Módulo tiróide- IPEMED
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Módulo: Tiróide
Janaína Martins de LanaEndocrinologista
Doutoranda da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP
Caso Clínico 1
• Paciente, 60 anos, com antecedente de cardiopatia isquêmica vem em consulta de rotina com cardiologista. O esposo refere que a mesma vem apresentando hipersonolência e não esta mais caminhando o que tem causado aumento de peso. Sem outras queixas relevantes. Faz uso de Amiodarona há cerca de 01 ano após evento de FA de alta resposta.
Medicação em uso:
Captopril 50 mg cedoAncoron 200 mg 8/8 hHCZ 25 mgAtenolol 50 mg cedo
Caso Clínico 1
Ao exame:
IMC: 32
PA: 130/95
FC: 50 bpm
Pela amarelada, e edema de face
Acp: bulhas hipofonéticas com sopro sistólico aórtico
Pulmões limpos
Abd: fígado palpável a 2 cm do RCD
Extremidades: pele ressecada e edema de mmii
• ECG: bradicardia sinusal e diminuição dos complexos QRS
Preocupado com a bradicardia e o uso incorreto do Ancoron paciente é internada em PS.
Ao chegar para o plantão você recebe o caso e avalia a paciente...
Que exames solicitaria?
Hipotiroidismo
•Patologia endócrina caracterizada pela diminuição na concentração de hormônios tiroideanos
•Classificação: primário ou secundário-terciário (central)
•Quadro clínico se relaciona com a gravidade da deficiência
Niños con bocio en las montañas de Ukinga en Tanzania
Etiologia Hipotiroidismo Primário
• Adquirido
• Principal: Hashimoto- 90% dos casos- doença auto-imune
• Outras causas:
• Def. iodo- bócio endêmico• Cirurgia• Pós radioiodo• Medicamentoso: amiodarona, interferon, lítio• Doenças infiltrativas: amiloidose, hemocromatose, Ridel, sarcoidose,
esclerodermia
Etiologia Hipotiroidismo Primário
• Congênito:
• Disgenesias(80%): ectopia, agenesia e hipoplasia• Def de Síntese(20%): NIS, pendrina, TPO, Tg• Raras: resistência a Hormônio tiroidiano, Mutação receptor de TSH, mutação
proteina G, resistência ao TSH
Incidência do hipotiroidismo primário:
• Nas mulheres: 3,5/1000 ano• Prevalência aumenta com a idade• Média de idade ao diagnóstico nas mulheres: 60 anos• Fatores preditores para hipotiroidismo autoimune: aumento nos valores de
TSH e positividade de anticorpos
Hipotioidismo primário
• Whickham Survey: seguimento por 20 anos de 912 mulhres e evolução para hipotiroidismo
• 55% nas com Ac positivo e alteração de TSH
• 33% nas com alteração de TSH
• 27% com positividade de Ac
Fatores Preditores Hipotiroidismo PrimárioAutoimune
• Ocorrência rara :média 0,005% na população geral• Sem predominância entre os sexos• Por deficiência na produção de TRH, TSH ou alteração na bioatividade do TSH
• Congênito:• Hipoplasia hipofisária, defeito na bolsa de Rathke, mutações no gene do
receptor de TRH e fator de trancrição hipofisário tipo 1- PIT 1( GH, PRL E TSH)• Craniofaringiomas: deficiência de TSH em 53% dos casos• Evolução pós radioterapia: disgerminoma e neoplasias hematólogicas
• No adulto:• Macroadenoma hipofisário, pós cirurgia ou radioterapia• A deficiência de TSH ocorre, geralemente após a deficiância de GH e
Gonadotrofinas• Apoplasia hipofisária• Síndrome de Sheehan• Hipofisite linfocítica
Hipotiroidismo Central
• Hipofisite linfocítica: etiologia autoimune, caracterizada por enlargamento
hipofisário associado a deficiência hormonal
• Aspecto semelhante a adenoma nos exames de imagem
Hipotiroidismo Central
Aumento difuso da hipófise com realce homogênio e intenso Pós-contraste
Tireoidite Crônica Auto-imune
• Hashimoto: destruição autoimune dos tirócitos que pode levar a hipotoidismo• Principal causa de hipotiroidismo• Bócio associado a hipotiroidismo• Títulos elevados de ATPO Ac- citotóxico – e ATG Ac• HLA- DR3- variedade atrófica • HLA-DR5- Bócio• Excesso de exposição ao iodo: aumento da iodinação da tiroglobulina e maior
antigenicidade• Deficiência de selênio: aumento na produção de peróxido de hidrogênio com
inflamação• Poluentes ambientais como tabaco• Associação com DM1, doença celíaca, sd poliglandular• Síndrome de Sjogren: tiroidite de Riedel
Tireoidite Crônica Auto-imune
• 15 a 20x mais freqüente nas mulheres• 0,3 a 1,5 casos/1000• Idade: 30 a 50 anos• 10% da população geral apresenta anticorpos positivos• Progressão de hipotiroidismo subclínico para hipotioidismo: 3 a 5% ao ano• Sinais e sintomas presentes em 20% dos pacientes
Tireoidite Crônica Auto-imune
Apresentação clínica tireoidite crônica auto-imune:
• Bócio e eutiroidismo• Hipotiroidismo subclínico e bócio • Hipotiroidismo • Bócio na adolescência• Tireoidite dolorosa ou silenciosa• Tireotoxicose pós parto• Alternando hipo e hipertiroidismo
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Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
• Manifestações clínicas variáveis de acordo com a etiologia e grau de deficiência do hormônio tiroideano
Metabolismo
• Intolerância ao frio: diminuição da termogênese• Diminuição na velocidade de absorção dos carboidratos• Diminuição da motilidade intestinal• Diminuição da lipólise• Diminuição na captação hepática de LDL: LDL recpetor hepático- modulação
gênica através do T3• Discreto aumento nos triglicerídeos pela diminuição na atividade da
lipoproteína lipase• Perfil aterogênico
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Manifestações cutâneas:
• Face edemaciada, aumento na língua, discurso lentificado• Pele amarelada- impregnação por betacaroteno e seca- diminuição na secreção
das glândulas sebáceas• Cabelos finos, quebradiços, sem brilho
Thyroid manager
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Manifestações no sistema nervoso:
• Estudos com realização de RM com espectroscopia evidencia diminuição no metabolismo do fosfato
Sinais e sintomas: • Cefaléia, parestesias, surdez• Ataxia cerebelar: encontrada em 8% dos pacientes em estudo clínico• Tontura, vertigem• Distúrbios psiquiátricos como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar• Comprometimento de funções cognitivas como cálculo, memória• Reflexos profundos lentificados
Qual a síndrome endócrina que cursa comBócio, hipotiroidismo e surdez?
• Síndrome de Pendred: Surdez neurosensorial, bócio e hipotiroidismo
Mutação no gene da pendrina- transportador cloreto e iodeto com
alteração na organificação do iodo
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Encefalopatia de Hashimoto:• Definição ainda não precisa• Sintomas neurológicos associados a títulos elevados de Anti-TPO no líquor• Boa resposta ao tratamento com corticosteróides
Coma mixedematoso: manifestação neurológica mais grave
Manifestações cardiovasculares:• Diminuição da freqüência cardíaca, débito cardíaco• Hipertensão diastólica: aumento na resistência vascular• Cardiomegalia, insuficiência cardíaca: o tratamento com levotiroxina reverte a
cardiopatia em período variável de tempo ( 03 semanas até 10 meses)• ECG: complexos QRS com baixa voltagem, achatamento ou inversão de onda
T, aumento no intervalo PR e QT• Derrame pericárdico no mixedema
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Manifestações pulmonares:
• Pode ocorrer derrame pleural• Diminuição da resposta ventilatória ao dióxido de carbono• Fraqueza da musculatura respiratória levando a retenção de CO2• Apnéia do sono: 7% dos pacientes
Sistema músculo-esquelético:
• Mialgia, fraqueza muscular, cãimbras• Artralgia, edema articular, Sd Túnel do carpo• Aumento de CPK
Hoffmann’s syndrome: hipertrofia muscular associada a fraqueza muscular
Manifestação rara que ocorre em menos de 10% dos pacientes e se caracteriza por hipertrofia de massa muscular acompanhada de hipotonia e fraqueza
TSH: 150mUI/mL( VR:0.3 a 5.5)CPK: 1470 U/L( < 140)
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Manifestações gastrointestinais
• Constipação: diminuição do peristaltismo• Acloridia e diminuição na absorção da vitamina B12 ( 14% dos pacientes
apresentam anemia perniciosa associada)• Ìleo paralítico, megacólon• Aumento nos níveis de transaminases
Função renal, água e eletrólitos:
• Diminuição do volume urinário• Retenção de sódio- ligado a mucopolissacarídeos extracelulares• Aumento no ADH• Hiperuricemia e hiperhemocisteinemia
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
Função reprodutiva:
• Diminuição da libido• Infertilidade- relato de pacientes que engravidaram em hipotiroidismo
descompensado• Ciclos menstruais: 77% eumenorréicas / 23% irregularidade menstrual• Hipermenorragia- irregularidade mais freqüente, podendo ser grave com
necessidade de curetagem uterina• Puberdade precoce• Hiperplasia hipofisária• Hiperprolactinemia em cerca de 33% dos pacientes• Diminuição na produção dos hormônios da adrenal
Sistema hematopoiético:
• Anemia pode ocorrer entre 38 a 80% dos pacientes: multifatorial- associação com anemia perniciosa, metrorragia, diminuição da produção
Manifestações Clínicas - Hipotiroidismo
• Diminuição no consumo de oxigênio acarreta diminuição na função
heatopoiética
• 50% dos pacientes com Hashimoto apresentam anticorpos anti-células
gástricas ou fator intrínseco
• Prolongamento no tempo se sangramento, diminuição na adesividade
plaquetária
Hipotiroidismo: diagnóstico
• Anamnese e exame físico: deficiências mais graves do hormônio tiroideano
• Avaliação laboratorial: TSH- T4L- confirmação de hipotiroidismo
• Etiologia do hipotiroidismo: Anti TPO e em alguns casos cintilografia
• Alguns sinais e sintomas tornam obrigatória a pesquisa de hipotiroidismo:
Baixa estaturaBócio
Doenças auto-imunes
Indicações de screening:
Hipotiroidismo: tratamento
• Levotiroxina: absorção no intestino delgado
• Dose inicial: depende da presença de comorbidades associadas
• Pacientes com idade < 60 anos e sem doença cardiovascular:
1.6 to 1.8 μg levotiroxina/kg
• Pacientes com hipotiroidismo auto-imune e pós-tiroidectomia podem
necessitar de doses mais elevadas de levotiroxina
• Gestantes: aumento de 25% (hipotiroidismo autoimune) e 50% (131I)- aumento
na TBG
• Supressão: > 2,0 mcg/kg/dia
• Coma Mixedematoso: 200 a 500 mcg
• Efeitos adversos: raros
Hipotiroidismo: tratamento
• Pacientes em terapia supressiva: TSH < 0,1 UI-mL
Fibrilação atrial
Hipertrofia Ventricular
Maior risco de evento isquêmico em pacientes com idade > 65 anos
Situações Especiais: ajuste na terapia
Diminuição na absorção:
•Mal-absorção intestinal: dça Celíaca•Deita com excesso de fibras•Uso de medicações: seqüestradores de ácidos biliares, sulfato ferroso,hidróxido de alumínio
Aumento nas necessidades de Lt4:
Gestação, ganho de peso
Aumento no clearance de T4:
•Fenobarbital•Fenitoína•Carbamazepina•Rifampicina
Mecanismo desconhecido:
•Sertralina, cloroquina•Amiodarona: diminui conversão periférica de T4 para T3
Hipotiroidismo: Complicações
• Caso clínico 2:
Paciente, feminina,70 anos, institucionalizada, trazida ao pronto-socorro por rebaixamento do nível de consciência. Cuidadora refere que a mesma não contactuou durante todo o dia. Antecedente de demência – sic- há 01 ano quando foi institucionalizada. Até então era independente para atividades. Não teve filhos- não se sabe o motivo. Nega uso de medicações.
Hipotiroidismo: Complicações
Ao exame:
Paciente sonolenta, fala empastada, desorientadaFace edemaciada, pele amarelada, mas áreas de vitiligoPA: 100/85 glicemia capilar: 60FC: 75 FR: 20 ST 89%T:34Acp: bulhas hipofonéticasPulmões limposAbd: doloroso difusamenteExtremidades: pulsos filiformes, sem edemaSonda de alívio com piúria
Cond: Internada na semi-intensiva para antibioticoterapiaExames da admissão: apresentava CPK 1000, anemia normocítica, glicemia 50Creatinina 0.6, NA 126, K 4,0, cálcio 8,5Ecocardiograma: derrame pericárdico
Nova HD foi feita.....
Hipotiroidismo: Coma Mixedematoso
• Sintomas e/ou sinais característicos de hipotiroidismoSintomas e/ou sinais característicos de hipotiroidismo– - hipotiroidismo prévio- hipotiroidismo prévio– - hipotiroidismo subclínico- hipotiroidismo subclínico
• Alteração do estado mentalAlteração do estado mental• Hipotermia (temp<34oC)Hipotermia (temp<34oC)• Presença de fatores precipitantesPresença de fatores precipitantes• HipotensãoHipotensão• HipoglicemiaHipoglicemia• HiponatremiaHiponatremia• Hipoventilação e acidose respiratóriaHipoventilação e acidose respiratória• ConvulsãoConvulsão
Hipotiroidismo: Coma Mixedematoso
Fatores precipitantes:Fatores precipitantes:
• Exposição ao frio• Infecções• AVC• ICC• Medicamentos (anestésicos, narcóticos, sedativos, anti-depressivos)• Trauma• Sangramentos
Diagnóstico:Diagnóstico:
• Suspeita clínica e avaliação laboratorial – função tiroideanaSuspeita clínica e avaliação laboratorial – função tiroideana
AnemiaHiponatremiaHipercolesterolemiaAumento de DHL e CPKAumento de TGO/TGP
Hipotiroidismo: Coma Mixedematoso
• Tratamento:Tratamento:
T4: 300 a 500 mg iv (in bolus) + 50 a 100 mg/dia iv
T3: 25 mg, iv, 12/12hs
T4 + T3: 200-300 mg de T4 + 25 mg de T3, iv
Suporte ventilatório
Hidrocortisona : 50 a 100 mg a cada 8h- no hipotiroidismo grave ocorre diminuição na produção do cortisol
Hipotiroidismo Congênito
• Incidência: 1/2500 nascidos vivos• 4 a 5 x mais comum que fenilcetonúria• Para prevenir retardo mental diagnóstico deve se precoce• Valor de referência do TSH: NL até 20 UI-mL• Se > 40 UI-mL: diagnóstico de hipotiroidismo congênito
Criança diag aos 3 meses de idade
Hipotiroidismo Congênito
Hipotiroidismo Congênito
Etiologia:
Disgenesia Tireoidiana: 85 a 90% dos casos
• Agenesia• Hipoplasia que geralmente se acompanhade ectopia• Meninas afetadas 2 x mais que os meninos• Anomalias cardíacas ou de trato urinário podemocorrer• Maioria dos casos são esporádicos• Genes candidatos: NKX2.1(TTF1), FOXE1 (TTF2) e PAX8
Hipotiroidismo Congênito
Etiologia:
Defeitos na hormonogênese tireoidiana:
• Diminuição na resposta ao TSH• Defeito na organificação do iodo• Defeito na capacidade de concentração do iodo• Defeito na síntese ou transporte da tireoglobulina• Alteração na função da iodotirosinodeiodinase• Genes: TSH r, NIS, TPO, DUOX2, TG, DEHAL1 - iodotyrosine deiodinase • Tiróide tópica e aumentada de tamanho- diferenciação clínica em relação a
disgenesia
Hipotiroidismo Transitório Neonatal
• 10% dos casos de hipotiroidismo congênito
• Deficiência ou excesso de iodo
• Uso de antitireoideanos pela mãe: PTU e MMZ
• Anticorpos bloqueadores do TSHr maternos – inibe a ligação do TSH endógeno
• Hipertiroidismo materno descompensado: bloqueio TSH
• Uso de drogas que suprimem o TSH: esteróides, dopamina, aminofilina, cafeína e morfina
Hipotiroidismo Congênito
Quadro clínico:
• Difícil diagnóstico pelo quadro clínico pela ausência de sinais ou sintomas específicos
• Hiperbilirrubinemia prolongada, dificuldade de aceitação alimentar, ins. respiratória em RN com peso >2,5 Kg, hipotermia, alargamento de fontanela, hérnia umbilical, hipotonia
TSH> 20 mU/LT4 total< 6,5µg/dL
Hipotiroidismo Congênito
Tratamento:Tratamento:
IDADE DOSEIDADE DOSE
• RECÉM-NASCIDOS 10 – 15 RECÉM-NASCIDOS 10 – 15 µg/kg/diaµg/kg/dia
• 1 – 6 MESES 6 – 10 1 – 6 MESES 6 – 10 µg/kg/diaµg/kg/dia
• 6 – 12 MESES 5 – 8 6 – 12 MESES 5 – 8 µg/kg/diaµg/kg/dia
• 1 – 5 ANOS 4 – 6 1 – 5 ANOS 4 – 6 µg/kg/diaµg/kg/dia
• 5 – 12 ANOS 3 – 5 5 – 12 ANOS 3 – 5 µg/kg/diaµg/kg/dia
• 12 – 18 ANOS 2 – 3 12 – 18 ANOS 2 – 3 µg/kg/diaµg/kg/dia
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Doença de Basedow Graves se caracteriza por:
• Hipertiroidismo• Oftalmopatia• Mixedema pré-tibial
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Etiologia:
• Graves, tiroidite de Hashimoto são doenças de auto-imunidade tiroideana que por vezes se sobrepõe
• Oftalmopatia: interação de anticorpos com fibroblastos e musculatura ocular• Processo imune humoral e celular• Aumento nos níveis de IL6 e IL 8• Associação com presença de outros anticorpos como Anti- DNA, e outras
doenças auto-imunes como esclerose múltipla, cirrose biliar primária, insuficiência ovariana primária, angioedema, anemia perniciosa, vitiligo, entre outras
• Anticorpo receptor de TSH: ação estimuladora, inibidora ou neutra • 90% apresentam Anti-TPO e 50% Anti-TG
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Etiologia:
• Anticorpo estimulador do receptor de TSH: se dividem em 03 subgrupos de acordo com o efeito no receptor do TSH
• Imunidade Celular: importante na etiopatogenia da oftalmopatia
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Etiologia:
• Fatores ambientais: Tabagismo, lesão tiroideana – pós etanol, radioterapiaUso terapêutico de IFN, IL-1, IL-2Uso de drogas para tratamento de HIVTabagismoExcesso de iodo: estímulo glandularEstresse: aumento na incidência de Graves na Dinamarca na II Guerra Mundial
• Marcadores Genéticos: 79% do risco de desenvolvimento da doença de GravesHLA-B8,HLA-DR3, CTLA-4
• Prevalência: 0.4 a 1% na população geral• Mulheres afetadas 5 a 10 x mais que os homens• Idade entre 30 e 60 anos
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Quadro clínico:
• Manifestação de auto-imunidade e decorrentes do excesso de hormônio tiroideano
Sintomas mais freqüentes:
• Irritabilidade
• Tremor
• Palpitações
• Diarréia
• Sudorese profusa
• Aumento do apetite com perda ponderal
• Fraqueza
• Dispnéia
• Bócio: ¼ dos pacientes podem não apresentar bócio
• Glândula firme, elástica
• Alguns casos: presença de sopro e frêmito
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Manifestações cutâneas:
• Sudorese, mãos quentes e vermelhas
• Eritema de face e pescoço• Flushing• Prurido e urticária• Vermelhidão dos cotovelos• Unhas de Plummer: onicólise• Vitiligo em 7% dos pacientes• Cabelos finos• Mixedema pre-tibial:5 a 10% dos
pacientes
Espessamento da pele comaspecto de casca de laranja
Acúmulo de Glicosaminoglicanos
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Manifestações cutâneas:
• Sudorese, mãos quentes e vermelhas• Eritema de face e pescoço• Flushing• Prurido e urticária• Vermelhidão dos cotovelos• Unhas de Plummer: onicólise• Vitiligo em 7% dos pacientes• Cabelos finos
Manifestações neurológicas:
• Irritabilidade• Hiperreflexia• Euforia, fadiga, insônia• Psicose
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
• Convulsões• Polineuropatia• Paralisia periódica hipocalêmica
Manifestações osteomusculares:• Fraqueza muscular proximal• Atrofia em casos mais avançados: infiltrado linfocitário• Paralisia hipocalêmica: após alimentação, exercício• Osteopenia: aumento na atividade dos osteoclastos• Hipercalciúria• Bursite subacromial• Aumento na velocidade de crescimento nas crianças
Manifestações cardiovasculares: efeito catecolaminas• Taquicardia, hipertensão sistólica• Angina: aterosclerose, por aumento no consumo
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
• Fibrilação atrial• Insuficiência cardíaca congestiva
Manifestações hematológicas:
• Anemia • Linfocitose com neutropenia• Pode ocorrer púrpura trombocitopênica idiopática
Manifestações gastrointestinais:
• Polifagia com perda de peso• Diarréia• Dor abdominal• Hepatomegalia• Icterícia
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Manifestações urinárias:• Poliúria e glicosúria• Hiperclacemia
Manifestações endócrinas:
• Espaniomenorréia• Diminuição da fertilidade mas gestação pode ocorrer• Abortamento, parto prematuro e DHEG são mais frequentes
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
• Diagnóstico
Quadro clínico
TSH e T4L
T3L: útil em casos em que há aumento no T4 por auemento na TBG
Avaliação por imagem: dificuldade na delimitação do bócio, diagnóstico diferencial com bócio nodular
TRAb
Anti TPO:pode ser positivo em até 90% dos pacientes
Anti Tg:média 50% dos casos
-Nervosismo e Irritabilidade- Palpitação e Taquicardia- Intolerância ao calor, aumento da sudorese- Tremor- Perda ou Ganho de Peso- Alteração do Apetite- Movimentos PeristálticosFrequentes e Diarréia- Edema de MMII- Paralisia Periódica Hipocalêmica- Intolerância ao exercício e dispnéia.- Distúrbio Menstrual (decreasedflow)- Infertilidade- Distúrbios Mentais e do Sono- Oftalmopatia- Fadiga e Fraqueza Muscular- Bócio (dependendo da causa)- Mixedema
AACE Thyroid Disfunction Guideline -2002
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
• Diagnóstico diferencial:
Bócio nodular tóxico:• Ativação somática em receptor do TSH – crescimento e autonomia• Cintilografia: aumento de captação na área do nódulo com “ apagamento “ do
restante• Nódulos > 3,0 cm
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Diagnóstico diferencial:
• Sobrecarga de iodo em pacientes com bócio multinodular
• Tirodite indolor
Geralmente 3 a 12 semanas após o parto
Variante do hashimoto
Bócio indolor, tireotoxicose discrete, com resolução entre 03 a 20 semanas
Pode evoluir para eutiroidismo
• Amiodarona:
Pode induzir tiroidite – diminuição da captação e aumento de IL 6
• Hiperemese gravídica: homologia com TSH
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Diagnóstico diferencial:
• Hipertirodismo congênito por mutação no receptor de TSH: ausência de autoimunidade e sinais oculares
Tratamento:
MEDICAMENTOSMTZ / PTU
131I CIRURGIA
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Tratamento:
• A escolha da terapia depende de múltiplos fatores
1- Medicamentoso:
• Idade > 40 anos, • Titulação baixa de anticorpos e • Volume tiroideano < 40g apresentam maior chance de remissão ( 80%?)
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Antitiroidianos:
• Propiltiouracil (100mg) e Metimazol (5 e 10 mg)• Inibem a organificação do iodo – TPO• PTU: inibe a conversão periférica de T4 para T3• Hepatotoxicidade grave: primeira escolha MTZ• Efeito imunomodulador? Diminuição do TRAb • PTU: 300 – 600 mg 3 X dia - VR ou EV (PTU + SF 0,9%)
• MTZ: até 40 mg• Gestantes: Menor dose possível (200/300 mg) de PTU• MTZ associado a malformações congênitas quando utilizado no primeiro
trimestre• Potência: 1 MTZ : 10 PTU• Remissão: 25% dos pacientes que permanecem até 01 ano em eutiroidismo• Recidiva ocorre mais freqüentemente até 03 meses pós suspensão da
medicação
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Antitiroidianos: Reações adversas
• Prurido:2,2%• Granulocitopenia:1,6%• Urticária: 0,5%• Hepatite fulminante: PTU• Colestase: MTZ• Aumento nas transaminases: 15 a 30% dos pacientes- suspender se acolia ou
colúria fecal• Artralgia, febre
Betabloqueadores
Corticóides
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
2- Iodoterapia:• Primeira opção após falência da terapia• Dose: Calculada ou Empírica (7 a 15 mCi)• Idade > 15 anos• Aumento nos níveis de TRAb, anti TPO e anti-Tg• Uso de anti-tiroideanos no preparo: menor risco de tireotoxicose por iodo
porém pode haver diminuição na eficácia da dose
Desvantagens:
• Eutiroidismo em até 6 meses
• Afastado do trabalho, crianças e gestantes – 3 a 5 dias
• Contra-indicado em Gestantes e Lactentes
• Deflagrar ou Exacerbar quadro de Tireotoxicose• Piora da exoftalmia? Uso de corticóide
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
Redrawn from Bartelena et alNEJM, 338:73-78,1998.
Hipertiroidismo e Doença de Basedow-Graves
3- Cirurgia
•Bócios Muito Volumosos
•Presença de Nódulos Suspeitos ou Malignos
•Oftamopatia Grave / Ativa
•Eutiroidismo Imediato
•Necessidade de Preparo (Lugol) •Riscos
•Alto custoCIRURGIA
Oftalmopatia de Graves
• Doença autoimune do tecido retrorbitário
Aumento no tecido conjuntivo, adiposo e musculatura extrínseca ( presença de receptor para TSH)
Ácido hialurônico: processo inflamatório- IFN alfa, gama
Aumento na pressão osmótica- pressão na órbita
Oftalmopatia de Graves
Fatores de Risco:
•Sexo feminino, mas homens apresentam evolução pior
•Tabagismo: in vitro, tabagismo teria efeito de estimular proliferação de adipócitos
•Uso de I ¹³¹
•Elevada titulação de anticorpos TSHr
•16 mulheres- 03 homens/100000/ ano
Oftalmopatia de Graves
• Oftalmopatia pode preceder- 20%-, suceder-40%- ou surgir concomitante com hipertiroidismo
• Em 40% dos casos surge após tratamento com I ¹³¹
•Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em 25 a 50% dos pacientes com Doença de Graves
•10% dos casos com pacientes em eutiroidismo – variedade não estimulante do Ac THSr
Oftalmopatia de Graves
• Sinais e sintomas:
Proptose, dor ocular, sensação de corpo estranho
Quemose, hipermia conjuntival
Retração palpebral, olhar fixo
Sinal de Lid Lag
Diplopia em 5 a 10% dos pacientes por comprometimento da musculatura extrínseca ocular
Comprometimento do nervo óptico- casos mais graves
Diminuição da acuidade visual: papiledema, hemorragia
Oftalmopatia de Graves
Classificação da Oftalmopatia
0 Ausência de sinais e sintomas1 Apenas sinais sem sintomas- retração da pálpebra, lid lag2 Envolvimento de partes moles- edema palpebral, quemose3 Proptose ( exoftalmia) de 3mm ou mais além do limite normal superior4 Envolvimento da musculatura extra ocular5 Envolvimento da córnea6 Envolvimento do nervo óptico- perda visual
Oftalmopatia de Graves
CAS: índice de atividade da oftalmopatia( clinical activity score)
Dor espôntanea retrobulbarEritemaEdema conjuntivalQuemoseEdema de carúnculaEdema ocular
Ativo> 3
Diagnóstico:
Clínico Laboratorial: função tiroideanaExames de imagem: aumento do tecido fibroadiposo da órbita
Oftalmopatia de Graves
Diagnóstico diferencial de oftalmopatia de graves:Sarcoma granulocítico em órbita
Controle do hipertiroidismoControle do hipertiroidismo Cessação do tabagismoCessação do tabagismo
Controvérsia sobre RAI e efeito ocularControvérsia sobre RAI e efeito ocular
Elevação da cabeceira, oclusão ocular (lagoftalmo), colírio lubrificanteElevação da cabeceira, oclusão ocular (lagoftalmo), colírio lubrificante
Glicocorticóide: efeito antinflamatório e imunosupressor, inibe GAGs- Glicocorticóide: efeito antinflamatório e imunosupressor, inibe GAGs-
Pulsoterapia em casos mais graves.Pulsoterapia em casos mais graves.
•Radioterapia ocular: reduz proliferação de fibroblastos mas não regrede a Radioterapia ocular: reduz proliferação de fibroblastos mas não regrede a proptose.proptose. Ef. Colat: catarata, retinopatia, risco de oncogênese. Ef. Colat: catarata, retinopatia, risco de oncogênese. Contra indicada em diabéticos.Contra indicada em diabéticos.
Oftalmopatia de Graves
Cirurgia descompressiva:Cirurgia descompressiva:
Oftalmopatia inativa e grave e/ou com neuropatia optica-descompressão Oftalmopatia inativa e grave e/ou com neuropatia optica-descompressão orbitáriaorbitária
congestão orbitária prolongada, dor, complicação com CE, exposição grave congestão orbitária prolongada, dor, complicação com CE, exposição grave da córneada córnea
Bom efeito na diminuição da proptose e na neuropatia ópticaBom efeito na diminuição da proptose e na neuropatia óptica
Outras drogas: colchicina (agudo), pentoxifilina (crônico), antagonistas de Outras drogas: colchicina (agudo), pentoxifilina (crônico), antagonistas de citocinas, ciclosporina, somatostatina, imunoglobulina evcitocinas, ciclosporina, somatostatina, imunoglobulina ev
Perspectivas futuras: análogos de somatostatina, glitazonas, aluporinol, Perspectivas futuras: análogos de somatostatina, glitazonas, aluporinol, selênioselênio
ImunoterapiaImunoterapia
Oftalmopatia de Graves
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Classificação:• Infecciosa ou aguda• Tiroidite de De Quervain – subaguda, granulomatosa, pseudotuberculosa• Tiroidite auto-imune• Tiroidite de Riedel
Infecciosa ou aguda• A tiróide é resistente a infecções: elevada concentração de iodo, formação de
peróxido de hidrogênio na glândula• Infância: fístula seio piriforme com lobo esquerdo• Imunossupressão• Aumento em região cervical com dor, eritema e calor• Geralmente sem sinais de toxicose ou deficiência de hormônio tiroidiano
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Subaguda granulomatosa :
• Tiroidite de De Quervain, subaguda dolorosa, tiroidite granulomatosa• Processo inflamatório autolimitado que constitiu causa mais freqüente de dor na
tiróide• Prevalênica maior entre 30 e 50 anos• Maior nas mulheres• Etiologia viral: enterovirus, sarampo, caxumba• HLA Bw 35• Destruição dos folículos e liberação da TG• Fase prodrômica: mialgia, mal estar, febre baixa, dor em região cervical anterior• 50% apresentam sinais de hipertiroidismo porém o sintoma de dor loca é
predominante• Evolução: hiper-hipo- eutiroidismo• Mesmo sem tratamento a toxicose regride em 01 a 02 semanas• Bócio NODULAR, firme, unilateral
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Laboratório:
• VHS muito elevado • PCR elevado• Leucocitose discreta• TSH suprimido e T4l elevado• Cintilografia com diminuição da captação
Tratamento:
• AINH• Glicocorticóide• Sintomas de toxicose
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Tiroidite linfocítica subaguda:
• Tiroidite indolor com toxicose transitória
• Mais prevalente na mulher entre 30 e 60 anos de idade• 1% de todos os casos de toxicose• HLA DR w3• HLA DR w 5• Fase tireotoxica pode durar de 06 semanas ate 04 meses• Restauração de eixo é o mais frequente• Diferencial: Graves- ausência de oftalmopatia e captação baixa
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Tiroidite pós parto:
• Semelhante a tiroidite linfocítica subaguda• Ocorre em mulheres dentro de 01 ano após o parto• 5% das mulheres- maior títulos de anticorpo favorece• Variante da tiroidite de Hashimoto• Apresentação: hipotiroidismo transitório, hiper transitório, eutiroidismo• Mais frequente 01 a 04 meses após o parto, com duração de 04 a 08 semanas e
pode evoluir com hipotiroidismo transitório• Toxicose discreta
• 80% recuperam a função tiroidena em 01 ano
• Dosagem de anti-tpo pre natal???
Tiroidites: outra causa de tiroxicose
Tiroidite Riedel:
• Rara: 0,05% dos casos• Indivíduos entre 40 e 60 anos• Tiroidite esclerosante, fibrótica• Causa desconhecida• Fibrose de glândulas salivares, mediastinal, retroperitoneal, • Crescimento cervical indolor• Compressão esofágica e traqueal• Hipotiroidismo pode ocorrer• Biópsia a céu aberto
Tiroidopatia e gestação
Tiroidopatia e gestação
• Gestação: aumento na TBG maior necessidade de produzir T4
• Degradação placentária de T4
• Aumento na taxa de filtração glomerular com dimnuição de iodo
• HCG: estimulação no receptor de TSH
• Inicialmente TSH se eleva- queda de T4t total, após isso normaliza com nadir no final do primeiro trimestre
• Tiróde fetal inicia a concentração de iodo na 10 semana de gestação
• T4 : 12 semana
• O mecanismo de retroalimentação hipofisária amadurece no 2 mês de vida
Tiroidopatia e gestação
• Hipertiroidismo em grávida:
Graves e toxicose gestacional transitória ( dependente de HCG)
Elevação do T4l e supressão do TSH
Repercussôes fetais: baixo peso, RCIU, hipertiroidismo neonatal transitório - TRAb
PTU – 200 a 450 mg dia
Controle pelo T4L
Toxicose transitória sem necessidade de tratamento
Tiroidopatia e gestação
• Hipotiroidismo em grávida:
Hashimoto é a principal causa
TSH> 4,0
Abortamento, DHEG, placenta prévia, hemorragia pós- parto
Prematuridade, malformações, morte perinatal
• Mulher de 48 anos de idade, queixando-se de irritabilildade e insônia, apresenta-se com aumento da tiróide à custa do lobo direito (LD) – onde se palpa um nódulo de cerca de 1 cm, indolor. Há discreta retração palpebral bilateral, sem exoftalmia. Exames laboratoriais: TSH = 0,05 mcIU/mL (VR: 0,3–5); T3 = 231 ng/dL (VR: 70–200); T4 livre = 2,1 ng/dL (VR: 0,7–1,8); captação do iodo radioativo (RAIU)/24 horas = 3% (VR:15–30%). A ultrassonografia mostrou nódulo sólido de 1,1 cm no LD. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
• a) Doença de Graves.
• b) Doença de Plummer.
• c) Tirotoxicose factícia por ingestão de T3.
• d) Tiroidite granulomatosa subaguda.
• e) Tiroidite linfocítica subaguda.
• Os seguintes fatores podem implicar aumento da necessidade diária de L-tiroxina em mulheres com hipotiroidismo primário, EXCETO:
• a) Gravidez • b) Doenças intestinais inflamatórias • c) Terapia crônica com sertralina, fenobarbital ou carbamazepina • d) Terapia androgênica • e) Cirrose hepática
• Os seguintes fatores podem implicar aumento da necessidade diária de L-tiroxina em mulheres com hipotiroidismo primário, EXCETO:
• a) Gravidez • b) Doenças intestinais inflamatórias • c) Terapia crônica com sertralina, fenobarbital ou carbamazepina: aumentam
CYP com maior catabolismo • d) Terapia androgênica : bloqueio na síntese de deiodinase• e) Cirrose hepática
• Mulher de 30 anos desenvolveu doença de Graves, tendo sido tratada com 15 mCi de 131I. Seis meses após, submeteu-se à avaliação laboratorial que revelou T3 e T4 livre em níveis normais, com supressão do TSH (0,05 mUI/L [VR: 0,45–4,5]).Na ocasião, permanecia sem usar metimazol ou propiltiouracil (PTU). Ao exame físico, tiróide difusamente aumentada (+/2+); ritmo cardíaco regular, FC = 88 bpm. Sobre este caso podemos afirmar que:
• a) A paciente está definitivamente curada do hipertiroidismo. • b) Deve-se repetir o 131I devido, sobretudo, ao risco aumentado para arritmias
cardíacas. • c) Deve-se iniciar metimazol ou propiltiouracil. • d) Títulos elevados do TRAb implicam menor risco de recidiva da doença de
Graves • e) Acompanhar a paciente com avaliações periódicas da função tiroidiana seria
a conduta mais razoável.