NEOPLASIA (NEOPLASIA ( DOENÇADOENÇA))

TROFOBLÁSTICATROFOBLÁSTICA

GESTACIONALGESTACIONAL

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional1) Conceito① Neoplasia do trofoblasto (benigna/maligna)① Degeneração hidrópica e hiperplasia ou anaplasia do

trofoblasto① Geralmente curável mesmo em estágios avançados,

com baixas morbidade e mortalidade① Prognóstico bom mesmo doença à distância – pulmão① Prognóstico depende tipo histológico, extensão

doença, nível betaHCG, duração, sítios metastáticos e do tipo gravidez precedente

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional2) Incidência① Varia amplamente:

Brasil = 1/200 gestaçõesEUA = 1/1500 gestaçõesIndonésia 1/85 gestaçõesIsrael 1/300 gestaçõesJapão 1/522 gestaçõesSuécia 1/1560 gestaçõesUK 1,5/1000 gestações

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional

Idade Materna

①> 40 anos①< 15 anos

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional3) Etiopatogenia

① Pouco elucidada

① Defeitos genéticos

① Aneuploidia – triploidia (3n = 69 cromossomos)

① Agressão trofoblástica aumentada

① Sistema imunológico materno deprimido

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional4) Classificação

① Mola hidatiforme

Mola hidatiforme completa (MHC)

Mola hidatiforme parcial (MHP)

Mola invasora (MI)

① Coriocarcinoma (CC)

① Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP)

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição① Mola hidatiforme (MH) - Não é neoplasia de fato -

benigna - curada com esvaziamento do conteúdo uterino Mola hidatiforme completa (MHC)

• ovo anômalo – s/carga gênica• 1 ou 2 espermatozóides - carga gênica só do pai• 23X → 46XX ou 46XX/XY• vilos hidrópicos (vesículas) - sem vasos sangüíneos• sem embrião• hiperplasia do trofoblasto

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição Mola hidatiforme parcial (MHP)

• fecundação de um óvulo + dois espermatozóides• triploidia - 69XXX/XXY• 99% evoluem p/ aborto espontâneo = achado AP• 1% feto viável (podendo evoluir com hidrocefalia)• com elementos embrionários• degeneração hidrópica/hiperplasia - focais

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição

Mola invasora (MI)• invade o miométrio, ou dá metástases, ou ambos• pode evoluir com certa gravidade• na maioria da vezes regride espontaneamente

Coriocarcinoma (CC)• DTG maligna de fato• derivada do trofoblasto (CT/ST)• ausência de vilos• metástases freqüentes

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição

Coriocarcinoma (continuação)• óbito se não for tratada agressivamente• HCG alto• 3-4% das pacientes com mola hidatiforme• 50% tiveram mola prévia• 25% tiveram abortamento prévio• 22,5% gestação termo• 2,5% ectópica• DTG permanece após manejo mola – forte suspeita

de Coriocarcinoma

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição

Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP)• raro• alto potencial de malignidade como o CC• sítio de implantação do trofoblasto/placenta• origem de gestação a termo• difere do CC por ter células do trofoblasto

intermediário (TI)• HCG baixo• HLP é alto (diagnóstico diferencial c/ CC)• não há vesículas (=CC)• refratário à quimio• tto = histerectomia/cirurgia das metástases

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional6) Quadro clínico① sangramento vaginal abundante e irregular① 1º trimestre/início do 2º① pouca dor ou indolor① elimina vesículas (MHC)① hiperemese gravídica① pré-eclâmpsia antes 1/2 gestação① hiperfunção tireoidiana① aumento uterino superior ao esperado pela IG① ausência de BCF

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional6) Quadro clínico① cistos teca-luteínicos (ovarianos) - às vezes volumosos① abdômen agudo ruptura uterina, hepática ou cisto

ovariano① CC e mais raramente no TTSP - sinais/sintomas

metastáticos: vagina = sangramento, massa endurecida pulmão = dispnéia, tosse, hemoptise gastrointestinal (raro) = sangramento retal cérebro = cefaléia, sintomas neurológicos

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional7) Diagnóstico betaHCG quantitativo

reflete massa tumoral funcionante gestação normal vai a 50.000 (máx. 100.000) > 200.000 mUI/ml = altamente suspeito DTG betaHCG dosável até 3 semanas pós parto/aborto

gestação molar pode persistir até 8 semanas

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional7) Diagnóstico

US

① visualizar vesículas

① diferenciar Mola completa e parcial

① avaliar invasão uterina pelo trofoblasto

① monitorar a resposta tumoral a quimioterapia

① pesquisar metástases① Doppler - aumento do padrão vascular endometrial

na MI ou CC

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional8) Fatores de risco para persistência de DTG na ocorrência

de Mola completa

① útero aumentado

① cistos teca-luteínicos volumosos

① idade materna avançada (>= 40 anos)

① BHCG pré-tto em níveis elevados (>100.000)

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional9) Estadiamento

①tipagem sangüínea①hemograma①provas coagulação①função hepática①função renal①função tireoidiana①Rx Tx①ECG (>40 anos ou com HAS)①US pélvico - abdominal

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional9) Estadiamento - FIGO/SBNTG (1993)

Estádio I - Doença limitada ao útero

Estádio II - Além útero, confinado a estruturas genitais(anexos, vagina, lig. Largo)

EstádioIII - Pulmões, com ou sem comprometimento genital conhecido

Estádio IV - Metástases qquer local, principalmente cérebro e fígado

A - S/ fator de risco

B - C/ 1 fator de risco

C - C/ 2 fatores de risco

Fatores de risco:

* HCG > 100.000 mUI/ml

* Doença > 6 meses

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento① esvaziar útero aspiração (<perfuração/embolização)① complementar c/ cureta① usar ocitocina sgto① Misoprostol alternativa quando não temos aspirador① controle pós-tto c/ BHCG semanal até negativar(<10) -

em geral negativa em 3 semanas① após, BHCG mensal por 6-12 meses① repetir US 1 semana pós esvaziamento① repetir Rx Tx em 30 dias① controle c/ US se haviam cistos teca-luteínicos① NÃO ENGRAVIDAR POR 1 ANO! Dar ACO!

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento① histerectomia - >/= 40 anos, prole completa, fatores de

risco① tratamento seqüelas (metástases/resíduos) - em geral

quimio - eficiência quase 100%① histerectomia associada em casos extremos① radio simultânea c/ quimio em metástases cerebrais① Escore de risco OMS - define tto quimio - varia número

de drogas usadas BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica GestacionalTabela de escore prognóstico da OMS para DTG

FatoresPrognóstico 0 1 2 4Idade(anos) <39 >39 Gest. preced. mola aborto a termo Interv.(meses) <4 4 a 6 7 a 12 >12 hCG <1000 <10.000 <100.000 >100.000grupo ABO O/A B/ABtumor(cm) 3 a 5 >5metástases 0 1 a 4 4 a 8 >8quimio prévia 1 vários

0 a 4 = BAIXO RISCO - 5 A 7 = MÉDIO RISCO - >7 = ALTO RISCO

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento

BAIXO RISCO – Monoquimioterapia - Metotrexate e Ácido Folínico intercalados em semanas alternadas ou Actinomicina D 15/15 dias até BHCG negativar

MÉDIO RISCO - Poliquimioterapia seqüencial - Etoposide, Metotrexate, Leucovorin e Actinomicina D - com intervalos semanais entre cada droga

ALTO RISCO – Poliquimioterapia associada - Etoposide, Metotrexate, Actinomicina D, Ciclofosfamida e Vincristina associados

Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento

Falha quimio no Alto risco

① mau prognóstico, considerar cirurgia e radio

Seguimento pós-quimio

① BHCG tem que , se não = falha esquema -

trocar!

① BHCG semanal até (-), 2/2 semanas (3 meses),

mensal (1 ano)

Mola Completa

3%transformam-se

emCoriocarcinomas

Mola Parcial = Triploidia

Lucas de Pádua

Matriz = 20,7%MF = 3,3%

Borda = 2,2%Fundo = 73,8%