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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Incluindo Mtodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo UFC UTI respiratia Hospital de Messejana Idealizador www.xlung.net

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Recomendao: Monitorizar de rotina em todo paciente: Volume corrente expirado (VCe) Pressao de pico ou pressao inspiratoria maxima Pressao de plato ou de pausa inspiratoria (ventilacao controlada) PEEP extrinseca e a auto-PEEP ou PEEP intrinseca Sugesto: Calcular Resistncia de vias areas (Rva) Complacncia esttica (Cst) Monitorar curvas: fluxo, pressao e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV

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30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo PCV

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30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m

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p 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

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30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

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A auto-PEEP DEF.: Presso alveolar ao final exp. superior Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratrio Recomendaes: - Identificao: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expirao DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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A auto-PEEP

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A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

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A Presso de distenso Driving pressure DEF.: Diferena entre a presso alveolar ao final da inspirao e a PEEP ou P= VC/Cst ou P. de pausa PEEP. Recomendaes: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cmH 2 O DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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A Presso de distenso Driving pressure modo VCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT P. de Pausa PEEP P= P. de Pausa - PEEP

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A Presso de distenso Driving pressure modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT Pva PEEP P= Pmax - PEEP Se fluxo=0

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A Presso de distenso Driving pressure modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT Pva PEEP P= P. max - PEEP Se fluxo=0

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A Presso de distenso Driving pressure modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT P. de Pausa PEEP P= P. Pausa - PEEP Se fluxo0

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A equao do movimento do ar no sistema respiratrio Pva = P. Resistiva P. Elstica Ciclos controlados: Pmus = zero + - P. mus

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A equao do movimento do ar no sistema respiratrio Pva = P. Resistiva P. Elstica +

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A equao do movimento do ar no sistema respiratrio Pva = P. Resistiva P. Elstica + Fluxo x Rva VC / Cest + PEEP total

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A Rva - resistncia de vias areas R va = P VP V. Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH 2 O/L.s

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A Rva - resistncia de vias areas R va = Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) Fluxo (L/s) R va = 23 15 ( cmH 2 O ) 1 (L/s) 23 15 60l/min ou 1l/s R va = 8 cmH 2 O/l.s Fluxo Pva

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A Cst complacncia esttica do sist. Resp. C st = VPVP c st = VC ( ml ) P. de Pausa - PEEP (ml/cmH 2 O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/ cmH 2 O

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A Cst complacncia esttica do sit. Resp. Cst = VC ( ml ) P. Pausa PEEP total ( cmH 2 O) Cst = 600 ( ml ) 15 - 5 (cmH 2 O) 5 15 600ml Cst = 60 ml/cmH 2 O Volume Pva

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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TC Recomendacao: Metodo diagnostico nos casos de Insuf. Resp. de origem nao clara Angio-Tomografia na suspeita de TEP Sugestao: Nos centros disponiveis, monitorizacao do recrutamento alveolar e titulacao decremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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PR-MR PEEP 5cmH 2 O PS-MR PEEP 25cmH 2 O Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aerao de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurizao sustentada das vias areas o Homogeneizao do parnquima pulmonar Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

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PR-MR PEEP 5cmH 2 O PS-MR PEEP 25cmH 2 O Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aerao de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurizao sustentada das vias areas o Homogeneizao do parnquima pulmonar Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

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US trax Recomendacao: Treinar a equipe para usar o ultrassom do torax na: identificacao precoce de pneumotorax, derrame pleural como auxiliar nos procedimentos terapeuticos Sugestao: Pode ser utilizada para: estimar reaeracao alveolar em PAV avaliar edema pulmonar detectar atelectasia pos-extubacao estimar o recrutamento alveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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Tomografia de Impedncia Eltrica - TIE Comentrio: Tecnica nao invasiva que se utiliza da mensuracao da passagem da corrente eletrica entre eletrodos coloca- dos ao redor do torax, permitindo identificar os territorios mais ou menos resistentes a passagem da corrente. E utilizada para monitorizacao da ventilacao e, mais recentemente, da perfusao pulmonar a beira do leito de forma continua DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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TIE DBVM, 2013, AMIB & SBPT Sugestao: Deteccao de alteracoes da ventilacao pulmonar regional: Pneumotorax Posicao de tubo endotraqueal Alteracoes da ventilacao conforme o decubito Avaliacao de recrutamento e colapso pulmonares Futuramente, monitorizacao da perfusao pulmonar

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http://www.timpel.com.br

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Deteco de Pneumotrax por TIE http://www.timpel.com.br

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Avaliao de hiperdistenso e colapso alveolar http://www.timpel.com.br

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Titulao da PEEP na SARA usando a TIE http://www.timpel.com.br

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Avaliao da perfuso pulmonar e mudanas posturais http://www.timpel.com.br

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Efeito da mudana de decbitos - TIE Decbito dorsal Decbito lateral direito Ligina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

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Incorporao da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real? http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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Monitorizao do Suporte Ventilatrio Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecnica respiratria Volumes e Presses Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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Gasometria arterial Recomendacao: Deve-se coletar em todos os casos de Insuficiencia Respiratoria Aguda o mais rpido possivel. Permite a avaliacao diagnostica do estado metabolico acido-basico e da troca gasosa Medidas diretas do pH, PaCO 2, PaO 2,,,, Calculo da SaO 2, HCO 3 2, excesso de bases (BE). Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO 2 por co- oximetria DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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Gasometria arterial Recomendacao: Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos apos o ajuste inicial dos parametros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. Coletar nova amostra em caso de mudanca no quadro clinico do paciente Determinar a relao PaO 2 /FIO 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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Gasometria arterial DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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Mecnica Gaso Imagem