FADIGA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PACIENTE

CRÍTICO

Carolina Andrade RibeiroLuciana Pereira de Lima

Orientador: Dr. Pedro Caruso

Introdução

A ação muscular é resultante de uma série complexa de eventos fisiológicos, e a incapacidade na sua manutenção durante uma determinada tarefa é definida como fadiga (St CLAIR GIBSON et al. 2001).

A fraqueza dos mm respiratórios é uma das causa da falência no desmame e está relacionada à polineuropatias, miopatias, desnutrição, sepsis, atrofia muscular e distúrbios hidroeletrolíticos; que podem ser responsáveis pelo prolongamento do tempo de VM e em outras complicações, com conseqüente aumento do período de internação em UTIs e hospitais (BARBAS et al. 1998; MARTIN et al. 2002).

Introdução

A incidência IRpA em UTIs se encontra entre 77,6-88,6 / 100.000 habitantes ao ano, e a taxa de mortalidade representa 42,7% em UTI (LEWANDOWSKI, 2003).

2ª causa de óbitos no estado de SP (DATASUS, 2004).

A IRpA é caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório de efetuar adequadas trocas gasosas; levando a alta mortalidade dos pcts em UTI. É causada, principalmente, pelo comprometimento muscular que leva à fadiga e atrofia da musculatura respiratória, estando relacionada com a diminuição da expansão torácica e da ventilação (MARTIN et al. 2002).

Objetivo

Descrever e analisar, através de uma revisão bibliográfica sistemática, a fadiga dos músculos inspiratórios durante a insuficiência respiratória aguda (IRpA) no paciente crítico.

Método Base de dados: sistema de busca Medline, em lit. nacional e

estrangeira (> 1985); Descritores: 1. Fadiga/Fatigue, 2. Músculos Respiratórios/Respiratory Muscles, 3. Falência Respiratória/Respiratory Failure,4. Insuficiência Respiratória/Respiratory Insufficience, 5. Paciente Crítico/Critically-ill Patients,6. Unidade de Terapia Intensiva/Intensive Care Unity. Critérios de inclusão: artigos de revisão sistemática e de estudos

unicêntricos e multicêntricos; Outras fontes: capítulos de livros nacionais e estrangeiros (> 1985).

Desenvolvimento

A função de fornecer ao organismo oxigênio é dada através de processos cíclicos por parte dos mm respiratórios inspiratórios (DAVID 2001).

Os mm de importância primária durante a respiração são o diafragma, paraesternal e escalenos (utilizados na inspiração calma) e os mm acessórios, mais solicitados na inspiração forçada (LIPPERT 2003).

O músculo mais importante responsável pela inspiração é o diafragma, altamente resistente à fadiga (RUPPEL 2000; WEST 2002).

Os mm acessórios da inspiração só são ativados em situações não usuais, onde os mm inspiratórios não são capazes de suprir as demandas respiratórias, seja durante um exercício intenso ou até mesmo na IRpA (DAVID 2001).

Desenvolvimento

O músculo humano é, em geral, uma mistura de fibras aeróbicas, de contração lenta (tipo I), resistentes à fadiga, e de fibras de contração rápida (tipo II), facilmente fatigáveis (CARUSO 2005).

O músculo esquelético pode realizar três tipos de ação muscular; a contração isométrica, a concêntrica e a excêntrica (GUYTON e HALL 2002)

(GUYTON e HALL 2002)

Desenvolvimento

A fadiga muscular é definida como a perda da capacidade de gerar e manter um nível esperado de força, resultante da atividade de sobrecarga que é reversível ao repouso.

(Dimitrova NA, Dimitrov GV. J Electromyogr Kinesiol 2003)

Fadiga ≠ fraqueza: fraqueza é a incapacidade de gerar uma força esperada, e fadiga é a incapacidade de manter esta força durante um determinado intervalo de tempo.

(Roussos C, Zakynthinos S. Intensive Care Med 1996; Caruso P, 2005)

A fadiga dos mm respiratórios pode ser definida como a incapacidade de se manter um dado débito de força ou pressão inspiratória com contrações repetidas.

(Mador MJ. Chest 1991)

Desenvolvimento

Existem vários testes descritos na literatura para a avaliar a função dos mm respiratórios, porém para o ambiente de UTI, onde se encontram os pcts críticos, os testes mais utilizados são:

1. Exame físico (25%);2. Gasometrial arterial (30%);3. Pi Max c/ válvula unidirecional;4. Pressão transdiafragmática (>100 cm H2O);5. Estimulação do nervo frênico (AF < 10 min, BF > 60 min);6. Respiração espontânea (30 min - 02 hs);7. EMG (BF=20 Hz).

Desenvolvimento

Irregularidades nos músculos respiratórios que causam falência respiratória podem ser divididas em: desordens que aumentam a carga imposta ou diminuem a capacidade neuromuscular (LAGHI e TOBIN 2003).

Desenvolvimento

(Roussos C, Koutsoukou A. Eur Respir J Suppl 2003)

Desenvolvimento

A fadiga muscular é relatada com freqüência na literatura e está associada à alta morbi-mortalidade dos pcts em UTI. O prognóstico depende de vários fatores, desde variáveis como a idade do paciente, dados hemodinâmicos, patologias associadas, índice de gravidade e tipo de fadiga entre outros.

Clinicamente ocorre uma dificuldade em se distinguir fadiga de fraqueza, pois muitas são as causas de fadiga que podem definir as causas da fraqueza dos músculos respiratórios.

LEMAIRE (1993) em seu estudo relata que todos os pacientes com trabalho respiratório elevado, têm demonstrado sinais de fadiga muscular respiratória, necessitando, portanto de níveis de pressões de suporte elevados na ventilação.

(Lemaire F. Intensive Care Med 1993)

Desenvolvimento

Em um estudo prospectivo, realizados em Berlim e na Scandinava, a incidência para IRpA foi de 77,6- 88-6 casos a cada 100.000 casos ao ano. O estudo foi realizado por 30 meses com 832 pacientes em uma UTI, onde 63% desses pcts internados por IRpA possuíam a relação PaO²/FiO² menor que 200mmHg e apresentavam-se em suporte ventilatório invasivo. A mortalidade foi de 42,7% (UTI) 41% (90 dias após o DM).

(Lewandowski K. Crit Care 2003)

Em uma revisão sistêmica, concluem que a inabilidade de gerar pressões inspiratórias por fadiga respiratória está bem documentada em casos de choque, porém evidências relacionadas aos pcts com hipercapnia, seja ela crônica ou aguda, ainda não está completamente esclarecida.

(Roussos C, Zakynthinos S. Intensive Care Med 1996)

Discussão

Nos últimos quinze anos, estudos referentes à função muscular respiratória têm crescido, e esse progresso se justifica pelo desenvolvimento e aplicação de métodos que avaliem neurofisiologicamente o complexo muscular. Porem, ainda é considerável a dificuldade em se mensurar efetivamente força, comprimento e velocidade dos mm respiratórios de forma não invasiva, gerando obstáculos na compreensão dos mecanismos de contração. O desafio para estudos futuros está em documentar as precisas regras e interações entre os sistemas voluntários e involuntários de contração, tanto para as atividades cotidianas como em resposta a demanda elevada de cargas.

(McKenzie DK, Bellemare F. Adv Exp Med Biol. 1995)

Discussão

Apesar dos novos estudos relacionados à disfunção dos mm respiratórios nos pacientes críticos, ainda não se sabe qual o fator determinante. Novas co-morbidades são descritas; o efeito da sepse na função muscular, o efeito molecular nas desordens neuromusculares, todos tem sido arduamente estudados, o que nos possibilita observar que não somente a disfunção muscular, mas as patologias responsáveis (DPOC, ICC, sepses, e alterações neuronais) também atravessam importantes avanços científicos.

(Laghi R, Tobin MJ. Am J Respir Crit Care Med 2003)

Discussão

Na literatura, são encontrados vários relatos que associam a fadiga muscular como um freqüente agravante na falência do desmame, comumente relacionado à polineuropatias, miopatias, sepsis, atrofia muscular e distúrbios hidroeletrolíticos; que podem ser responsáveis pelo prolongamento do tempo de VM e de outras complicações que resultam num maior período de internação em UTIs e hospitais, além de altas taxas de mortalidade.

São relatados vários métodos de avaliação da força dos mm respiratórios, porém, poucos com alta sensibilidade, especificidade ou praticidade clínica. A maioria esbarra em limitações; como a dependência da colaboração do paciente, a dificuldade de reprodução do método, o custo, ou por ser um procedimento invasivo.

Conclusão

Conclui-se, portanto, que a presença de fadiga muscular é um fator contribuinte para a insuficiência respiratória dos pacientes internados em UTI, devendo ser investigada e tratada precoce e adequadamente. Dessa forma é importante que mais estudos sejam realizados para elucidar a natureza fisiopatológica da fadiga muscular no paciente grave, com a finalidade de se propor intervenções seguras de diagnóstico e tratamento.