Monografia Joaquim Meira Final 14-10-10
64
UIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA ESPECIALIZAÇÃO DE ARQUITETURA EM SISTEMAS DE SAÚDE Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira O Espaço Arquitetônico de Centro de Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas SALVADOR-BAHIA 2010
-
Upload
joaquim-meira -
Category
Documents
-
view
102 -
download
0
Transcript of Monografia Joaquim Meira Final 14-10-10
U�IVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA
ESPECIALIZAÇÃO DE ARQUITETURA EM SISTEMAS DE
SAÚDE
Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira
O Espaço Arquitetônico de Centro de Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas
SALVADOR-BAHIA 2010
U�IVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA
ESPECIALIZAÇÃO DE ARQUITETURA EM SISTEMAS DE
SAÚDE
Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira
O Espaço Arquitetônico de Centro de Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas
Monografia apresentada a Curso de Especialização da Faculdade de Arquitetura da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Arquitetura em Sistemas de Saúde. Orientador: Márcio Nascimento de Oliveira
SALVADOR-BAHIA 2010
Meira, Joaquim, O Espaço Arquitetônico de Centro de Transplantes de Células-Tronco
Hematopoiéticas / Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira - Salvador: Joaquim Meira, 2010. 56f.: il.
Monografia (Especialização) – Programa de Pós-Graduação em Arquitetura. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura , 2010. 1. Arquitetura Hospitalar 2. Arquitetura e Saúde I. Título II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura III. Monografia.
Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira
O Espaço Arquitetônico de Centro de Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO submetida em satisfação parcial dos requisitos ao grau de
ESPECIALISTA EM ARQUITETURA EM SISTEMAS DE SAÚDE à
Câmara de Ensino de Pós-Graduação e Pesquisa da
Universidade Federal da Bahia
Aprovado: Comissão Examinadora
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Data da Aprovação: ......./......./......... Conceito:
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, esposa, irmão e amigos por terem me apoiado
nesta jornada.
Agradeço ao professor Márcio Nascimento de Oliveira, por ter dedicado seu tempo ao
desenvolvimento deste trabalho.
Agradeço especialmente ao professor Antônio Pedro, por sua orientação e
ensinamentos.
Agradeço à Deus, por todos os momentos proporcionados nesta especialização.
RESUMO
Este trabalho de pesquisa pretende elaborar um estudo analítico acerca do espaço arquitetônico de um centro de transplante de células-tronco hematopoiéticas, dentro de suas especificidades no que diz respeito: às suas características funcionais, seu fluxo de funcionamento, o dimensionamento dos seus espaços interiores, as circulações internas e externas, as condições de conforto ambiental, as condições de controle de infecção hospitalar, as instalações prediais ordinárias e especiais, os seus equipamentos e sua equipe assistencial especializada, a partir da análise histórica da evolução da referida tipologia arquitetônica em conjunto com a literatura técnico-normativa que estabelece padrões concernentes ao assunto.
Palavras-chave: arquitetura hospitalar, células-tronco, hematopoiéticas, transplante.
ABSTRACT
This research paper intends to elaborate an analytical study concerning to the architectural space of a hematopoietic stem cell transplant Center, regarding its peculiarities such as: functional characteristics, activities work flow, the size of its interior spaces, internal and external circulations, environmental comfort conditions, nosocomial infection control conditions, infrastructural facilities, specific equipments and specialized personnel, beginning by a historical analysis of the evolution of this architectural typology in association with the legal-technical literature which establishes standards related to this matter.
Key words: healthcare design, stem cells, hematopoietic, transplantation.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 8 LISTA DE QUADROS 10 LISTA DE FIGURAS 11 INTRODUÇÃO 12 1. O TRATAMENTO POR TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
16
1.1. Origens e histórico 16 1.2. Doenças e patologias tratadas por transplante de células-tronco hematopoiéticas
18
1.3. O quadro da leucemia no Brasil 19 1.4. O procedimento de transplante de células-tronco hematopoiéticas 20 1.5. O papel da psicologia no tratamento da leucemia 26 1.6. O controle de infecção hospitalar no centro de transplante de células- tronco hematopoiéticas
30
1.7. A importância da unidade de tratamento intensivo em um centro de transplantes de células-tronco hematopoiéticas
33
2. O CENTRO DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
35
2.1. A rede de centros de transplante de células-tronco hematopoiéticas no Brasil
35
2.2. Legislação e normatização técnica 36 2.3. Atividades realizadas 42 2.4. Infraestrutura física e dimensionamento dos ambientes 45 2.5. Fluxograma da unidade 54 CONCLUSÃO 57 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
CTCTH – Centro de transplantes de células-tronco hematopoiéticas
TCTH – Transplante de células-tronco hematopoiéticas
INCA – Instituto Nacional do Câncer
REDOME – Registro nacional de doadores de medula óssea
REREME – Registro nacional de receptores de medula óssea
CNCDO - Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
SUS – Sistema Único de Saúde
CNRAC – Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade
DECH – Doença do enxerto contra hospedeiro
GVHD – Graft versus host disease
TAA – Terapia assistida por animais
EUA – Estados Unidos da América
CDC – Centers of Disease Control and Prevention
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas
UTI – Unidade de tratamento intensivo
TMO – Transplante de medula óssea
ASCO – American Society of Clinical Oncology
ASBMT – American Society of Blood and Marrow Transplantation
ISCT – International Society of Cellular Therapy
FACT – Foundation for Accreditation of Hematopoietic Cell Therapy
JACIE – Joint Accreditation Committee ISBMT and EBMT
EBMT – European Group for Blood and Marrow Transplantation
RDC – Resolução diretiva colegiada
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
HF – Instalação de água fria
HQ – Instalação de água quente
9
FO – Oxigênio medicinal
FAM – Ar comprimido medicinal
FVC – Vácuo clínico
FN – Óxido nitroso
EE – Instalação elétrica de emergência
ED – Instalação elétrica diferenciada
E – Exaustão mecânica
AC – Ar condicionado com filtragem
CD – Coleto diferenciada de efluentes
10
LISTA DE QUADROS:
Quadro 1 – Patologias tratadas por TCTH................................................................. 16 Quadro 2 – Estimativas de novos casos de câncer – 2010...................................... 18 Quadro 3 – Distribuição de Centro de TCTH por tipo............................................... 32 Quadro 4 – Distribuição de leitos para TCTH............................................................ 33 Quadro 5 – Infraestrutura física da Unidade de Pacientes Internos...................... 44 Quadro 6 – Infraestrutura física da Unidade de Pacientes Externos..................... 48
11
LISTA DE FIGURAS:
Figura 1 – procedimento aspiração e coleta de medula óssea................................... 21 Figura 2 – Distribuição geográfica dos Centros de TCTH no Brasil......................... 33 Figura 3 – Exemplo de espaço humanizado em TCTH............................................. 43 Figura 4 – Fluxograma da Unidade de TCTH............................................................ 53
12
I�TRODUÇÃO:
Este trabalho de pesquisa realiza um estudo analítico acerca do espaço
arquitetônico de um centro de transplante de células-tronco hematopoiéticas (CTCTH),
terminologia atual dada à modalidade terapêutica cujo procedimento mais adotado é o
transplante de medula óssea, dentro de suas especificidades no que diz respeito: às suas
características funcionais, seu fluxo de funcionamento, o dimensionamento dos seus
espaços interiores, as circulações internas e externas, as condições de controle de
infecção hospitalar, as instalações prediais ordinárias e especiais, os seus equipamentos
e sua equipe assistencial especializada.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é um tratamento
específico para algumas doenças do sangue, consistindo de uma terapêutica onde as
células sanguíneas da medula óssea doente do paciente são substituídas por células de
medula óssea saudáveis, ou por células-tronco formadoras de medula presentes no
sangue de cordão umbilical. Este procedimento pode ser realizado a partir da medula do
próprio paciente como também de um doador aparentado ou não.
No Brasil existem, atualmente em funcionamento, de acordo com dados do
Instituto Nacional do Câncer - INCA, 69 centros de transplante de medula óssea
distribuídos por vários estados da federação, que realizam esses procedimentos com
doadores aparentados e não-aparentados registrados na Rede Nacional de Doadores
Voluntários de Medula Óssea – REDOME.
Em vista das peculiaridades deste tipo de tratamento, e principalmente dos riscos
de infecção associados ao processo de imunossupressão a que os pacientes são
submetidos, é necessário que o espaço físico destinado a sua realização atenda todos os
parâmetros normativos exigidos pela legislação sanitária vigente, além de princípios
técnicos oriundos de boas experiências arquitetônicas tidas como referenciais.
Como a legislação sanitária brasileira dispõe apenas de um documento técnico-
normativo que trate exclusivamente desta tipologia de edificação, torna-se necessário
então este estudo mais aprofundado para trazer à tona todas as questões inerentes ao seu
funcionamento. Esta iniciativa visa atender uma necessidade técnico-acadêmica em
13
busca da melhoria permanente da qualidade dos espaços arquitetônicos dos
estabelecimentos assistenciais de saúde.
O trabalho foi desenvolvido a partir de metodologia pré-definida iniciando com
uma pesquisa bibliográfica acerca dos procedimentos de transplante de células-tronco
hematopoiéticas e a sua aplicação no tratamento de patologias. Esta etapa foi de grande
importância, pois partindo de literatura científica de outras áreas foi coletada
informação de grande valia na interpretação do espaço físico de uma unidade de
transplante.
Depois de findada a primeira etapa, onde todos os detalhes relacionados à
terapêutica do transplante e as doenças associadas à sua utilização foram identificados,
foi iniciada a pesquisa técnico-normativa a respeito dos procedimentos de transplante de
células-tronco hematopoiéticas e suas instalações físicas. Foram identificados
documentos relacionados às atividades de TCTH que regulamentam sua realização a
partir da definição de padrões de funcionamento, além de documentação concernente ao
controle de infecção hospitalar geralmente associado ao paciente receptor da medula.
Posteriormente foi realizado um levantamento de quantas instalações
hospitalares no Brasil realizam este tipo de procedimento para que pudesse ser feita uma
análise sobre como a oferta desse serviço está distribuída pelo país para atendimento da
demanda existente. Esta lista de estabelecimentos os classifica pelo tipo de transplante
realizado, localização e número de leitos disponíveis para o transplante. Dessa lista
foram selecionados 02 (dois) estabelecimentos, um público e outro privado, habilitados
junto ao Ministério da Saúde para a realização de TCTH (em todas as suas
modalidades), onde foi aplicado um questionário para coleta de informações necessárias
para o prosseguimento da pesquisa.
Partindo da triangulação entre os dados obtidos nas três (03) etapas previamente
citadas, foi possível construir um cenário de informações concatenadas capazes de
relacionar de maneira eficiente os dados da origem e evolução do TCTH, o quadro
legal-normativo que regulamenta esta atividade e o espaço físico destinado a este fim.
Com isso o trabalho permite uma clara avaliação sobre a eficiência funcional dessas
unidades e quais pontos necessitam ainda evolução.
14
No Brasil as doenças do sangue, principalmente a leucemia, assumem papel
minoritário em relação ao universo de casos novos de câncer na população. De acordo
com a Estimativa de Casos de Câncer – INCA para o ano 2010, são previstos apenas
9.580 novos casos de leucemia de um universo total de 489.270. Esse número diminuto,
no entanto, não traduz o nível de complexidade de procedimentos relacionados à cura e
ao tratamento desta doença (INCA,2008).
Associado à leucemia existem outras doenças no sangue, dentre as quais se
destaca a anemia aplástica grave, que acometem o ser humano, e cada uma de suas
especificidades exigem condições mínimas de infraestrutura física e de equipamentos
para que sejam realizados os seus procedimentos terapêuticos.
Existe uma tônica no trato dessas doenças a ser levado em conta na terapia, o
fato de o transplante de células-tronco hematopoiéticas ter como uma das etapas de pré-
tratamento (condicionamento) a imunossupressão da medula doente dos pacientes. Com
isso os pacientes tornam-se frágeis imunologicamente sendo suscetíveis a adquirirem
uma série de infecções durante o período de internação hospitalar (NUCCI, 2000),
tornando assim necessário que sejam tomadas uma série de medidas de segurança nos
seus espaços físicos, como por exemplo: a definição de um fluxo preciso de
pacientes/insumos/resíduos, a utilização de barreiras físicas para restrição do acessos de
pessoas e agentes biológicos contaminantes, o tratamento do ar interior, etc.
Essa condição crítica do espaço exige que o projeto de suas instalações físicas
atenda a todos os requisitos exigidos pelas normas sanitárias vigentes, aliados a uma
análise minuciosa de todos os condicionantes relacionados às atividades que serão
realizadas. Apesar de existirem normas específicas para tratamento antineoplásico, tanto
quimioterápico como radioterápico, há apenas um documento específico que trate das
necessidades intrínsecas de um centro de transplante de medula óssea, ou de acordo com
a nova nomenclatura transplante de células tronco hematopoiéticas, a Portaria
Ministerial nº 931, de 02 de maio de 2006 (BRASIL, 2006).
Hoje o país conta com 69 centros de tratamento e terapia em transplantes dessa
natureza distribuídos em vários estados da federação, onde apenas 42 encontram-se
habilitados junto ao Ministério da Saúde. Entretanto, muitos destes foram instalados em
edificações que originalmente atendiam outras necessidades. Esse processo de
15
adaptação de espaços pré-existentes aliado à falta de normatização específica para esta
terapia constitui um problema técnico e sanitário a ser solucionado.
Este trabalho tem como objetivo principal atender a demanda pelo entendimento
da estrutura física necessária para o funcionamento de um centro de transplante de
células-tronco hematopoiéticas, buscando estabelecer relação direta entre as
necessidades funcionais e estruturais do espaço físico de um centro de transplante de
células tronco hematopoiéticas e as normas sanitárias e técnicas vigentes.
É importante citar também os objetivos complementares à melhor compreensão
desta tipologia arquitetônica de EAS, dentre os quais podemos citar: identificar as
atividades relacionadas aos procedimentos de transplantes de células-tronco
hematopoiéticas; entender o funcionamento de um centro com estas características;
quantificar e identificar os ambientes e espaços necessários, com sua infraestrutura
física, para o funcionamento de uma unidade com estas características;
16
1. O TRATAME�TO POR TRA�SPLA�TE DE CÉLULAS-TRO�CO
HEMATOPOÉTICAS:
1.1. Origens e histórico:
Nos dias de hoje é comum associarmos o termo transplante de medula óssea ao
tratamento de doenças como leucemia. Porém, o caminho percorrido pela medicina até
o momento em que se pode utilizar a medula, ou células-tronco hematopoiéticas, na
cura de doenças remonta à idade média (TRELEAVEN, 2008).
A primeira referência às propriedades terapêuticas da medula óssea é descrita em
um conto épico irlandês do século VIII, onde um guerreiro fora imerso em uma
banheira com medula óssea para recuperar seus ferimentos adquiridos em uma batalha.
A lenda diz que o guerreiro convalesceu e retornou à batalha com boa saúde, tendo sido
morto posteriormente por um ferimento diverso do que havia sido tratado pelo banho
em medula.
O entendimento de que a medula óssea estava relacionada à formação do sangue
surge no século XIX, quando em 1891 Brown Sequard & D´arsenoval administraram
oralmente medula para tratar defeitos na formação do sangue em pacientes humanos.
Posteriormente, em 1895, Hamilton utilizou injeções intramedulares para o
tratamento da anemia aplástica, com os resultados não sendo tão animadores. Porém,
em 1937 Schretzenmayr administrou injeções intramusculares de medula recém
aspirada de pacientes sadios em pacientes com quadros infecciosos obtendo resultados
bem promissores (TRELEAVEN, 2008).
As pesquisas no intuito de se obter êxito em transplantes de órgãos ocorrem
concomitantemente às relacionadas com o transplante de medula, ocorrendo o primeiro
transplante de órgão sólido nos Estados Unidos no ano de 1954, no Brasil ocorreria
apenas no ano de 1965 (MARINHO, 2006).
Enfim, o primeiro transplante alogênico bem sucedido ocorreu em 1969 na
cidade de Seattle – EUA, em um paciente que recebeu irradiação corporal total, seguido
da infusão da medula óssea de seu irmão, pela equipe do Dr. E. Donnal Thomas, que
mais tarde teria sido agraciado com o prêmio Nobel de medicina no ano de 1990.
(DULLEY; SABOYA,2005)
17
Por vários anos o transplante de medula, em conjunto com o sangue periférico
do próprio paciente, foram as únicas modalidades de transplante sanguíneo testadas
experimentalmente e utilizadas com fins terapêuticos, já o primeiro transplante de
sangue do cordão umbilical ocorreu apenas em 1988 na França, sendo realizado pela
equipa da Dra. Eliane Gluckman. O advento do uso do sangue do cordão umbilical
abriu uma gama de novas possibilidades para o uso de suas células-tronco obtidas no
momento do nascimento da criança, e mantido em criopreservação, não obstante o fato
de também multiplicar a possibilidade de compatibilidade para atender a demanda de
transplantes (DULLEY; SABOYA,2005).
Nas Américas, no ano de 1998, foram realizados aproximadamente 15 mil
transplantes alogênicos e 37 mil autólogos. Dos últimos 90% são realizados com
células-tronco hematopoiéticas colhidas de sangue periférico (NUCCI; MAIOLINO,
2000).
18
1.2. Doenças e patologias tratadas por transplante de células-tronco:
O transplante de células tronco hematopoiéticas, refere-se ao procedimento de
substituição da medula doente no organismo do paciente por outra sadia. A medula
óssea localiza-se no interior dos ossos, chamada popularmente de tutano, é responsável
por um processo denominado hematopoiese, que diz respeito à produção das células
sanguíneas sendo estas, respectivamente: as hemácias ou glóbulos vermelhos,
responsáveis pelo transporte de oxigênio dos pulmões a todas a células do organismo;
os leucócitos ou glóbulos brancos, responsáveis pelo sistema de defesa do organismo
contra infecções; e as plaquetas, responsáveis pela coagulação do sangue. (INCA, 2010)
Quando a medula não funciona corretamente naturalmente ocorrem problemas
na produção das células sanguíneas sendo necessária então a sua supressão (destruição)
e sua renovação por meio de um transplante. Há também duas outras maneiras de
restabelecer a saúde da medula óssea através do transplante de células tronco do sangue
periférico e do cordão umbilical, sendo estas opções menos traumáticas feitas a partir de
transfusão sanguínea. (DULLEY; SABOYA, 2005)
Os procedimentos de transplante de medula óssea ou de células-tronco
hematopoiéticas são indicados para o tratamento em doenças do sangue como a Anemia
Aplástica Grave, Mielodisplasias e em alguns tipos de leucemias, como a Leucemia
Mielóide Aguda, Leucemia Mielóide Crônica, Leucemia Linfóide Aguda. No Mieloma
Múltiplo e Linfomas, o transplante também pode ser indicado (INCA,2010).
O quadro 1 a seguir mostra quais as indicações de tratamento por transplante de
células-tronco hematopoiéticas por patologia. (DULLEY; SABOYA, 2005)
DDooeennççaass oonnccoohheemmaattoollóóggiiccaass
- Leucemias agudas
- Leucemia Mielóide crônica
- Síndromes mielodisplásticas
- Linfoma não - Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin
- Mieloma múltiplo
- Mieloesclerose aguda maligna
((ccoonnttiinnuuaa))
19
((ccoonnttiinnuuaaççããoo))
DDooeennççaass hheemmaattoollóóggiiccaass
- Anemia aplástica grave
- Anemia de Fanconi
- Aplasia pura da série vermelha
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Hemoglobinopatias
- Acidentes de radiação
DDooeennççaass oonnccoollóóggiiccaass
- Tumor de testículo
- Tumor de mama
- Tumor de ovário
- Neuroblastoma
- Sarcoma de Ewing
- Tumor de sistema nervoso central
- Outros tumores
DDooeennççaass nnããoo nneeoopplláássiiccaass
- Imunodeficiência grave combinada
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Esclerose múltipla
- Lúpus eritematoso sistêmico grave progressivo
- Artrite reumatóide grave progressiva
- Osteopetrose
- Adrenoleucodistrofia
- Mucopolissacaridose
- Doença de Gaucher
- Outras Quadro 1 – Patologias tratadas por TCTH
Fonte: DULLEY e SABOYA, 2005
1.3. O quadro da Leucemia no Brasil:
O câncer configura-se como a segunda causa de morte por doença no Brasil com
aproximadamente 400.000 novos casos por ano (PONTES; GUIRARDELLO;
CAMPOS, 2007), onde figura o universo dos casos de leucemia, ou câncer no sangue.
Na estimativa do INCA para 2010 o total chega aproximadamente a 500.000 novos
casos.
20
Este tipo de patologia ocorre tanto em adultos quanto em crianças. Nas ultimas a
incidência chega de 25% a 35% do total de casos, tendo a leucemia linfóide aguda como
maior ocorrência. Somados todos os casos de leucemia, juntos representam menos de
2% do total de novos casos previstos para o ano de 2010 (INCA,2008), ver quadro 02
abaixo
Quadro 02 – Estimativas de novos casos de câncer – 2010. Fonte: HTTP://www.inca.gov.br., 2010
1.4. O procedimento de transplante de células-tronco hematopoiéticas:
Existem 04 (quatro) modalidades de transplantes de células-tronco
hematopoiéticas (TCTH), divididas segundo a origem da medula: o alogênico cuja
medula é oriunda de outra pessoa aparentada ou não, o singênico cuja medula doada é
de um irmão gêmeo idêntico, o autotransplante (autólogo) que utiliza células-tronco do
próprio paciente, coletadas em etapa prévia, e o transplante de cordão umbilical onde o
doador são células congeladas de um cordão umbilical. (DULLEY; SABOYA, 2005)
Quando nos reportamos à descrição oficial dos procedimentos regulamentados
pelo Ministério da Saúde, a Portaria Ministerial nº 931, de 02 de maio de 2006
(BRASIL, 2006), as modalidades de transplantes são mais detalhadas conforme
demonstrado a seguir:
21
• TCTH de medula óssea: substituição de células-tronco hematopoiéticas a partir
de células-tronco hematopoiéticas normais obtidas de medula óssea, com o
objetivo de normalizar a hematopoiese;
• TCTH de sangue periférico: substituição de células-tronco hematopoiéticas a
partir de células-tronco hematopoiéticas normais obtidas após mobilização para
o sangue periférico, com o objetivo de normalizar a hematopoiese;
• TCTH de sangue do cordão umbilical: substituição de células-tronco
hematopoiéticas a partir de células-tronco hematopoiéticas normais obtidas de
sangue do cordão umbilical, com o objetivo de normalizar a hematopoiese;
• TCTH autólogo: quando as células-tronco hematopoiéticas se originam na
medula óssea ou do sangue periférico do próprio indivíduo a ser transplantado
(receptor);
• TCTH alogênico: quando as células-tronco hematopoiéticas provem da medula
óssea, do sangue periférico ou do sangue de cordão umbilical de outro indivíduo
(doador);
• TCTH alogênico aparentado: quando o receptor e o doador são consangüíneos;
• TCTH alogênico não-aparentado: quando o receptor e o doador não são
consangüíneos;
• TCTH com mieloablação: transplante convencional alogênico para o qual se
utilizam altas doses de agentes citotóxicos no condicionamento pré-transplante,
com o objetivo de destruição completa da medula óssea do receptor, antes da
infusão de células-tronco hematopoiéticas obtidas do doador;
• TCTH sem mieloablação: quando se minimiza a intensidade ablativa do
tratamento com agentes citotóxicos do receptor pré-infusão das células-tronco
do doador;
A regulação do acesso ao TCTH autólogo e autogênico será regulado pela
CNCDO, que mantém uma lista atualizada dos hospitais para a realização dos
procedimentos, onde será estabelecido um cadastro único de pacientes (SUS e não SUS)
com indicação do transplante. O acesso ao procedimento propriamente dito será
22
regulado pela Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC)
(BRASIL, 2006);
A lista para atendimento dos pacientes relacionados ao transplante será
organizada da seguinte forma:
• Lista atualizada de hospitais autorizados para realização de TCTH autólogo;
• Lista atualizada de hospitais autorizados para realização de TCTH alogênico
aparentado;
• Lista atualizada de hospitais autorizados para realização de TCTH alogênico
não-aparentado;
• O cadastro dos receptores candidatos a TCTH alogênico deverão, alem das
informações sobre o receptor, informar a existência e a identidade do doador
identificado;
• Os receptores cadastrados no Registro Nacional de Receptores de Medula
(REREME) que estão em processo de busca de doador voluntário no Brasil no
Registro Nacional de Doadores de Medula (REDOME) ou no exterior deverão
integrar cadastros específicos, independentes dos cadastros de receptores com
doadores parentes identificados;
• A alocação dos leitos nos hospitais autorizados, integrantes ou não do SUS,
farse-á, observando-se os critérios de priorização por gravidades, curabilidade,
tempo de inscrição em lista única e de ordem logística;
• Os critérios de priorização na lista para atendimento para transplantes alogênicos
por hospital autorizado, credenciado / habilitado ou não no SUS, serão utilizados
nacionalmente;
• A atualização dos cadastros junto às CNCDO será imediata e devera conter, a
cada alteração, os escores também atualizados dos receptores em tempo real;
• Uma vez encontrado leito disponível para receber o receptor priorizado, este
deverá autorizar formalmente o hospital / equipe a realizar o procedimento
indicado, nos termos do consentimento informado;
23
• A priorização também deve considerar, em ordem decrescente, a espera por um
primeiro, segundo ou terceiro transplante;
• O serviço nacional de transplantes consultará os hospitais autorizados para
transplante alogênico, credenciado / habilitado no SUS, a realizar a modalidade
de transplante indicada para aquele caso, em busca de disponibilidade de leito
para reconduzir o paciente priorizado por gravidade;
• Entre os receptores que tenham o mesmo escore final, prevalecerá o que
primeiro estiver pronto para o transplante;
O procedimento de TCTH é realizado segundo as seguintes etapas: preparação
pré-transplante; aspiração (ver figura 1), processamento e infusão de medula óssea;
enxertamento de medula óssea; e alta hospitalar do paciente com acompanhamento
ambulatorial. (RIUL; AGUILLAR, 1997)
Figura 01 – procedimento aspiração e coleta de medula óssea Fonte: <HTTP://www.medicaltourismmag.com/issue-article/bone-marrow-transplantation-in-
downtown-makati.html>. Acesso em: 22 jul. 2010.
A preparação pré-transplante consiste dos seguintes procedimentos: período pré-
admissional, avaliação médica, admissão hospitalar, regime de condicionamento (10
dias de duração contados regressivamente). Esse condicionamento caracteriza-se pela
administração no paciente de um conjunto de drogas quimioterápicas aplicadas em altas
24
doses, associadas ou não à radioterapia, com o intuito de erradicar o clone maligno em
portadores de doenças oncohematológicas e oncológicas, além de ter efeito
imunossupressor destruindo a medula original do paciente. Isso ocorre para que não
haja rejeição da nova medula (DULLEY; SABOYA, 2005).
A aspiração, processamento e infusão de medula óssea consiste das seguintes
etapas: aspiração da medula óssea do doador (procedimento realizado em sala cirúrgica
com duração de 01 a 02 horas com o paciente sendo submetido a anestesia geral. A
medula coletada será infundida imediatamente no receptor ou processamento futuro e
conservação), processamento da medula óssea (podendo ser armazenada sem tratamento
especial a -4°C por até 48 horas), e a infusão de medula óssea (com duração de 01 a 06
horas).
O doador não passa por complicações graves, porem é internado recebendo alta
24 horas após a realização da coleta (DULLEY; SABOYA, 2005), sendo necessária a
disponibilização de 01 ou 02 leitos para esta finalidade.
O enxertamento da medula óssea, ou a “pega” como é chamado pelos
especialistas, ocorre em torno do 14º dia após o transplante e é constatado a partir da
análise do padrão de produção das células sanguíneas por parte da medula transplantada
a partir de exames de sangue coletado do paciente.
Quando a indicação do transplante for por células oriundas do sangue periférico,
as mesmas são coletadas a partir do procedimento de aférese, processo que consiste pela
passagem do sangue por um equipamento responsável pela separação dos
hemocomponentes desejados. Para tanto, é induzida a mobilização dessas células-tronco
a partir da medula óssea até o sangue com uso de fatores estimuladores de colônia de
granulócitos. Esta modalidade é utilizada para 90% dos TCTH autólogos e 20% dos
TCTH alogênicos. (DULLEY; SABOYA, 2005)
Suporte hemoterápico pós-TCTH: após o TCTH é necessário o acesso eventual
dos pacientes a hemocomponentes coletados por meio de aférese de pacientes hígidos
pré-selecionados.
A alta hospitalar só ocorre no momento em são evidentes os sinais de sucesso do
transplantes e são superadas todas as complicações agudas do transplante, porém deve
25
continuar a receber acompanhamento ambulatorial para detecção e tratamento de
complicações crônicas.
Os resultados posteriores ao TCTH apresentam chance de cura variando de 5% a
90% dos casos, com média em torno de 50%; (DULLEY; SABOYA, 2005)
O maior número de complicações ocorre durante os 100 primeiros dias após a
infusão da medula, após esse período as complicações são menos freqüentes. As
complicações pós-TCTH dividem-se em (DULLEY; SABOYA, 2005):
o Toxicidade relacionada ao condicionamento;
o Complicações infecciosas;
o DECH aguda;
o DECH crônica;
o Complicações tardias;
o Recidiva da doença de base;
A mortalidade referente aos pacientes submetidos ao TCTH autólogo e o
alogênico apresenta valores diferentes na seguinte proporção, conforme dados coletados
em 16 centros de transplante de medula óssea existentes no Brasil (HAMERSCHLAK
ET. AL, 2006):
• TCTH alogênico: 32% (doença), 68% (toxicidade, infecção, DECH).
• TCTH autólogo: 60% (doença), 40% (toxicidade, infecção, DECH).
A mortalidade nos primeiros 100 dias após o transplante é de: 10 a 40%, nos
transplantes alogênicos; e 5 a 20% nos transplantes autólogos. Dados obtidos com base
nas condições clínicas do paciente e de sua doença (NUCCI; MAIOLINO, 2000).
Pacientes que realizam transplante autólogo levam de 3 a 6 meses para voltar ao
nível normal de atividades, enquanto que os que realizam transplante alogênico levam
de 2 a 3 anos (SCHWARER, 2009).
26
1.5. O papel da psicologia no tratamento da leucemia:
A união entre a psicologia e a oncologia tem produzido resultados amplamente
reconhecidos através dos aumentos significativos da sobrevida, melhora da qualidade de
vida e do fortalecimento psicológico para encarar a terminalidade.
A inclusão do psicólogo na equipe de tratamento oncológico, especialmente no
que tange aos casos de leucemia, está ligada diretamente a fato de haver grande
interação entre os fatores físicos e psicológicos relacionados ao processo terapêutico dos
pacientes (TORRANO-MASETTI; OLIVEIRA; DOS SANTOS, 2000).
O atendimento psicológico em um centro de TCTH é de grande importância para
o paciente, o familiar, o cuidador e o doador de medula, devendo ocorrer em todas as
etapas desde o pré-transplante, o procedimento de transplante até a reabilitação
psicossocial total do paciente após o transplante. Na fase que precede o transplante, em
um centro de TCTH, o tratamento ocorre de acordo com as seguintes etapas:
• Avaliação psicológica com o paciente;
• Avaliação com o doador;
• Participação de grupos de pacientes em fila de espera;
• Reuniões familiares;
Uma vez atingida a fase do transplante propriamente dito, o atendimento
psicológico ocorre em estágios da seguinte forma em função dos acontecimentos:
• Decisão de fazer o TCTH;
• Avaliação da internação e planejamento de cuidados;
• Regime de isolamento / condicionamento;
• TCTH propriamente dito;
• Rejeição do enxerto versus pega;
• Desenvolvimento de DECH (doença do enxerto contra hospedeiro) ou GVHD
(graft-versus-hot disease);
27
• Preparação para alta do hospital;
• Adaptação fora do hospital;
Tanto o paciente quanto a sua família necessitará de atenção psicológica durante
todas as etapas do tratamento, especialmente ao final, pois existe um grande número de
pessoas transplantadas que apresentam grandes dificuldades em desenvolver suas
antigas atividades e relações interpessoais (QUINN, 2009).
O centro de TCTH traz consigo uma série de funções que devem ocorrer para
atendimento das demandas de todos envolvidos no processo, e deve ser pensando a
partir de uma abordagem centrada na família e não apenas no paciente. É necessária a
implantação de uma estrutura denominada rede de suporte familiar, que terá condições
de atender a todos em todas as etapas pré-transplante, transplante e pós-transplante,
cujos serviços prestados dividem-se em (CALDERON ET AL):
• Assistência social: apoio emocional, apoio familiar ao diagnóstico futuro, redes
de relacionamento, atividades educacionais;
• Intervenção escolar: facilitação da educação em casa, planos educacionais
individualizados, reintegração escolar, atendimento da pré-escola à
universidade;
• Vida Infantil: postura médica criativa e inovadora, distração e apoio, teatro
terapêutico;
• Cuidado espiritual: ligação direta com as comunidades religiosas, apoio
emocional e espiritual, visitação e prece, reflexão;
A terapia assistida por animais (TAA) é também indicada como medida
coadjuvante em diversas situações clínicas por proporcionar benefícios emocionais para
os pacientes, familiares e para a própria equipe, principalmente nos pacientes
pediátricos, pois reduz o impacto e estresse gerado pela doença e pelo processo de
hospitalização (BUSSOTTI ET AL, 2005).
Alguns hospitais proíbem o uso da TAA pelo fato de os animais serem
potenciais hospedeiros de patogênicos responsáveis por infecções, no entanto é possível
compatibilizar os riscos com medidas preventivas com os benefícios advindos desta
28
modalidade terapêutica. É de grande importância ao processo de cura de uma doença
como a leucemia, cujo índice de mortalidade é alto comparado a outras patologias, que
o paciente durante o longo período de tratamento tenha condições de habitar um
ambiente que seja o mais parecido o possível daquele que possui em sua casa, inclusive
sendo trazidos, para unidade de internação, objetos pessoais que remetam a sua
lembrança do lar.
O paciente submetido ao TCTH sofre uma série de repercussões psicológicas
advindas do processo, que se desenvolvem de maneira cronológica conforme descrito a
seguir (PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007):
• Internação-isolamento: ansiedade frente ao que está por vir;
• Implantação do cateter: ansiedade frente a à cirurgia vascular;
• Início da quimioterapia: somatório dos sintomas somáticos e do medo das
conseqüências da quimioterapia (alopecia, mucosite, aplasia);
• Aplasia: insegurança, sentimentos de persecutoriedade;
• Infusão da medula: medo de “receber” as características do doador;
• Alopecia: ansiedade frente a alteração da imagem corporal;
• Mucosite: irritabilidade causada pela dor, impossibilidade de conversar ou se
alimentar, dependência, impressão de que o tempo não passa;
• Pega da medula: alívio, considerado o sucesso do tratamento;
• Alta: insegurança, medo em não saber se cuidar sozinho, medo da necessidade
de reinternação;
Outro conceito importante no processo de cura do paciente de leucemia é o da
demanda de atenção, que está apoiado na capacidade de direcionar a atenção que o ser
humano possui para a realização das atividades do seu dia-a-dia. Ou seja, em função de
demandas externas ou internas do indivíduo, o mesmo pode destinar maior ou menor
atenção a determinadas atividades ou acontecimentos. Em tratamentos complexos e com
alto índice de mortalidade como o da leucemia, é de grande importância que o paciente
29
destine toda sua atenção para o seu processo de cura, não devendo em nenhum
momento desviá-la a estímulos indesejáveis, como melancolia, tristeza, etc.
Ao longo do tratamento da leucemia o paciente vive e percebe o sofrimento e as
dificuldades em quatro instâncias ou domínios distintos: o domínio afetivo, o domínio
físico-ambiental, o domínio da informação e o domínio comportamental. Esse desvio de
atenção faz com que o esforço que o mesmo teria de direcionar ao processo de cura, está
sendo drenado para a atenção de outros pormenores que rivalizam dentro da mente do
paciente. (PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007)
O domínio afetivo: ausência da família, o medo da morte, a incerteza do futuro
e o sentimento de compaixão. Cada uma dessas demandas de atenção interfere
diretamente no processo de cura do paciente.
O domínio da informação: a imprecisão de informação e o excesso de
informações. A maneira como as informações chegam aos pacientes pressupõe grande
angustia na sua interpretação, desviando atenção ao processo de cura.
O domínio físico-ambiental: o espaço físico restrito, o excesso de manuseio e a
interrupção do sono. Essa invasão de espaço territorial, interrupção do biorritmo assim
como a exigência de novos hábitos acabam se transformando em demandas de atenção
indesejáveis ao longo do tempo.
O domínio comportamental: composto basicamente pelas atividades que
compõem a rotina do paciente antes de se submeter ao tratamento por TCTH, onde
assume papel preponderante o afastamento do trabalho. Essa noção de inutilidade por
não estar trabalhando constitui demanda de atenção indesejável para este paciente.
As unidades de TCTH devem, então, ser planejadas em seu espaço físico de
maneira a atenuar os efeitos psicológicos nocivos do tratamento. Os ambientes devem
ser concebidos para que os domínios ou instâncias acima citadas sejam contemplados de
maneira a não desviar a demanda de atenção do paciente ao processo de cura. Como
exemplo pode-se citar o domínio afetivo onde a ausência da família assume papel
preponderante, neste caso o espaço da unidade deve dispor de ambientes que sejam
capazes de permitir interação e permanência prolongada de familiares em todo o
período de internação do paciente.
30
A intervenção psicológica no serviço de TCTH apresenta-se como um recurso
que amplia o limite de ação da equipe médica no atendimento das necessidades que
surgem aos pacientes em cada momento do pré-tratamento, do tratamento e pós-
tratamento. Para tanto é necessário que o espaço físico atue como cenário facilitador do
bem estar dos pacientes.
1.6. O controle de infecção hospitalar no centro de transplante de células-
tronco hematopoiéticas:
Pacientes receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas
apresentam incidência muito maior que outros pacientes imunodeprimidos, em contrair
infecção hospitalar, tanto respiratória (principalmente a Aspergilose) quanto as outras
modalidades (fluidos corporais, contato físico, alimentação, etc.), quando estão
internados em ambientes durante os períodos de condicionamento pré-ransplante,
transplante e pós-transplante (SHERERTZ ET AL, 1987).
O risco de infecção aos pacientes transplantados de medula pode ser eliminado
por completo com a utilização de filtragem HEPA (high efficiency particulated air
filter) em conjunto com fluxo laminar horizontal de ar dentro dos quartos de internação,
além da utilização de outras práticas que minimizem o risco de infecção, como por
exemplo lavatórios instalados em locais estratégicos, dispositivos com solução
desinfetante antimicrobiana para lavagem das mãos, o correto gerenciamento dos
resíduos de serviços de saúde (RSS), a utilização de equipamento de proteção individual
para o paciente e todas pessoas em contato com ele, rotina de higienização de
superfícies adequada, etc. (SHERERTZ ET AL, 1987).
Em uma experiência realizada nos EUA nenhum caso de aspergilose hospitalar
foi detectado nos 39 receptores de medula internados em unidades com filtragem HEPA
absoluta do ar interior, enquanto que 14 de 74 receptores apresentaram a infecção
estando internados em ambientes sem o mesmo tratamento do ar (SHERERTZ ET AL,
1987). Isso demonstra o quanto é importante a qualidade do ar para a perfeita
efetividade do procedimento de TCTH.
As infecções ocorrem em sua maioria no período pós-transplante, porém os
pacientes estão sujeitos a elas em todas as fases de tratamento, sendo os seus principais
patógenos em cada fase respectivamente: Neutropenia (Bacilos Gram-positivos e Gram-
31
negativos, Candida, Aspergillus, Fusarium, Mucor, Trichosporon, Herpes simplex),
Pós-pega (&ocardia, Listeria, Mycobacterium, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
carinii, Candida, Citomegalovírus, Varicella-zoster, Strongyloides stercoralis,
toxoplasma gondii), Após D+100 (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae,
&eisseria meningitidis, Aspergillus, Fusarium, Varicella-zoster, Toxoplasma gondii).
Em função desta problemática, a unidade de TCTH deve ser concebida e
mantida a partir de algumas estratégias capazes de minimizar a exposição dos pacientes
em processo de cura aos organismos infecciosos (SCHWARER, 2009):
• Impedir o acesso de pássaros aos dutos de tomada de ar que alimentam o ar
condicionado da unidade para evitar a contaminação por legionella;
• Evitar altos níveis de umidade para prevenir a infecção por meio de mofo como
aspergillus spp;
• Impedir o uso de flores ou de plantas naturais envasadas na unidade para evitar a
exposição dos pacientes a esporos fúngicos, assim como isolamento ao ar
exterior (todas diretrizes oficiais tratam da importância do isolamento ao ar
exterior;
• O isolamento é primordial para pacientes que realizam transplante alogênico, no
entanto os que realizam transplante autólogo não necessitam dessa medida,
podendo inclusive ser tratados em casa longe do ambiente agressivo de um
hospital, de acordo com o nível de criticidade da doença;
• Todas as portas e janelas ao exterior devem ser seladas e estanques a entrada do
ar exterior, nos ambientes onde haja a filtragem HEPA;
• Todo acesso a unidade deve ser feito por meio de antecâmara com portas de
fechamento automático, de maneira a impedir sua abertura involuntária a não ser
que alguém esteja entrando ou saindo da unidade;
• A unidade deve possuir no mínimo os quartos de internação com filtragem
HEPA do ar insuflado.
32
• O movimento do ar no interior do quarto deve constituir fluxo laminar
horizontal, estando o leito entre os pontos de insuflamento e de exaustão, ambos
instalados em lados opostos do ambiente;
• A pressão dentro do ambiente deve ser positiva em relação à da circulação
interna da unidade, e nesta sendo positiva em relação aos espaços exteriores à
unidade no restante do hospital. Para garantir a pressão positivo basta que a taxa
de vazão do insuflamento do ar seja 10% superior à taxa de exaustão;
• Os espaços de ar filtrados na unidade devem ter no mínimo 12 trocas de ar / hora
no seu espaço interior. Caso a unidade toda tenha seu ar filtrado em condições
de abrigar o paciente transplantado, será permitido que este circule por ela
diminuindo a sensação de enclausuramento e isolamento;
• No caso de paciente infectado com varicella zoster, é necessário que esteja
acondicionado em ambiente com pressão positiva, porém seu ar interior deve ser
todo exaurido ao exterior protegendo dessa maneira os outros pacientes
internados na unidade de serem infectados;
• A manutenção da qualidade da água consumida pelos pacientes internados deve
ser monitorada diariamente para evitar infecções oriundas de patogênicos
aquáticos;
O assunto controle de infecção em centros de TCTH é de suma importância para
o êxito do tratamento dos pacientes, para tanto é necessário que sejam seguidos padrões
de qualidade de funcionamento nessas unidades. Dentre as normas mais importantes
nesse sentido, pode-se citar as publicações do Centers of Disease Control and
Prevention (CDC),da Associação Brasileira de Normas técnicas e da Agência Nacional
de Vigilância Sanitárias (ANVISA):
• Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem
cell recipients – 2000;
• Guidelines for environmental infection control health care facilities – 2003;
• NBR-7256 – Tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de saúde
(EAS);
33
• NBR-13700 – Áreas limpas – classificação e controle de contaminação;
• RDC 050/2002 – Regulamento técnico para planejamento, programação,
elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de
saúde – critérios para projetos de estabelecimentos assistenciais de saúde –
condições ambientais de controle de infecção;
1.7. A importância da unidade de tratamento intensivo e um centro de
transplantes de células-tronco hematopoiéticas:
Em torno de 16% dos pacientes que realizam TCTH ingressam na UTI em
algum momento do seu tratamento, sendo as razões para tanto as mais diversas. As
principais ocorrências de complicações se relacionam a (AFESSA; AZOULAY, 2010):
• Sistema respiratório: pneumonia, edema pulmonar, síndrome respiratória
aguda grave, síndrome da pneumonia idiopática, hemorragia alveolar difusa,
síndrome respiratória pré-enxerto;
• Sistema cardiovascular: choque séptico, choque hipovolêmico, choque
cardiogênico, choque obstrutivo;
• Sistema nervoso central: sangramento intracraniano;
• Sistema gastrointestinal: hemorragia gastrointestinal, falência hepática, colite
neutropênica;
• Falência renal.
Em virtude da freqüência da utilização do tratamento intensivo por pacientes de
TCTH, torna-se importante que a UTI do hospital ou centro de transplantes esteja às
proximidades da internação garantindo assim a remoção rápida e facilitada no momento
em que uma intercorrência acometa um paciente.
Caso esta unidade de tratamento intensivo seja utilizada por outros pacientes
internados no hospital, deverão ser tomadas medidas de isolamento de barreira,
preferencialmente com uso de antecâmaras de acesso, para evitar que o paciente
imunodeprimido seja acometido por quaisquer infecções oportunistas.
34
O ideal seria que a própria unidade de TCTH dispusesse de uma UTI dedicada,
ou que seus leitos de isolamento possuíssem infraestrutura física adequada para o
atendimento intensivo dos pacientes, dessa forma o risco deste paciente contrair
infecções oportunistas do contato com outras áreas do hospital reduziria a quase zero.
35
2. O CE�TRO DE TRA�SPLA�TE DE CÉLULAS-TRO�CO
HEMATOPOÉTICAS:
2.1. A rede de centros de transplante de células-tronco hematopoiéticas no
Brasil:
A primeira unidade de TCTH no Brasil foi instalada em 1979 na Universidade
Federal do Paraná, posteriormente em 1983 é instalado o serviço de TMO no Instituto
Nacional do Câncer INCA, Rio de Janeiro e 05 anos depois em 1988 é instalado o
serviço de TMO na faculdade de medicina da Universidade de São Paulo (DULLEY;
SABOYA).
Atualmente existem 69 centros transplantadores de células-tronco
hematopoiéticas sendo 85% de natureza pública. Porém apenas 42 centros possuem
habilitação junto ao Ministério da Saúde para realização de TCTH nas suas diversas
modalidades, conforme demonstrado a seguir no quadro 3 (SILVA JÚNIOR;
ODONGO; DULLEY, 2009):
Autólogo (tipo I)
Autólogo e Alogênico aparentado
(tipo II)
Autólogo,
Alogênico aparentado e Alogênico nãp-
aparentado (tipo III)
07 centros 18 centros 17 centros Quadro 3 – Distribuição de Centro de TCTH por tipo
Fonte: CNES, 2010.
Estes centros não estão distribuídos uniformemente no território nacional, sendo
instalados em sua maioria, nos estados da região sudeste, mais especificamente no
estado de São Paulo, enquanto não há ocorrência deste tipo de EAS na região norte do
país, conforme dados representados na figura 2 abaixo:
36
Figura 2 – Distribuição geográfica dos Centros de TCTH no Brasil
Fonte: CNES, 2010.
Estes centros disponibilizam leitos para transplante e para intercorrências
relacionadas ao TCTH, entre isolamentos e quartos individuais, totalizando 602
unidades, distribuídos com o seguinte quantitativo, ver quadro 4 a seguir:
Leitos para TCTH (SUS) Leitos para intercorrências de TCTH
(SUS)
461 unidades 141 unidades
Quadro 4 – Distribuição de leitos para TCTH. Fonte: CNES, 2010.
O Brasil dispõe do maior programa público de transplantes do mundo, tendo
realizado 8.554 transplantes em 2003, com uma fila de espera de quase 60 mil pessoas
no mesmo ano, tendo sido realizados 972 procedimentos de transplante de medula
óssea, constituindo o segundo maior centro de TCTH do mundo, sendo superado apenas
pelos Estados Unidos. (MARINHO, 2006)
2.2. Legislação e normatização técnica:
Os centros de TCTH têm suas atividades regulamentadas por documentos
normativos nacionais e internacionais, que prescrevem rotinas e procedimentos visando
a qualidade na realização das atividades relacionadas ao transplantes. Estas diretrizes
determinam boas práticas para todas as etapas do tratamento desde a coleta e
processamento da medula até a infusão no paciente.
37
Estas diretrizes de cunho técnico-operacionais para centros de transplantes de
células-tronco hematopoiéticas foram desenvolvidas por entidades profissionais da área
médica, primeiramente nos Estados Unidos e posteriormente na Europa. Hoje em dia os
padrões estão unificados em documento utilizado em processos de acreditação
internacional para procedimentos de transplantes de células-tronco hematopoiéticas
(SCHWARER, 2009).
O processo para normatização dos procedimentos iniciou-se, então, na América
do norte com a publicação de diretrizes para realização de TCTH pela American Society
of Clinical Oncology – ASCO no ano de 1992, sendo seguida posteriormente pela
American Society of Blood and Marrow Transplantation – ASBMT que publicou em
1995 o seu conjunto de normas e posteriormente em 1996 fundiu-se com a International
Society of Celullar Therapy – ISCT criando a Foundation for Accreditation of
Hematopoietic Cell Therapy – FACT.
Na Europa a primeira iniciativa ocorreu no ano de 1998, quando o European
Group for Blood and Marrow Transplantation – EBMT e a International Society of
Celullar Therapy se fundiram formando o Joint Accreditation Committee – ISCT and
EBMT – JACIE com a publicação de suas diretrizes.
Como os procedimentos de TCTH ocorriam em várias localidades no mundo,
surgiu a necessidade que houvesse uma padronização dos procedimentos e dos níveis de
qualidade exigidos das instalações físicas para a sua realização. Esse documento
unificando os padrões mínimos para o funcionamento de centros de TCTH, composto
pelos padrões da FACT e JACIE, foi então publicado no ano de 2006 sob o título de
“International standards for cellular therapy, product collection, processing and
administration”.
Após a publicação deste documento foi possível criar um sistema padronizado
de acreditação para serviços de transplante de células-tronco hematopoiéticas
reconhecido mundialmente.
Este documento normativo determina claramente todos os padrões mínimos a
serem atendidos pelos centros de TCTH para a realização dos procedimentos dentro dos
parâmetros de qualidade exigidos, no que diz respeito a: instalações físicas, equipe
profissional, rotinas operacionais, etc. Como o foco deste trabalho concentra-se nas
38
questões relacionadas ao espaço físico destas unidades segue abaixo uma síntese dos
principais pontos concernentes a unidade de tratamento clínico por TCTH: (FACT-
JACIE, 2006)
• Deve possuir unidades de atendimento separadas para pacientes internos e
externos;
• Deve possuir planejamento de seus espaços físicos de maneira a evitar a
contaminação aérea de seus ocupantes;
• A unidade de pacientes internos deve dispor de uma unidade de tratamento
intensivo dentro da mesma instituição onde esteja instalada;
• A unidade de pacientes externos deve dispor de acessibilidade facilitada a uma
unidade de tratamento intensivo caso haja alguma intercorrência com seus
pacientes;
• Deve dispor de um especialista em transplante nas 24 horas do dia disponível
para o atendimento dos pacientes;
• Deve haver a disponibilidade para a realização de diálise acompanhada por
nefrologista e corpo técnico especializado;
• Deve haver disponibilidade nas 24 horas do dia de componentes sanguíneos
irradiados para serem administrados no pacientes (banco de sangue);
• Os resíduos de serviços de saúde devem ser dispostos de maneira a garantir a
saúde dos pacientes, trabalhadores e do meio ambiente;
• O corpo clínico deve ser composto por profissionais das seguintes áreas:
cirurgia, pneumologia, tratamento intensivo, gastroenterologia, nefrologia,
doenças infecciosas, cardiologia, patologia clínica, psiquiatria, radiologia,
radioterapia e hemoterapia;
• O corpo de enfermagem deve possuir profissionais especializados no trato de
pacientes transplantados em número suficiente de acordo com a severidade da
doença do paciente;
39
• O corpo técnico de apoio deve ser formado por: farmacêutico, nutricionista,
psicólgo, assistente social e fisioterapeuta;
• As instalações de coleta de material devem ser divididas em espaços específicos
para evitar erros de identificação, garantir a privacidade de doador / receptor,
evitar contaminação dos produtos. Deve também possuir condições adequadas
de iluminação, ventilação, instalações prediais e segurança;
No Brasil o documento normativo “mãe” que trata das instalações físicas de
estabelecimentos assistenciais de saúde é a RDC nº 50/ANVISA/2002, definindo os
parâmetros mínimos para o projeto de unidades assistenciais de saúde nos diversos
níveis de atividades e complexidades. No entanto, o mesmo não define claramente os
critérios mínimos para o funcionamento de unidades de realizem procedimentos de
TCTH, e sim apenas de unidades de tratamento hematológico, tornando necessário que
fosse publicada no ano de 2006 a PORTARIA Nº 931/GM, definindo o regulamento
técnico para o funcionamento de unidades de transplante de células-tronco
hematopoiéticas:
Neste documento são dispostas informações concernentes a todos os assuntos
relacionados às atividades realizadas, como por exemplo, parâmetros de funcionamento,
autorização, credenciamento, recursos humanos, procedimentos, infraestrutura física,
cadastro de doadores, etc.
Para efeito deste trabalho foi realizada uma síntese dos pontos de maior interesse
ao entendimento do seu funcionamento e do espaço arquitetônico dessa unidade,
conforme descrito a seguir (BRASIL, 2006):
• A autorização para o funcionamento de centro para TCTH é realizada
estritamente pelo gestor federal para o credenciamento ou não ao SUS;
• O estabelecimento assistencial apto para realização de TCTH de qualquer esfera
administrativa deve obrigatoriamente estar incluído no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES);
• O credenciamento de serviços de maneira a ampliar a cobertura da população
que necessite de TCTH ocorre uma vez constatada a necessidade da
complementação da oferta dos serviços;
40
• Uma vez que o estabelecimento está cadastrado no CNES, o mesmo poderá sem
habilitado em nível municipal, estadual e federal para a realização de
procedimento de TCTH de qualquer esfera administrativa;
• A autorização para a realização de TCTH será válida por dois anos, tendo o seu
processo de renovação de autorização 60 dias antes do término da vigência da
autorização anterior;
Uma vez definidos os padrões para o início do funcionamento das unidades de
TCTH, segue a classificação dos estabelecimentos segundo o tipo e quantidade de
procedimentos realizados ao longo do ano, conforme demonstrado a seguir (BRASIL,
2006):
• Tipo I: hospitais com serviço de hematologia com TCTH autólogo com
estrutura e equipe técnica adequadas para a realização de 12 transplantes
autólogos / ano;
• Tipo II: hospitais com serviços de transplante autólogo e alogênico aparentado
com estrutura e equipe técnica adequadas para realização de 10 transplantes
autólogos / ano e 20 transplantes alogênicos aparentados / ano;
• Tipo III: hospitais com serviços de transplante autólogos e alogênicos
aparentados e não-aparentados com estrutura e equipe técnica adequadas para a
realização de 10 transplantes.
As instalações físicas deverão normativamente atender aos seguintes requisitos:
• O hospital deverá assistir o doente nas 24 horas do dia, com médico da equipe
transplantadora alcançável, e possuir leitos de internação específicos para TCTH
na seguinte proporção:
o Estrutura de suporte para cuidados semi-intensivos para TCTH autólogo;
� Enfermarias e quartos de isolamento;
� Posto de enfermagem e rotinas de cuidados semi-intensivos;
� 02 leitos para TCTH autólogo, sendo 01 para reinternação;
o Estrutura de suporte para cuidados intensivos para TCTH alogênico;
41
� Quartos isolados;
� Posto de enfermagem e rotinas de cuidados intensivos;
� 03 leitos para TCTH alogênico, sendo 01 para reinternação, com
banheiro privativo e filtragem do ar recomendável;
• O hospital deve possuir UTI tipo II;
• Deve possuir ambulatório com estrutura de hospital-dia, com condições para
administração intravenosa de medicamentos, quimioterapia, hemoterapia e
realização de procedimentos invasivos (biópsias, punções, etc.);
• Os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico para o funcionamento do serviço
de TCTH são divididos em próprios ou referenciados, conforme listados a
seguir:
o Manipulação de medula óssea e sangue periférico, incluindo
criopreservação e manejo de material ABO incompatível, para os
transplante alogênicos;
o Laboratório de biologia molecular, citogénetica e imunofenotipagem;
o Laboratório de histocompatibilidade;
o Serviço de hemoterapia em funcionamento nas 24 horas do dia, com
sistema de aférese disponível;
o Serviço de radiologia com tomografia computadorizada nas 24 horas do
dia;
o Laboratório de patologia clínica com microbiologia nas 24 horas do dia;
o Laboratório de anatomia patológica;
o Serviço de radioterapia com capacidade para realizar irradiação corporal
total;
o Serviço de endoscopia gastroenteral e brônquica;
o Serviço de nutrição;
42
o Transporte;
o Serviço de farmácia;
Segundo parâmetros normativos estabelecidos pela Portaria nº 931 /2006 a
equipe médica deverá contar com profissionais das seguintes áreas: cirurgia geral,
cirurgia pediátrica, doenças infecciosas, endocrinologia, gastroenterologia, ginecologia,
hematologia, hemoterapia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, patologia, pediatria e
profissional responsável com experiência criopreservação e manuseio de células-tronco
(BRASIL, 2006);
A equipe de enfermagem deverá existir na seguinte proporção:
• 01 profissional / 04 pacientes para transplantes autólogos (pelo menos 01
profissional de nível superior);
• 01 profissional / 03 pacientes para transplantes alogênicos aparentados (pelo
menos 01 profissional de nível superior);
• 01 profissional / 02 pacientes para transplantes alogênicos não-aparentados
(pelo menos 01 profissional de nível superior);
• O hospital deverá dispor também de: assistente social, fisioterapeuta,
nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e odontólogo;
Além das normas específicas para esta tipologia arquitetônica, no momento de
se planejar um centro de TCTH devem ser consultadas também todas as normas
complementares relacionadas aos serviços que atuam conjuntamente com o serviço de
transplante.
2.3. Atividades realizadas:
As atividades realizadas em um centro de TCTH ocorrem segundo padrões
normativos bem definidos pela legislação brasileira e internacional, que devem ser
atendidas para o melhor funcionamento das unidades na busca da qualidade na sua
realização.
Normalmente os centros de transplante de células-tronco hematopoiéticas são
instalados nas unidades de oncohematologia existentes nos hospitais, gerando
43
adaptações que muitas das vezes não atendem todos os requisitos necessários para
obtenção da excelência neste tipo de tratamento (SCHWARER, 2009).
Para que um serviço de transplante de células tronco hematopoiéticas seja
instalado em um hospital terciário de referência com experiência no manejo de
pacientes com doenças sanguíneas com alto grau de gravidade, o mesmo deve ter suas
instalações e serviços divididos em serviços de apoio, serviços auxiliares, serviço de
internação e outros serviços:
Serviços de apoio:
• Laboratório de apoio de rotina: investigações hematológicas e bioquímicas
devem estar disponíveis nas 24 horas do dia, todos os dias do ano;
• Laboratório molecular de apoio: específico para monitorar infecções nos
pacientes internados no serviço de transplante;
• Banco de sangue: é necessária a existência de um banco de sangue em
funcionamento nas 24 horas do dia, todos os dias do ano, nas instalações do
serviço de transplante;
• Radiologia diagnóstica / intervencionista, e medicina nuclear: serviço
composto por USG, tomografia computadorizada, ressonância magnética,
hemodinâmica (para inserção de cateteres para acesso venoso nos locais de
terapia) e PET.
• Laboratório de genética.
Serviços auxiliares:
• Serviço de infectologia: é necessária a presença dos infectologistas diariamente
na unidade de transplante, pois os mesmo tem papel crucial na identificação e
debelação de infecções oportunistas freqüentes em quadros de pacientes
submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas;
• Unidade de tratamento intensivo (UTI): estatisticamente de 15 a 20% dos
pacientes em tratamento por transplante, irão necessitar de tratamento intensivo,
portanto é necessária que a unidade possua uma unidade especifica que atenda
os padrões mínimos para o paciente transplantado;
44
• Serviço de nefrologia: complicações renais são comumente encontradas em
pacientes em transplante de medula;
• Serviço de pneumologia: é necessária a existência de instalações físicas capazes
de realizar exames de função pulmonar e broncoscopia;
• Serviço de gastroenterologia: complicações gastrointestinais são freqüente em
pacientes submetido ao transplante de medula, sendo necessária a existência de
serviço de endoscopia / colonoscopia;
• Serviço de radioterapia: é essencial que o serviço de radioterapia seja realizado
no hospital onde o serviço de TMO está instalado, principalmente nos casos
onde seja necessária irradiação corporal total;
• Serviço de cirurgia: ocasionalmente procedimentos cirúrgicos são necessários
para tratamento de abdômen agudo. Para biopsias de lesões intracranianas e
outros locais cujo acesso pode ser apenas mediante cavidades abertas;
• Serviço de cardiologia;
• Serviço de endocrinologia;
• Serviço de urologia;
• Serviço de otorrinolaringologia:
• Serviço de psicologia;
• Serviço de nutrição;
• Serviço de farmácia;
• Outros serviços: serviços utilizados ocasionalmente, portanto sendo necessária
a existência no hospital onde está instalado o serviço de TMO: ginecologia,
dermatologia, oftalmologia, anestesiologia, ortopedia e neurologia.
Unidade de internação:
• A unidade de TMO deve possuir no mínimo 02 leitos para atendimento de 10
transplantes por ano, porém a maioria dos serviços possui uma média de 10
leitos para o atendimento de pelo menos 60 transplantes por ano;
45
• Preferencialmente os quartos devem possuir características de suíte com
isolamento, no entanto quando não for possível este cenário, é possível manter
apenas os pacientes oriundos do transplante alogênico por encontrarem-se com
quadro de imunocomprometimento mais grave;
As atividades realizadas no centro de TCTH, e complementarmente no hospital
onde está instalado, atendem às atribuições previstas na RDC nº 50/ANVISA/2002,
devendo prestar atendimento conforme listado a seguir (BRASIL, 2002):
• Atendimento ambulatorial
• Atendimento imediato (urgência e emergência para pacientes
transplantados);
• Internação;
• Apoio ao diagnóstico e terapia;
• Apoio administrativo;
• Apoio logístico;
• Apoio técnico;
• Ensino e pesquisa;
2.4. Infraestrutura física e dimensionamento dos ambientes:
A unidade de TCTH deve possuir infraestrutura física capaz de atender as
necessidades dos pacientes, cuidadores, familiares, equipe médico-assistencial, durante
todas as fases do tratamento. Seus espaços internos devem possibilitar a realização das
atividades dentro da melhor técnica terapêutica, além de propiciar condições de controle
da infecção com a utilização de materiais de acabamento e equipamentos adequados.
Outro aspecto importante a ser levado em conta, e o da humanização desses
espaços interiores, em virtude da grande influência do estado psicológico dos pacientes
no processo de cura. Para tanto, os espaços devem concebidos de maneira a permitir que
os mesmos atuem ativamente na melhora da sensação de conforto e segurança às
pessoas.
46
Figura 3 – Exemplo de espaço humanizado em TCTH.
Fonte: <HTTP://www.healthcaredesignmagazine.com/Media/PublicationsArticle/242_HCD0609_ufig1.jpg>.
Acesso em: 10 jul. 2010..
Para que haja a humanização, é necessário que haja interação entre pessoas,
contato humano, dessa forma são necessários espaços onde os pacientes podem realizar
atividades cotidianas e receber visitas, diminuindo a sensação do espaço restrito causado
pela exigência do isolamento no tratamento.
As fases do TCTH, conforme descritas anteriormente dividem-se em: preparação
pré-transplante, coleta (aspiração) da medula, processamento e infusão de medula óssea,
enxertamento de medula óssea (pega) e alta hospitalar com acompanhamento
ambulatorial. Este fluxo de atividades exige que existam ambientes capazes de abrigar a
realização dos procedimentos.
Estes ambientes além de serem dimensionados corretamente para a realização
das atividades em seu interior pela equipe-médico assistencial devem ser dotados de
equipamentos e instalações prediais (tanto ordinárias quanto especiais) que garantam a
qualidade e segurança no atendimento.
Após contemplar esses aspectos, entende-se que a unidade de TCTH deve ser
composta de duas unidades distintas fisicamente, porém relacionadas funcionalmente,
além dos serviços complementares oferecidos pelo hospital onde está instalada, seriam
elas:
47
• Unidade para pacientes internos: preparação pré-transplante, coleta da
medula, processamento / infusão da medula, enxertamento de medula;
• Unidade para pacientes externos: acompanhamento ambulatorial após alta
hospitalar, hospital-dia;
• Serviços complementares: banco de sangue, farmácia, laboratório,
radiologia e radioterapia, nutrição, bloco cirúrgico, central de materiais,
serviços de fisioterapia, odontologia, psicologia, serviço social, etc.
A unidade de pacientes internos é onde se desenvolvem os procedimentos de
maior complexidade envolvendo paciente receptor e também doador. É importante
ressaltar que nela pacientes ficam internados por longos períodos em situação de
isolamento. Segue abaixo o quadro 5 onde se relacionam as principais características
desses ambientes:
U�IDADE DE PACIE�TES I�TER�OS
AMBIE�TE ATIVIDADES DIME�SIO�AME�TO I�STALAÇÕES
PREDIAIS QUA�TIDADE
Quarto de internação (doador) com banheiro privativo
-utilizado para internação de 24 horas do doador submetido a anestesia geral
10,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC
02
Sala cirúrgica ou sala de procedimentos assépticos dotada com antecâmara para paramentação
- coleta de medula óssea de doador sob anestesia geral
25,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; FN; E
01
Suíte de internação para transplante autólogo com banheiro privativo e copa
- internação individual de paciente, com possibilidade para acompanhante
20,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E; AC
No mínimo 02 unidades, sendo
uma específica para reinternação
Suíte de internação para transplante alogênico com banheiro privativo e copa
- internação individual de paciente, com possibilidade para acompanhante
20,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E; AC
No mínimo 03 unidades, sendo
uma específica para reinternação
(continua)
48
(continuação)
Posto de enfermagem e sala de serviços, pacientes transplante autólogo
- prestar assistência aos pacientes em regime semi-intensivo
12,00 m² HF: EE
01 para cada 30 leitos
Posto de enfermagem e sala de serviços, pacientes transplante alogênico
- prestar assistência aos pacientes em regime intensivo
12,00 m² HF: EE 01 para cada 10
leitos
Sala de diluição de quimioterápicos dotada com antecâmara de acesso e paramentação
- diluir a medicação citotóxica utilizada no período de condicionamento pré-transplante
5,00 m² por capela de fluxo laminar
AC; ED 01
Sala de higienização de insumos, quimioterapia
- higienizar as embalagens de produtos utilizados no preparo da medicação quimioterápica
4,50 m² AC; HF 01
Sala de utilidades
- realizar despejo de substâncias; - guarda de roupa suja; - guarda temporária de RSS
6,00 m² HF; CD 01 para toda a unidade
Rouparia
- guarda de roupa limpa para uso de pacientes, acompanhantes e equipe médico-assistencial
2,20 m² - 01 para toda a unidade
DML
- guarda e higienização de materiais e equipamentos de limpeza
2,00 m² HF 01 para toda a unidade
Sanitário para equipe médico assistencial
- realizar procedimentos de higiene pessoal
1,60 m ² HF
01 conjunto de sanitário/lavatório para cada 10 funcionários
Banheiro para acompanhante
- realizar procedimentos de higiene pessoal
3,60 m² HF
01 conjunto de sanitário/lavatório/chuveiro para cada 06 pessoas
Depósito de equipamentos e materiais
- guarda de materiais e equipamentos utilizados na assistência ao paciente
12,00 m² -
01 para toda a unidade
Copa de distribuição
- distribuir as dietas consumidas pelos pacientes internados
2,60 m² HF 01 para toda a unidade
(continua)
49
(continuação)
Sala de reuniões
- discutir casos médicos; - realizar reuniões multidisciplinares; - realizar reuniões entre equipe médica e familiares
10,00 m² - 01 para toda a unidade
Sala de espera e recepção
- receber e acomodar visitantes;
1,20 m²/ ocupante - 01 para toda unidade
Sala administrativa
- espaço para realização de rotinas administrativas da unidade
5,50 m² / ocupante - 01 para toda unidade
Sala de recreação / lazer / atividades coletivas multi disciplinares
- propiciar a interação entre pacientes de diferentes estágios da doença; - minimizar a sensação do isolamento; - atividades terapêuticas diversas
1,30 m² / ocupante HF; AC; E 01 para toda a unidade
Capela ecumênica
- prestar apoio espiritual; - servir como espaço para meditação
12,00 m² - 01 para toda a unidade
Quadro 5 – Infraestrutura física da Unidade de Pacientes Internos. Fonte: o autor, 2010.
Esta unidade de pacientes internos especializada deve atender alguns requisitos
no que diz respeito a equipamentos e materiais de acabamento de suas superfícies de
modo a evitar a ocorrência de quadros infecciosos, conforme detalhado a seguir:
• Carro de emergência deve estar estacionamento às proximidades imediatas do
quarto;
• As camas utilizadas pelos pacientes devem ser do tipo Fowler;
• Persianas horizontais devem ser evitadas, a não ser que estejam montadas entre
duas laminas de vidro em esquadria selada;
• O piso não deve ser em carpetes e o forro não deve ser móvel em placas de
material poroso;
50
• Todas as paredes e superfícies horizontais devem possuir acabamento não-
poroso de maneira a permitir melhor limpeza e impossibilitar acúmulo de
sujidade e poeira;
• Os quartos devem possuir equipamentos que garantam o pernoite do familiar
acompanhante quando for necessário, para tanto basta uma cama desmontável;
• No acesso ao quarto deve existir dispositivo para lavagem das mãos da equipe
assistencial (lavatório e solução antimicrobiana), assim como próximo ao pé da
cama e nos carrinhos móveis. Estes equipamentos devem estar visíveis e
acessíveis a quaisquer pessoas que entrem na unidade;
• Cada quarto deve possuir equipamentos exclusivos pra uso exclusivo e
individual do paciente internado, como por exemplo: esfigmomanômetro,
oxímetro, termômetro e estetoscópio;
• Os quartos devem ser dotados de antecâmara que garanta isolamento reverso em
pressão positiva, com fluxo de ar laminar e filtro HEPA;
• Os quartos devem possuir uma cozinha integrada disponível para o paciente
internado e seus acompanhantes familiares. É importante que o paciente traga de
casa objetos pessoais que remetam a sua casa, para tornar o ambiente o mais
amigável o possível;
• Todas as circulações internas devem possuir 2,00 m de largura mínima;
• Todas as portas de acessos aos quartos devem ter largura mínima de 1,10 m;
• Todas as suítes de pacientes devem ter filtragem HEPA, com 03 estágios de
filtragem do ar (G3 + F7 + A3), insuflamento do ar interior em pressão positiva
em relação aos ambientes contíguos, com vazão de exaustão de 6m³/h/m² e
vazão total de insuflamento de 36m³/h/m², temperatura interna de 21°C a 24°C e
umidade controlada em 40% a 60% (NBR-7256/2005);
• Todos os ambientes de internação onde haja a permanência de pacientes deve
dispor de iluminação natural;
51
A unidade de pacientes externos é responsável por prestar atendimento
ambulatorial aos pacientes após terem sido submetidos ao TCTH. Basicamente esta
unidade se propõe realizar administração intravenosa de medicamentos, quimioterapia,
hemoterapia e realização de procedimentos invasivos, como medidas de controle da
doença em regime de hospital-dia, além de possuir uma pequena unidade de urgência e
emergência especifica para pacientes de TCTH. Segue abaixo o quadro 6 onde se
relacionam as principais características desses ambientes:
U�IDADE DE PACIE�TES EXTER�OS
AMBIE�TE ATIVIDADES DIME�SIO�AME�TO I�STALAÇÕES
PREDIAIS QUA�TIDADE
Consultório indiferenciado para atendimento
- utilizado para realização de consultas médicas pelo corpo clínico
7,50 m² HF No mínimo 02
unidades
Sala de procedimentos assépticos dotada com antecâmara para paramentação
- realização dos seguintes procedimentos: punção medular, punção lombar, biopsias de medula óssea, biopsia de pele, inserção de cateter venoso em veia central e coleta de sangue / fluidos para exame
15,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; FN; E; AC
01
Quarto para repouso com banheiro privativo
- internação individual de paciente, para administração de medicações e precursores hematopoiéticos
10,00 m² HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E
No mínimo 02 unidades
Posto de enfermagem e sala de serviços,
- prestar assistência aos pacientes
12,00 m² HF: EE 01 para cada trinta
leitos
Sala coletiva para administração de medicações
- administrar medicações, realizar aféreses, realizar transfusões
8,50 m² / leito ou poltrona HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E
(continua)
Atender no mínimo 60% dos
(continuação)
leitos de internação para TCTH
Sala de diluição de quimioterápicos dotada com antecâmara de acesso e paramentação
- diluir a medicação citotóxica utilizada no período de condicionamento pré-transplante
5,00 m² por capela de fluxo laminar
AC; ED 01
(continua)
52
(continuação)
Sala de higienização de insumos, quimioterapia
- higienizar as embalagens de produtos utilizados no preparo da medicação quimioterápica
4,50 m² AC; HF 01
Sala de utilidades
- realizar despejo de substâncias; - guarda de roupa suja; - guarda temporária de RSS
6,00 m² HF; CD 01 para toda a unidade
Rouparia
- guarda de roupa limpa para uso de pacientes, acompanhantes e equipe médico-assistencial
2,20 m² - 01 para toda a unidade
DML
- guarda e higienização de materiais e equipamentos de limpeza
2,00 m² HF 01 para toda a unidade
Sanitário para equipe médico assistencial
- realizar procedimentos de higiene pessoal
1,60 m ² HF
01 conjunto de sanitário/lavatório para cada 10 funcionários
Banheiro para acompanhante
- realizar procedimentos de higiene pessoal
3,60 m² HF
01 conjunto de sanitário/lavatório/chuveiro para cada 06 pessoas
Depósito de equipamentos e materiais
- guarda de materiais e equipamentos utilizados na assistência ao paciente
12,00 m² - 01 para toda a unidade
Copa de distribuição
- distribuir as dietas consumidas pelos pacientes internados
2,60 m² HF
01 para toda a unidade (continua)
Sala de reuniões
- discutir casos médicos; - realizar reuniões multidisciplinares; - realizar reuniões entre equipe médica e familiares
10,00 m² -
(continuação) 01 para toda a unidade
Sala administrativa
- espaço destinado a realização de rotinas administrativas
5,50 m² / ocupante - 01 para toda a unidade
Sala de espera e recepção
- receber e acomodar visitantes e pacientes aguardando atendimento;
1,20 m²/ ocupante - 01 para toda unidade
Quadro 6 – Infraestrutura física da Unidade de Pacientes Externos. Fonte: o autor, 2010.
53
Esta unidade de atendimento a pacientes externos segue as especificações de um
espaço ambulatorial responsável por atender o paciente da maneira mais rápida e
eficiente possível, sem que haja necessidade de internação de maior permanência. Não
dispõe de requisitos especiais para a sua instalação, devido os procedimentos realizados
serem de média complexidade, por esse motivo essa estrutura ambulatorial de hospital
não esta apta a atender as seguintes ocorrências:
• Infecções graves;
• Doença do enxerto contra hospedeiro aguda;
• Cistite hemorrágica;
• Convulsões;
• Pneumonites tóxicas;
• Hepatite grave com alteração da função hepática;
• Alterações metabólicas graves;
• Alterações hidroeletrolíticas graves;
As ocorrências mais comumente tratadas em um hospital-dia de TCTH são:
• Infecções fúngicas, virais e bacterianas;
• Hipogamablobulinemia;
• Desequilíbrio hidroeletrolítico leve;
• Mobilização de precursores hematopoiético de sangue periférico para TMO;
• Nutrição parenteral intermitente e hemoterápicos;
• Pulsoterapia;
Para que o atendimento da demanda de TCTH ocorra, é necessário que o
hospital onde o mesmo esteja instalado possua serviços complementares capazes de
atendimento das necessidades inerentes aos procedimentos. Vale ressaltar que apesar de
a unidade de TCTH utilizar os serviços do hospital, este se constitui como unidade
54
independente para que se consiga manter a condição de isolamento que os pacientes
submetidos ao transplante requerem.
Outro detalhe importante que deve ser considerado é que o público que se
submete ao TCTH é composto por pessoas de várias idades, porém com grande
incidência de crianças. Desse modo é imprescindível que os espaços onde se realizem
procedimentos terapêuticos ou de internação sejam segregados entre adultos e crianças,
visto que há diferenças marcantes na maneira em como os dois grupos são tratados na
doença, e essas diferenças podem interferir diretamente no êxito do tratamento de uma
parte ou de outra.
2.5. Fluxograma da unidade:
Os fluxos internos de pessoas, insumos, resíduos e cadáveres em um
estabelecimento assistencial de saúde devem coexistir sem que os mesmos causem
transtornos funcionais excessivos nas atividades executadas. São vários os
condicionantes que definem como esses fluxos devem acontecer. Figura como mais
importante, no caso da unidade de TCTH, o fluxo de pessoas.
O controle de infecção é uma das tônicas no desenvolvimento e planejamento
funcional de uma unidade de TCTH, portanto é necessário que sejam estabelecidas
barreiras e filtros para evitar o trânsito de pessoas não autorizadas por seus espaços. A
razão principal para se tomar essa atitude é o fato de as pessoas ao entrarem em um
ambiente, trazem consigo partículas e patógenos indesejáveis em um ambiente onde
estejam internados pacientes imunodeprimidos.
Como a unidade de TCTH é composta por duas unidades independentes, porém
funcionalmente interligadas, torna-se importante que não haja cruzamento de fluxo
nocivo ao processo de cura dos pacientes.
Os ambientes que compõem o setor de apoio (técnico, logístico, diagnóstico e
administrativo) podem ser compartilhados entre as duas unidades, desse modo pode-se
entender que o mesmo atua como uma grande barreira entre os ambientes exteriores à
unidade e os ambientes onde se encontram pacientes com grau de imunodepressão
acentuado.
55
Da mesma forma, este espaço intersticial entre as duas unidades serve como
meio de ligação aos outros setores do hospital que funcionam como serviços
complementares à terapêutica do TCTH. Este espaço “inter-setores” configura-se como
de grande importância funcional.
A imagem a seguir mostra como os setores distintos das duas unidades se
relacionam, primeiro com o apoio intra-unidades e depois como meio de ligação entre a
unidade de TCTH como um todo e o restante do hospital. Nela estão dispostos também
as pessoas que irão circular pelos ambientes em rotas de fluxo conjuntas divididos nos
seguintes grupos: paciente / acompanhante, equipe médico-assistencial, paciente /
acompanhante / equipe médico-assistencial, e acompanhante.
56
Figura 4 – Fluxograma da Unidade de TCTH Fonte: o autor, 2010.
57
CO�CLUSÃO:
O estudo de espaços destinados a funcionar como centros de transplantes de
células-tronco hematopoiéticas, partindo da ótica da causa e efeito, surge em função do
conhecimento acerca dos motivos iniciais que ocasionaram a necessidade de sua
existência aliado à utilização das normas técnicas e sanitárias existentes no país que se
dispõe a regular o seu projeto e construção.
Em primeiro lugar é necessário esclarecer o que se relaciona a este procedimento
de transplante especificamente e que tipo de patologias pretende-se tratar.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou simplesmente TCTH,
refere-se ao procedimento de substituição da medula doente no organismo do paciente
por outra sadia. A medula óssea localiza-se no interior dos ossos, chamada
popularmente de tutano, é responsável por um processo denominado hematopoiese, que
diz respeito à produção das células sanguíneas sendo estas, respectivamente: as
hemácias ou glóbulos vermelhos, responsáveis pelo transporte de oxigênio dos pulmões
a todas as células do organismo; os leucócitos ou glóbulos brancos, responsáveis pelo
sistema de defesa do organismo contra infecções; e as plaquetas, responsáveis pela
coagulação do sangue. Quando a medula não funciona corretamente naturalmente
ocorrem problemas na produção das células sanguíneas sendo necessária então a sua
supressão (destruição) e sua renovação por meio de um transplante. Há também duas
outras maneiras de restabelecer a saúde da medula óssea através do transplante de
células tronco do sangue periférico e do cordão umbilical, sendo estas opções menos
traumáticas feitas a partir de transfusão sanguínea.
Esse processo é classificado da seguinte maneira, conforme o tipo de sangue e
doador:
• Transplante autólogo: Quando as células-tronco hematopoiéticas provêm
da medula óssea ou do sangue periférico do próprio indivíduo a ser
transplantado (receptor);
• Transplante alogênico: Quando as células-tronco hematopoiéticas
provêm da medula óssea, do sangue periférico ou do sangue de cordão
umbilical de outro indivíduo (doador), esse tipo de transplante pode ser
58
de indivíduo aparentado (doador e receptor consangüíneos) ou não-
aparentados (doador e receptor não-cosanguíneos);
• Transplante com mieloablação: Transplante convencional alogênico para
o qual se utilizam altas doses de agentes citotóxicos no condicionamento
pré-transplante, com o objetivo de destruição completa da medula óssea
do receptor, antes da infusão de células-tronco hematopoiéticas obtidas
do doador;
• Transplante sem mieloablação: Quando se minimiza a intensidade
ablativa do tratamento com agentes citotóxicos do receptor pré-infusão
das células-tronco do doador;
Os procedimentos de transplante de medula óssea ou de células tronco
hematopoiéticas são indicados para o tratamento em doenças do sangue como a Anemia
Aplástica Grave, Mielodisplasias e em alguns tipos de leucemias, como a Leucemia
Mielóide Aguda, Leucemia Mielóide Crônica, Leucemia Linfóide Aguda. No Mieloma
Múltiplo e Linfomas, o transplante também pode ser indicado (INCA, 2010).
Esses procedimentos atualmente são regulados pela Portaria Ministerial nº 931,
de 02 de maio de 2006, que define todos os parâmetros necessários para o
credenciamento, licenciamento e funcionamento de estabelecimentos assistenciais de
saúde que realizem transplante de células-tronco hematopoiéticas. Nela estão contidas
todas as informações relacionadas à equipe médico-assistencial e aos serviços
necessários para a realização dos procedimentos, assim como a indicação de tratamento
de acordo com a patologia e a idade dos pacientes. Essas informações normativas
servem como referências técnico-legais para o planejamento e implantação do centro de
transplante.
Avaliando os dados obtidos durante a pesquisa histórico-bibliográfica e
confrontando-os com as exigências normativas, é possível visualizar como o
planejamento do espaço físico de uma unidade de TCTH é importante para o melhor
desempenho das atividades terapêuticas, para o controle de infecção.
Constatou-se que a unidade de TCTH obrigatoriamente deve estar instalada em
um hospital terciário ou de referência, onde no mínimo exista um serviço de
59
oncohematologia clínica. Seu funcionamento deve ocorrer de maneira independente do
restante do hospital, e sua infraestrutura física / recursos humanos devem possuir
habilitação junto ao ministério da saúde.
Outro aspecto importante é que as atividades fins da unidade restringem-se ao
atendimento ambulatorial e de internação especializada para realização dos
procedimentos pré-transplante, transplante e pós-transplante. Os serviços
complementares de apoio técnico, logístico e diagnóstico podem ser compartilhados
com o hospital, desde que o cruzamento dos pacientes imunodeprimidos oriundos do
TCTH com pacientes comuns seja evitado de modo a evitar a transmissão de infecções
oportunistas.
Seguindo a abordagem do controle de infecção, constatou-se que o tratamento
do ar interior da unidade de TCTH, onde haja paciente imunodeprimido, é
imprescindível para o êxito terapêutico. Aliado ao controle da qualidade do ar, são
necessárias outras estratégias para minimizar os riscos de transmissão de infecções,
causa de aproximadamente 50% dos óbitos em transplantes alogênicos e autólogos,
como por exemplo a utilização abundante de instalações para lavagem e desinfecção das
mãos, a utilização de antecâmaras de acesso aos ambientes de alta criticidade, etc.
Em virtude da ocorrência de utilização freqüente de leitos de tratamento
intensivo, visto que 16 % dos pacientes necessitam desta modalidade de internação em
algum momento do tratamento, é necessário que as unidades de internação do TCTH
tenham condições de atendimento intensivo e semi-intensivo dos pacientes que realizem
transplante alogênico e autólogo respectivamente. Essa possibilidade inibe a saída
desnecessária do paciente transplantado para a UTI geral do hospital que normalmente
possui apenas um leito de isolamento, porém sem filtragem HEPA do seu ar interior.
O TCTH obriga os pacientes a permanecerem internados por longos períodos
longe de seus familiares, suas atividades, sua casa, portanto a unidade de internação
deve propiciar que este paciente minimize os efeitos psicológicos da internação
prolongada através da humanização dos ambientes. A unidade deve ser pensada de
modo a evitar a sensação de segregação e isolamento a que o paciente é submetido,
partindo para uma abordagem familiar e coletiva do espaço, prevendo que existam
pontos de interação entre pacientes e outros pacientes com seus familiares, como uma
60
sala de atividades coletivas. Outra estratégia interessante é a de trazer o visual exterior
para dentro da unidade, com a utilização de janelas e painéis transparentes que
permitem a entrada da luz natural assim como da paisagem de entorno da unidade.
Enfim, conclui-se o êxito do planejamento de uma unidade de transplante de
células-tronco hematopoiéticas e a viabilização de seu uso depende diretamente dos
seguintes aspectos:
• infraestrutura apropriada com unidade de internação especializada, setor
ambulatorial e setor de apoio complementar;
• recursos operacionais que garantam a otimização dos recursos humanos
especializados e infraestrutura;
• o completo atendimento aos padrões e exigências normativas no intuito
de auferir maior qualidade aos serviços executados na unidade;
• o espaço físico e as instalações prediais adequados às estratégias de
controle de infecção;
• humanização dos espaços como medida mitigadora dos efeitos
psicológicos nocivos ao processo de cura da doença;
61
REFER�CIAS:
AFESSA, Bekele; AZOULAY, Elie. Critical Care of the Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipient. Ciritical Care Clinics, Londres, v. 26, n. 2010, p.133-150, 2010.
ANDRES, Jane; LIMA, Regina de; ROCHA, Semiramis. Experiência de Pais e Outros Familiares no Cuidado à Criança e ao Adolescente após o Transplante de Medula Óssea. Revista Brasileira de Enfermagem, São Paulo, v. 4, n. 2005, p.416-421, 25 jul. 2005.
ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. �ormas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. 2. ed. Brasília: ANVISA, 2004.
______. RDC nº 220: Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica . Brasília: ANVISA, 2005. ______. RDC nº 306: Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde . Brasília: ANVISA, 2004.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. �BR 7.256: Tratamento de Ar nas Unidades Médico-Assistenciais. Rio de Janeiro, 2005.
_______. �BR 13700: Áreas Limpas – Classificação e Controle de Contaminação. Rio de Janeiro, 2001.
_______. �BR 9050: Acessibilidade de Pessoas Portadores de Deficiência. Rio de Janeiro, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 931, de 02 de maio de 2006. Brasília: Diário Oficial da União, 2006.
BUSSOTI, Edna et al. Assistência Individualizada: "Posso Trazer meu Cachorro?". Revista da Escola de Enfermagem Usp, São Paulo, v. 2, n. 39, p.195-201, jan. 2005.
CALDERON, K. S. et al. Creating a Culture of Support on a Bone Marrow Transplant Unit: It Takes a Village. In: BB & MT, 2008, Phoenix. Poster Session II. Phoenix: Elsevier, 2008. p. 400.
COTTLER-FOX, Michelle. Collection and Processing of Marroq and Blood Hematopoietic Stem Cells. In: TRELEAVEN, Jennifer. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice. Londres: Elsevier, 2009. Cap. 24, p. 250 - 256.
DULLEY, Frederico; SABOYA, Rosaura. Transplante de Medula Óssea. Medicina Usp, São Paulo, n. , p.125-148, jan. 2000.
FACT-JACIE / Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy and Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT. International Standards for Cellular Therapy, Product Collection, Processing, and Administration. Barcelona, fourth edition, out. 2008.
62
HAMERSCHLAK, Nelson et al. Estudo Retrospectivo do Tratamento de Leucemia Mielóide Aguda com o Transplante de Medula Óssea: A experiência Brasileira. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 1, n. 28, p.11-18, jan. 2006.
HEALTHCARE DESIGN MAGAZINE. Alfred I. duPont Hospital for Children WILMI�GTO�, DE. Disponível em: <http://www.healthcaredesignmagazine.com/ME2/dirmod.asp?sid=9B6FFC446FF7486981EA3C0C3CCE4943&nm=Articles&type=Publishing&mod=Publications%3A%3AArticle&mid=8F3A7027421841978F18BE895F87F791&tier=4&id=3213C0C7C2D4408BB8871C39508EDD3A>. [s.p.] Acesso em: 10 jul. 2010.
MARINHO, Alexandre. Um Estudo Sobre as Filas para Transplantes no Sistema Único de Saúde Brasileiro. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 10, n. 22, p.2229-2239, out. 2006.
MEDICAL TOURISM MAGAZINE (Ed.). Bone Marrow Transplantation in Downtown Makati. Disponível em: <HTTP://www.medicaltourismmag.com/issue-article/bone-marrow-transplantation-in-downtown-makati.html>. [s.p.] Acesso em: 22 jul. 2010.
MCCARTHY, Ann Marie et al. Cognitive Behavioral Pain and Anxiety Interventions in Pediatric Oncology Centers and Bone Marrow Transplant Units. Journal Of Pediatric Oncology �ursing, Iowa City, v. 13, n. 01, p.3-12, 1996.
NUCCI, Márcio; MAIOLINO, Angelo. Infecções em Transplante de Medula Óssea. Medicina, Ribeirão Preto, v. 5, n. 33, p.278-293, set. 2000.
NUSS, Suzanne et al. Care of Pediatric Bone Marrow / Stem Cell Transplant Patients on a Combined Adult / Pediatric Nursing Unit. In: ANNUAL APON CONFERENCE, 23., 2005, New York. Care of Pediatric Bone Marrow / Stem Cell Transplant Patients on a Combined Adult / Pediatric �ursing Unit. Omaha: Apon, 2005. p.108.
PAWSON, Helen; JAYAWEERA, Asantha; WIGMORE, Tim. Intensive Care Management of Patients Following Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Current Anesthesia & Critical Care, Londres, v. 19, n. 2008, p.80-90, 01 maio 2008.
PEDERSON, Carol et al. Children´s Perceptions of Pain During 3 Weeks of Bone Marrow Transplant Experience. Journal Of Pediatric Oncology �ursing, Iowa City, v. 17, n. 01, p.22-32, 2000.
PONTES, Letícia; GUIRARDELLO, Edinêis; CAMPOS, Claudinei. Demandas de Atenção de um Paciente na Unidade de Transplante de Medula Óssea. Revista da Escola de Enfermagem Usp, São Paulo, v. 1, n. 41, p.154-160, nov. 2005.
QUINN, Barry. Psychologic and Supportive Care Issues in Transplant Centers. In: TRELEAVEN, Jennifer. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice. Londres: Elsevier, 2009. Cap. 36, p. 369 - 377.
RILEY, Unell. Barrier Precautions, Prophylaxis and Neutropenic Fever. In: TRELEAVEN, Jennifer. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice. Londres: Elsevier, 2009. Cap. 34, p. 355 - 361.
63
RIUL, Sueli; AGUILLAR, Olga. Contribuição à Organização de Serviços de Transplante de Medula Óssea e a Atuação do Enfermeiro. Revista Latinoamericana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 5, n. , p.49-58, jan. 1997.
SCHRIBER, F et al. The Development of a Successful Satellite Bone Marrow Transplant (BMT) Unit as a Model for Health Care Outreach. In: BB & MT, 2008, Phoenix. Poster Session II. Phoenix: Elsevier, 2008. p. 418.
SCHWARER, Anthony. Starting a Hemopoietic Stem Cell Transplant Unit. In: TRELEAVEN, Jennifer. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice. Londres: Elsevier, 2009. Cap. 47, p. 483 - 491.
SHERERTZ, Robert et al. Impact of Air Filtration on Nosocomial Aspergillus Infections: Unique Risk of Bone Marrow Transplant Recipients. The American Journal Of Medicine, Gainesville, v. 83, n. 4, p.709-718, out. 1987.
SILVA JUNIOR, Francisco; ODONGO, Fatima; DULLEY, Frederico. Células-Tronco Hematopoéticas. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 31, n. 2009, p.53-58, 2009.
TORRANO-MASETTI, Luciana; OLIVEIRA, Érika; SANTOS, Manoel. Atendimento Psicológico nem Unidade de Transplante de Medula Óssea. Medicina, Ribeirão Preto, n. 33, p.161-169, jun. 2000.
TRELEAVEN, Jennifer. A Brief History of Blood and Marrow Transplantation. In: TRELEAVEN, Jennifer. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice. Londres: Elsevier, 2009. Introdução, p. 4 - 8.
