UNIVERSIDADE DO PORTO

ANO LECTIVO 1989 - 9 0

MONOGRAFIA 5: ANO DA L I C E N C I A T U R A EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO

ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA

LICENCIATURA EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO

UNIVERSIDADE DO PORTt

MONOGRAFIA

" A G a s t r e n t e r i t e Aguda I n f a n t i l e a R e h i d r a t a ç ã o O r a l

F i s i o p a t o l o g i a , s u a s C o n s e q u ê n c i a s m e t a b ó l i c a s

e U t i l i z a ç ã o d a s S o l u ç õ e s de R e h i d r a t a ç ã o

O r a l no t r a t a m e n t o da D i a r r e i a

Aguda I n f e c c i o s a "

SERVIÇO DE PEDIATRIA DO HOSPITAL DE S. JOÃO DO PORTO

Realizado por

ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA

Ano l e c t i v o de 1989 / 1990

Sob a Orientação do

PROFESSOR DOUTOR ÁLVARO MACHADO DE AGUIAR

Í N D I C E

1 - Símbolos e Abreviaturas

.O '«%. O

pagina

4

2 - Introdução

3 - Fisiologia do Transporte Electrolítico

3.1 - Anatomia Funcional da Mucosa Intestinal

3.2 - Transporte de Na

3.3 - Transporte de Cl

3.4 - Co-transporte de Na e glicose

3.5 - Transporte de HCO~

3.6 - Transporte de K

3.7 - Transporte de H„0

3.8 - Secreção Intestinal de Electrolitos

3.9 - Regulação do Transporte Electrolítico 3.9.1 - Ca++

3.9.2 - A M Pc 3.9.3 - G M Pc 3.9.4 - pH 3.9.5 - Agentes Neurohumorals

5

5

6

7

7

8

9

10

10

11 11 11 11 12 12

4 - Desiquilíbrios Hidroelectrolíticos 13 . Gastroenterite aguda (diarreia aguda infecciosa)

4.1 - Incidência

4.2 - Fisiopatologia

4.3 - Consequências Metabólicas 4.3.1 - Desidratação

4.3.1.1 - Desidratação Isonatrémica 4.3.1.2 - Desidratação HIponatrémica 4.3.1.3 - Desidratação Hipernatrémica

13

14

18 19 21 21 22

Tratamento

5.1 - Soluções de Rehidrataçao Oral 5.1.1 - Antecedentes Históricos

23

24 24

pagina

5.1.2 - Composição das Soluções de Rehidrataçao Oral 25 5.1.3 - Formulação de uma Solução Ideal 27

5.1.3.1 - Hidratos de Carbono (substrato orgânico) 29

5.1.3.2 - Sódio 31 5.1.3.3 - Potássio 32 5.1.3.4 - Cloro 33 5.1.3.5 - Bicarbonato e Percursores Alcalinos 34 5.1.3.6 - Ácidos Aminados 35 5.1.3.7 - Osmolaridade 3ó 5.1.3.8 - Margens de Segurança para a ORS Ideal 36

5.1.4 - Utilização das Soluções de Rehidrataçao Oral 37 5.1.5 - Limitações das 0 R S s 39

5.2 - Outras Medidas no Tratamento da Diarreia Aguda 39

Conclusão 40

Bibliografia 42

k

1 - SÍMBOLOS E ABREVIATURAS

O R S - (Oral Rehydration Solution) Solução de Rehidrataçao Oral

Na - Sódio

Cl" - Cloro

K - Potássio

A T P - Trifosfato de adenosina

HC0~ - Bicarbonato

H - Hidrogénio

H„0 - Água

Ca - Cálcio

A M P c - Monofosfato de adenosina cíclico

G M P c - Monofosfato de guanosina cíclico

mEq/1 - Miliequivalentes por litro

mmol/1 - Milimoles por litro

mOsm/1 = Osmolalidade

A D H - Hormona antidiurética

O M S - Organização Mundial de Saúde

O R S / O M S - Solução de rehidrataçao oral proposta pela Organização Mundial de Saúde

2 - INTRODUÇÃO 5

A gastrenterite aguda infecciosa continua a ser uma das principais cau­

sas de mortalidade e morbilidade em crianças com menos de cinco anos. Com a di­

arreia ocorrem frequentemente alterações hidroelectrolíticas, sobretudo em cri­

anças pequenas que sao mais susceptíveis à perda de água.

Deste modo, a abordagem terapêutica da criança com diarreia aguda tem

como objectivo a prevenção ou tratamento da desidratação, que consiste na subs­

tituição adequada das perdas hidroelectrolíticas. Na grande maioria dos casos,

este objectivo pode ser alcançado com a administração de soluções de rehidrata-

taçao oral (OR S s) .

0 trabalho que se segue faz revisão actualizada sobre a fisiopatologia

da diarreia aguda, suas consequências metabólicas e utilização da rehidrataçao

oral no seu tratamento.

3 - FISIOLOGIA DO TRANSPORTE ELECTROLÍTICO

0 conhecimento da fisiologia do transporte da água e electrolitos ao

longo do tracto intestinal é fundamental para a compreensão da fisiopatologia

dos distúrbios hidroelectrolíticos que surgem no decurso da diarreia.

3.1 - Anatomia Funcional da Mucosa Intestinal

A superficie luminal do intestino delgado é extremamente aumentada pe­

la presença das vilosidades, que sao revestidas por células epiteliais. Nas e_x

tremidades das vilosidades, as células sao bem diferenciadas e são principal­

mente absorventes. As células das criptas sao menos diferenciadas e essencial­

mente secretoras (fig. 1).

0 tempo de vida das células das extremidades é de 5 dias, havendo reno

vaçao continua através de células migratórias que vêm das criptas. As células

6

epiteliais das extremidades sao revestidas por microvilosidades que contêm to­

das as enzimas da bordadura em escova envolvidadas no processo digestivo, e

também proteínas transportadoras com função transportadora primária. 0 espaço

entre as células (espaço intracelular ou paracelular) é importante na difusão

passiva da água e electrolitos, do lúmen para os capilares que se encontram

por baixo da membrana basal (fig. 2).

TIP ABSORPTIVE CELL

Fig. 1 ­ Representação esque­mática de uma vilo­sidade intestinal

CRYPT SECRET^RV CELL

Fig. 2 ­ Representação es­quemática de 2 cé lulas epiteliais ■ - « . • • (D i n t e s t i na i s

MICROVILLOUS MEMBRANE

PARACELLULAR PATHWAY ^-

TIGI1T JUNCTION

BASEMENT MEMBRANE 5+

7

3.2 - Transporte de Na

0 Na pode ser absorvido passivamente , seguindo um gradiente de con_

centraçao (principalmente ao nível jejunal) entre os enterócitos, ou, então,

por um mecanismo activo, necessitando de uma função enterocítica normal. Esta

absorção activa está ligada à absorção de Cl ' e de outras substâncias

nao electrolíticas (glicose, ácidos aminados, oligopeptídeos) ' .

Em contraste com os vários mecanismos envolvidos na entrada de Na nas

células epiteliais, há uma opinião generalizada de que a Na -K -ATPase das mejïï

branas basolaterais desempenha o papel principal da saída de Na das células

' . Devido ao facto de estudos sobre as actividades intracelulares do K In

dicarem que ele é activamente transportado para dentro da célula ' e devido - + + - +

a localização da Na -K -ATPase, deduz-se que a expulsão de Na deve ser assoei ada ao influxo de K para dentro das células . A prova mais evidente da par-

~ + + + + ticipaçao da Na -K -ATPase no transporte de Na e K vem de experiências em

que a enzima, incorporada em vesículas fosfolipídicas, foi capaz de promover o

movimento inverso de Na e K , na presença do ATP

3.3 - Transporte do Cl

0 Cl entra nas células epiteliais ligado ao Na .

0 processo pelo qual se dá a saída do Cl das células epiteliais ainda

nao está bem claro .

3.4 - Co-transporte de Na e glicose

0 transporte da glicose através da bordadura em escova das microvilosi

dades ocorre por meio de um processo mediado por um transportador. Este proces_

so é electrogénico e conduzido pelo gradiente de Na , através da célula . A

proporção da ligação entre o Na e a glicose é de 1 para 2 .A glicose

8

atravessa as membranas basal e lateral também por um processo mediado por um

transportador, mas não dependente do Na ^ ' (fig. 3).

Com os ácidos aminados acontece um mecanismo semelhante. Estes mecanis

mos estão presentes na infância; no entanto, a acumulação transitória da D-gli

cose parece estar diminuida no período de amamentação, devido à rápida dissipa

çao do gradiente de Na .

Fig. 3 - Representação esquemática do transporte da D-glicose através do enterócito intestinal

LUMINAL SIDE

Na*

OmV

GLUCOSE

SEROSAL SIDE

S mV

CLUCOSE

3.5 - Transporte de HCO,

0 transporte de HC0„ é difícil de estudar porque o tracto intestinal

absorve e segrega HCO„ . No entanto, é geralmente aceite que o jejuno absorve o

bicarbonato através de um processo dependente do Na que é, muito provavelmente,

devido ã troca Na / H .No entanto, não se pode pôr de parte outros meca­

nismos, como por exemplo, um processo electrogénico independente do Na+. Con­

trastando com esta situação, o duodeno, íleon e cólon segregam HCO-- por um me­

canismo de troca Cl" / HCO ~ ( 1 5 ^ ) ^

9

Fig. A: A ­ Representação esquemática da absorção de HCO,

no jejuno. B ­ Secreção de HCCL no ileon ,

HCOj- ♦ H » 4

LUMINAL SIDE

H« ^

HCOj- 4

LUMINAL SIDE SEROSAL SIDE

3.6 ­ Transporte de K

O K e transportado através do intestino delgado por um processo passi_

vo conduzido pelo fluxo de H„0 e como resposta à diferença de potencial eléc­

trico ' . Por outro lado, o colon absorve activamente o K através de (19)

processo mediado por um transportador . um

10

3.7 - Transporte de H O

0 intestino é considerado um epitélio "permeável", permeabilidade que

e determinada pelo espaço paracelular e que diminui progressivamente no senti­

do proximal distal. Pensa-se que os movimentos da água sao secundários à trans

ferência de solutos, gerando um meio hipertónico no espaço paracelular que dre

na a agua através de um gradiente osmótico, principalmente a partir da célula

e parcialmente através das junções intercelulares. Além disso, o gradiente de

pressão hidrostática também pode influenciar o movimento da água .

3.8 - Secreção Intestinal de Electrolitos

Estudos feitos em animais sugerem que a secreção de água e electroli­

tos se segue à secreção activa de Cl das células das criptas do jejuno, íleon /. (20,21) . - . „ , - . . .

e colon . A secreção de Cl sugere um processo a dois tempos: entrada de

Cl neutro na membrana basolateral e saída conductiva na membrana apical. A en

trada de Cl na membrana basolateral parece resultar da ligação de Na e K ao

entrar na célula sob o gradiente electroquímico de Na que é mantido pela act_i

vidade da Na -K -ATPase. 0 Cl sai através da membrana apical permeável ao Cl-

( 1 ) (Fig. 5). Fig. 5 - Representação esquemática da secreção activa

do Cl da célula das criptas intestinais

11

3.9 - Regulação do Transporte Electrolítico

0 transporte electrolítico é regulado pelos seguintes mediadores in­

tracelulares:

3.9.1 - Ca++

Ha dois processos de transporte que parece serem regulados pela con­

centração citoplasmática de Ca :

. co-transporte de Na e Cl através da membrana apical (22) . secreção activa pelas células das criptas

A inibição do transporte de Na e Cl e a secreção activa de Cl- pa-

rece que acontecem com um aumento da concentração citoplasmática de Ca++. 0

processo de entrada de Na e Cl pode também ser estimulado pela diminuição

da concentração citoplasmática de Ca .

3.9.2 - A M P cíclico

Os agentes que aumentam os níveis de AMPc inibem os processos de abso_r

çao de Na e Cl e aumentam a secreção electrogénica de Cl" e K* ^ . A secre

çao de Cl ocorre no intestino delgado e cólon, enquanto que a secreção de K*

ocorre no colon . Os agentes que aumentam os níveis de AMPc sao:

. agentes microbianos produtores de enterotoxinas, como, por exem­

plo. Vibrio cholerae, Echerichia coli enterotoxigénica (termolábil). Salmonel­

la, Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa,... ;

. substâncias paracrino-neurohumorais (prostaglandinas, peptídeo

intestinal vasoactivo, secretina, paratormona);

. ácidos biliares, ácido ricinoleico.

3.9.3 - G M P cíclico

Tem efeito semelhante ao AMPc e Ca**. Entre os agentes conhecidos que

estimulam o GMPc, os mais frequentes sao: E. coli enterotoxigénica (termoestá-(25) vel), Yersinia enterocolitica e Klebsiella pneumonia

12

3.9.A - PK

As modificações do balanço ácido / base nao têm efeito sobre o trans­

porte electrolítico no jejuno . No íleon e cólon a acidose aumenta a absor­

ção de Na e Cl , enquanto que a alcalose diminui a absorção de Na e Cl . 0

transporte de HC0~ total correlaciona-se com o nível sanguíneo de HCO,, , isto

evado < - (26)

e, um ar. lento da secreção de HC0„ está relacionado com um conteúdo elevado de

HCO„ , enquanto que a absorção ocorre com um conteúdo reduzido de HCO„

3.9.5 - Substâncias Neurohumorals

Ha um numero de substâncias neurohumorals na mucosa intestinal que in­

fluenciam o transporte dos electrolitos através das membranas intestinais. 0

mecanismo pelo qual alteram o transporte ainda nao é bem conhecido, embora te­

nham sido sugeridos mediadores intracelulares para algumas delas . 0 quadro

seguinte indica quais sao essas substâncias.

Tipo

Quadro 1 - Substâncias Neurohumorals que Alteram o Transporte Electrolítico

Subst. que estimulam Subst. que estimulam a secreção a absorção

Neurotransmissores

Hormonas

Subst. paracrinas

acetilcolina peptídeo int. vasoactivo serotonina substância P colecistocinina secretina bombesina gastrina motilina glucagon bradiquinina serotonina prostaglandina E, e E„ metabolitos do Ác. araqui-

dónico

catecolaminas o£„, /3 dopamina

glucocorticoides angiotensina

somatostatina

13

A - DESIQUILlBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS - Gastrenterite aguda (diarreia aguda infecciosa)

Os desiquilíbrios hidroelectrolíticos sao geralmente devidos a estados

diarreicos que provocam desordens estruturais e funcionais da mucosa intes­

tinal, levando a perdas excessivas de água e electrolitos pelo tracto gastrin-_ .. ,(27,28) testmal .

4.1 - Incidência

A diarreia e a sua interacção com a malnutriçao é um importante proble

ma de saúde e a principal causa de morte em crianças em todo o mundo não indus (29) trializado . Nestes paises, as crianças com menos de 5 anos podem ter de 2

( 29 a 5 episódios diarreicos por ano que correspondem a 20 - 30 dias de doença^ 30,31) r A , ,«

. Lerca de uma em cada 10 crianças nascidas nestes paises morre de diar-(32)

reia antes de atingir a idade de 5 anosv . So em África, Ásia e América La­tina ocorrem cerca de 750 a 1000 milhões de casos anualmente em crianças deste grupo etário^29'30'32"34).

Esta e a situação hoje em dia nas regiões do globo mais desfavorecidas

mas há 70 anos acontecia exactamente o mesmo nos países ocidentais^ ' . A

partir dai, as condições sanitárias, água tratada, melhores cuidados de saúde

e maior acesso à educação baixaram dramaticamente a incidência da diarreia agu

da, com uma queda acentuada da mortalidade infantil^ . Se compararmos os re­

gistos oficiais acerca das mortes devido a doença infecciosa intestinal nos

anos 70 , com os dados da década seguinte , que são os últimos disponí­

veis, observa-se facilmente que a mortalidade baixou 20 a 25% 37^. No entanto,

a diarreia aguda infecciosa ainda causa a morte em muitos países da Europa Oci

dental, como se pode observar no Quadro 2 ^3i>37>38J#

Como se pode constatar, Portugal apresenta as mais elevadas taxas de

mortalidade por doenças infecciosas intestinais, particularmente no primeiro

anode vida(39'39A\

14

Quadro 2 - Taxas de mortalidade devido a doença intestinal infecciosa ,(37) em alguns paises europeus (por 100 000 habitantes)

País Ano Dinamarca 1983 Espanha 1981 França 1981 Grécia 1985 Holanda 1982 Inglaterra 1985 Itália 1983 Noruega 1985 Portugal 1986 Rep. Fed. Alemã 1982 Suécia 1985 Suiça 1986

0 - 1 anos 7.3 26.6 8.3 13.7 3.3 7.3 18.8 7.6 72.9 2.3 6.0 10.4

1 - 4 anos 0.0 0.7 0.3 0.4 0.6 0.4 1.8 1.0 3.1 0.4 0.5

Apesar da mortalidade devido a diarreia aguda estar a diminuir na Euro

pa, nao se pode deduzir que a incidência de diarreia aguda tenha diminuido tam - (37) bem . Em Portugal e tomando como exemplo o Serviço de Pediatria do Hospital

de S. João do Porto, a diarreia aguda é responsável por cerca de 14% dos inte£

nados nesse serviço^ . Estudos recentes realizados em Itália' ' e Dinamar-(41)

ca revelaram que cada criança teve em media 1.13 e 1.8 episódios de diar­reia por ano, respectivamente.

4.2 - Fisiopatologia

Em relação à diarreia aguda infantil, devemos considerar dois aspectos

relacionados com a sua fisiopatologia:

. o desenvolvimento do transporte hidroelectrolítico no tracto gas

trintestinal;

. os 4 principais processos que podem contribuir individual ou co­

lectivamente para a diarreia. Estes processos têm tendência a produzir difedi­

tes tipos de diarreia, com perdas variáveis de água e electrolitos que têm im­

plicações significativas no seu tratamento.

15

No lactente, a mucosa intestinal tem tendência a ser permeável à água.

A medida que a criança cresce, a permeabilidade da mucosa diminui. Portanto,

num lactente, o impacto da osmolaridade luminal aumentada, devido aos processos

diarreicos, pode resultar numa perda hidroelectrolítica muito superior à verifi_

cada numa criança mais velha ou num adulto com patologia semelhante. Ao mes­

mo tempo, e porque 80% da absorção de H„0 ocorre no intestino delgado, um pro­

cesso patológico que afecte predominantemente o intestino delgado, predisporá a . .. . - . - . , (42,43) criança a uma desidratação mais rápida

Ha 4 processos fisiopatológicos básicos que produzem fezes diarreicas

nas crianças: secretor, citotóxico, osmótico e disentérico. A diarreia poderá

ser a combinação de um ou mais destes processos*1

a) Processo Secretor

A diarreia aguda secretora deve-se à acção de uma enterotoxina produ­

zida por um agente infeccioso, metabólico, ou tóxico exógeno. A enterotoxina e£

timula a secreção de fluido e electrolitos da mucosa das células epiteliais das

criptas, as principais células secretoras do intestino deigado. Este processo é

mediado pelas prostaglandinas e activa os fluxos do AMPc, GMP£ e Ca ^ ' ' .

A enterotoxina também pode bloquear a absorção de fluido e electrolitos por pa_r

te das células das extremidades das vilosidades, que sao as principais células K * (42) absorventes

0 efeito da enterotoxina bacteriana nas células da mucosa intestinal

esta representado esquematicamente na fig. 6.

0 agente infeccioso produz uma enterotoxina que, por sua vez, se liga

à superfície da célula da mucosa intestinal. Um fragmento da enterotoxina entra

na célula e estimula o sistema da adenilcíclase. 0 aumento do ATP que é produzi_

do estimula o mecanismo de transporte activo na membrana celular e aumenta a se_

creçao activa de H„o e electrolitos para fora das células das criptas, para o

lumen intestinal. Simultaneamente, a enterotoxina também bloqueia a reabsorção

de H„0 e electrolitos nas células das extremidades das vilosidades. Este bio-

16

ENTEROTOXIN

. " ; ' ■ > < : > * ■ ' ■ '

Fig. 6 ­ Efeito da ente­rotoxina bacte­riana sobre as cél. epiteliais da mucosa intes­tinal.

•■■■•■^•I­.­i'"'i>l'i­"."i

rEpithelial SAfe

Brush Borde

queio parece nao ter efeito sobre o movimento da glicose para dentro da célula

a uma concentração de 2 a 3% ' ' .0 movimento da glicose arrasta consi­

go H„0 e el­ ctrolitos.

0 exemplo clássico de diarreia secretora é a cólera, em que é produzi

da uma enterotoxina que leva a níveis elevados de AMPc que activa a secreção de

Cl . Outros agentes infecciosos causadores de diarreia secretora incluem

(para lá do Vibrio cholerae): Escherichia coli, Clostridium difficille, Clos­

tridium perfringens, Salmonella, Yersinia, Giardia lamblia,...

b) Processo Citotõxicc

Caracteriza­se pela destruição das células da mucosa das vilosidades

do intestino delgado, frequentemente provocada por infecção vi rica . Após a lise

celular, as vilosidades ficam mais pequenas. 0 efeito funcional deste processo

17

é a diminuição da superfície intestinal. A maior parte das células que ficam são

células das criptas (células secretoras da mucosa intestinal). Na realidade, há

o mesmo processo funcional observado com a diarreia secretora, com um aumento

proporcional da função secretora e diminuição da função absorvente da mucosa in-(42,43) testinal ' .Os agentes infecciosos mais frequentemente associados a este

processo sao: Rotavirus (o mais frequente), Vírus de Norwalk, Cryptosporidium e Escherichia coli.

c) Processo Osmótico

Secundário à incapacidade do intestino absorver normalmente nutrientes e

electrolitos, é frequentemente observado nos síndromes de mal absorção, embora

possa ocorrer juntamente com os processos secretor e citotóxico^2-*. É causada

pela presença de solutos malabsorvidos no lúmen do colon. 0 exemplo mais freque£

te e o da malabsorção dos hidratos de carbono, quer devido a deficiência congéni

ta no transporte dos hidratos de carbono, quer devido a lesão das microvilosida-

des intestinais. Em qualquer dos casos, os hidratos de carbono não absorvidos

chegam ao cólon, criando uma carga osmótica que leva a um fluxo líquido de H 0

para o lumen. As fezes têm geralmente um pH reduzido e contém substâncias reduto

ras. Além disso, a concentração electrolítica [(Na + K) x 2] nas fezes é menor

que a osmolalidade das fezes, indicando a presença de ácidos orgânicos^1 ' ^ .

d) Processo Disentérico

Na disenteria há inflamação da mucosa e submucosa do íleon terminal e do

intestino grosso. A inflamação, frequentemente devida à invasão por um agente

bacteriano, causa edema, infiltração leucocitária e lesão da mucosa com apareci­

mento de leucócitos e sangue no lúmen intestinal. A absorção de H O , a principal

actividade do colon, está diminuida, o que leva à formação de fezes muito líqui-das<42)#

Os principais agentes infecciosos causadores de diarreia disentérica sãa

Clostridium difficilli, Salmonella, Shigella e Yersinia enterocoliticá^2\

18

4.3 - Consequências Metabólicas da Diarreia

A criança é particularmente vulnerável a uma doença intestinal que

cause fezes excessivamente líquidas e perdas de electrolitos. Em Ie lugar, as

perdas intestinais da criança em relação à superfície corporal sao muito maio­

res que num adulto com a mesma doença. Em 2Q lugar, e apesar do volume de flui­

do extracelular ser proporcionalmente maior que no adulto, a função renal da

criança e imatura. Como resultado, em crianças muito jovens, a excreção renal

de solutos requer, proporcionalmente, mais água para uma resposta compensató­

ria apropriada, se comparada com crianças mais velhas ou, então, com adultos. Em

3e lugar, e frequentemente esquecido, está o facto de a criança ser"incapaz de

exprimir sede ou fome. Em 4e lugar, as perdas pelo intestino podem passar des­

percebidas na fase inicial da diarreia, devido quer a acumulação no intestino

nao reconhecida, quer a absorção pelas fraldas. Finalmente, em 5e lugar, as re-

senfes nutricionais nao sao muitas e a taxa metabólica é elevada, de maneira que

o impacto de uma privação nutricional é rapidamente sentido .

0 volume de perda de fluidos na diarreia é cerca de 30 - 40 ml/kg/dia

em média. Esta perda deveria ser facilmente compensada através de um aumento da

ingestão e/ou diminuição do volume urinário, com um aumento da concentração uri_

nária. No entanto, há vários factores que impedem esta compensação :

a) é frequente a anorexia, o que leva à redução da ingestão alimentar;

b) os vómitos também sao frequentes e, além delimitarem a ingestão, aumentam

ainda mais as perdas;

c) a função concentradora do rim da criança está muito diminuida;

d) geralmente, quando se aumenta a ingestão, aumenta ainda mais a excreção fecal.

Consequentemente, a diarreia provoca a Desidratação, não apenas por­

que aumenta a excreção, como também o processo é quase sempre acompanhado por

diminuição da ingestão ' .

19

4.3.1 ­ Desidratação

As crianças, por cada quilo de peso, têm muito mais água que o adul­

to, estando essa água distribuida pelos sectores intra e extracelulares. Os e­

lectrolitos encontram­se distribuidos também por ambos os sectores, existindo

uma osmolaridade idêntica, embora sendo mantida por elementos diferentes. A

composição electrolítica des sectores extra e intracelular está esquematizada

na fig. 7 (7A e 7B) .

Fig. 7 ­ Composição Electrolítica dos sectores

7A ­ Intracelular

12

16 40

m

150

Prot.

HPO,

60

110

intra e extracelular: 7B ­ Extracelular

PLASMA INTERSTIT IAL FLUID

Cations mEq./L. Anions

142

GLUCOSE UREA

ISS

«4&J :

.í *$«$:::::: : ¾ } ¾ ^ : ; : ; ; ; (

Í^^S;:;;::]i05 Sr%l:::::: SMs :: i^i

^3.:::^ %%:H;;ii '.*]>.; l-y-t

#:&*:::""

» : !

Cl"

155

2,-3.5 5.5

^ 9

■íi>V,ví-jW- 28

WffF

$ £ ^ : : : : : :

.#^£l:::::: ÍMBS ::::::: M®:\:\ ESS f v^é tTO^

154 154 152

200 mEq./L. Totals 200 mEq./L

0 principal componente do sector intracelular é o K+, com concentração média aproximadamente de 150 mEq / 1, enquanto que no extracelular predomina 0 N a , com uma concentração aproximada de 140 mEq / 1. Uma vez que o Na+ repre­senta quase a totalidade de catioes do sector extracelular, utiliza­se este iao para definir o estado de osmolaridade ou tonicidade. Assim, se a concentra­ção de Na for:

20

:remia [Na J > 150 mEq/1 — situação de hipertonicidade ou hipernatrén

[Na J de 120 - 150 mEq/1 — situação de isotonicidade ou isonatre'mia

[ Na j <"120 mEq/1 — situação de hipotonicidade ou hiponatrémia.

A f ig . 8 representa, em esquema, uma síntese de vários dados r e l a t i v a ­

mente aos efe i tos e às respostas orgânicas da desidratação devido a diarre ia A (34)

aguda

Fig. $ - Efeitos e respostas orgânicas da desidratação devido a diarreia aguda: A - n.odelo gera!; B - efei­tos que levam à hipo e isonatréma ; C - efeitos que levan; à hiperiiatrén:ia.

© Diarreia

respostas renovaseulares geral/ produzindo desidra tacão iso ou hi pot única

depleção, desiquilIbrio e compensação hi dro-ele­d o 1 í trica

íntojerancia ao .açúcar, jejum, i^ gestão inadequada

respostas intes \ mais-evapora-ti vas-metobóli-cas. Cerai/ prt) duz desid. iso ou hipertónica

® Diarreia

Na , !L0

depleção do volume

RENAL

jejui

natriurese

J . perda de agua e iões

ADH aumento renina-ald diminuição GFH diminuição acidificação oncentracao renal

*

ECF Na

células t ^ -retéic Na , H.,0, li'

perde K

ileus

I perda de sais,H.,0 (intestino, pulíf.oes,

rins)

Ko0 apenas - 4

hipo ou isotonicidade

HC0.

perda de K , Na celular para ECF

piumento respiratório "jiú per glicemia aumento do volume central—| de sangue

edema pulmonar com sobre­carta de sa; s * " ™

© Diarreia

catabolismo,—►após 3 dias—►intolerância intestinal*—leite de vaca,4—ingestão aos açucares excesso açúcar inadequada

dír.in. da concent.

aumento da retenção de

Na+

[diminuição de Na ' /[diminuição da ureia ' cetose, aumento íi incestao diminuída

de H n0

aumento das perdas intesti­nais de H^O e K acidemia:*

aumento da perda respir. de Hg0

libertação de Na celular

hioerclicemia, acidose t

alimentação muito proteica ou excesso sais

Ni aumento das per­das por suor

aumento da carga renal de solutos

aumento da fe­bre

aumento das necessidades de H­0

hipertonicidade*

21

A diarreia induz, em primeiro lugar, deplecçao de sais e H„0, com respos

tas compensatórias dos sistemas vascular, renal e hormonal. 0 segundo efeito é

sobre o intestino, induzindo a malabsorçao e a nao ingestão ou a ingestão inade­

quada, com consequências metabólicas e intestinais. 0 primeiro efeito leva geral_

mente a desidratação isotónica ou à hipotónica. Esta resposta pode ser considera

da "normal", ou uma forma homeostática de compensação. 0 segundo efeito leva ge­

ralmente à hipertonicidade. Esta resposta pode ser considerada "patológica", ou f . , . . , , - (34)

uma forma prejudicial de compensação

4.3.1.1 - Desidratação Isonanatrémica

A situação mais frequente é a desidratação isonatrémica (aproximadamente

70 % das crianças desidratadas, internadas no Serviço de Pediatria do Hospital

de S. João do Porto ), em que há uma perda equilibrada de H?0 e electroli-

tos sem alteração da osmolaridade. Como nao há alteração da osmolaridade, apenas

se altera o sector extracelular.

4.3.1.2 - Desidratação Hiponatrémica

A diarreia vai levar à perda pelas fezes de HO, Na , K+ e HC0~ (fig. 8).

Com a perda de K do sector extracelular para as fezes, cria-se um gradiente qui

mico que facilita o movimento de K (e de H„0) do sector intracelular para o ex­

tracelular. Facilitado pela aldosterona, o Na e a H?0 tendem a deslocar-se para

o sector intracelular. Como um dos efeitos da aldosterona é promover a retenção

de Na e a excreção de K pelos rins, uma grande parte do deficit de K na diar-(34) reia pode ser explicado por esta via

Mesmo com uma contracção mínima do volume do sector extracelular (perda

de 2% do peso corporal ou menos), as secreções de renina, angiotensina, aldoste­

rona e hormona antidiurética (ADH) estão aumentadas e a taxa de filtração glome­

rular diminuida ou redistribuída. À medida que a taxa de filtração glomerular

baixa, a acidificação da urina é também inibida e a acumulação de protões tende

a ser retida, o que, por sua vez, poderá promover a secreção de K+ (34)

22

Estas acções levam a uma retenção compensatória de sajs e H„0, mas pro

porcionalmente mais da última. A primeira resposta ã contracção do sector extra­

celular é a sede. Se se toma água, ela será retida à medida que a ADH vai aumen­

tando a permeabilidade tubular e do dueto colector à água, facilitando a sua rea_

bsorçao. Mesmo sem uma grande ingestão, a água pode ser gerada internamente e re

tida, como resposta ao stress pelos esteróides e catecolaminas que promovem o ca (34)

taclismo dos tecidos orgânicos

Pode­se desenhar o perfil hipotético de uma criança muito susceptível

a hiponatremia. É uma criança geralmente malnutrida, com ataques repetidos de

diarreia, com deplecçao crónica de K , provavelmente com contracção do volume do

liquido extracelular, que nao come e que bebe apenas fluidos pobres em sais, uma • • • A A- ■ (34)

vez iniciada a diarreia

4.3.1.2 ­ Desidratação Hipernatrémica

Com a hipernatremia ocorre frequentemente acidose grave. A acidemia e_s

timula a libertação de Na nao extracelular. Por sua vez, a hiperosmolaridade in

duz maior secreção iónica de H das células. Com a desidratação, os rins ficam

menos capazes de eliminar o ácido. A capacidade de compensação dos pulmões está,

então, aumentada; mas com o aumento da frequência respiratória, também aumenta a

perda de agua. Além disso, à medida que a acidose se torna mais grave (pH < 7.]),

o sangue e injectado das veias periféricas para os pulmões, causando congestão

pulmonar. Se os hidratos de carbono forem malabsorvidos, sao produzidos mais pro

toes durante a fermentação bacteriana dos açúcares no intestino e são ou transfe

ridos para os líquidos orgânicos ou, então, removem o bicarbonato j,í segregado

no lumen. Quer a acidose quer a hiperosmolaridade causam hiperglicémia que, por

uma diurese osmótica, pode forçar a perda de água pelos rins .

A hipernatremia tem sido descrita em associação com a ingestão de ali­

mentos hiperosmolares. Uma pista para a patogénese da hipernatremia é a tendên­

cia das crianças hipernatrémicas produzirem fezes volumosas, aguadas, pobres em

23

+ (49) Na . Normalmente, a medida que sobe o volume fecal, também sobe a concen­tração sérica de Na . Uma vez que o fluido fecal é raramente hipoosmótico para o plasma, as fezes volumosas pobres devem conter outros solutos, tais como metabo-litos orgânicos. Tais metabolitos sao produzidos no intestino durante a malabso_r çao dos hidratos de carbono. As bactérias intestinais degradam os hidratos não digeridos, em fragmentos osmoticamente activos que "atraem" a água para o lúmen intestinal. Isto pode causar a produção de gases, distençao intestinal e uma absorção desiquilibrada de sais e água. 0 resultado é fezes volumosas e pobres em Na , em que o K também se perde. A fermentação intestinal contribui para a acidemia, enquanto que a distençao aumenta as perdas de fluido e as náuseas que acompanhar, reduzem a ingestão alimentar

Pode-se desenhar um perfil hipotético de uma criança susceptível à

hipernatremia, a partir da diarreia. É uma criança com menos de um ano de idade,

com uma história breve de diarreia, comendo hidratos de carbono complexos em ~ — ( "\lí\

grandes concentrações e com uma ingestão reduzida ou perda considerável de água.

5 - TRATAMENTO

0 uso de soluções de rehidrataçao oral ( 0 R S s) representa o maior

avanço no tratamento da diarreia, nos últimos 15 anos. Antes da introdução e da

eficácia demonstrada pelas soluções ORS, o tratamento endovenoso era o método

aceite para as crianças desidratadas. As crianças eram hospitalizadas, não inge­

riam nada pela boca, eram reanimadas com fluidoterapia endovenosa e depois dava-

-se-lhes quantidades crescentes de fluidos orais. Se a diarreia voltasse, o que

quase inevitavelmente acontecia, a ingestão oral era reduzida e continuava-se — ( L"~> 1

com a rehidrataçao endovenosa .

24

5.1 - Soluções de Rehidrataçao Oral

5.1.1 - Antecedentes Históricos

A reposição de fluidos e electrolitos no tratamento da cólera foi su­

gerido há mais de 150 anos, mas a sua utilização na práctica só se desenvolveu

em meados deste século ' '

A rehidrataçao oral com soluções glico-electrolítícas foi introduzida

na década de 40 .A primeira solução foi a "Special Rx", que continha (em

mmol/1): Na+ - 62; K+ - 20; Cl" - 52; lactato - 30; glicose - 183 ( 5 2 \ Esta

solução foi utilizada para manter a hidratação de doentes previamente rehidrata

dos endovenosamente. Adicionou-se a glicose como fonte de energia. Nessa altura

nao se conhecia que a glicose facilitava a absorção de Na e H?0 no intestino

delgado. Este processo fisiológico só foi descoberto 20 anos mais tarde, quando

se descreveu o mecanismo de co-transporte de Na+ e glicose no intestino delgado (44,45,50,52) - ,. .

. rosteriormente, verificou-se que este mecanismo se mantinha in­

tacto nos doertes com cólera.

Inicialmente, as soluções glico-salinas foram usadas com sucesso em

adultos com cólera e, posteriormente, em crianças com cólera ' ' e com

diarreias nao coléricas ~ , incluindo a diarreia por Rotavirus^ - , querem re

cém-nascidos, quer em lactentes^ ' '.

A rehidrataçao oral foi progressivamente adaptada em larga escala,

sobretudo após a Organização Mundial de Saúde ( O M S ) formular e promover uma

solução de rehidrataçao oral para uso universal, baseada em vários estudos clí­

nicos e laboratoriais ' .

A utilização desta técnica simples e económica resultou numa redução

drástica da mortalidade e morbilidade por gastroenterite aguda, evitando mi­

lhões de mortes ' .A magnitude deste efeito justificou que a descoberta

do mecanismo de co-transporte de Na e glicose fosse considerado o avanço mais

importante deste século, no campo da medicinado 62).

25

5.1.2 - Composição das Soluções de Rehidrataçao Oral

A utilização generalizada das 0 R S s é, em grande parte, o resultado

dos esforços promotores da 0 M S que, desde 1971, recomenda que uma fórmula de

rehidrataçao oral ( a chamada O R S / O M S ) seja usada em todos os tipos de

-uçao (63)

diarreia, independentemente da causa ou da idade do doente ' , solução es­

sa que se tem mostrado segura e eficaz, quando correctamente utilizada

A solução O R S / O M S é distribuida em embalagens de utilização úni_

ca, inicialmente contendo :

. cloreto de sódio - 3.5 g

. bicarbonato de sódio - 2.5 g

. cloreto de potássio - 1.5 g

. glicose - 20 g

Depois de dissolvido o conteúdo num litro de água, fornece uma solu­

ção com a seguinte composição (em mmol/1):

. glicose - 111 . Na+ - 90 . K+ - 20 . Cl" - 80

. HC03~ - 30 . Osmolaridade - 331 m0sm/Kg H O

A constatação de que o bicarbonato, exposto a grande humidade e/ou

elevadas temperaturas (afinal as condições atmosféricas das zonas do globo mais

afectadas pela gastroenterite), forma compostos fosforados com a glicose, leva_n

do à sua decomposição e acastanhando a solução , levou a 0 M S a encontrar

um outro alcalino com maior estabilidade. 0 percursor alcalino encontrado e ho­

je em dia utilizado na O R S / O M S , é o citrato, que se mostrou tão eficaz co

mo o bicarbonato ' (Quadro 3).

A aceitação da 0 R S / 0 M S com solução universal tem sido posta em (45,50,67,68) causa por muitos autores , porque os constituintes deveriam corri­

gir a desordem bioquímica precisa de cada doente e a solução deveria ser bem

aceite por cada criança. Outro problema existente relaciona-se com o facto de

que uma solução óptima para a fase inicial da rehidrataçao, contendo mais Na

para uma rápida correcção das perdas electrolíticas, pode ser demasiado concen-

26

trada para substituir as perdas seguintes, na fase de manutenção da terapia de

rehidrataçao oral . Tem, então, sido advogada a formulação de soluções ada­

ptadas as características epidemiológicas e ambientais das diferentes regiões

do globo . A controvérsia localiza-se exactamente na concentração de Na . A

adopção da solução 0 R S / 0 M S com uma concentração sérica de Na • de 90 mmol/

/1 tem sido posta em causa nos países industrializados (e, nomeadamente, na Eu-(38,68,69), , . , - . . ropa ), devido a vários factores:

a) Ha um maior risco de hipernatremia em recém-nascidos e lactentes, em que

há uma menor capacidade de lidar com uma carga elevada de Na ;

b) Apesar do facto de a diarreia aguda e da desidratação devido a gastroen-

terite ser ainda uma causa importante de morbilidade nos países industrializa­

dos, a incidência tem vindo progressivamente a diminuir, comparada com os paí­

ses subdesenvolvidos ;

c) A maioria das crianças com diarreia aguda, nos países industrializados,

tem gastroenterite vírica, sendo a cólera muito rara ' ;

d) A etiologia da diarreia aguda pode ter um efeito importante no volume de

fezes e de electrolitos fecais. A cólera, por exemplo, está associada a perdas

muito superiores de Na pelas fezes que a infecção por Rotavirus (agente infec­

cioso mais frequentemente isolado nos países industrializados /.

Outro inconveniente associado com a concentração elevada de Na na

O R S / O M S , é a necessidade de alternar a 0 R S com a ingestão de água, prin_

cipalmente na fase de manutenção da terapia de rehidrataçao oral . Este pro­

cesso apresenta desvantagens fisiológicas e prácticas ' ' :

. fisiológicas, porque a exposição a água livre exagera bastante a

excreção de Na no intestino;

. prácticas, principalmente originadas a partir do conjunto complica­

do de instruções, normalmente mal interpretadas e desprezadas.

Algumas autoridades na matéria advogam o uso de duas soluções, uma

mais concentrada em Na, para a rehidrataçao activa em casos de desidratação e

uma solução mais diluida, para manutenção e em casos ligeiros ^-il~>). No entan-

27

to, ha preocupações em relação ao facto de que o uso inapropriado destas solu­

ções pode levar a desiquilíbrios hidroelectrolíticos graves

Hoje em dia ha variadíssimas soluções de rehidrataçao oral comercial­

mente disponíveis, o que só vem acentuar a dificuldade que há em escolher uma s£

luçao universalmente aceite. 0 quadro 3 apresenta algumas dessas soluções (quer

de rehidrataçao, quer de manutenção) e respectiva composição glico-electrolítica,

bem como a sua osmolalidade.

Quadro 3 - Composição de algumas 0 R Ss disponíveis comercialmente

+ + — — Produto glicose Na K Cl HCO- citrato osmolal. mmol/1 mOsm/1

ORS/OMS 111 B N F " 200 Osterlyte 111 Rehydralyte 139 Dioralyte 202 Rehydrat 187 Resol 111 Pedialyte R 280 Pedialyte RS 139 Huberlitren 200

**

90 20 85 35 20 37 50 20 40 75 20 65 35 20 37 50 20 50 50 20 50 30 20 30 75 20 65 50 20 30

18

18 20

10

12 10

9 34 31 10 35

311 310 330 309 290 336 278 391 309 340

BNF - British National Formulary glicose = 91 ; sacarose = 94 ; frutose = 2

Também tem sido popularizado o uso de bebidas gasosas e soluções case_i ( 38 7 S") ras, no tratamento da diarreia aguda ' , mas estas alternativas têm geralmen_

te uma osmolalidade muito elevada e um conteúdo reduzidíssimo de electrolitos ' 7?)

, como se pode constatar através da observação do quadro 4.

5.1.3 - Formulação de uma Solução Ideal

Têm-se realizado numerosos estudos laboratoriais e clínicos, com o

28

Quadro 4 - Composição electrolítica e osmolaridade de algumas bebidas gasosas e soluções

caseiras

Bebida (mOsm/1)

Osmolaridade Na+ (mEq/1) K+ (mEq/1) Coca-cola 469 Pepsi-cola 576 Seven-up 388 Ginger Ale Canada Dry 536 Tang (laranja) 575 Gatorade 370 Laranjada 751 Sumo laranja 587 Sumo maça 707 Sumo limão 495 Sumo uva 1177 Chá 18 Água/açucar/sais 375

3.0 1.0 4.0 2.0 1.4 10.0 22.9 5.9 1.0 1.0 9.5 1.1 2.0

0.1 0.1 0.0 0.6 1.3 2.0 2.6 2.7 46.0 28.0 28.0 37.0 15.2

informação nao obtida

objectivo de formular uma solução ideal para os países europeus .

Tendo em conta variadíssimos factores, como por exemplo, o estado nu

tricional das crianças europeias, a etiologia predominantemente vírica da diar_

reia aguda, a reduzida perda de Na pelas fezes na gastroenterite vírica e a

gravidade da desidratação (normalmente ligeira ou moderada), uma solução ideal

deveria servir para o tratamento hospitalar e em ambulatório da desidratação

hipo, normo ou hipernatrémica, de grau ligeiro ou moderado (ou para prevenir a

desidratação), em crianças de todas as idades, num estado correcto de nutrição,

tendo diarreia aguda nao colérica, principalmente de etiologia vírica. Uma tal

solução deveria ser utilizada para rehidratar, bem como para manter a hidrata-- (69)

çao Podemos, então, observar individualmente os diferentes constituintes

das 0 R S s, baseados em informações colhidas em diversos estudos clínicos eu­

ropeus ou provenientes de outros locais do mundo, numa tentativa de establecer

29

a formulação de uma solução ideal para as crianças europeias (e, obviamente,

as portuguesas), de maneira a obter a máxima eficácia, com o menor risco.

5.1.3.1 - Hidratos de Carbono (Substrato Orgânico)

Os hidratos de carbono estimulam a absorção de H„0 e Na , a partir

do lúmen intestinal, através do co-transporte de Na / glicose ' . Este /no CO C/ "7£^

mecanismo mantém-se intacto nos estados diarreicos ' ' ' , constituindo

a base científica da terapia de rehidrataçao oral. A glicose é o hidrato de

carbono utilizado n a O R S / O M S e n a maior parte das soluções comercialme_n

te disponíveis (Quadro 3). Verificou-se que concentrações de glicose entre 56 (53"l

e 276 mmol/1 sao eficazes nos doentes com cólera ', ocorrendo a absorção má­xima de H O e Na , com concentrações entre 40 e 160 mmol/1 . Perfusões no jejuno humano com misturas glico-salinas, também indicam que a absorção máxi­ma de H„0 é obtida com soluções contendo 56 a 140 mmo]/1 ' .A concentra­ção de glicose da 0 R S / 0 M S (111 mmol/1) foi establecida para promover uma ingestão máxima de Na e H„0 e para evitar a influência osmótica de qualquer T K -A (80) - . glicose nao absorvida e e, portanto, mais adequada que as concentrações elevadas presentes em muitas soluções comerciais disponíveis nos países indus­

trializados (Quadro 3). Qualquer concentração de glicose entre 70 e 150 mmol/1

segura < (69,78)

,. (78,81,82) mostrou-se segura e eficaz e, portanto, parece adequada para uma so­

lução ideal

Tem sido, também, utilizado como substrato orgânico a sacarose, mais * ,(83) . (56,84,85) . .u. . -

acessível , barata e segura no caso de diluições incorrectas das

soluções pre-embaladas . No entanto, existe uma preocupação teórica de que,

durante a gastroenterite aguda, a actividade reduzida da sacarase na mucosa

jejunal poderá resultar em malabsorçao, concentração elevada de açúcar luminal

e fecal e diarreia osmótica, preocupação essa ainda nao confirmada na práctica (84) , . , - r

, uma vez que \Tarios estudos mostraram que a sacarose e tao eficaz como a

glicose, no tratamento da desidratação devido a cólera ' , rotavirus e ou­

tros patogénicos nao coléricos^5"'85'87), sem aumento significativo do volume de

30

defecaçao ' '

Outras fontes de hidratos de carbono propostas para a 0 R S sao os

polímeros de glicose (mucilagem de arroz, trigo e outros cereais) que apresen­

tam a glicose no intestino a uma osmolaridade mais baixa que a glicose monome-

rica^ . In vivo, a hidrólise enzimática dos polímeros da glicose liberta gli

cose, aminoácidos (glicina, lisina, leucina, isoleucina) e oligopeptídeos

As dissacaridases activas estão totalmente desenvolvidas na altura do nascimen_

to e mesmo uma criança de um mês pode digerir e absorver uma larga quantidade

de amido . A eficácia das enzimas específicas intestinais na hidrólise dos

polímeros mantem-se num nível satisfatório durante a diarreia por Vibrio cho-

lerae ou Escherichia coli^ ' . A digestão intraluminal dos polímeros liberta

lentamente a glicose, sem causar uma carga osmolar; é, portanto, possível for­

necer uma quantidade elevada de polímeros da glicose, sem perda da sua eficá­

cia e sem causar arrastamento osmolar de H„0 do espaço vascular para o lumen

intestinal . No entanto, a estimulação da absorção de Na in vitro por

glicose e aminoácidos é saturável e, uma vez que a absorção de glicose tem um

valor limite, aumentar-se a sua concentração para lá desse limite, poderá le­

var a diarreia osmótica. Mas ainda está por establecer a concentração de gli­

cose polimérica necessária para obter a absorção máxima de H„0 e Na

wAjfl T' Jj Vários estudos clínicos mostraram que as soluções que utilizam pq-ÚO^ [ VMT* (90-97) —-=? f^ô) - Wlmeros de glicose, como por exemplo, a mocilagem de arroz , o trigo

W ^ ~T~ u-j ,- , (92) - . .,. (92,96) «. . (96,97) A xyy parcialmente hidrolisado^ , o po de milho e outros cereais ,

são, pelo menos, tão eficazes como a O R S / O M S , no tratamento da desidrata­

ção por diarreia aguda de várias etiologias. Por outro lado, levam a menores

perdas fecais ' ' , a menor duração da diarreia e a diminuição do volume

de 0 R S necessário para corrigir a desidratação . A redução do volume de.

fezes é particularmente importante, uma vez que permite uma normalização

i a pi (69)

mais rápida do Na sérico ' e alivia a preocupação dos pais, principalmen­

te nos doentes tratados em ambulatório

31

5.1.3.2 ­ Sódio

A concentração de Na na 0 R S é provavelmente o ponto de maior con­

trovérsia. Inclui­se Na na 0 R S para repor as perdas de Na pelas fezes e/ou

vómitos, para corrigir ou manter os valores electrolíticos e para promover a

absorção de H„0, através do co­transporte de Na / glicose '

A concentração de Na da 0 R S / 0 M S (90 mmol/1) foi feita para po­

pulações com elevada prevalência de cólera, em que os volumes de defecaçao e a ~ J « + c ~ -^ i J (56,61) T, ­ -i

concentração de Na nas fezes sao muito elevados . Portanto, e provável

que noutras diarreias infecciosas que têm perdas diferentes de electrolitos pe_

las fezes, a administração d a O R S / O M S nao seja a ideal, embora seja prova_

velmente segura . Tendo em conta o conteúdo de Na nas fezes das diarreias ­ i* ■ u A T -A (40,81,99,100) ,

vincas e nao coléricas, observado em países desenvolvidos , pode­

mos estimar entre 30 e 65 mmol/1, a concentração de Na de uma solução 0 R S pa

ra as crianças europeias. Todos os estudos clínicos feitos em crianças bem e

malnutridas, de todas as idades, incluindo recém­nascidos e lactentes, tratados

como internados ou em ambulatório, em países desenvolvidos ou em desenvolvimento,

mostraram que as 0 R S s com um conteúdo de Na entre 30 e 65 mmol/1 sao seguras

e eficazes na rehidrataçao e manutenção da hidratação de doentes com desidrata­­ i­ • A A A , ­ ­ ­ 1 ­ ­ (67,74,81,82, çao ligeira, moderada ou grave, provocada por diarreia nao colérica 101­105)

As informações contidas nestes estudos clínicos nao nos permite detej_

minar com precisão a concentração ideal de Na , mas sim limites de segurança.

Se pegarmos, como exemplo, num estudo clínico recente levado a cabo em Londres,

por Elliott et ai , verifica­se que várias soluções com 35, 50 e 60 mmol/1 de

Na se mostraram igualmente seguras e eficazes no tratamento da desidratação e

correcção dos distúrbios ácido/base e electrolíticos, em crianças com gastroen­

terite aguda.

Em face destes dados, o uso d a 0 R S / 0 M S com 90 mmol/1 de Na so

se pode justificar nos países europeus e outros países industrializados, se ela

32

oferecer uma vantagem significativa sobre as 0 R S s com menor concentração de

Na+ <69>.

Há variadíssimos estudos clínicos que comprovam a eficácia da 0 R S /

/ 0 M S no tratamento da diarreia aguda nao colérica, quando correctamente admi n,c_a­Q(52,57,59,67,81,82,102,106­108) ., listrada . Alguns desses estudos nao registaram

qualquer complicação nas crianças *■ ' ' ' * * \ enquanto outros referem

algumas complicações, como por exemplo, hipernatremia assintomática ' , ede_

ma periorbital81'102

'108

^, edema dos membros(81 ' 1 0 8 ) , irritabilidade(81 ' 1 0 8 ) e ( 52 81 )

hipotermia ligeira assintomáticav ' . Apesar destas complicações, as 0 R S s com 90 mmol/1 de Na sao consideradas seguras. No entanto, têm alguns inconveni_

entes: há um risco significativo de retenção perigosa de Na , principalmente

nos recém­nascidos e lactentes com menos de 3 meses de idade que têm uma capaci_

dade limitada de excreção urinária do excesso de Na+ (69»98>108

>109

)_ I s t o tQr_

na­os menos tolerantes a cargas electrolíticas elevadas e mais susceptíveis à

retenção de H„0 e solutos. Os recém­nascidos e lactentes também têm maiores pe_r

das de H O insensíveis e concentrações baixas de Na+ nas fezes diarreicas .

Concluindo, podemos dizer que uma solução com 30 a 65 mmol/1 de Na

rehidrata e mantém a hidratação, com segurança e eficácia, corrige os distúr­

bios electrolíticos, tem um conteúdo de Na que é adequado à substituição das

perdas fecais de diarreias viricas e nao coléricas, tornando o tratamento mais • , (69)

simples

A concentração de Na e glicose devem estar combinadas para produzir

uma óptima absorção de Na , glicose e HO. A combinação Na+ / glicose com melho

res resultados é de 1/1 a 1/2 ' . Assim, para concentrações de N3+ entre

30 e 65 mmol/1, as concentrações adequadas de glicose correspondem àquelas já

indicadas (entre 70 e 150 mmol/m)

5.1.3.3 ­ Potássio

O K e necessário na 0 R S, uma vez que se perdem, nas fezes diarrei­

33

cas, quantidades substanciais deste iao ' ( K nas fezes, em mmol/1: Rota­

virus - 37; E. coli enterotoxigénica - 38; V. cholerae 30) .

A O R S / O M S e a maioria das 0 R S s têm pelo menos 20 mmol/1 de

K (Quadro 3). No entanto, Ahmed et al , Nalin et al e Salazar-Lindo

et ai verificaram que '/3 das crianças dos seus estudos desenvolviam hipoca-

lemia, quando rehidratadas com soluções contendo 20 mmol/1 de K , enquanto que

os valores sericos de K se mantinham dentro dos valores normais quando as cri­

anças ingeriam 30 , ou então, 35mmol/l de K

Nao é muito provável que crianças bem nutridas, apenas com um esporá­

dico episódio diarreico, sejam muito afectadas por concentrações reduzidas tem­

porárias de K sérico, embora isto possa ser um problema nas crianças malnutri-

das , em que a deplecçao de K desempenha um papel importante no aparecimen­

to de perturbações da função renal, balanço de H?0 e Na e função celular .

Uma terapia repetida, nessas crianças, com soluções orais contendo uma concen­

tração inadequada de K poderá aumentar o risco de deplecçao significativa do

K total corporal, durante episódios repetidos de diarreia, e aumentar o risco

de hipotonia muscular, arritmias e nefropatia hipocalémica

Considerando que se continuam a verificar condições de vida deficitá­

ria e situações de malnutriçao ligeira ou moderada, em diversas áreas da Euro­

pa (e particularmente em Portugal), os resultados dos vários estudos aconselham

a utilização de 0 R S s com um conteúdo elevado de K+ ( > 20 mmol/1) t69'110' 112)

5.1.3.4 - Cloro

Estudos de perfusão intestinal no Homem mostraram que a presença de

Cl na 0 R S e necessária para o co-transporte óptimo de Na /glicose, sendo o

efeito maior à medida que aumenta a concentração de Cl" 7 7\ A concentração de

Cl usada nas experiências clínicas e nas diferentes soluções comercialmente

disponíveis (incluindo a O R S / O M S ) (Quadro 3) varia entre 30 e 90 mmol/1,

34

dependendo do conteúdo total de Na e K e da presença de outros anioes. Estes

limites sao considerados adequados para a 0 R S ideal das crianças europeias .

5.1.3.5 ­ Bicarbonato ou Percursores Alcalinos

0 HCCL e incluido nas 0 R S s para corrigir a acidose associada à de­

sidratação,devido a gastroenterite aguda e facilitar a absorção de Na e H„0 .

A acidose metabólica durante a diarreia aguda é geralmente devida a perdas de

bicarbonato pelas fezes, que resultam na perda da capacidade tampão do sangue.

Também, quando a desidratação é grave e o fluxo do plasma renal diminui, ficam

ibém Í .(66)

enfraquecidas a excreção de iões de H e a regeneração do bicarbonato. Também a

fraca perfusão do tecido periférico pode contribuir para a acidose láctica

A acidose complica a desidratação devido a cólera, mas nao devido a outras diar_ (66 99)

reias de diferentes etiologias que sao prevalentes na Europa . Apesar des_

tas considerações teóricas e dos registos de uma concentração sérica reduzida

de HCO„ na diarreia aguda, o pH médio arterial é frequentemente normal. Além

disso, a compensação renal assegura que o estado ácido/base normalize com a re

hidratação, sem uma base adicional, na maior parte dos casos de gastroenterite , (66)

aguda V ­ A 1' ■ 13 1 A u(H4) u . (US)

Estudos clínicos em Bangladesh e nas Honduras , em que se

comparou a O R S / O M S com e sem HCCL , nao forneceram qualquer prova que a­

poie a inclusão de alcalinos nas 0 R S s. Nestes estudos houve uma correcção

mais lenta da acidose, nas crianças que ingeriram a solução sem HCO„ , mas

sem qualquer relevância clínica, uma vez que os doentes foram todos rehidrata­

dos, com uma boa excreção urinária e nenhuns sinais clínicos de acidose '

Um estudo recente feito na Gra­Bretanha por Elliottet ai mostrou que a in­

clusão de HCCL n a O R S / B N F (British National Formulary) não teve qualquer

vantagem clínica ou bioquímica no tratamento de crianças com gastroenterite a­

guda. Também há resultados controversos em relação ao facto do HCO ~ favore

35

cer a absorção de Na e H„0. Os estudos de Fordtram mostraram que o efeito

do HC0„ e glicose sobre a absorção do Na nao é aditivo no jejuno. Por outro

lado, os estudos de Patra et ai (feitos através da perfusão in vivo, ao

longo de todo o intestino delgado do rato) mostraram que o HCO~ favorece signi

ficativamente a absorção de Na , K e ELO, das soluções hidro-electroliticas a

base de glicose ou de glicina e que o efeito do HCCL e da glicose sao aditivos.

Por outro lado, Lifshitz & Wapnir " descobriram que a adição de

0-30 mmol/1 de HC0„ , ou de citrato, nao aumentou a taxa de absorção de ELO e

a adição de 40 mmol/1 de HC0„ , ou de citrato, reduziu mesmo a absorção total

de ELO. No entanto, estudos feitos por Rolston et ai " sugeriram que no in­

testino normal o HCTL e o acetato têm um pequeno efeito na promoção da absor­

ção.

Dificuldades na disponibilização e na embalagem do HC0„ e a sua ten­

dência para interagir com a glicose , levou a 0 M S a procurar um alcalino

alternativo. Para manter o meio básico, mas sem decompor a glicose, foi sugeri­

da a utilização de percursores básicos (acetato, citrato, lactato) em substitu­

ição do HC0„ , tendo a 0 M S optado pelo citrato, devido à sua maior estabilida_

de ' .No entanto, o citrato nao tem qualquer efeito adicional sobre a absor

çao da ELO. Leiper & Maughan compararam uma O R S contendo HC0~ com 3 so­

luções, em que o HC0„ era substituido pelos percursores alcalinos lactato, ace

tato e citrato e verificaram que, embora todos tenham sido absorvidos, nao ti­

nham qualquer vantagem em relação ao HC0„ , na promoção da absorção de IL0.

As vantagens das 0 R S s com citrato em relação à 0 R S sem citrato

ainda nao foram investigadas.

5.1.3.6 - Ácidos Aminados

A inclusão de ácidos aminados na 0 R S teve como finalidade favorecer

a absorção de ELO e Na a partir do intestino, independentemente da glicose ' , podendo potenciar o efeito da glicose e, consequentemente, aumentar a efi

36

cacia da 0 R S. Os resultados de estudos clínicos mostraram que. no tratamento

da cólera, a 0 R S com glicina promove uma maior absorção de H„0 , uma di­• • ­ A i A f (123) . ­ . .. . (121,124) . ­ ,

minuiçao do volume de fezes , duração da diarreia e ingestão de / i o n 1 O/ *\

O R S ■■'>■' .No entanto, tais soluções nao apresentaram qualquer efeito be­­ (125—129)

nefico em doentes com.diarreia nao colérica ' » exceptuando a duração da ( 128")

diarreia " . Isto poderá ser explicado pelo facto de, na diarreia toxigénica

secretora (por exemplo, a diarreia colérica), o epitélio intestinal continuar

intacto e a absorção ser feita efectivamente através do intestino delgado. Por

outro lado, na diarreia por Rotavirus há uma danificação estrutural, principal­

mente no intestino delgado proximal, onde a absorção da glicina deve ter lugar

. Também é de salientar que apareceu hipernatremia em alguns doentes que

ingeriram O R S com glicina, provavelmente devido a diarreia osmótica " .

Portanto, a inclusão de ácidos aminados, como por exemplo a glicina,

numa solução ideal para as crianças europeias é, aparentemente, nao indicada.

5.1.3.7 ­ Osmolaridade

Como se pode constatar pela observação do Quadro 3 (pág. 27), a maio­

ria das 0 R S s sao isotónicas ou moderadamente hipertónicas, o que nao é nem

necessário nem vantajoso . Está comprovado que as soluções hipotónicas pas­

sam mais rapidamente pelo estômago " e sao avidamente absorvidas no jejuno

proximal. Sao mais eficazes na promoção da absorção de H„0 que as soluções iso­

tónicas (a partir de experiências de perfusão in vivo), embora isto ainda nao (6

o)

tenha sido confirmado por estudos clínicos .

A osmolaridade das 0 R S s pode ser diminuida pela substituição de mo­

nomeros por polímeros da glicose, como já foi referido anteriormente.

5.1.3.8 ­ Margens de Segurança para a 0 R S Ideal

A partir do que foi descrito anteriormente, podemos definir margens

de segurança para a composição da solução ideal, para as crianças europeias. A

37

definição de margens de segurança é, provavelmente, mais correcto que a indica­

ção de uma composição precisa, uma vez que várias soluções se mostraram seguras

e eficazes dentro de limites variados.

Solução ideal:

. Glicose — 70 a 150 mmol/1 (em alternativa, sacarose ou polímeros de glicose, em concentrações adequadas para fornecer uma quantidade se_ melhante de glicose, após hidrólise completa)

. Na+ — 30 a 65 mmol/1

. K+ — > 20 mmol/1

. Cl" — 30 a 90 mmol/1

. Osmolaridade — relativamente baixa (solução iso ou hipotó-nica)

A inclusão de HC0„ ou um percursor alcalino e de aminoácidos é, apa­

rentemente, nao indicada para uma 0 R S ideal, uma vez que ainda não foram esta

blecidos quais os efeitos benéficos destes componentes .

Esta solução seria apropriada para a prevenção e para o tratamento da

desidratação, quer fosse hipo, iso ou hipernatrémica, em crianças de qualquer

idade(50).

5.1.4 - Utilização das 0 R S s

Para o tratamento adequado das crianças com diarreia aguda infeccio­

sa é indispensável uma avaliação correcta do estado de hidratação. A maioria

dessas crianças não apresenta sinais de desidratação (desidratação < 5%), sen­

do o tratamento orientado mais para a sua prevenção, mediante a administração

precoce de uma O R S (de preferência com concentrações dos seus compo­

nentes incluídas nas margens de segurança indicadas atrás).

As directrizes da 0 M S para a prevenção e tratamento das diarreias

agudas emglobam 3 planos de acção, de acordo com o estado de hidratação V

. Plano _A - tem como objectivo a prevenção da desidratação,

38

quando nao há sinais de desidratação (desidratação { 5%). Inclui as seguintes

medidas:

. dar à criança mais líquidos que o habitual e sempre após as defe-

caçoes diarreicas;

. manter a alimentação habitual;

. vigiar os sinais de desidratação;

. levar a criança a um centro de saúde se aparecerem sinais de desi­

dratação, ou se a diarreia persistir mais de 48 horas.

Plano 13 - tem como objectivo o tratamento da desidratação, com a

0 R S / 0 M S (ou outra solução tao eficaz e segura e mais adequada às crianças

europeias), quando existem sinais de desidratação (desidratação de 5 a 9%). In­

clui as seguintes medidas:

. administrar a 0 R S "ad libitum", nas primeiras 4 - 6 horas, ou,

pelo menos, 50 ml/kg, se levemente desidratada, ou então 150 ml/kg, se modera­

damente desidratada, quer por colher ou copo, quer por sonda naso-gástrica, se

a criança estiver cansada ou se recusar a beber.

. reavaliar a criança ao fim das 4 - 6 horas. No caso de nao estar re

hidratada, deve oferecer-se leite materno e/ou água (100 - 200 ml) antes de co_n

tinuar com a O R S / O M S . A administração de água nao é necessária no caso de

se usar soluções com um baixo conteúdo de sódio ( 65 mmol/1 de Na ). Uma vez

atingida a rehidrataçao e até à resolução completa da diarreia, deve-se conti­

nuar com o Plano A_.

Plano C_ - indicado para a desidratação grave ( £. 10%), utilizando,

preferencialmente, a terapia endovenosa.

As recomendações da 0 M S sao aplicáveis ao nosso meio e aos restan­

tes paises europeus, devendo-se ainda acrescentar os seguintes pontos:

. todos os alimentos, excepto o leite materno, devem ser interrompi­

dos durante as primeiras 6 horas de tratamento com a 0 R S.

39

. após este período inicial, pode­se reintroduzir a alimentação nor­i A ■ u* ' • i* • (135­138) ,

mal da criança, uma vez que ha varias provas clinicas que demonstram

os efeitos benéficos da alimentação normal da criança na gastroenterite aguda,

uma vez que a absorção de H„0 e electrolitos é favorecida pela presença de ma­

cromcléculas dos alimentos e permite a manutenção e correcção doestado

nutricional . No entanto, estas considerações nao se aplicam a lactentes

com menos de 6 meses de idade, que podem requerer fórmulas lácteas diluidas,

ou dietas específicas durante a diarreia aguda ' . Também nas situações

de vómitos excessivos, é de considerar a retirada dos alimentos lácteos, devi­

do à possibilidade de desenvolvimento da intolerância à lactose e/ou às proteí_ A i •­ A (135)

nas do leite de vaca ;

• nos casos de desidratação hipernatrémica, a 0 R S deve ser adminis­

trada a um ritmo mais lento para evitar o risco de convulsões, prolongando­se * A A u-A ­ ­ n u (104,106)

o período de renidrataçao para 12 horas 5.1.5 ­ Limitações da Rehidrataçao Oral

A rehidrataçao oral está contra­indicada nos seguintes casos ' :

. desidratação grave e choque;

. diarreia muito profusa;

. oligúria ou anuria prolongadas;

. intolerância à glicose.

Nestas situações, a rehidrataçao deve ser feita por via endo­venosa.

As crianças que nao sao capazes de beber, por cansaço ou por recusa

da 0 R S, esta pode ser administrada por sonda naso­gástrica, que também pode „.­,.. . ­ .„ r fc (50,61,133)

ser utilizada em crianças com vómitos frequentes

5.2 ­ Outras Medidas no Tratamento da Diarreia Aguda

A educação é um factor fundamental na prevenção e tratamento da diar­

reia aguda'JU'39,131,133)< g importante que os pais compreendam a natureza e a

AO

historia natural da doença, bem como os princípios e objectivos do seu tratamen

to .Os profissionais de saúde também têm a obrigação de conhecer as vanta-_ M 39)

gens da rehidrataçao oral e recomendar fortemente o uso das 0 R S s .

A verdadeira meta a atingir é a prevenção da diarreia aguda que passa

necessariamente pelo fomento do aleitamento materno, acesso da população à in­

formação e à cultura e luta contra a miséria e falta de condições sócio-econó-(39,50) micas

6 - CONCLUSÃO

A diarreia aguda é, ainda, uma das grandes causas de morbilidade e

mortalidade nas crianças. A 0 M S calcula que aproximadamente mil milhões de epi_

sodios de diarreia aguda ocorrem no mundo, anualmente, ocasionando 4 a 5 milhões

de mortes, principalmente nos países subdesenvolvidos.

A rehidrataçao é a base do tratamento da criança com diarreia aguda in

fecciosa. Esta rehidrataçao oral deve ser feita com soluções glico-salinas ade­

quadas à idade da criança, ã etiologia da diarreia, ao estado de nutrição da cri

anca.

0 uso generalizado de 0 R S s deve-se à acção da 0 M S que promoveu a

utilização de uma solução de rehidrataçao oral para uso universal - a 0 R S /

/ O M S .

No entanto, nos países europeus e nos Estados Unidos da América tem si_

do posta em causa a utilização desta solução, com concentração de Na de 90 mmol

/1, devido ao facto das crianças destas zonas do globo apresentarem um melhor es_

tado nutricional, uma diarreia com etiologia predominantemente virica e, conse­

quentemente, com uma reduzida perda de Na pelas fezes ( ao contrário da cólera,

frequente nos países subdesenvolvidos) e, portanto, haver um maior risco de con­

trair hipernatrémia com soluções com concentração elevada de Na . Daí a tentati­

va de criar uma solução ideal, através da formulação de margens de segurança pa-

41

ra os diversos constituintes da 0 R S (glicose, Na+, K+, Cl~, osmolaridade).

0 sucesso da utilização da Rehidrataçao Oral com 0 R S s depende, em

grande parte, do suporte educativo junto de todos os responsáveis pelo trata­

mento das crianças com diarreia aguda: pais, médicos, nutricionistas, enfermei­

ros e assistentes sociais.

41 A

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ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA