MORDIDA ABERTA ANTERIOR, PADRÃO RESPIRATÓRIO E …
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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA MORDIDA ABERTA ANTERIOR, PADRÃO RESPIRATÓRIO E HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA DENTADURA DECÍDUA CD. FABIANA QUEIROZ CANEVARI São Paulo 2012
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
MORDIDA ABERTA ANTERIOR, PADRÃO RESPIRATÓRIO E
HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS NA DENTADURA DECÍDUA
CD. FABIANA QUEIROZ CANEVARI
São Paulo
2012
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
MORDIDA ABERTA ANTERIOR, PADRÃO RESPIRATÓRIO E
HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS NA DENTADURA DECÍDUA
CD. FABIANA QUEIROZ CANEVARI
Dissertação apresentada em formato
alternativo (Projeto para o Exame de Qualificação
revisado e artigo científico para publicação) ao
Programa de Mestrado em ortodontia da
Universidade Cidade de São Paulo - UNICID.
Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr.
São Paulo
2012
3
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Mayara Pain Patel
Instituto Catarinense de Odontologia e Saúde
Prof. Dr. Helio Scavone Jr
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. André Ferreira Costa
Universidade Cidade de São Paulo
4
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID C221m
Canevari, Fabiana Queiroz. Mordida aberta anterior, padrão respiratório e hábitos de sucção não nutritivos, em crianças brasileiras na dentadura decídua / Fabiana Queiroz Canevari --- São Paulo, 2012. 91 p.; Anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador Prof. Dr. Helio Scavone Junior. 1. Respiração bucal. 2. Mordida aberta. 3. Sucção. I. Scavone Junior, Helio. II. Titulo.
D4
5
DEDICATÓRIA
Dedico este mestrado a Deus e a minha família.
Aos meus pais, Shirley e Antônio, que com seu esforço e
dedicação, me deram a formação e motivação para hoje chegar
ao fim deste mestrado. Ao meu marido, Bruno, que está sempre
ao meu lado, apoiando e ajudando em todos os momentos e, aos
meus sogros, Marisa e Luiz Carlos, sempre presentes e que me
acolheram como uma filha.
6
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Professor Helio, meu orientador, que sempre trabalhou com
seriedade, profissionalismo e dedicação.
7
AGRADECIMENTOS
À minha família, que me incentivou; à equipe do meu
consultório, que segurou todas as pontas na minha ausência; aos
meus amigos de curso, que me acompanharam e apoiaram
nestes dias em São Paulo; à Universidade UNICID, seus
professores e funcionários do Mestrado em Ortodontia, sem os
quais não seria possível concluir este mestrado.
A todos os colégios, seus diretores, professores, funcionários, pais
e alunos, da cidade de Petrópolis, pela generosidade em
participar desta pesquisa.
A todos que em algum momento tenham colaborado para a
realização deste trabalho.
8
RESUMO
Introdução: Este estudo epidemiológico transversal randomizado caso-
controle avaliou a relação entre a prevalência de mordida aberta anterior,
hábitos de sucção não nutritivos (HSNN) e o padrão respiratório, em crianças
brasileiras na dentadura decídua. Material e Métodos: Exames clínicos foram
realizados em 471 crianças (218 do gênero masculino e 253 do feminino), com
2 a 6 anos de idade, matriculadas em escolas públicas da cidade de Petrópolis,
no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. A determinação do padrão respiratório
predominante alicerçou-se exclusivamente em exames e testes clínicos, bem
como em questionários de anamnese respondidos pelas mães das crianças.
Dessa forma, o padrão respiratório de cada criança foi classificado em três
tipos: nasal, misto e bucal. As análises estatísticas incluíram o teste do qui-
quadrado de Pearson (α=5%) e a razão de chances (or). Resultados: Na
amostra total, a mordida aberta anterior foi observada em 25,3% das crianças
avaliadas, sem diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros.
Histórico positivo para o hábito de sucção de chupeta foi observado em 53,9%
das crianças, enquanto que para a sucção digital foi de apenas 9,5%, em
ambos os casos sem diferenças significantes entre os gêneros. A mordida
aberta anterior manifestou-se em 40,3% das crianças com HSNN, mas
somente em 2,7% daquelas que nunca apresentaram esses hábitos. O padrão
respiratório predominantemente nasal ocorreu em 48,8% das crianças,
enquanto que os padrões misto e bucal manifestaram-se, respectivamente, em
31,9% e em 19,3% dos casos. Além disso, a mordida aberta anterior foi
observada em 20,4% das crianças com padrão nasal, enquanto que nos
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padrões misto e bucal, as frequências foram de 27,3% e 34,1%. Conclusão: A
mordida aberta anterior evidenciou relação significante com o padrão
respiratório bucal, ocorrendo com uma frequência duas vezes maior neste
grupo, em relação às crianças com padrão nasal. Não obstante, é
inquestionável a superioridade da influência exercida pelos HSNN sobre o
desenvolvimento desta maloclusão.
Palavras-chave: Respiração bucal; Mordida aberta anterior; Hábitos de sucção
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ABSTRACT
Introduction: This randomized control case, cross-sectional epidemiological
study assessed the relationship between the prevalence of anterior open bite,
non-nutritive sucking habits and breathing patterns, in Brazilian children during
the deciduous dentition phase. Methods: Clinical examinations were performed
on 471 Brazilian children (218 boys, 253 girls), between 2 and 6 years old,
enrolled in state preschools in the city of Petrópolis, in the state of Rio de
Janeiro, Brazil. Determination of the predominant respiratory pattern was based
exclusively on examinations and clinical tests, as well as on questionnaires
about the patient’s history that were answered by the childrens’ mothers. Thus,
the respiratory pattern of each child was classified into three basic types: nasal,
oral and mixed. The statistical analyses included Pearson’s chi-square test
(α=5%) and the Odds Ratio (or). Results: Out of the total sample, an anterior
open bite was observed in 25.3% of the children evaluated, with no evidence of
any statistically significant differences between genders. Patient history on
sucking habits showed that 53.9% of the children had used pacifiers, while only
9.5% had sucked their thumbs. In both cases, no significant differences
between genders were observed. An anterior open bite was observed in 40.3%
of the children with non-nutritive sucking habits but only in 2.7% of those that
had no history of such habits. A predominantly nasal breathing pattern was
observed in 48.8% of the children, while mixed and oral breathing patterns were
observed, respectively, in 31.9% and 19.3% of the cases evaluated. Moreover,
an anterior open bite was observed in only 20.4% of the children with nasal
pattern breathing, while those with mixed or oral breathing patterns, showed a
prevalence of 27.3% and 34.1%, respectively. Conclusion: There was a
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significant relationship between anterior open bite and oral breathing pattern,
with this malocclusion occurring with an odds ratio two times higher for the
children with oral breathing pattern, in relation to those revealing a nasal
breathing pattern. However, the influence exerted by non-nutritive sucking
habits on the development of this malocclusion is unquestionably much greater.
Key words: Open Bite, Mouth breathing, Non-nutritive sucking habits.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 1
2 REVISÃO PRELIMINAR DE LITERATURA ........................................... 5
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................... 19
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................... 21
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 27
ARTIGO CIENTÍFICO................................................................................ 35
APÊNDICES............................................................................................... 62
A – Questionário para a pesquisa do histórico de saúde geral e bucal
das crianças/ Identificação e informações gerais sobre a família... 63
B – Exames clínicos odontológicos e ortodônticos. Teste clínico auxiliar
para avaliação do padrão respiratório........................................... 79
C – Avaliação clínica facial ................................................................... 86
ANEXO..................................................................................................... 90
Carta de aprovação do projeto de pesquisa pela Comissão de Ética em
Pesquisa da UNICID........................................................................... 91
1
1 INTRODUÇÃO
____________________________________________________________________________
2
1 INTRODUÇÃO
Diversos estudos têm sido realizados objetivando analisar a atuação de
fatores ambientais sobre o crescimento e desenvolvimento do complexo
craniofacial e da dentição (ENLOW; BANG, 1965; HANNUKSELA, 1981;
FARSI; SALAMA, 1997; NGAN; FIELDS, 1997; KLOCKE; TOMITA; BIJELLA;
FRANCO, 2000; NANDA; KAHAL-NIEKE, 2002; KATZ; ROSENBLATT;
COSTA, 2004; ANDRADE et al., 2005; KOBAYASHI et al., 2008; KOBAYASHI
et al., 2010; ROMERO et al., 2011).
Os fatores etiológicos ambientais são influências provenientes do meio
ambiente ou do modo de vida, que dependendo da intensidade, da frequência
e da duração podem gerar maloclusões. Na oclusão normal existe uma relação
de equilíbrio entre os dentes, bases apicais, língua e musculatura peribucal.
Quando ocorre uma ruptura no equilíbrio entre a musculatura peribucal e
lingual, a região dentoalveolar sofre modificações morfológicas favorecendo a
instalação de maloclusões (WINDERS, 1958; LINDER-ARONSON;
BÄCKSTRÖM, 1960; LINDER-ARONSON, 1970; WOODSIDE; LINDER-
ARONSON; LUNDSTRÖM, 1986; TARVONEN; KOSKI, 1987; WOODSIDE et
al., 1991). Dentre os fatores etiológicos que rotineiramente podem
comprometer esse equilíbrio, destacam-se os hábitos de sucção não nutritivos
(principalmente, chupetas e dedos), interposição lingual, deglutição atípica,
bem como alterações da fala e respiração bucal (MERCADANTE, 2004;
PROFFIT, 2005; SCAVONE et al., 2005).
Dentre os fatores anteriormente mencionados, o padrão respiratório
recebeu uma grande ênfase na presente pesquisa. A respiração via nasal ou
3
“normal” refere-se à adequada utilização dos tratos nasal e nasofaríngeo para o
exercício desta função fisiológica vital (WATSON; WARREN; FISCHER, 1968;
RASMUS; JACOBS, 1969; LINDER-ARONSON, 1970; SUBTELNY, 1980;
HANNUKSELA, 1981).
A respiração deve ser predominantemente via nasal, para que o ar
chegue aos pulmões umedecido, aquecido e filtrado (LEMOS et al., 2006;
GARIB, 2010). Em algumas situações, pode-se encontrar uma respiração
mista, com o organismo associando respiração pelas via nasal e oral, em
decorrência de uma parcial ou moderada obstrução nasal, ou em consequência
da necessidade de maior quantidade de energia em uma atividade física ou
momento de estresse (GARIB, 2010).
Além disso, outros obstáculos à passagem de ar pelas vias aéreas
superiores, seja por malformações, desvio de septo nasal, rinite alérgica
(inflamação das mucosas nasais), hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea,
poderão provocar, na dependência de sua gravidade, obstrução total ou parcial
da respiração nasal, forçando o paciente a utilizar a respiração bucal como
uma via alternativa. A respiração bucal provoca alterações morfofuncionais
para facilitar a passagem do ar pela boca. Dentre essas, incluem-se a presença
de lábios entreabertos, com a língua repousando mais inferior e anteriormente
na cavidade bucal e sem contato com a abóbada palatina, juntamente com um
deslocamento mandibular para baixo e para trás (PROFFIT; SARVER, 2007).
Essas alterações posturais predispõem ao aumento da altura facial
anteroinferior (AFAI), favorecendo a instalação de uma mordida aberta anterior
(Mc NAMARA, 1981; PROFFIT; SARVER, 2007).
4
A principal característica oclusal da mordida aberta anterior é a presença
de um trespasse vertical negativo, no qual os dentes superiores e inferiores
não se tocam. A mordida aberta apresenta uma etiologia multifatorial,
associando componentes genéticos e ambientais. Além disso, a sua
complexidade também é atribuída à combinação de aspectos esqueléticos,
dentoalveolares e funcionais. (KARACAY et al., 2006; NANDA, 2007).
A mordida aberta anterior pode ser resultante de componentes
dentários, esqueléticos ou ambos. As mordidas abertas puramente dentárias
decorrem de alterações indesejáveis no posicionamento dos dentes e de seus
processos alveolares, sendo frequentemente decorrentes de hábitos deletérios.
Por sua vez, as mordidas abertas esqueléticas são resultantes de
discrepâncias no crescimento das bases ósseas maxilar e/ou mandibular que
ultrapassam a capacidade de compensação por remodelação e crescimento
dos processos alveolares.
Tendo em vista a importância da atuação dos fatores etiológicos
ambientais sobre o desenvolvimento das maloclusões, esta pesquisa foi
realizada com o objetivo de investigar o impacto dos hábitos de sucção não
nutritivos e do padrão respiratório sobre a prevalência da mordida aberta
anterior, em crianças brasileiras na dentadura decídua.
5
2 REVISÃO PRELIMINAR DE LITERATURA ____________________________________________________________________________
6
2 REVISÃO PRELIMINAR DE LITERATURA
Em 1980, em uma revisão de literatura, Rubim relatou que nos primeiros
anos de vida da criança ocorre um incremento muito grande no crescimento,
sendo que aos cinco meses ela dobra seu peso e aos três anos dobra sua
altura. Com quatro anos, o esqueleto craniofacial possui 60% do tamanho
adulto e aos 12 anos os ortodontistas geralmente iniciam o tratamento, época
na qual 90% do crescimento facial já ocorreu. Nesta fase, características como
aumento facial anteroinferior, incompetência labial, dentes anteriores muito
aparentes, estreitamento nasal e inclinação aumentada do plano mandibular
tendem a caracterizar os jovens com respiração predominantemente bucal.
Estas alterações podem ser decorrentes, entre outros fatores, da influência do
padrão respiratório sobre os músculos elevadores da mandíbula. A obstrução
do espaço nasal provoca rotação da mandíbula para estabelecer uma via aérea
bucal e, como consequência, os músculos suprahioídeos se contraem
enquanto que o masseter, o pterigóideo interno e os temporais relaxam,
permitindo que a mandíbula gire no sentido horário.
Com o objetivo de investigar a influência de atopias (alergias familiares)
sobre algumas estruturas craniofaciais, Hannuksela, em 1981, avaliou
cefalometricamente 100 crianças com 11 anos de idade, sendo que 12
formaram o grupo controle, englobando apenas crianças sem atopias ou
hipertrofia da tonsila faríngea. Por sua vez, as crianças com atopias foram
divididas em três grupos, de acordo com a gravidade do problema
(severas/moderadas, suaves, apenas indícios) e com a presença ou ausência
de hipertrofia da tonsila faríngea Um último grupo incluiu as crianças sem
7
atopias, porém com hipertrofia da tonsila faringeana. Os resultados
evidenciaram que as crianças com rinite alérgica exibiam tendência de rotação
do corpo mandibular no sentido horário e abaixamento anterior do assoalho
nasal. Estas características também se manifestaram de modo similar nas
crianças com hipertrofia tonsilar. Além disso, as diferenças foram mais
pronunciadas entre o grupo controle e o das crianças com associação de
atopias e hipertrofias tonsilares.
Sabendo que a respiração bucal associada à obstrução das vias aéreas
é comum entre os pacientes que procuram tratamento ortodôntico, Harvold et
al., em 1981, objetivando testar algumas das hipóteses sobre a relação entre a
respiração bucal e as maloclusões, realizaram experimentos com primatas,
promovendo respiração bucal pela obstrução das vias nasais desses animais,
por meio de tampões de silicone. Os experimentos mostraram que os macacos
adaptaram-se de diferentes formas em relação à obstrução nasal induzida,
constatando-se que todos os animais experimentais desenvolveram diversas
alterações faciais e oclusais, em relação aos primatas do grupo controle.
McNamara Jr., em 1981, demonstrou haver uma clara relação entre a
obstrução respiratória e desvios no padrão de crescimento craniofacial.
Ressaltou que indivíduos respiradores bucais não apresentam um tipo
específico de morfologia craniofacial, sendo que a variedade de configurações
dentárias e esqueléticas apresentadas por estes pacientes pode ser creditada
a efeitos secundários de adaptações neuromusculares necessárias à
manutenção de uma função respiratória adequada. Concluiu que a face
adenoideana e a rotação do plano mandibular em sentido horário seriam
características frequentes nesses indivíduos, mas não as únicas.
8
Bresolin et al., em 1983, realizaram exame clínico intrabucal e análise
cefalométrica em 45 crianças e jovens leucodermas norte-americanos, de
ambos os gêneros, com seis a doze anos de idade. Entre estes, 30 jovens que
exibiam alergia crônica e respiração bucal foram comparados a um grupo
controle composto por quinze jovens não alérgicos e que apresentavam
respiração predominantemente nasal. Os autores observaram que a altura
facial anterosuperior e a altura facial anterior total foram significativamente
maiores no grupo dos respiradores bucais. Além disso, este grupo também
exibiu ângulos mais acentuados para a inclinação dos planos palatino, oclusal,
mandibular e goníaco. Revelaram também maior retrognatismo maxilar e
mandibular, palato profundo, maior trespasse horizontal interincisivos e faces
mais estreitas, evidenciando que a obstrução das vias aéreas superiores está
associada a um crescimento desarmonioso.
Demonstrando interesse pela pesquisa das inter-relações entre os
padrões de deglutição, de respiração e os diferentes tipos de maloclusões,
Melsen et al., em 1987, avaliaram 824 crianças italianas, sendo 424 do gênero
masculino e 400 do feminino, com idades entre 13 e 14 anos. Os resultados
evidenciaram que 86,6% dos jovens exibiam respiração nasal, 5,5% bucal e em
7,7% os resultados eram inconclusivos. Quanto aos padrões de deglutição,
verificaram normalidade em 73,2% dos jovens, projeção lingual simples (com
dentes em contato) em 8,3%, projeção lingual complexa (com ausência de
contatos interdentais) em 11,9% e resultados inconsistentes em 6,7%. No que
tange às prevalências das maloclusões em relação aos padrões respiratórios,
os resultados evidenciaram que as mordidas cruzadas posteriores estavam
presentes em 14% dos respiradores nasais e em 33% dos bucais. Para as
9
mordidas abertas anteriores, as prevalências foram de, respectivamente, 2% e
10%. Do ponto de vista estatístico, os autores puderam estabelecer um padrão
bem definido de aumento da prevalência das mordidas cruzadas posteriores
nos respiradores bucais.
Utilizando telerradiografias cefalométricas e modelos de estudo dos
arcos dentários, Cheng et al., em 1988, avaliaram 71 jovens com média de
idade de 11,1 anos e que apresentavam comprometimento respiratório. Como
grupo controle, empregaram os registros dos padrões Bolton pertencentes à
Case Western Reserve University. Os resultados demonstraram evidentes
diferenças entre os dois grupos, observando-se um padrão craniofacial mais
vertical nos respiradores bucais, juntamente com maior prevalência de
mordidas cruzadas posteriores, apinhamentos anteroinferiores e maior
tendência ao desenvolvimento de mordidas abertas anteriores. Além disso, os
padrões esqueléticos e dentários analisados mostraram nítida correlação com
a idade, tendo em vista que quanto menor a idade dos jovens respiradores
bucais, tanto menor a intensidade dos problemas diagnosticados. Portanto, os
autores enfatizaram ser de grande importância o diagnóstico e o tratamento
precoces dos problemas respiratórios apresentados pelas crianças, visando
prevenir o desenvolvimento e o agravamento progressivo de alterações no
crescimento craniofacial e no desenvolvimento da dentição e oclusão.
Objetivando avaliar a existência ou não de diferenças na dentição entre
crianças com tonsilas hipertrofiadas e aquelas com tonsilas normais, Behlfelt et
al., em 1989, selecionaram 73 crianças que apresentavam hipertrofia da tonsila
faríngea (33 meninos e 40 meninas), com média de idade de 10,1 anos,
pareados por gênero e idade, comparando-as com um grupo controle. Foram
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registradas 18 variáveis relacionadas à dentição e 32 concernentes a
informações obtidas na anamnese, assim como características posturais e
faringeanas, estudadas por meio de correlações simples e análise de
regressão múltipla. As mensurações e comparações das diferenças entre os
dois grupos foram obtidas por meio de telerradiografias em norma lateral e por
modelos de gesso. Verificou-se que as crianças com hipertrofia da tonsila
faríngea apresentavam incisivos inferiores inclinados para lingual, incisivos
superiores protruídos, sobremordida diminuída, sobressaliência aumentada,
arco dentário inferior mais curto, arco dentário superior mais estreito e aumento
da frequência de mordidas cruzadas posteriores. Nesse estudo, os autores
observaram diferenças oclusais entre os dois grupos e reponsabilizaram a
obstrução da orofaringe pela hipertrofia tonsilar, predispondo ao
desenvolvimento de alterações morfológicas e/ou funcionais, tais como:
postura de boca aberta, deslocamento da mandíbula para baixo e para frente e
posicionamento do osso hióide mais inferiormente.
Em 1991, Principato realizou uma revisão de literatura motivado pela
hipótese de que a respiração bucal prolongada, durante o período crítico de
crescimento em crianças, inicia uma sequência de eventos que normalmente
resulta em alterações dentárias e esqueléticas. O pesquisador constatou que
na respiração bucal, a erupção dentária excessiva dos molares é quase uma
constante, com consequente rotação mandibular no sentido horário e aumento
da altura facial anteroinferior, frequentemente associada à mordida aberta
anterior e retrognatia mandibular.
11
Em 1997, Trotman et al. analisaram 207 crianças e avaliaram as
distintas associações da postura labial, das dimensões sagitais das vias aéreas
superiores e do tamanho das tonsilas, em relação a algumas medidas
cefalométricas. Relataram uma associação entre a ausência de selamento
labial e uma maior rotação facial para baixo e para trás, além de um aumento
da altura facial anteroinferior. A diminuição do espaço aéreo sagital estava
associada a uma recolocação da maxila e da mandíbula para trás, sem
alterações nos ângulos SNA e SNB, em virtude da diminuição da medida Sela-
Násio (S-N). Os autores concluíram que a postura labial, o espaço aéreo e o
tamanho das tonsilas representam três diferentes fenômenos, não
relacionados, e que atuam de formas específicas no crescimento e
desenvolvimento craniofacial.
Com o objetivo de investigar as influências no crescimento craniofacial
geradas pela obstrução nasal artificialmente induzida, mediante a injeção de
material de moldagem na região nasofaríngea, Yamada et al., em 1997,
utlizaram onze macacos (macaca fuscata) como cobaias. Destes, sete serviram
como animais experimentais, os quais foram divididos em grupos de obstrução
pequena ou intensa, enquanto que os quatros restantes compuseram o grupo
controle. A função respiratória nasal foi avaliada pela quantificação da
resistência das vias aéreas nasais, assim como mediante análises
cefalométricas, comparando-se a estrutura craniofacial dos macacos
experimentais em relação aos do grupo controle. Os pesquisadores
observaram que a obstrução respiratória da nasofaringe estava associada com
a rotação do crescimento mandibular para baixo e para trás, crescimento
condilar para cima e para trás, ângulo goníaco divergente, mordida aberta
12
anterior e arco dentário com espaços na região anteroinferior, sendo estas
alterações significativamente maiores nos macacos experimentais com
obstrução respiratória intensa. Esses resultados suportam a hipótese de que a
obstrução nasal existente antes e/ou durante a fase de crescimento puberal
pode predispor ao desenvolvimento de alterações esqueléticas associadas à
mordida aberta anterior.
Em 2002, Lopatienė e Babarskas investigaram a relação entre a
obstrução nasal e a severidade das maloclusões. Com esse fim, utilizaram uma
amostra composta por 49 crianças com idades entre sete e 15 anos, que
haviam relatado a dificuldade em respirar pelo nariz. Os pacientes e seus pais
foram entrevistados, efetuando-se também exame clínico nos jovens e
obtenção de modelos de gesso e radiografias panorâmicas. Além disso, todos
os pacientes foram examinados por um otorrinolaringologista, e a obstrução
nasal foi confirmada pelo posterior teste de rinomanometria. Os resultados
revelaram uma associação significante entre a resistência nasal e o aumento
da sobressaliência (p=0,042), mordida aberta (p=0,033) e apinhamento maxilar
(p=0,037).
Com o objetivo de comparar o componente vertical de crescimento do
complexo craniofacial em indivíduos que foram submetidos à adenoidectomia
precoce e tardia, Arun et al., em 2003, realizaram um estudo retrospectivo que
avaliou 93 telerradiografias, em norma lateral, de três grupos de pacientes que
foram selecionados aleatoriamente. O primeiro grupo englobou doze pacientes
(dez do gênero masculino e dois do feminino) com média de idade de 11,16
anos e que foram operados entre um ano e meio e quatro anos de idade. O
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segundo grupo abrangeu 54 pacientes (25 do gênero masculino e
29 do feminino) com média de idade de 12,18 anos, operados depois dos
quatro anos de idade. O terceiro grupo, composto de 27 pacientes sem
obstrução das vias aéreas (sete do gênero masculino e 20 do feminino) e com
média de idade de 11,18 anos, representou o grupo controle. Os resultados
demonstraram que os pacientes dos grupos que foram submetidos à
adenoidectomia apresentaram um padrão de crescimento mais vertical quando
comparados ao grupo controle. No entanto, os pesquisadores não encontraram
diferenças no padrão de crescimento entre os dois grupos que foram
submetidos às cirurgias precoces ou tardias.
Cientes de que a hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas é a
segunda causa mais frequente de obstrução das vias aéreas superiores e,
consequentemente, da respiração bucal em crianças, Valera et al., em 2003,
elaboraram um estudo objetivando avaliar as alterações musculares, posturais
e dentoesqueléticas decorrentes de uma respiração predominantemente bucal.
A amostra englobou 73 crianças com três a seis anos de idade (44 crianças
apresentando tonsilas hipertrofiadas e 29 crianças representando o grupo
controle). Essas crianças foram submetidas a avaliações otorrinolaringológicas,
fonoaudiológicas e ortodônticas. Nas crianças com respiração bucal, as
avaliações otorrinolaringológicas revelaram maior incidência de obstrução
nasal, roncos, respiração bucal, apnéias, hipersalivação noturna, prurido nasal,
amigdalites recorrentes e bruxismo em crianças com tonsilas hipertrofiadas,
enquanto que as avaliações fonoaudiológicas demonstraram maior incidência
de lábios entreabertos, hipotonia do lábio inferior e dos bucinadores,
juntamente com hipotonicidade da língua e posicionamento mais inferior, além
14
de comprometimento da mastigação e deglutição. Finalmente, as avaliações
ortodônticas evidenciaram maior incidência de rotação mandibular no sentido
horário, redução na altura facial posterior, atresia maxilar e um padrão
dolicofacial. As pesquisadoras concluíram que as alterações posturais e
funcionais anteciparam as alterações dentoesqueléticas, exceto para o padrão
facial.
Emmerich et al., em 2004, realizaram um estudo com o objetivo de
estimar a prevalência das maloclusões e variáveis a elas associadas, como
hábitos deletérios (HD) e alterações oronasofaringeanas, respiração bucal,
deglutição e fonação atípicas, em crianças brasileiras com três anos de idade,
no município de Vitória (ES). A amostra englobou 291 crianças de ambos os
gêneros, matriculadas em Centros de Educação Infantil. A análise de regressão
logística indicou maior razão de chances (or) para o desenvolvimento de
sobressaliência aumentada (or = 1,89; IC: 1,56-2,03), mordida aberta anterior
(or = 2,46; IC: 2-3,02) e mordida cruzada posterior (or = 1,45; IC: 1,23-1,72),
nas crianças com respiração bucal. Além disso, estas mesmas alterações
oclusais também mostraram associações significantes com os hábitos bucais
deletérios e com a deglutição e fonação atípicas. Os pesquisadores concluíram
que a prevalência das maloclusões, na cidade de Vitória, apresentou, para a
idade de três anos, valor epidemiológico alto (59,1%), evidenciando que a
presença de maloclusões tende a ser mais elevada em crianças com
alterações funcionais do sistema estomatognático.
Sabendo que a hipertrofia das tonsilas faríngeas está entre os distúrbios
de maior prevalência na infância, Berjis et al., em 2005, avaliaram 48 crianças
com seis a doze anos de idade que apresentavam hipertrofia da tonsila
15
faríngea, comparando-as com um grupo controle composto por 48 crianças
selecionadas aleatoriamente na Faculdade de Odontologia de Khorasgan, em
consultórios privados e também no Hospital de Isfahan, no Irã. Este estudo
demonstrou que as crianças do grupo com hipertrofia da tonsila faríngea
apresentavam uma respiração predominantemente bucal, trespasse horizontal
aumentado, trespasse vertical diminuído, mordida cruzada posterior e mordida
aberta anterior.
Em 2005, Pires et al. desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de
avaliar a pressão inspiratória em crianças com obstrução das vias aéreas
superiores decorrente de hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea. Os
pesquisadores observaram que as crianças com tonsilas hipertrofiadas
apresentavam uma menor pressão inspiratória, com consequentes alterações
na tonicidade ds músculos da face, nas relações oclusais e na morfologia
craniofacial.
Em 2006, Menezes et al. elaboraram um estudo transversal com a
finalidade de determinar a prevalência da respiração bucal e analisar suas
principais implicações faciais e comportamentais, em crianças de um projeto do
Recife. A amostra englobou 150 crianças com oito a dez anos de idade,
avaliadas por meio de questionários e exames clínicos. Para o diagnóstico da
respiração, realizaram o teste do espelho (vapor da respiração) e
também o da permanência da água na boca com os lábios fechados por três
minutos. A prevalência de respiração bucal foi de 53,3% e as principais
diferenças observadas entre os respiradores bucais e os nasais incluiram,
respectivamente, a mordida aberta anterior (60% vs. 30%), ausência de
selamento labial (58,8% vs. 5,7%), olhos “caídos” (40% vs. 1,4%), palato ogival
16
(38,8% vs. 2,9%), lábios hipotônicos (3,8% vs. ausência) e olheiras (97,5% vs.
77,1%). Os autores concluíram que não houve associação entre características
comportamentais e o padrão respiratório, porém constataram diferenças
estastisticamente significantes quanto às caracteristicas faciais.
Vasques-Nava et al., em 2006, realizaram um estudo longitudinal em
1.160 crianças mexicanas acompanhadas e avaliadas desde os quatro meses
de vida até os quatro a cinco anos de idade. Constataram um aumento
significativo na razão de chances para o desenvolvimento de mordida aberta
anterior nas crianças que apresentavam rinite alérgica isoladamente (or = 2,87)
ou em associação com hábitos de sucção não nutritivos (or = 3,31),
aproximadamente aos cinco anos de idade.
Em um estudo longitudinal desenvolvido por Ovsenik et al., em 2007,
foram avaliadas, por meio de exames clínicos, 267 crianças dos três aos doze
anos de idade, determinando quais hábitos deletérios presentes aos três,
quatro e cinco anos estariam relacionados com o grau de severidade da
maloclusão aos doze anos de idade. Quanto aos fatores ambientais, foram
avaliadas: respiração bucal, deglutição atípica, sucção de dedos, chupeta e
mamadeira. Nas avaliações intra-arcos dentários foi mensurada a quantidade
de apinhamento na região anteroinferior, rotações dos incisivos inferiores e a
inclinação axial dos dentes. Quanto às relações interarcos, os autores
analisaram a presença de sobremordida, mordida aberta anterior, trespasse
horizontal interincisivos aumentado e mordida cruzada anterior. A média das
características oclusais registradas representou o grau de severidade da
maloclusão. Verificaram que a prevalência de maloclusões manteve-se quase
17
constante dos três aos doze anos de idade, enquanto que a dos hábitos bucais
deletérios diminuiu. Concluíram que, em uma idade precoce, a severidade das
maloclusões está relacionada ao estágio de desenvolvimento dentário,
enquanto que, em um período posterior, ela também é resultante da atuação
prévia de alterações nas funções bucais e respiratórias.
Em um estudo planejado com o objetivo de investigar se as maloclusões
na dentadura decídua apresentam-se relacionadas com hábitos de sucção não
nutritivos, padrão respiratório e tamanho da tonsila faríngea, Góis et al. (2008)
concluíram que as maloclusões estavam diretamente relacionadas com a
duração do uso da chupeta após os dois anos de idade e também com a
respiração bucal, não constatando associações significativas com a hipertrofia
da tonsila faríngea e hábitos de sucção digital.
Alicerçados em um trabalho de revisão de literatura, Gungor e
Turkkahraman, em 2009, constataram diferenças estatisticamente significantes
na morfologia maxilar em pacientes com problemas nas vias aéreas superiores,
incluindo menor comprimento da base óssea, maior inclinação para vestibular
dos incisivos superiores, estreitamento do arco superior e maior profundidade
do palato duro, quando comparados ao grupo controle sem problemas
respiratórios.
Pirilã-Parkkinen et al., em 2009, examinaram os efeitos dos distúrbios
respiratórios noturnos sobre o desenvolvimento dos arcos dentários, em um
grupo de estudo composto por 41 crianças, sendo 22 do gênero masculino e 19
do feminino, todas com apnéia obstrutiva do sono (AOS). Observaram que as
crianças com AOS apresentavam um trespasse horizontal interincisivos
18
significantemente aumentado, sobremordida reduzida, arco dentário superior
mais estreito, arco inferior mais curto e mordida aberta anterior (p= 0,016), em
comparação com o grupo controle sem obstrução nasal.
Cientes de que o modo de respiração provoca alterações posturais de
cabeça e pescoço com consequente mudança no posicionamento dos
maxilares, Malhotra et al., em 2012, realizaram um estudo transversal com o
propósito de investigar as repercussões do padrão respiratório sobre o
crescimento do complexo craniofacial. Por meio de exames clínicos e análises
cefalométricas de telerradiografias em norma lateral, foram avaliadas 101
crianças, com seis a doze anos de idade, sendo que, destas crianças, 54
exibiam um padrão respiratório predominantemente bucal e 46 um padrão
respiratório nasal. Os pesquisadores concluíram que as crianças com padrão
bucal tenderam a apresentar a altura facial, ângulo do plano mandibular e
ângulo goníaco aumentados.
Tendo em vista a importância da atuação dos fatores ambientais sobre o
desenvolvimento de maloclusões, esta pesquisa foi realizada objetivando
investigar a relação entre a prevalência da mordida aberta anterior, os hábitos
de sucção não nutritivos e o padrão respiratório, em crianças brasileiras na
dentadura decídua.
19
3 PROPOSIÇÃO ____________________________________________________________________________
20
3 PROPOSIÇÃO
O principal propósito desta pesquisa consiste em investigar se a
prevalência da mordida aberta anterior apresenta associação com o padrão
respiratório, em crianças brasileiras na fase da dentadura decídua completa, no
município de Petrópolis (RJ), determinando-se também a razão de chances
entre estes dois fatores. De modo complementar, será analisada influência dos
hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedos) sobre esta maloclusão, bem
como a investigação de eventuais diferenças entre os gêneros masculino e
feminino quanto às prevalências dos padrões respiratórios e da mordida aberta
anterior.
21
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
____________________________________________________________________________
22
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este projeto de pesquisa foi previamente submetido à Comissão de Ética
e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo, obtendo sua aprovação
formal, conforme parecer emitido no dia 27 de setembro de 2011 (Anexo A).
4.1 Casuística
Foram avaliadas 471crianças brasileiras, na faixa etária dos dois aos
seis anos, na fase da dentadura decídua completa, matriculadas em escolas
municipais e/ou estaduais, localizadas em bairros ou distritos da cidade de
Petrópolis, no Estado do Rio de Janeiro.
Após a obtenção do consentimento preliminar da Secretaria da
Educação de Petrópolis, foi estabelecido um contato inicial com a direção das
escolas solicitando a participação das mesmas na presente pesquisa. Em
seguida, foram enviadas cartas de apresentação e os termos de consentimento
livres e esclarecidos aos responsáveis pelas crianças, informando-os a respeito
da pesquisa, sua importância e seus objetivos, obedecendo a todos os
preceitos e normas adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo.
As crianças avaliadas neste estudo atenderam aos seguintes critérios de
inclusão:
23
- dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes
irrompidos;
- concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da
criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido;
- ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações
psíquicas, neurológicas e/ou motoras que pudessem comprometer as funções
bucais e/ou respiratórias;
- sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo
craniofacial;
- ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas semanas,
previamente à realização dos exames executados nesta pesquisa;
- que não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou
broncodilatadores;
- com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando
sobre aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de
saúde das crianças e suas características respiratórias;
- nunca submetidas a tratamentos ortodônticos prévios.
24
4.2 Métodos
4.2.1 Questionários
Preenchimento de um questionário, por parte das mães, abrangendo
informações gerais pertinentes à família e aos seus filhos que participaram
deste estudo, incluindo também questões relativas ao histórico de saúde.
Adicionalmente, as mães responderam outro questionário pertinente a diversas
informações sobre sinais e sintomas relacionados às condições respiratórias
das crianças, objetivando auxiliar na determinação do padrão respiratório
(Apêndice A).
4.2.2 Exame clínico ortodôntico
O exame clínico da relação interarcos dentários (Apêndice B) consistiu
numa inspeção visual, sendo realizado no próprio ambiente escolar, com a
criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz
e com os dentes ocluindo em máxima intercuspidação habitual (MIH). Para o
exame das crianças, a cirurgiã-dentista responsável pela pesquisa estava
paramentada com avental, luvas, gorro e máscara, seguindo as normas usuais
de biossegurança.
Tendo em vista os propósitos desta pesquisa, ênfase especial foi
concedida à avaliação do trespasse vertical entre os incisivos superiores e
inferiores. O diagnóstico da mordida aberta anterior foi estabelecido quando se
constatava trespasse vertical negativo na região anterior dos arcos dentários,
25
evidenciando-se ausência de sobreposição vertical envolvendo, no mínimo, os
quatro incisivos superiores e inferiores. Por meio de réguas plásticas
descartáveis (Morelli) foi mensurada a distância entre as bordas incisais dos
incisivos centrais superiores e inferiores. Torna-se importante salientar que a
relação de topo-a-topo foi considerada como uma característica vertical normal,
tendo em vista ser comumente encontrada na dentadura decídua.
4.2.3 Teste clínico auxiliar para a avaliação do padrão respiratório
Neste estudo foi realizado um teste clínico, o qual, juntamente com os
questionários respondidos pelas mães, auxiliaram na determinação de três
tipos básicos de padrão respiratório, ou seja, predominantemente nasal, misto
ou predominantemente bucal (Apêndice B).
Teste 1 (da água): foi solicitado às crianças que procurassem manter um
pouco de água na boca, sem deglutir, durante três minutos. Avaliando-se
conjuntamente a manutenção do selamento labial, foi observado se havia
algum tipo de esforço para manter a água na boca. As crianças incapazes de
permanecer com seus lábios fechados foram classificadas, por este teste,
como sendo respiradoras bucais (Apêndice B).
4.2.4 Avaliação clínica facial (Apêndice C)
Finalizando o processo de diagnóstico, foram avaliadas atentamente as
principais características faciais da criança, incluindo diversos aspectos, tais
26
como: padrão de crescimento facial, convexidade facial, aspecto dos olhos,
projeção maxilar e mandibular, altura facial anteroinferior, selamento labial,
tonicidade dos lábios, fissuras ou ressecamento nos lábios, entre outros.
4.2.5 Classificação do padrão respiratório
A avaliação conjunta das informações coletadas observando as
metodologias descritas nos itens anteriores, envolvendo questionários de
anamnese, exames odontológicos e ortodônticos, teste respiratório auxiliar e
avaliações clínicas faciais, possibilitou a determinação de um diagnóstico
clínico para o padrão respiratório preponderante, isto é, nasal, misto ou bucal.
4.2.4 Metodologia estatística
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos a análises estatísticas,
utilizando o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc., Tulsa, USA). O teste do
qui-quadrado de Pearson (p<0,05) foi utilizado para investigar se há
associação entre a prevalência da mordida aberta anterior em relação ao
padrão respiratório predominante e aos hábitos de sucção não nutritivos
(chupeta e dedos), assim como para analisar se existem diferenças entre os
gêneros masculino e feminino quanto à prevalência dos três aspectos
anteriores. Adicionalmente, foi determinada a razão de chances (or) com o
propósito de quantificar a força destas associações e os riscos relativos para o
desenvolvimento da mordida aberta anterior, em função do padrão respiratório
e também dos hábitos de sucção não nutritivos.
27
REFERÊNCIAS ____________________________________________________________________________
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35
ARTIGO CIENTÍFICO
referente à pesquisa realizada, formatado segundo as normas para submissão
ao periódico American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
36
MORDIDA ABERTA ANTERIOR, PADRÃO RESPIRATÓRIO E HÁBITOS DE
SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA
DENTADURA DECÍDUA
Anterior open bite, breathing pattern and non-nutritive sucking habits, in
Brazilian children during deciduous dentition
Fabiana Queiroz Canevari,a Helio Scavone Jr,b
a DDS, MSc in Orthodontics, Research Fellow, Department of Pediatric
Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo, SP, Brazil.
b DDS, MSc in Orthodontics, PhD, Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo, SP,
Brazil.
_____________________________
1 Artigo formatado segundo as normas da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
37
Corresponding author: Helio Scavone Jr
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
Pós-Graduação (Mestrado em Ortodontia)
Rua Cesário Galeno, 448 – Bloco A
03071-000- Tatuapé, São Paulo, Brasil
Phone/ Fax: + 55 11 2178-1310
E-mail: [email protected]
Declaration of Interest:
The authors report no commercial, proprietary, financial or associative interest
in the products or companies described in this article. There is no conflict of
interest in connection with manuscript.
38
Anterior open bite, breathing pattern and non-nutritive sucking habits, in
Brazilian children during deciduous dentition
Introduction: This randomized control case, cross-sectional epidemiological
study assessed the relationship between the prevalence of anterior open bite,
non-nutritive sucking habits and breathing patterns, in Brazilian children during
the deciduous dentition phase. Method: Clinical examinations were performed
on 471 Brazilian children (218 boys, 253 girls), between 2 and 6 years old,
enrolled in state preschools in the city of Petrópolis, in the state of Rio de
Janeiro, Brazil. Determination of the predominant respiratory pattern was based
exclusively on examinations and clinical tests, as well as on questionnaires
about the patient’s history that were answered by the childrens’ mothers. Thus,
the respiratory pattern of each child was classified into three basic types: nasal,
oral and mixed. The statistical analyses included Pearson’s chi-square test
(α=5%) and the Odds Ratio (or). Results: Out of the total sample, an anterior
open bite was observed in 25,3% of the children evaluated, with no evidence of
any statistically significant differences between the genders. Patient history on
sucking habits, showed that 53,9% of the children had used a pacifier, while
only 9,5% had sucked their thumbs. In both cases, no significant differences
between the genders were observed. An anterior open bite was observed in
40,3% of the children with non-nutritive sucking habits but only in 2,7% of those
that had no history of such habits. A predominantly nasal breathing pattern was
observed in 48,8% of the children, while mixed and oral breathing patterns were
observed, respectively, in 31,9% and 19,3% of the cases evaluated. Moreover,
an anterior open bite was observed in only 20.4% of the children with nasal
pattern breathing, while those with mixed or oral pattern breathing, showed an
39
incidence of 27,3% and 34,1% respectively. Conclusion: There was a
significant relationship between an anterior open bite and an oral breathing
pattern, with the anterior open bite occurring twice as frequently in this group,
as in the group of children with nasal pattern breathing. However, the influence
exerted by non-nutritive sucking habits on the development of this maloclusion,
is unquestionably much greater.
Key words: Open Bite, Mouth breathing, Non-nutritive sucking habits.
INTRODUÇÃO
Diversos estudos têm sido realizados objetivando analisar a atuação de
fatores ambientais sobre o crescimento e desenvolvimento do complexo
craniofacial e da dentição1-19. Os fatores etiológicos ambientais são influências
provenientes do meio ambiente ou do modo de vida, os quais, dependendo da
intensidade, da frequência e da duração (tríade de Graber), poderão gerar
maloclusões20. A respiração predominantemente bucal é considerada um
hábito deletério que rompe o equilíbrio entre dentes, bases apicais, língua e
musculatura peribucal, predispondo ao desenvolvimento de maloclusões1-
4,7,11,12,13,15,17,19. A respiração bucal provoca alterações morfofuncionais para
facilitar a passagem de ar pela boca. Dentre essas, incluem-se a presença de
lábios entreabertos, com a língua repousando mais inferior e anteriormente na
cavidade bucal e sem contato com a abóbada palatina, juntamente com um
deslocamento mandibular para baixo e para trás2,7,11,13,15,17. Essas alterações
posturais provocam o aumento da altura facial anteroinferior (AFAI),
favorecendo a instalação de uma mordida aberta anterior1-3,5,6,10,12-14,15,16,17.
40
Contudo, a maioria das pesquisas nesta área envolveu grupos amostrais de
jovens na dentadura mista1,2,5,7,10,13, observando-se um menor número
direcionado às crianças na fase da dentição decídua6,15,16. Tendo em vista a
grande relevância deste tema para a melhor compreensão da gênese das
maloclusões, assim como sua importância para o planejamento de políticas
públicas de caráter preventivo, esta pesquisa foi realizada com o objetivo de
investigar o impacto do padrão respiratório, bem como dos hábitos bucais de
sucção não nutritivos, sobre a prevalência da mordida aberta anterior, em
crianças brasileiras na dentadura decídua.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo transversal foi desenvolvido obedecendo aos critérios
internacionalmente recomendados para pesquisas em seres humanos, obtendo
aprovação prévia do Comitê Brasileiro de Ética em Pesquisa.
A amostra selecionada englobou 471 crianças brasileiras (218 do gênero
masculino e 253 do feminino), com 2 a 6 anos de idade (média=4,65, dp=0,9),
matriculadas em escolas públicas de educação infantil da cidade de Petrópolis,
no Estado do Rio de Janeiro. Destas crianças, 248 eram brancas, 132 pardas e
91 negras.
Para inclusão na amostra, os seguintes critérios foram adotados:
concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da
criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido; dentadura decídua completa, sem perdas dentárias e/ou lesões
cariosas extensas que pudessem comprometer as avaliações oclusais; nunca
submetidas a tratamentos ortodônticos e/ou fonoaudiológicos prévios; ausência
41
de síndromes e/ou malformações craniofaciais, bem como alterações
psíquicas, neurológicas e/ou motoras que pudessem interferir nas funções
bucais e/ou respiratórias; sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias
envolvendo o complexo craniofacial; ausência de gripes ou resfriados durante a
etapa de realização dos exames clínicos selecionados para esta pesquisa; que
não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou
broncodilatadores e, finalmente, com questionários adequadamente
respondidos pelas mães sobre as condições gerais de saúde das crianças e
suas características respiratórias, bem como os aspectos pertinentes aos
hábitos bucais de sucção não nutritivos.
O exame clínico da relação interarcos dentários consistiu numa inspeção
visual com a criança ocluindo em máxima intercuspidação habitual (MIH) e foi
realizado por uma especialista em Ortodontia, previamente calibrada por um
pesquisador com larga experiência na área. Tendo em vista os propósitos
desta pesquisa, ênfase especial foi concedida à avaliação do trespasse vertical
entre os incisivos superiores e inferiores. O diagnóstico da mordida aberta
anterior foi estabelecido quando se observava trespasse vertical negativo na
região anterior dos arcos dentários, ou seja, com ausência de sobreposição
vertical envolvendo os quatro incisivos superiores e inferiores, no mínimo. Por
outro lado, a relação de topo-a-topo foi considerada como uma característica
vertical normal.21
A determinação do padrão respiratório predominante alicerçou-se
exclusivamente em exames e testes clínicos, bem como em questionários de
anamnese.
42
Os exames clínicos respiratórios incluíram três itens fundamentais, quais
sejam:
1) análise do selamento labial em repouso, classificando-o em três
categorias: ausente, presente sem esforço muscular e presente mas
com nítidas contrações da musculatura peribucal;
2) avaliação por oroscopia das tonsilas palatinas e classificação quanto
ao grau de obstrução do espaço entre elas, de acordo com a
metodologia proposta por Brodsky22: Grau 1 – no máximo 25%; Grau
2 – 26% a 50%, Grau 3 – 51% a 75% e Grau 4 – de 76% a 100%
(Figura 1);
3) determinação da permeabilidade nasal por meio de um teste
referente à mensuração do tempo, em minutos, que a criança
conseguia manter água na boca, sem degluti-la. Foram considerados
muito bons os tempos superiores a três minutos,13 regulares entre
dois e três minutos e insatisfatórios quando inferiores a um minuto.
Figura 1- Grau de obstrução do espaço da orofaringe pelas tonsilas palatinas,
segundo classificação proposta por Brodsky22.
Adicionalmente aos exames clínicos anteriores, a determinação do
padrão respiratório também foi fundamentada em questionários de anamnese
respondidos pelas mães das crianças, abordando diversos aspectos sobre as
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
43
condições passadas e presentes referentes a múltiplos aspectos de interesse
para a classificação das funções respiratórias. Os principais itens questionados
referiram-se:
1) aos relatos de patologias, presentes ou passadas, afetando as vias
aéreas superiores e/ou inferiores (obstruções nasais, rinite, sinusite,
bronquite, asma, inflamações das tonsilas palatinas, hipertrofia da
tonsila faríngea);
2) aos relatos de sinais e/ou sintomas de problemas respiratórios, tais
como coriza, espirros, gripes e resfriados frequentes;
3) à descrição do período do sono das crianças, envolvendo relatos
quanto à presença de boca aberta e agitação ao dormir, ronco e
baba no travesseiro.
Com base no conjunto das informações colhidas durante o exame clínico
e pelo questionário de anamnese, o padrão respiratório predominante de cada
criança foi classificado em três tipos básicos: nasal, misto e bucal. Os
diagnósticos foram emitidos independentemente por dois especialistas em
Ortodontia. Nos casos com divergência quanto a essa classificação, um
terceiro pesquisador também emitia seu diagnóstico e, em seguida, os três
profissionais se reuniam para discutir o caso e estabelecer a classificação final.
Posteriormente, os dados obtidos foram tabulados e submetidos a
análises estatísticas, utilizando o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc.,
Tulsa, USA). O teste do qui-quadrado de Pearson (α = 5%) foi utilizado para
investigar se há associação entre a prevalência da mordida aberta anterior em
44
relação ao padrão respiratório predominante e aos hábitos de sucção não
nutritivos (chupeta e dedos), assim como para analisar se existem diferenças
entre os gêneros masculino e feminino quanto à prevalência dos três aspectos
anteriores. Adicionalmente, foi determinada a razão de chances (or) com o
propósito de quantificar a força destas associações e os riscos relativos para o
desenvolvimento da mordida aberta anterior, em função do padrão respiratório
e também dos hábitos de sucção não nutritivos.
RESULTADOS
A mordida aberta anterior (trespasse vertical interincisivos negativo) foi
observada com bastante frequência, acometendo 25,3% das crianças
avaliadas, sem diferenças significantes entre os gêneros. Por outro lado, os
trespasses considerados normais para a dentição decídua (normal e topo-a-
topo) foram diagnosticados, ao todo, em 57,3% da amostra avaliada. Além
disso, o relacionamento topo-a-topo foi observado com frequência
significantemente maior (p=0,016) no gênero masculino (Tabela I).
Quanto ao padrão respiratório, o nasal preponderou, ocorrendo com
maior frequência nas meninas (55%) do que nos meninos (41,7%), sendo esta
diferença estatisticamente significante (p=0,004). Ao contrário, a prevalência
do padrão de respiração bucal foi significantemente (p=0,001) maior nos
meninos (25,7%) em relação às meninas (13,8%). Finalmente, o padrão misto
não apresentou diferenças significantes entre os gêneros masculino (32,6%) e
feminino (31,2%).
45
Prosseguindo na análise da prevalência dos distintos padrões
respiratórios, a amostra foi subdividida quanto ao histórico positivo ou negativo
de HSNN, verificando-se que os valores constatados não revelaram diferenças
estatisticamente significantes entre estes dois subgrupos.
Quanto aos hábitos de sucção não nutritivos (HSNN), o de chupeta foi o
mais comum, tanto nos meninos (50,9%) como nas meninas (56,5%). Todavia,
o histórico positivo para o hábito de sucção digital foi muito reduzido, tendo sido
relatado para 8,7% dos meninos e 10,3% das meninas. Finalmente, as crianças
que nunca apresentaram nenhum dos dois hábitos anteriores representaram
42,7% dos meninos e 37,5% das meninas. É importante ressaltar que não
foram constatadas diferenças significantes quanto à prevalência destes hábitos
entre os meninos e as meninas.
Na Tabela II, considerando-se a amostra total sem distinção quanto ao
gênero, observa-se que a mordida aberta anterior acometeu 20,4% das
crianças com padrão respiratório predominantemente nasal, enquanto que nos
padrões respiratórios misto e bucal a ocorrência desta maloclusão foi ainda
maior, com prevalências de 27,3% e 34,1%, respectivamente. Todavia,
diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) foram observadas apenas na
comparação entre os padrões nasal e bucal (Tabela III), verificando-se uma
razão de chances duas vezes maior para o desenvolvimento da mordida aberta
anterior nas crianças com padrão respiratório eminentemente bucal (p=0,01).
Ao analisar os gêneros separadamente, verifica-se que o feminino não
exibiu diferenças estatisticamente significantes quanto à prevalência da
mordida aberta anterior nos padrões respiratórios nasal, misto e bucal.
Contudo, nos meninos, averiguou-se uma razão de chances 2,81 vezes maior
46
(p=0,008) para o desenvolvimento desta maloclusão nas crianças portadoras
de padrão bucal, quando comparadas àquelas com padrão nasal.
Para o grupo de crianças em que todas apresentavam histórico positivo
para os hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e/ou dedo), nota-se um
aumento gradativo na prevalência da MAA à medida que o padrão respiratório
vai se deteriorando, ou seja, quando a criança deixou de ter uma respiração
predominantemente nasal, passando a utilizar a respiração predominantemente
bucal como uma via alternativa. Muito embora os testes estatísticos que
avaliaram a relação entre o tipo de respiração e a ocorrência de mordida aberta
anterior não tenham alcançado significância para p<0,05, é importante destacar
que o valor de p aproximou-se muito desse limite, pois se situou em 0,051 na
comparação entre os padrões bucal e nasal (Tabela III). De fato, a prevalência
da MAA atingiu 49,2% nas crianças com respiração predominantemente bucal,
mas acometeu somente 34,4% das respiradoras nasais (Tabela II).
Todavia, é imprescindível reconhecer que o histórico positivo para os
hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e/ou dedo) exerceu o fator
preponderante para o desenvolvimento da mordida aberta anterior. A análise
do grupo de crianças que nunca apresentou esses HSNN (Tabela II) permite
reconhecer que a prevalência da MAA foi muito pequena nos três padrões
respiratórios considerados, variando de 1,8% a 3,3% e sem diferenças
significantes entre eles (Tabela III). Quanto às análises específicas para os
gêneros masculino e feminino, nos grupos com e sem HSNN, as análises
estatísticas não detectaram diferenças estatisticamente significantes para a
prevalência desta maloclusão.
47
Tabela I. Distribuição da amostra quanto aos principais parâmetros avaliados
na pesquisa (trespasse vertical interincisivos, padrão respiratório, sucção de
chupeta, sucção digital e histórico de hábitos de sucção não nutritivos).
Parâmetros avaliados Masculino Feminino Geral
n % N % n %
Trespasse
vertical
interincisivos
Normal 106 48,6 131 51,8 237 50,3
Topo a topo 24 11,0 a 9 3,5 a 33 7,0
Negativo 50 23,0 69 27,3 119 25,3
Aumentado 38 17,4 44 17,4 82 17,4
Padrão
respiratório
(amostra total)
Nasal 91 41,7 b 139 55,0 b 230 48,8
Misto 71 32,6 79 31,2 150 31,9
Bucal 56 25,7 c 35 13,8 c 91 19,3
Padrão
respiratório
(grupo com
HSNN)
Nasal 44 35,2 84 53,2 128 45,2
Misto 44 35,2 50 31,6 94 33,2
Bucal 37 29,6 24 15,2 61 21,6
Padrão
respiratório
(grupo sem
HSNN)
Nasal 47 50,6 55 57,9 102 54,3
Misto 27 29,0 29 30,5 56 29,8
Bucal 19 20,4 11 11,6 30 16,0
Hábito de
sucção de
chupeta
Nunca teve 107 49,1 110 43,5 217 46,1
Já parou 61 28,0 76 30,0 137 29,1
Tem 50 22,9 67 26,5 117 24,8
Hábito de
sucção digital
Nunca teve 199 91,3 227 89,7 426 90,5
Já parou 8 3,7 11 4,4 19 4,0
Tem 11 5,0 15 5,9 26 5,5
Histórico de
HSNN
Positivo 125 57,3 158 62,5 283 60,1
Negativo 93 42,7 95 37,5 188 39,9
Diferenças estatisticamente significantes: a (p=0,016), b (p=0,004), c (p=0,001)
48
Tabela II. Prevalência da mordida aberta anterior (MAA) em relação aos
padrões respiratórios, nos gêneros masculino e feminino, assim como na
amostra total, nos grupos de crianças com e sem hábitos de sucção não
nutritivos (HSNN) e também no grupo geral.
Gênero Padrão
Respiratório
Mordida aberta anterior presente
Grupo com HSNN Grupo sem HSNN Grupo geral
n % n % n %
Masculino
Nasal 15 34,1 0 0 15 16,5
Misto 15 34,1 0 0 15 21,1
Bucal 19 51,4 1 5,3 20 35,7
Todos 49 39,2 1 1,1 50 22,9
Feminino
Nasal 29 34,5 3 5,5 32 23,0
Misto 25 50,0 1 3,5 26 32,9
Bucal 11 45,8 0 0 11 31,4
Todos 65 41,1 4 4,2 69 27,3
Amostra
total
Nasal 44 34,4 3 2,9 47 20,4
Misto 40 42,6 1 1,8 41 27,3
Bucal 30 49,2 1 3,3 31 34,1
Todos 114 40,3 5 2,7 119 25,3
49
Tabela III. Análises estatísticas comparativas pareadas entre os três padrões
respiratórios considerados, em relação à prevalência das mordidas abertas
anteriores, nos gêneros masculino e feminino, assim como na amostra total,
nos grupos de crianças com e sem hábitos de sucção não nutritivos (HSNN) e
também no grupo geral.
Gênero
Comparações
pareadas
entre os
padrões
respiratórios
Mordida aberta anterior presente
Grupo com HSNN Grupo sem HSNN Grupo geral
p or p or p or
Masculino
Bucal/Nasal 0,117 2,04 0,113 - 0,008 * 2,81
Bucal/Misto 0,117 2,04 0,228 - 0,068 2,07
Misto/Nasal 1,00 1,00 1,00 - 0,450 1,36
Feminino
Bucal/Nasal 0,312 1,60 0,428 0 0,303 1,53
Bucal/Misto 0,737 0,85 0,533 0 0,876 0,93
Misto/Nasal 0,077 1,90 0,681 0,62 0,112 1,64
Amostra
total
Bucal/Nasal 0,051 1,85 0,912 1,14 0,010 * 2,01
Bucal/Misto 0,418 1,31 0,650 1,90 0,268 1,37
Misto/Nasal 0,214 1,41 0,658 0,60 0,119 1,46
* estatisticamente significante (p<0,05)
- não é possível calcular OR, pois o denominador é igual a zero
50
DISCUSSÃO
As pesquisas relacionadas à avaliação da respiração e suas
repercussões tem sido alicerçadas em diversas metodologias, tais como:
rinomanometria acústica e computadorizada para determinação da resistência
das vias áreas10,23,24, nasolaringofaringofibroscopia25, telerradiografias do
complexo craniofacial2,4,6,7,9,17, tomografias computadorizadas da face26,
rinoscopia e oroscopia5,10,15,16, testes clínicos e histórico de problemas
otorrinolaringológicos1,6,12,13,15,16, dentre outras. Obviamente, essa grande
variedade de metodologias dificulta sobremaneira a comparação dos
resultados dos diversos estudos.
Nesta pesquisa, tendo em vista a sua realização em um grande número
de crianças em idade pré-escolar que deveriam ser avaliadas aleatoriamente e
sem a necessidade da existência de relatos prévios de problemas respiratórios
merecedores de tratamento, optamos pela utilização de métodos de avaliação
simples, não invasivos e totalmente isentos de riscos para as crianças. Desta
forma, a determinação do padrão respiratório predominante estruturou-se
exclusivamente em exames clínicos e em minuciosos questionários de
anamnese, ambos alicerçados em resultados de pesquisas publicadas
anteriormente. No que tange às avaliações clínicas, a ausência de selamento
labial3,13,15,17 e o grau de obstrução da orofaringe pelo aumento das tonsilas
palatinas3,15 podem ser, em muitos casos, indicativos de obstrução das vias
aéreas superiores. Além disso, como método auxiliar de diagnóstico do padrão
respiratório, durante o exame clínico empregamos também o teste descrito por
Menezes et al.13, que avaliou a permeabilidade nasal por meio da mensuração
do tempo, em minutos, no qual a criança consegue manter a água na boca,
51
sem degluti-la. Complementando a classificação do padrão respiratório foram
avaliadas as respostas fornecidas pelas mães sobre fatores sugestivos de
problemas respiratórios diurnos e noturnos em seus filhos. Os principais
hábitos noturnos incluíram os relatos de dormir com a boca aberta, roncar,
babar no travesseiro e apresentar sono agitado. Em certos casos, verificava-se
que a criança apresentava um padrão respiratório diurno predominantemente
nasal, porém no período noturno passava para o padrão eminentemente bucal.
Nestas circunstâncias, a criança era classificada como portadora de padrão
respiratório misto.
Outro aspecto que merece destaque refere-se ao modo de classificação
do padrão respiratório, tendo em vista que a maioria dos pesquisadores tem
optado pela polarização, ao subdividi-lo em apenas duas categorias, ou seja,
respiração predominantemente nasal ou bucal.2,6,13 Como exemplo, Behlfelt et
al.2, ao avaliarem crianças com média de idade de 10 anos, excluíram o padrão
misto, pois preferiram classificar como respiradoras bucais aquelas crianças
que respiravam pela boca e pelo nariz alternadamente. De modo similar,
Menezes et al13 também pesquisaram crianças na dentadura mista e
consideraram em sua metodologia apenas os padrões nasal e bucal, aspecto
este que pode estar relacionado com a alta prevalência de respiração bucal
observada em seus resultados (53,3%). Por outro lado, a inclusão de um
terceiro padrão respiratório, denominado misto, foi observada, após ampla
revisão de literatura, apenas na pesquisa desenvolvida por Valera et al15, na
qual avaliaram crianças na dentição decídua, com três a seis anos de idade.
De acordo com Ellingsen et al27 e Vig28, um padrão respiratório exclusivamente
bucal raramente é detectado, sendo comumente observada a alternância dos
52
padrões bucal e nasal, ou seja, uma respiração mista, em decorrência de uma
parcial ou moderada obstrução nasal. No presente estudo optamos pela
classificação do padrão respiratório em três categorias (nasal, misto e bucal),
pois consideramos que ela conduz a um retrato mais fidedigno e abrangente
das características respiratórias dos distintos pacientes.
Adicionalmente aos tópicos abordados anteriormente, deve ser
enfatizada a notória escassez de pesquisas específicas para a análise da inter-
relação entre problemas respiratórios com a mordida aberta anterior, na fase
da dentição decídua.6,16 Na investigação desenvolvida por Góis et al.6 foram
avaliadas 600 crianças com 3 a 6 anos de idade, enquanto que no trabalho de
Vásquez-Nava et al16 foi estudada uma amostra composta por 1.160 casos
avaliados longitudinalmente. Todas as demais pesquisas2,5,10,12,13,14,29
abordando a inter-relação entre o padrão respiratório e a prevalência da
mordida aberta anterior foram direcionados para as dentaduras mista e
permanente, tornando inviável comparações diretas com os resultados da
presente pesquisa.
. De acordo com a Tabela I, o padrão respiratório predominantemente
nasal foi constatado em 48,8% das crianças, enquanto que o misto e o bucal
ocorreram em 31,9% e 19,3% dos casos avaliados. Ovsenik et al.14, analisando
longitudinalmente crianças dos 3 aos 12 anos, observaram que a prevalência
da respiração predominantemente bucal manteve-se constante ao longo do
tempo, sendo diagnosticada em 28% das crianças examinadas. Além disso,
nossos resultados divergem daqueles relatados por Gois et al6, pois relataram
uma prevalência de 37% de crianças com respiração predominantemente
bucal, na fase da dentição decídua. Essa diferença pode ser explicada, ao
53
menos em parte, pela não inclusão do padrão misto em sua metodologia. Em
contrapartida, pesquisas que avaliaram crianças nas dentadura mista e
permanente relataram prevalências para o padrão bucal altamente
discrepantes, variando de 5,5 % a 53,3%. 12,13
Nesta pesquisa, verificou-se que 25,3% das crianças avaliadas
apresentaram mordida aberta anterior (MAA), valor este bastante semelhante à
frequência detectada em três pesquisas brasileiras, que também avaliaram
crianças na dentição decídua. Góis et al.6, Vasconcelos et al.30 e Katz et al.8,
em estudos transversais, observaram prevalências para a MAA de 29%, 32% e
36,4% respectivamente . Por outro lado, a prevalência verificada na presente
pesquisa diferiu bastante do resultado relatado no estudo longitudinal
desenvolvido por Vasquez-Nava et al.16, no qual, ao avaliarem crianças
mexicanas na dentição decídua, apontaram uma prevalência de 51,03% para
essa maloclusão.
Para a amostra total, sem distinção quanto ao gênero, ao efetuarmos as
análises estatísticas comparativas pareadas entre os três padrões respiratórios
considerados, em relação à prevalência da mordida aberta anterior,
detectamos uma diferença estatisticamente significante para a prevalência da
MAA entre as crianças com padrão bucal (34,1%) ou nasal (20,4%), com uma
razão de chances duas vezes maior para o desenvolvimento desta maloclusão
no grupo de respiradores bucais. No que tange à dentição decídua, somente
dois trabalhos apontaram essa relação entre o aumento na prevalência da MAA
em função da deterioração do padrão respiratório nasal. Vasquez-Nava et al16
descreveram resultados similares, pois constataram um aumento significativo
na razão de chances para o desenvolvimento da mordida aberta anterior nas
54
crianças que apresentavam rinite alérgica isoladamente (or=2,87). Góis et al.6
postularam que crianças com respiração predominantemente bucal apresentam
dez vezes maior probabilidade para a ocorrência de algumas maloclusões
(mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência maior
que 3mm), quando comparadas às respiradoras nasais (p<0,01).
Adicionalmente, diversas pesquisas não específicas para a dentição
decídua abordaram essa relação entre a maior prevalência da MAA associada
ao padrão respiratório bucal2,3,5,10,12,29. Melsen et al.12, analisando
adolescentes com idades entre 13 e 14 anos, relataram que a MAA acometeu
apenas 10% dos respiradores bucais e 2% dos nasais. Em contrapartida,
Menezes et al, após avaliarem crianças entre 8 e 10 anos de idade, apontaram
prevalências de 60% e 30% para a MAA nas crianças com padrões
respiratórios bucais e nasais, respectivamente. Lopatienė e Babarskas10,
estudando indivíduos com idades entre 7 e 15 anos, revelaram uma associação
significante entre a média da resistência nasal (0,54/Pa/ml/s) e a presença de
mordida aberta anterior (p=0,033), ou seja, concluíram que quanto maior a
obstrução da via aérea superior, maior a resistência nasal e,
consequentemente, mais vulnerável torna-se o indivíduo para ser acometido
pela MAA. Pirilã-Parkkinen et al29, ao pesquisarem jovens com idade média de
7,2 anos, concluíram que a presença de MAA foi significantemente maior no
grupo que apresentava distúrbios respiratórios noturnos, quando comparado
com o grupo controle sem obstrução respiratória (p = 0,016).
Além do exposto, três trabalhos não foram tão específicos em relação à
MAA, porém demonstraram claramente que indivíduos com obstrução das vias
aéreas superiores tendem a apresentar uma diminuição da sobremordida e
55
aumento da chance de apresentar maloclusão. Cheng et al.5 (média de idade
de 11,1 anos) demonstraram que quanto maior a altura facial anterior, tanto
menor é o trespasse vertical. Além disso, observaram que indivíduos com
padrão respiratório comprometido apresentam tendência a um overbite
diminuído quando comparado ao grupo controle (p = 0,000). Behlfelt et al.2, em
sua análise de regressão, verificaram que crianças com idade média de 10,1
anos e que apresentavam resfriados frequentes (seis vezes ou mais por ano),
também tendeiam a apresentar uma diminuição do trespasse vertical.
Finalizando, Berjis et al.3, após avaliarem crianças com idades entre 6 e 12
anos, relataram uma sobremordida diminuída em 48,18% (p<0,001) nas
crianças que faziam parte do grupo que apresentava hipertrofia da tonsila
faríngea, e ainda complementaram que, neste grupo, 91,7% dos jovens
apresentavam um padrão respiratório predominantemente bucal.
Alicerçados em estudos que atestam a marcante influência que os
HSNN exercem sobre a prevalência da MAA na dentadura decídua6,8,18,31,32 , e
com o objetivo de isolar essa variável sobre a prevalência desta maloclusão,
torna-se justificável a divisão da casuística em duas subamostras, quais sejam,
um grupo no qual todas as crianças apresentavam HSNN e um segundo em
que todas exibiam histórico negativo para os HSNN. No grupo em que todas
apresentavam HSNN (chupeta e/ou dedo), a prevalência da MAA atingiu 49,2%
nas crianças com respiração predominantemente bucal, e somente 34,4% nas
respiradoras nasais, valores estes que fortalecem as evidências da influência
do padrão respiratório no desenvolvimento desta maloclusão, mesmo diante de
um valor de p=0,051. Vasquez-Nava et al.16 confirmaram que crianças
acometidas por rinite alérgica associada a HSNN revelavam uma razão de
56
chances 3,31 vezes maior para o desenvolvimento da MAA. Em contrapartida,
a análise do grupo de crianças que nunca apresentaram histórico desses
hábitos (Tabela II) permite reconhecer que a prevalência da MAA foi muito
pequena para os três padrões respiratórios considerados, variando de 1,8% a
3,3% e sem diferenças significantes entre eles (Tabela III), demonstrando
também que a ocorrência da MAA sempre apresentou íntima relação com o
histórico positivo para os HSNN, os quais, por sua vez, predispõem
acentuadamente ao desenvolvimento desta maloclusão.
CONCLUSÕES
A mordida aberta anterior foi observada com bastante frequência,
acometendo 25,3% das crianças avaliadas, sem diferenças significantes entre
os gêneros. O padrão respiratório nasal preponderou, sendo constatado em
48,8% das crianças, enquanto que o misto e o bucal ocorreram em 31,9% e
19,3% dos casos avaliados. Verificou-se uma razão de chances duas vezes
maior para o desenvolvimento da mordida aberta anterior nas crianças com
padrão respiratório predominantemente bucal em relação àquelas com padrão
nasal. Portanto, os resultados da presente pesquisa fortalecem as evidências
sobre a influência do padrão respiratório no desenvolvimento desta maloclusão.
Não obstante, é inquestionável a superioridade da influência exercida pelo
HSNN sobre o desenvolvimento da MAA.
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62
APÊNDICES
____________________________________________________________________________
63
Número de Identificação da criança:_________
APÊNDICE A
QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DO
HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL E BUCAL DAS CRIANÇAS
IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA
1. Nome completo do(a) filho(a): _________________________________
2. Sexo ( ) M ( ) F
3. Quem está respondendo a este questionário?
( ) A mãe ( ) O pai ( ) Outro responsável (grau de parentesco)______
4. Seu filho(a) é adotivo(a)? ( ) Sim ( ) Não
5. Idade: ________
6. Data de nascimento: ___/___/______
7. Cor da pele segundo a declaração da mãe:
( ) branca ( ) parda ( ) morena ( ) negra ( )amarela: orientais
( ) outra. Qual?___________________
8. Escola: ______________________________________________________
( ) particular ( ) municipal ( ) estadual
9. Professora: __________________________________________________
10. Sala: _________________________ Telefone da escola: ____________
11. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino
12. Nome do pai: ________________________________________________
Grau de escolaridade do pai____________________________________
13. Nome da mãe: _______________________________________________
Grau de escolaridade da mãe___________________________________
64
14. Endereço residencial: ________________________________________
Cidade:____________Estado:______Bairro:______________CEP:_________
Telefone: (___)_____________ Telefone para recados: ( ) ______________
15. Número de filhos: _______
16. Ordem de nascimento da criança:
( )primogênito ( )segundo ( )terceiro ( )quarto ( )quinto ( )outro___
17. Origem familiar da criança:
Preencha no quadro abaixo o país, a cidade e o estado em que cada um
dos principais familiares da criança nasceu, incluindo pais e avós.
País de nascimento Cidade e Estado
Pai ________________________ _____________________
Mãe ________________________ _____________________
Avó paterna ________________________ ____________________
Avô paterno ________________________ _____________________
Avó materna ________________________ _____________________
Avô materno ________________________ _____________________
18. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam
nas despesas de casa, a renda familiar total é:
( ) Menor que R$ 550,00 por mês
( ) De R$ 550,00 a R$ 1.100,00 por mês
( ) De R$ 1.200,00 a R$ 2.400,00 por mês
( ) De R$ 2.5000,00 a R$ 3.600,00 por mês
( ) Maior que R$ 3.600,00 por mês
65
INFORMAÇÕES SOBRE A
SAÚDE DA CRIANÇA E PRESENÇA DE HÁBITOS
1. Seu filho está com algum problema de saúde no momento?
( ) Sim.
Qual(is)?______________________________________________________
( ) Não, mas já teve anteriormente.
Qual(is)?____________________________________
( ) Não, nunca teve nenhum problema.
2. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente?
( ) Sim. Qual o motivo? _________________________________( ) Não.
3. Caso seu filho não esteja em tratamento médico agora, ele já realizou
algum tratamento médico anteriormente?
( ) Sim. Qual(is) o(s) motivo(s)? __________________________________
( ) Não.
4. Seu filho já passou por alguma internação hospitalar?
( ) Sim. Motivo(s): _____________________________________________
Quando?______________________________________________________
( ) Não, nunca.
5. Seu filho está tomando algum medicamento no momento?
( ) Sim. Qual(is)?______________________________________________________
Motivo:_______________________________________________________
( ) Não no momento, mas já tomou.
Qual(is)____________________________________
Motivo:_______________________________ Quando?________________
( ) Não, nunca tomou medicamentos.
66
6. Seu filho tem alergias?
( ) Sim. Quais os fatores que desencadeiam a alergia?
( )poeira ( )alimentos ( )medicamentos ( )pêlos de animais
( )outros. Quais ______________________________________________
( ) Não ( ) Não sei responder.
7. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico?
( ) Sim. Por que? _____________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento , mas já esteve em tratamento. Quando?________
8. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico?
( ) Sim. Por que? _____________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento, mas já esteve. Quando?_____________________
Porquê?______________________________________________________
9. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta:
( ) Deficiência visual
( ) Deficiência auditiva
( ) Deficiência mental
( ) Fissura labial ou lábio-palatina
( ) Uma síndrome. Qual? _______________________________________
( ) Não apresenta estes problemas.
10. Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das
mãos?
( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder
67
11. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na
região da boca ou da face?
( ) Sim. Quando? _____________________________________________
Houve alguma consequência? ____________________________________
( ) Não
12. Qual foi o tipo de parto no nascimento de seu filho?
( ) Normal
( ) Cesariana programada
( ) Cesariana após trabalho de parto inicial
( ) Vaginal a fórceps
( ) Outro tipo. Qual?___________________________________________
13. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, foi o primeiro parto desse
tipo?
( ) Sim.
( ) Não. Foi a segunda cesariana.
( ) Não. Foi a terceira cesariana.
( ) Não. Já fiz mais de três cesarianas.
14. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, porque motivo foi
realizado desse tipo?__________________________________________
_____________________________________________________________
15. Você foi orientada sobre qual tipo de parto realizar?_____________
16. Quem lhe forneceu estas orientações?________________________
17. Que tipo de parto seu médico recomendou na época?____________
68
18. O parto foi feito por meio de:
( ) SUS
( ) Convênio médico pessoal
( ) Convênio médico empresarial
( ) Particular
19. Qual o período de gestação?
( ) 6 meses
( ) 7 meses
( ) 8 meses
( ) 9 meses
( ) outro__________________________________
20. Caso se lembre, com quantas semanas seu filho(a) nasceu?
( ) Não me lembro
( ) Menos que 34 semanas
( ) 35 semanas
( ) 36 semanas
( ) 37 semanas
( ) 38 semanas
( ) 39 semanas
( ) 40 semanas
( ) 41 semanas ou mais
21. Você se recorda do peso do seu(sua) filho(a) ao nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
( ) Não
69
22. Você se recorda qual foi o tamanho do seu(sua) filho(a) ao
nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
( ) Não.
23. Durante a gestação, a mãe, por acaso, fez uso de:
( ) Bebidas alcoólicas
( ) Fumo
( ) Drogas. Quais?_____________________________________________
( ) Medicamentos. Quais?_______________________________________
24. Logo após o parto, em que momento você, mãe, retornou às suas
atividades profissionais fora de casa?
( ) Nunca trabalhei fora de casa.
( ) Desde o nascimento de meu filho.
( ) Com menos de 6 meses após o parto.
( ) Entre 6 e 12 meses após o parto.
( ) Entre 12 e 24 meses após o parto.
( ) Com mais de 2 anos após o parto.
25. A mãe da criança ou alguém fuma em sua casa?
( ) Não. Nunca ninguém fumou.
( ) Não, mas já houve fumantes em casa. Quem?____________________
( ) Sim.Quem?________________________________________________
Quantos cigarros por dia?_____________________________________
26. A mãe da criança fumou durante os primeiros 12 meses de vida de
seu filho?
( ) Sim. ( ) Não.
70
27. A mãe da criança está com algum problema de saúde crônico?
( ) Não.
( ) Sim. Qual(is)?
( )diabetes ( )pressão alta ( )problemas do coração
( )outros:________________________________________
Quando você descobriu o problema?___________________
28. A mãe da criança apresentou algum problema de saúde durante a
gravidez?
( ) Sim. Qual(is)?_____________________________________________
( ) Não.
29. A mãe da criança teve uma gravidez normal ou uma gravidez de
risco?
( ) Normal. Sem nenhum problema.
( ) De risco. Qual(is) problema(s)?________________________________
30. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito?
( ) Sim ( ) Não
31. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade
ele(a) desmamou?
( ) Com menos de 3 meses
( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses
( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses
( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano)
( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano)
( ) Não me lembro.
( ) Ele(a) ainda mama no peito
71
32. Qual foi o motivo pelo qual seu filho parou de mamar no peito?
______________________________________________________
33. Se a criança mamou no peito, a alimentação foi complementada
com alguma outra coisa?
( ) Mamadeiras. A partir de quantos meses?_________________________
Com o que?( ) água ( ) chá ( ) sucos ( ) leite
( )fórmulas industrializadas. Qual(is)?________________
____________________________________________
( ) Sopas ou comidas caseiras. A partir de quantos meses? ____________
( ) Papas prontas. A partir de quantos meses? ______________________
( ) Não necessitou de alimentação complementar.
34. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com
mamadeira?
( ) Sim
( ) Não, nunca usou mamadeira.
35. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda:
Com quantos meses começou a usar? ______Quando parou de usar? ____
Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? ______
72
36. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta?
( ) Sim, ainda chupa chupeta.Com quantos meses começou a chupar
chupeta?____________________
( ) Não, nunca chupou chupeta.
( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou. Com que idade parou? ________.
Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar chupeta?_____________
37. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? _________________________
( ) Só para dormir
38. Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta?
( ) Sim ( ) Não
39. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo?
( ) Chupeta comum
( ) Chupeta ortodôntica
( ) Chupetas comum e ortodôntica
40. Seu(sua) filho(a) chupa dedo?
( ) Sim, ele ainda chupa dedo.
Com quantos meses começou a chupar dedo?________
( ) Não, nunca chupou dedo.
( ) Não. Já chupou dedo, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando
começou a chupar dedo? __________________________________
73
41. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ____________________________________
( ) Só para dormir
Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)?
( ) Sim ( ) Não
42. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto
ao ver televisão ou durante a leitura e o estudo?
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim, apresenta o hábito atualmente.
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
43. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto?
( ) Não
( ) Não, mas dormia assim anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
74
44. Seu(sua) filho(a) respira pela boca?
( ) Sim, quase que o dia todo.
( ) Sim, mas somente à noite.
( ) Sim, mas somente quando está gripado / resfriado ou muito cansado.
( ) Não, respira somente pelo nariz.
( ) Não sei responder.
45. A criança já teve problema de respiração pela boca com muita
frequência?
( ) Sim. Até que idade? _______. Qual o motivo? ____________________
( ) Não, nunca teve esse problema.
( ) Não sei.
46. A criança dorme de boca aberta?
( ) Não
( ) Sim. Sabe dizer o motivo?_______________________________
( ) Sim, mas somente quando está resfriado ou gripado
( ) Às vezes. Quando?_________________________________________
( ) Não sei
47. Seu filho baba no travesseiro à noite, enquanto dorme?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
48. A criança ronca?
( ) Sim, com um barulho bem evidente
( ) Sim, mas apenas com um suave ressonar
( ) Não
( ) Não sei responder
75
49. A criança tem sono agitado com frequência?
( ) Não
( ) Sim. Sabe dizer qual o motivo?_______________________________
( ) Não sei
50. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados frequentes?
( ) Não. Uma a duas vezes por ano, no máximo.
( ) Sim. Três a quatro vezes por ano
( ) Sim. Mais de quatro vezes por ano.
51. Seu filho apresenta o nariz escorrendo com frequência?
( ) Sim, durante mais da metade do ano.
Qual o motivo?____________________________________________
( ) Sim, durante menos da metade do ano.
Qual o motivo?____________________________________________
( ) Não, somente durante a ocorrência de gripes ou resfriados.
( ) Não sei responder.
52. Seu filho espirra com frequência?
( ) Sim, várias vezes ao dia. Qual o motivo?_________________________
( ) Sim, mas não todos os dias. Qual o motivo?______________________
( ) Não, raramente.
( ) Não sei responder.
53. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
76
54. Seu filho tem sinusite?
( ) Sim, tem no momento.
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve. Quando?___________________________
( ) Não sei responder.
55. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite (garganta inflamada) com
frequência?
( ) Sim. Já teve, mas agora está curado.
( ) Sim. Está com este problema há mais de um ano.
( ) Não
( ) Não sei responder
56. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas?
( ) Sim. Com que idade?___________________
( ) Não
( ) Não sei responder.
57. Seu(sua) filho(a) tem ou teve problema de adenóides?
( ) Sim, e ainda não foi operado
( ) Já teve, mas foi operado(a). Com que idade?___________________
( ) Não, nunca teve
( ) Não sei responder
58. Seu filho tem problemas de infecção ou inflamação nos ouvidos
(otite)?
( ) Já teve uma ou duas vezes no passado, mas o problema foi curado.
( ) Sim, tem o problema mais de duas vezes por ano
( ) Não, nunca teve estes problemas
( ) Não sei responder
77
59. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei.
60. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista?
( ) Sim. Por que motivo? ____________________________________
Quando?__________________________________________
( ) Não.
61. Seu(sua) filho(a) tem dores de cabeça frequentes?
( ) Não
( ) Apenas ocasionalmente
( ) Ao levantar
( ) À noite
( ) Durante as refeições
( ) Durante o dia
62. Seu(sua) filho(a) range os dentes?
( ) Somente durante a noite
( ) Somente durante o dia
( ) Não
( ) Não sei responder
63. Os pais têm ou tiveram problemas respiratórios?
( ) Não.
( ) Sim. Qual(is)?
Pai:_______________________________________________________
Mãe:______________________________________________________
78
64. A partir de que idade seu filho começou a frequentar creches ou
escolas infantis?
( ) Com menos de 6 meses.
( ) Entre 6 e 12 meses.
( ) Entre 12 e 24 meses.
( ) Entre 24 e 36 meses.
( ) Com mais de 3 anos.
TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA
DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO!
79
Número de identificação da criança:___________
APÊNDICE B
EXAMES CLÍNICOS ODONTOLÓGICOS E ORTODÔNTICOS
Nome do examinador: Fabiana Queiroz Canevari
Curso: ( X ) Mestrado
Data de realização do exame: ___/___/____
Nome da criança:______________________________________________
Escola: ______________________________________________________
Cidade:____________________________ Estado:___________________
Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento ___/___/___ Idade: __________
Cor da pele segundo a percepção do avaliador: ( ) branca
( ) parda (morena)
( ) negra
( ) amarela (oriental)
Caso não tenha sido possível realizar os exames odontológicos,
especifique o motivo:
( ) Não comparecimento da criança
( ) Resistência da criança
( ) Problemas de saúde. Quais?__________________________
( ) Outros motivos. Quais?_______________________________
80
1. ODONTOGRAMA
► Instruções:
Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura
coronária mesiodistal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s);
X Assinale com um “X” o(s) dente(s) decíduo(s) ausente(s);
2. SOBRESSALIÊNCIA (Overjet)
( ) Mordida cruzada anterior. Quais dentes?___________________________
( ) Normal
( ) Moderadamente aumentada. Quantos milímetros? ___________________
( ) Acentuadamente aumentada. Quantos milímetros? __________________
3. SOBREMORDIDA (Overbite)
( ) Normal ( os incisivos superiores cobrem de 1/3 a 1/2 dos inferiores)
( ) Mordida aberta anterior = - _______mm
( ) Topo a topo
( ) Aumentada (os incisivos superiores cobrem mais da 1/2 dos inferiores)
81
4. RELAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS
► Instruções:
Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2 da largura da cúspide distovestibular do segundo molar superior.
4a - Plano terminal reto:
( ) direito ( ) esquerdo
4b - Degrau mesial:
( ) direito ( ) esquerdo
4c - Degrau distal:
( ) direito ( ) esquerdo
5. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS
Classe 1
( ) direito ( ) esquerdo
Classe 2
( ) direito ( ) esquerdo
82
Classe 3
( ) direito ( ) esquerdo
Topo a topo: ( ) direito ( ) esquerdo
6. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior)
( ) Centralizada ( ) Desviada
7. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
( ) Ausente
( ) Bilateral
( ) Unilateral verdadeira:
( ) lado direito ( ) lado esquerdo
( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula:
( ) para a direita ( ) para a esquerda
Quais os dentes superiores envolvidos na mordida cruzada? _____________
8. DIASTEMAS
No arco superior: ( ) Ausentes
( ) Somente os espaços primatas
( ) Generalizados
No arco inferior: ( ) Ausentes
( ) Somente os espaços primatas
( ) Generalizados
9. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR
( ) Apenas no arco superior
( ) Apenas no arco inferior
( ) Nos dois arcos
( ) Inexistente
83
10. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO
( ) Normal
( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana
( ) Deficiente
11. DESGASTES DENTÁRIOS
( ) Incisivos
( ) Caninos
( ) Molares
( ) Ausente
12. INFRA-OCLUSÃO DE MOLAR DECÍDUO
( ) Sim. Qual(quais)? _______________________________________
( ) Não
13. ASPECTO GENGIVAL
( ) hiperplasia gengival e/ou gengivite concentrada principalmente na
região dos incisivos superiores
( ) gengivite generalizada
( ) tecidos gengivas saudáveis
14. CONFORMAÇÃO DO PALATO
( ) Palato ogival (estreito e profundo)
( ) Palato normal
15. POSTURA LINGUAL AO FALAR
(utilize algumas palavras como teste, tais como: seis, sessenta, sapo, sopa,
sapato, faca, farofa, fofo, etc...)
( ) com interposição lingual anterior
( ) sem interposição lingual anterior
84
16. ANÁLISE DA MUSCULATURA PERIBUCAL E MENTONIANA
DURANTE A DEGLUTIÇÃO
( ) presença de selamento labial sem esforço
( ) selamento labial presente, porém com nítidas contrações musculares
17. ASPECTO DAS TONSILAS PALATINAS (AMÍGDALAS)
( ) normais
( ) inflamadas (hiperemiadas)
( ) com aumento de volume (hipertrofiadas)
( ) inflamadas e hipertrofiadas
18. GRAU DE OBSTRUÇÃO DO ESPAÇO ENTRE AS TONSILAS
PALATINAS (Amígdalas)
( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25%
( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução de 26% a 50 %
( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução de 51% a 75%
( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução de 76% a 100%
TESTES RESPIRATÓRIOS AUXILIARES
1. DURAÇÃO DO TEMPO COM ÁGUA NA BOCA, SEM DEGLUTIR
(tempo ideal>3minutos)
( ) Menor que 3 minutos. Quanto?...................................
( ) Maior ou igual a 3 minutos. Quanto?...........................
85
2. AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO COM ESPELHO DE DUPLA FACE
(Posicione um espelho de dupla face logo abaixo das narinas do paciente e
peça que ele respire naturalmente, sem esforço e, se possível, apenas pelo
nariz. Após um minuto, avalie em que face(s) do espelho ocorreu condensação
de vapor)
( ) condensação de vapor de modo similar nas duas faces
( ) condensação de vapor predominantemente na face labial
( ) condensação de vapor predominantemente na face nasal
( ) de modo similar entre as duas narinas
( ) mais intensamente pela narina direita
( ) mais intensamente pela narina esquerda
86
Número de identificação da criança:_______
APÊNDICE C
AVALIAÇÃO CLÍNICA FACIAL
Nome da criança:_______________________________________________
Data de realização do exame: ___/___/____
*Caso não tenha sido possível realizar as avaliações clínicas, especifique os motivos:
( ) Criança não compareceu.
( ) Criança resfriada ou gripada
( ) Criança não permitiu a realização do exame
( ) Outros motivos. Quais?_____________________________________
1. Padrão facial ( ) braquifacial
( ) mesofacial
( ) dolicofacial
2. Largura facial
( ) face larga
( ) face estreita
( ) aspecto equilibrado
87
3. Simetria facial
( ) Normal
( ) Alterada. Em que região? _________________________________
4. Convexidade do perfil facial tegumentar
( ) côncavo
( ) reto
( ) moderadamente convexo
( ) acentuadamente convexo
5. Ângulo nasolabial
( ) reduzido
( ) aumentado
( ) normal
6. Projeção malar
( ) aumentada
( ) deficiente
( ) normal
7. Aspecto do relacionamento maxilomandibular
( ) Protrusão maxilar
( ) Retrusão maxilar
( ) Prognatismo mandibular
( ) Retrognatismo mandibular
88
8. Comprimento da linha mento-pescoço
( ) encurtada
( ) alongada
( ) normal
9. Direção de crescimento mandibular
( ) com rotação em sentido horário
( ) com rotação em sentido anti-horário
( ) equilibrada
10. Análise das alturas faciais
( ) Face alongada
( ) Face curta
( ) Aumento da AFAI
( ) Redução da AFAI
( ) Alturas faciais normais
11. Análise das proporções faciais verticais
( ) Aspecto equilibrado
( ) Desequilíbrio nas proporções entre os terços faciais verticais.
Em que local (is) observam-se as desarmonias?_________________
12. Análise da região dos olhos
( ) aparência de olhar caído
( ) presença de olheiras
( ) aspecto normal
89
13. Análise das narinas
( ) aberturas nasais estreitas (aspecto atrésico)
( ) aberturas nasais amplas
( ) desvio no dorso nasal e/ou septo nasal
( ) aspecto normal
14. Análise da posição anteroposterior dos lábios
Lábio superior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal
Lábio inferior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal
15. Análise estrutural dos lábios
( ) Lábios ressecados
( ) Lábios com fissuras
( ) Lábio superior estreito (fino)
( ) Lábio inferior evertido
( ) Lábios com aspecto normal
16. Análise do selamento labial
( ) ausente
( ) presente, mas com contrações da musculatura peribucal e mentoniana
( ) presente e sem esforços
17. Análise da tonicidade dos lábios
Lábio superior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal
Lábio inferior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal
90
ANEXO ____________________________________________________________________________
91
ANEXO
CERTIFICADO DE APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA UNICID
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