Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo...

Mortalidade entre Usuários de Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens Drogas Injetáveis versus Homens

que fazem Sexo com Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS:vivendo com HIV/AIDS:

Análise de Sobrevida no Contexto de Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso Universal ao Tratamento Acesso Universal ao Tratamento

Antiretroviral no Brasil.Antiretroviral no Brasil.Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS)Monica Malta (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS)Francisca de Fátima de Araújo Lucena (PN-DST/AIDS )Maria Goretti P. Fonseca (FIOCRUZ/IPEC)Francisco I. Bastos (FIOCRUZ/CICT/DIS)Steffanie A. Strathdee (Universidade da Califórnia, San Diego )

Fundação Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

Ministério da SaúdeMinistério da SaúdeFundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZFundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ

Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio AroucaEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

IntroduçãoIntrodução

Visão Geral da Epidemia de Visão Geral da Epidemia de HIV/AIDS HIV/AIDS



Figura 1. Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS.33,2 milhões de pessoas (30,6 – 36,1) vivendo com HIV/AIDS, Dezembro de 2007.

Prevalência em adultos %

<0,1%

0,1 – <0,5%

0,5 – <1,0%

1,0 – < 5,0%

5,0 – <15,0%

15,0 – 34,0%

Dados Indisponíveis

Fonte: WHO/UNAIDS: AIDS Epidemic Update. Dezembro, 2007

~67% na África Sub-saariana

~95% das novas infecções têm ocorrido em países em desenvolvimento, desde 2000



Epidemia BrasileiraEpidemia Brasileira 1980-2007 – 474.273 casos (estimativa: 1980-2007 – 474.273 casos (estimativa:

~600.000)~600.000) Incidência anual: ~15/100.000 habIncidência anual: ~15/100.000 hab HeterossexualizaçãoHeterossexualização FeminilizaçãoFeminilização – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1

(1990), situando-se em 2:1, desde 1997(1990), situando-se em 2:1, desde 1997 InteriorizaçãoInteriorização - Disseminação para municípios - Disseminação para municípios

pequenos, com menos de 50 mil habitantespequenos, com menos de 50 mil habitantes PauperizaçãoPauperização - crescente ocorrência de casos - crescente ocorrência de casos

em indivíduos com baixo grau de escolaridadeem indivíduos com baixo grau de escolaridade JuvenilizaçãoJuvenilização: ~15% das novas infecções (13-24 : ~15% das novas infecções (13-24

anos), com crescimento mais acelerado a partir anos), com crescimento mais acelerado a partir de 2000de 2000



Tratamento antiretroviralTratamento antiretroviral



Figura 2. Percentual de Cobertura da Terapia Antiretroviral em países com baixa e média renda. Dezembro de 2007

Estimativa de pessoas que Estimativa de pessoas que

necessitam HAART: necessitam HAART: ~ 9.7 ~ 9.7

milhõesmilhões

Estimativa de pessoas em Estimativa de pessoas em

tratamento: tratamento: ~3 milhões~3 milhões



ObjetivoObjetivo Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do

Brasil, comparando pacientes que tenham sido Brasil, comparando pacientes que tenham sido diagnosticados como casos de AIDS na chamada diagnosticados como casos de AIDS na chamada fase “pós-HAART tardia” (após 2000), quando fase “pós-HAART tardia” (após 2000), quando acesso universal já estava bem estabelecido;acesso universal já estava bem estabelecido;

Hipóteses:Hipóteses: O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA

pertencentes a diferentes categorias de exposição pertencentes a diferentes categorias de exposição – HSH – HSH vs.vs. UDI. UDI.

Padrões de mortalidade variam em função das Padrões de mortalidade variam em função das categorias de exposição sob análise, idade, raça, categorias de exposição sob análise, idade, raça, primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral.primeira contagem de carga viral.



Materiais e MétodosMateriais e Métodos



Critérios de inclusão de Critérios de inclusão de casos notificadoscasos notificados

Casos de AIDS notificados entre adultos Casos de AIDS notificados entre adultos (≥18 anos) em bases de dados (≥18 anos) em bases de dados secundárias;secundárias;

Notificação entre 01/01/2000 – Notificação entre 01/01/2000 – 30/06/2006;30/06/2006;

Categorias de notificação: UDI ou HSHCategorias de notificação: UDI ou HSH UDI: Exposição simples e múltiplaUDI: Exposição simples e múltipla HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e

múltiplamúltipla Apenas casos do sexo masculinoApenas casos do sexo masculino

♀ ♀ - menos de 3% dos casos em UDI- menos de 3% dos casos em UDI



Bases de Dados Bases de Dados utilizadasutilizadas

SINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDSSINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDS Dados sócio-demográficos e categoria de exposição;Dados sócio-demográficos e categoria de exposição;

SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais)SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais) Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral)Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral)

SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.)SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.) Registro de dispensação mensal de ARVRegistro de dispensação mensal de ARV

SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade):SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade): Data do óbito, causa básica e causas secundáriasData do óbito, causa básica e causas secundárias



SINAN/AIDS SICLOM SISCEL

BANCO 1 SIM

BANCO FINAL

LINKAGLINKAGEE

MERGING SIMPLESMERGING SIMPLES

Passos para elaboração Passos para elaboração do bancodo banco



LinkageLinkage

Objetivo: relacionar/interligar Objetivo: relacionar/interligar informações de diferentes bases de informações de diferentes bases de dados, referentes a um mesmo dados, referentes a um mesmo indivíduoindivíduo Procedimento com probabilidades pré-Procedimento com probabilidades pré-

estabelecidas;estabelecidas; Utilização de campos comuns (nome Utilização de campos comuns (nome

paciente, nome mãe);paciente, nome mãe); Pareamento de registros (não pares, pares Pareamento de registros (não pares, pares

perfeitos, zona cinza)perfeitos, zona cinza) Utilização do software Reclink® 3.0Utilização do software Reclink® 3.0



Análise de sobrevidaAnálise de sobrevida

1.1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com teste teste log-ranklog-rank, estratificadas pelos , estratificadas pelos seguintes grupos:seguintes grupos: UDI vs HSHUDI vs HSH 1ª contagem de CD4 em 1ª contagem de CD4 em

cells/mmcells/mm33(desconhecida, >200, 200-350, 350-(desconhecida, >200, 200-350, 350-500, >500)500, >500)

1º exame de carga viral em log1º exame de carga viral em log10 10 copias/ml copias/ml (desconhecida, >5.00, 4.00-5.00,<4.00)(desconhecida, >5.00, 4.00-5.00,<4.00)

Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDSGrupo etário no ano do diagnóstico de AIDS Raça/EtniaRaça/Etnia



Análise de sobrevida Análise de sobrevida (cont.)(cont.)

2.2. Covariáveis consideradas para modelo Covariáveis consideradas para modelo de riscos proporcionais de Cox:de riscos proporcionais de Cox: Categoria de exposiçãoCategoria de exposição Idade no ano do diagnóstico de AIDSIdade no ano do diagnóstico de AIDS Raça/EtniaRaça/Etnia Início de HAART após diagnósticoInício de HAART após diagnóstico 1ª contagem de CD4 em cells/mm1ª contagem de CD4 em cells/mm33

1º exame de carga viral em log1º exame de carga viral em log1010 copias/ml copias/ml



Utilização do teste de Wald para avaliar Utilização do teste de Wald para avaliar relevância de cada covariável;relevância de cada covariável;

Análise dos resíduos de Schoenfeld para Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar ajuste do modelo final;avaliar ajuste do modelo final;

Inclusão de termo de efeito aleatório Inclusão de termo de efeito aleatório (fragilidade) no modelo multivariado (fragilidade) no modelo multivariado escolhidoescolhido Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos

aleatórios) por UF e Município de aleatórios) por UF e Município de residênciaresidência

Análise de sobrevida Análise de sobrevida (cont.)(cont.)



ResultadosResultados



Table 2. Sociodemographic and clinical characteristics of patients included on the study, according to transmission category (n=28,426).

Transmission category

Total

Male homosexual

contact

Injecting drug use

Subjects (N, %) 28,426 16,195 (57.0) 12,231 (43.0)

Age at diagnosis Mean ± SD Range

34.8 ± 8.5

18 – 89

35.3 ± 9.1

18 – 89

34.2 ± 7.4

18 – 81

Ethnicity Caucasian Mulatto (mixed white and black) Black Others (Asian, Indigenous...) Unspecified

10,433 (36.7) 3,915 (13.8) 1,657 (5.8) 118 (0.4)

12,303 (43.3)

5,620 (34.7) 2,625 (16.2)

838 (5.2) 75 (0.5)

7,037 (43.5)

4,813 (39.4) 1,290 (10.5)

819 (6.7) 43 (0.4)

5,266 (43.1)

HAARTa uptake (N, %)

Never received HAART Received (or is still under) HAART

20,395 (71.7) 8,031 (28.3)

11,138 (68.8) 5,057 (31.2)

9,257 (75.7) 2,974 (24.3)

Deathsc 6,777 (23.8) 2,727 (16.8) 4,050 (33.1)

Have ever done at least one CD4 exam No Yes

13,822 (48.6) 14,604 (51.4)

6,984 (43.1) 9,211 (56.9)

6,838 (55.9) 5,393 (44.1)

CD4 lymphocytes (first exam available)d

Mean ± SD Range

297.6 ± 214.6

1 – 3,015

309.2 ± 217.2

1 – 1,758

277.8 ± 208.6

1 – 3,015

Have ever done at least one Viral load exam No Yes

16,424 (57.8) 12,002 (42.2)

8,775 (54.2) 7,420(45.8)

7,649 (62.5) 4,582 (37.5)

HIV RNA in plasma, log10 copies/ml (first exam available)e

Mean ± SD Range

4.01 ± 1.17 1.70 – 6.85

4.05 ± 1.16 1.70 – 6.85

3.94 ± 1.18 1.70 – 6.80

a Highly Active Antiretroviral Therapy b Persons-year c All causes of death faz tb so aids-related deaths?

d Among those who have done at least one CD4 exam e Among those who have done at least one Viral load exam

43,3 % raça desconhecida

71,7 % sem informação sobre início de HAART

23,8 % óbitos – 16,8% HSH VS. 33,1% UDI



Kaplan Meier Kaplan Meier por categoria de exposiçãopor categoria de exposição



Kaplan Meier Kaplan Meier por carga viral na data do por carga viral na data do

diagnósticodiagnóstico



Table 3. Univariate and multivariate Cox proportional hazard models.

Univariate Multivariate Predictor

HR (95%CI)a HR (95%CI)

Exposure category MSMb IDUc

1.00 1.96 (1.86 – 2.06)**

1.00 1.77 (1.68 – 1.86)**

Age (per year of increase) 1.02 (1.01 – 1.02)** 1.02 (1.02 – 1.03)** Ethnicity White Non-white Unknown

1.00 1.32 (1.23 – 1.41)*** 0.63 (0.59 – 0.67)**

1.00 1.39 (1.30 – 1.49)** 0.64 (0.60 – 0.68)**

HAART uptake after AIDS diagnosis No Yes

1.00 0.14 (0.13 – 0.16)**

1.00 0.52 (0.46 – 0.58)**

CD4 cell count at diagnosis (x106/l) <200 200-350 >350 Unknown

1.00 0.27 (0.23 – 0.31)*** 0.24 (0.20 – 0.27)** 3.11 (2.86 – 3.37)**

1.00 0.31 (0.26 – 0.37)** 0.30 (0.26 – 0.35)** 2.23 (1.99 – 2.50)**

HIV-1 RNA (log10 copies/ml) <4.00 4.00-5.00 >5.00 Unknown

1.00 1.91 (1.64 – 2.22)*** 3.77 (3.25 – 4.37)** 7.29 (6.52 – 8.16)**

1.00 1.48 (1.27 – 1.72)*** 2.44 (2.10 – 2.84)** 1.67 (1.46 – 1.92)***

a Hazard Ratio (95% Confidence Interval)

b Men who have sex with men

c Injection Drug Users

d Highly Active Antiretroviral Therapy

e Antiretroviral Therapy **p-value=0.0000 ***p-value<0.001

HR 1.77 (UDI)

HR 1.39 (não brancos)

HR 2.23 (desconhecida)




Table 4. Multivariate Frailty Cox Regression Model (Adjusted for State or Municipality of residence).

Frailty: State of Residence

Frailty: Municipality of Residence

Predictor HR (95%CI) a HR (95%CI) Exposure category MSMb IDUc

1.00 1.94 (1.84 – 2.05)***

1.00 1.87 (1.77 – 1.98)***

Age (per year of increase) 1.02 (1.02 – 1.03)*** 1.02 (1.02 – 1.03)*** Ethnicity White Non-white Unknown

1.00 1.29 (1.20 – 1.38)*** 0.56 (0.52 – 0.59)***

1.00 1.34 (1.25 – 1.45) *** 0.56 (0.52 – 0.59) ***

HAART uptake after AIDS diagnosis No Yes

1.00 0.50 (0.44 – 0.56)***

1.00 0.48 (0.42 – 0.53) ***

CD4 cell count at diagnosis (x106/l) <200 200-350 >350 Unknown

1.00 0.31 (0.26 – 0.36)*** 0.30 (0.26 – 0.36)*** 2.39 (2.13 – 2.68)***

1.00 0.30 (0.26 – 0.35) *** 0.30 (0.26 – 0.35) *** 2.65 (2.35 – 2.99) ***

HIV-1 RNA (log10 copies/ml) <4.00 4.00-5.00 >5.00 Unknown

1.00 1.44 (1.23 – 1.67)*** 2.39 (2.05 – 2.77)** 1.67 (1.46 – 1.91)***

1.00 1.47 (1.26 – 1.72) *** 2.46 (2.11 – 2.87) *** 1.71 (1.49 – 1.96) ***

Estimated frailty variance 0.57*** 0.50*** a Hazard Ratio (95% Confidence Interval)

b Men who have sex with men

c Injection Drug Users

d Highly Active Antiretroviral Therapy

e Antiretroviral Therapy ***p-value=0.0000

HR~2.00 (UDI)

HR 1.34 (não brancos)





Análise do ajuste de Análise do ajuste de modelomodelo

Na análise de Na análise de resíduos não resíduos não foi observada foi observada nenhuma nenhuma tendência. tendência.



Conclusões principaisConclusões principais

UDIs apresentaram sobrevida significativamente UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do que HSH (≈ 2 vezes menor);menor do que HSH (≈ 2 vezes menor);

Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor entre pacientes que nunca fizeram exame de entre pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com piores resultados imuno/virológicos;piores resultados imuno/virológicos;

Pacientes não brancos e com mais idade (na data Pacientes não brancos e com mais idade (na data do diagnóstico) apresentaram menor tempo de do diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após o diagnóstico;sobrevida após o diagnóstico;

Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se mantiveram semelhantes.padrões se mantiveram semelhantes.



““Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e

mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que

lateja como desafio...”lateja como desafio...”

Herbert DanielHerbert Daniel

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