“Análise de Sobrevida em Indivíduos Submetidos ao ... · em Hospital Universitário no Rio de...
72
“Análise de Sobrevida em Indivíduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitário no Rio de Janeiro” por Adriana Cristina Rodrigues D’Angeles Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Marilia Sá Carvalho Segundo orientador: Prof. Dr. José Hermógenes Rocco Suassuna Rio de Janeiro, maio de 2009.
Transcript of “Análise de Sobrevida em Indivíduos Submetidos ao ... · em Hospital Universitário no Rio de...
ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal
em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
por
Adriana Cristina Rodrigues DrsquoAngeles
Dissertaccedilatildeo apresentada com vistas agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias na aacuterea de Sauacutede Puacuteblica
Orientadora principal Profordf Drordf Marilia Saacute CarvalhoSegundo orientador Prof Dr Joseacute Hermoacutegenes Rocco Suassuna
Rio de Janeiro maio de 2009
Esta dissertaccedilatildeo intitulada
ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal
em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
apresentada por
Adriana Cristina Rodrigues DrsquoAngeles
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros
Prof Dr Edison Regio de Moraes Souza
Profordf Drordf Maacutercia Laacutezaro de Carvalho
Profordf Drordf Marilia Saacute Carvalho ndash Orientadora principal
Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada em 07 de maio de 2009
ii
Agrave Lininha e Fabiana minha famiacutelia co-sanguiacutenea e
aos doentes renais a outra famiacutelia
iii
Agradecimentos
Ao final de mais uma etapa e iniacutecio de outras gostaria de fazer alguns
agradecimentos
Em primeiro lugar e natildeo poderia ser diferente agrave Marilia Saacute Carvalho esta mulher
dinacircmica admiraacutevel que brilha em qualquer lugar Te agradeccedilo pela paciecircncia
competecircncia ldquochamadasrdquo e cortes sempre oportunos Tive a satisfaccedilatildeo de tecirc-la como
orientadora com um bocircnus as aulas particulares de R e de Linux Me tornou mais uma
adepta ao software livre
Aos professores Maacutercia Laacutezaro de Carvalho Maria de Jesus Mendes Fonseca e
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva que mesmo sem perceberem me ajudaram nos
momentos difiacuteceis e de desacircnimo da minha vida
Ao professor Joseacute Hermoacutegenes Rocco Suassuna pelos dados utilizados e
aprendizado em nefrologia Sempre esclarecedor no ldquoroundrdquoda nefro
Agraves colegas de turma de Epidemiologia Geral ano 2007 especialmente as amigas
Glaacuteucia Thalita Possoli e a ldquoturminha de Niteroacuteirdquo Athamis de Mattos Berenice
Gonccedilalves e Faacutetima Lima Paula Pelos dias inteiros de trabalho em grupo e os
momentos ldquoterapecircuticosrdquo e gastronocircmicos do outro lado da Ponte
Aos colegas da nefrologia do HUPE que mesmo com os todos os obstaacuteculos
persistem fortemente em um objetivo comum prestar o melhor cuidado ao paciente
Aos amigos Seacutergio Roberto Martins de Souza Rafaela Lanzelotti Carneiro Frances
Valeacuteria Costa e Silva obrigada pelo incentivo e carinho sem vocecircs natildeo estaria aqui
nesse momento
Aos colegas da Gerecircncia de Dermatologia Sanitaacuteria- SMSDC-RJ obrigada pelo
apoio e carinho
Aos amigos Felipe Kaezer dos Santos e Gilda Regina Correcirca Pinheiro pelo apoio e
paciecircncia principalmente nos momentos de ausecircncia e crise
Agrave Lininha e Fabiana pela confianccedila por acreditar e por estarem ao meu lado em
todos os momentos da minha vida mesmo que distante
iv
ldquoO verdadeiro prazer do homem eacute fazer aquilo para que
foi criado Ele foi criado para mostrar boa vontade para
com seus semelhantes para ultrapassar os impulsos dos
sentidos para distinguir aparecircncias de realidade e para
prosseguir o estudo da Natureza universal e as suas obrasrdquo
Marco Aureacutelio Antocircnio Imperador romano 2ordm seacuteculo
Meditaccedilotildees livro8 paacuteg 90
Renascer Voltar a figurar neste teatro
num cenaacuterio novo numa outra personagem
Trocar a velha por uma nova roupagem
voltar a encenar na Terra um novo ato
Agenor
httpwwwovermundocombrperfisagenor
v
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Esta dissertaccedilatildeo intitulada
ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal
em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
apresentada por
Adriana Cristina Rodrigues DrsquoAngeles
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros
Prof Dr Edison Regio de Moraes Souza
Profordf Drordf Maacutercia Laacutezaro de Carvalho
Profordf Drordf Marilia Saacute Carvalho ndash Orientadora principal
Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada em 07 de maio de 2009
ii
Agrave Lininha e Fabiana minha famiacutelia co-sanguiacutenea e
aos doentes renais a outra famiacutelia
iii
Agradecimentos
Ao final de mais uma etapa e iniacutecio de outras gostaria de fazer alguns
agradecimentos
Em primeiro lugar e natildeo poderia ser diferente agrave Marilia Saacute Carvalho esta mulher
dinacircmica admiraacutevel que brilha em qualquer lugar Te agradeccedilo pela paciecircncia
competecircncia ldquochamadasrdquo e cortes sempre oportunos Tive a satisfaccedilatildeo de tecirc-la como
orientadora com um bocircnus as aulas particulares de R e de Linux Me tornou mais uma
adepta ao software livre
Aos professores Maacutercia Laacutezaro de Carvalho Maria de Jesus Mendes Fonseca e
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva que mesmo sem perceberem me ajudaram nos
momentos difiacuteceis e de desacircnimo da minha vida
Ao professor Joseacute Hermoacutegenes Rocco Suassuna pelos dados utilizados e
aprendizado em nefrologia Sempre esclarecedor no ldquoroundrdquoda nefro
Agraves colegas de turma de Epidemiologia Geral ano 2007 especialmente as amigas
Glaacuteucia Thalita Possoli e a ldquoturminha de Niteroacuteirdquo Athamis de Mattos Berenice
Gonccedilalves e Faacutetima Lima Paula Pelos dias inteiros de trabalho em grupo e os
momentos ldquoterapecircuticosrdquo e gastronocircmicos do outro lado da Ponte
Aos colegas da nefrologia do HUPE que mesmo com os todos os obstaacuteculos
persistem fortemente em um objetivo comum prestar o melhor cuidado ao paciente
Aos amigos Seacutergio Roberto Martins de Souza Rafaela Lanzelotti Carneiro Frances
Valeacuteria Costa e Silva obrigada pelo incentivo e carinho sem vocecircs natildeo estaria aqui
nesse momento
Aos colegas da Gerecircncia de Dermatologia Sanitaacuteria- SMSDC-RJ obrigada pelo
apoio e carinho
Aos amigos Felipe Kaezer dos Santos e Gilda Regina Correcirca Pinheiro pelo apoio e
paciecircncia principalmente nos momentos de ausecircncia e crise
Agrave Lininha e Fabiana pela confianccedila por acreditar e por estarem ao meu lado em
todos os momentos da minha vida mesmo que distante
iv
ldquoO verdadeiro prazer do homem eacute fazer aquilo para que
foi criado Ele foi criado para mostrar boa vontade para
com seus semelhantes para ultrapassar os impulsos dos
sentidos para distinguir aparecircncias de realidade e para
prosseguir o estudo da Natureza universal e as suas obrasrdquo
Marco Aureacutelio Antocircnio Imperador romano 2ordm seacuteculo
Meditaccedilotildees livro8 paacuteg 90
Renascer Voltar a figurar neste teatro
num cenaacuterio novo numa outra personagem
Trocar a velha por uma nova roupagem
voltar a encenar na Terra um novo ato
Agenor
httpwwwovermundocombrperfisagenor
v
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Agrave Lininha e Fabiana minha famiacutelia co-sanguiacutenea e
aos doentes renais a outra famiacutelia
iii
Agradecimentos
Ao final de mais uma etapa e iniacutecio de outras gostaria de fazer alguns
agradecimentos
Em primeiro lugar e natildeo poderia ser diferente agrave Marilia Saacute Carvalho esta mulher
dinacircmica admiraacutevel que brilha em qualquer lugar Te agradeccedilo pela paciecircncia
competecircncia ldquochamadasrdquo e cortes sempre oportunos Tive a satisfaccedilatildeo de tecirc-la como
orientadora com um bocircnus as aulas particulares de R e de Linux Me tornou mais uma
adepta ao software livre
Aos professores Maacutercia Laacutezaro de Carvalho Maria de Jesus Mendes Fonseca e
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva que mesmo sem perceberem me ajudaram nos
momentos difiacuteceis e de desacircnimo da minha vida
Ao professor Joseacute Hermoacutegenes Rocco Suassuna pelos dados utilizados e
aprendizado em nefrologia Sempre esclarecedor no ldquoroundrdquoda nefro
Agraves colegas de turma de Epidemiologia Geral ano 2007 especialmente as amigas
Glaacuteucia Thalita Possoli e a ldquoturminha de Niteroacuteirdquo Athamis de Mattos Berenice
Gonccedilalves e Faacutetima Lima Paula Pelos dias inteiros de trabalho em grupo e os
momentos ldquoterapecircuticosrdquo e gastronocircmicos do outro lado da Ponte
Aos colegas da nefrologia do HUPE que mesmo com os todos os obstaacuteculos
persistem fortemente em um objetivo comum prestar o melhor cuidado ao paciente
Aos amigos Seacutergio Roberto Martins de Souza Rafaela Lanzelotti Carneiro Frances
Valeacuteria Costa e Silva obrigada pelo incentivo e carinho sem vocecircs natildeo estaria aqui
nesse momento
Aos colegas da Gerecircncia de Dermatologia Sanitaacuteria- SMSDC-RJ obrigada pelo
apoio e carinho
Aos amigos Felipe Kaezer dos Santos e Gilda Regina Correcirca Pinheiro pelo apoio e
paciecircncia principalmente nos momentos de ausecircncia e crise
Agrave Lininha e Fabiana pela confianccedila por acreditar e por estarem ao meu lado em
todos os momentos da minha vida mesmo que distante
iv
ldquoO verdadeiro prazer do homem eacute fazer aquilo para que
foi criado Ele foi criado para mostrar boa vontade para
com seus semelhantes para ultrapassar os impulsos dos
sentidos para distinguir aparecircncias de realidade e para
prosseguir o estudo da Natureza universal e as suas obrasrdquo
Marco Aureacutelio Antocircnio Imperador romano 2ordm seacuteculo
Meditaccedilotildees livro8 paacuteg 90
Renascer Voltar a figurar neste teatro
num cenaacuterio novo numa outra personagem
Trocar a velha por uma nova roupagem
voltar a encenar na Terra um novo ato
Agenor
httpwwwovermundocombrperfisagenor
v
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Agradecimentos
Ao final de mais uma etapa e iniacutecio de outras gostaria de fazer alguns
agradecimentos
Em primeiro lugar e natildeo poderia ser diferente agrave Marilia Saacute Carvalho esta mulher
dinacircmica admiraacutevel que brilha em qualquer lugar Te agradeccedilo pela paciecircncia
competecircncia ldquochamadasrdquo e cortes sempre oportunos Tive a satisfaccedilatildeo de tecirc-la como
orientadora com um bocircnus as aulas particulares de R e de Linux Me tornou mais uma
adepta ao software livre
Aos professores Maacutercia Laacutezaro de Carvalho Maria de Jesus Mendes Fonseca e
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva que mesmo sem perceberem me ajudaram nos
momentos difiacuteceis e de desacircnimo da minha vida
Ao professor Joseacute Hermoacutegenes Rocco Suassuna pelos dados utilizados e
aprendizado em nefrologia Sempre esclarecedor no ldquoroundrdquoda nefro
Agraves colegas de turma de Epidemiologia Geral ano 2007 especialmente as amigas
Glaacuteucia Thalita Possoli e a ldquoturminha de Niteroacuteirdquo Athamis de Mattos Berenice
Gonccedilalves e Faacutetima Lima Paula Pelos dias inteiros de trabalho em grupo e os
momentos ldquoterapecircuticosrdquo e gastronocircmicos do outro lado da Ponte
Aos colegas da nefrologia do HUPE que mesmo com os todos os obstaacuteculos
persistem fortemente em um objetivo comum prestar o melhor cuidado ao paciente
Aos amigos Seacutergio Roberto Martins de Souza Rafaela Lanzelotti Carneiro Frances
Valeacuteria Costa e Silva obrigada pelo incentivo e carinho sem vocecircs natildeo estaria aqui
nesse momento
Aos colegas da Gerecircncia de Dermatologia Sanitaacuteria- SMSDC-RJ obrigada pelo
apoio e carinho
Aos amigos Felipe Kaezer dos Santos e Gilda Regina Correcirca Pinheiro pelo apoio e
paciecircncia principalmente nos momentos de ausecircncia e crise
Agrave Lininha e Fabiana pela confianccedila por acreditar e por estarem ao meu lado em
todos os momentos da minha vida mesmo que distante
iv
ldquoO verdadeiro prazer do homem eacute fazer aquilo para que
foi criado Ele foi criado para mostrar boa vontade para
com seus semelhantes para ultrapassar os impulsos dos
sentidos para distinguir aparecircncias de realidade e para
prosseguir o estudo da Natureza universal e as suas obrasrdquo
Marco Aureacutelio Antocircnio Imperador romano 2ordm seacuteculo
Meditaccedilotildees livro8 paacuteg 90
Renascer Voltar a figurar neste teatro
num cenaacuterio novo numa outra personagem
Trocar a velha por uma nova roupagem
voltar a encenar na Terra um novo ato
Agenor
httpwwwovermundocombrperfisagenor
v
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
ldquoO verdadeiro prazer do homem eacute fazer aquilo para que
foi criado Ele foi criado para mostrar boa vontade para
com seus semelhantes para ultrapassar os impulsos dos
sentidos para distinguir aparecircncias de realidade e para
prosseguir o estudo da Natureza universal e as suas obrasrdquo
Marco Aureacutelio Antocircnio Imperador romano 2ordm seacuteculo
Meditaccedilotildees livro8 paacuteg 90
Renascer Voltar a figurar neste teatro
num cenaacuterio novo numa outra personagem
Trocar a velha por uma nova roupagem
voltar a encenar na Terra um novo ato
Agenor
httpwwwovermundocombrperfisagenor
v
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Resumo
As doenccedilas crocircnicas com prevalecircncia cada vez maior no Brasil trazem consigo a
carga da perda na qualidade de vida do indiviacuteduo o sofrimento da famiacutelia e os custos
sociais Doenccedilas cardiovasculares e o diabetes mellitus estatildeo entre as de maior
mortalidade e as mais incapacitantes A insuficiecircncia renal crocircnica se caracteriza pela
perda progressiva lenta e irreversiacutevel da funccedilatildeo dos rins e tem como causa principal a
hipertensatildeo arterial e ou diabetes mellitus Como forma de substituir algumas das
funccedilotildees renais o transplante renal se apresenta como a modalidade que busca trazer de
volta a qualidade de vida ao indiviacuteduo Mas este procedimento natildeo eacute isento de riscos
Variaacuteveis do receptor do rim como tambeacutem do doador podem interferir no tempo de
vida do indiviacuteduo transplantado
O presente trabalho estudou as variaacuteveis que interferem no tempo de sobrevida de
indiviacuteduos transplantados renais de um serviccedilo de nefrologia de hospital universitaacuterio
no Rio de Janeiro Dos indiviacuteduos desta amostra metade eacute do sexo masculino 78
realizavam hemodiaacutelise antes do transplante 32 tinham a hipertensatildeo arterial como
doenccedila de base 65 receberam o oacutergatildeo de doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas
foram mais frequentes no primeiro ano poacutes transplante No periacuteodo do estudo entre
janeiro de 2000 e outubro de 2008 13 foram a oacutebito Analisando o tempo de
sobrevida foram significativas idade do receptor e doenccedila de base Considerando o
tempo ateacute falecircncia do oacutergatildeo transplantado a realizaccedilatildeo de diaacutelise na primeira semana
poacutes transplante foi fator de risco significativo
O diabetes mellitus principal fator de risco para o oacutebito apoacutes o transplante ocorre
atualmente de forma quase epidecircmica Em nosso estudo natildeo esteve entre causas mais
frequentes O trabalho realizado permite-nos recomendar a adequada estruturaccedilatildeo dos
bancos de dados de serviccedilos de transplante de forma a permitir estrateacutegias inovadoras
para o serviccedilo e constante atualizaccedilatildeo da populaccedilatildeo acompanhada e tambeacutem aumentar o
poder desses estudos compartilhando informaccedilotildees com outros serviccedilos e pessoas
envolvidas neste campo de trabalho Ainda que o tempo de sobrevida poacutes-transplante
tenha seus limites relacionados aos fatores de risco aqui identificados a melhora na
qualidade de vida eacute fator importante na escolha desse tratamento
Palavras-chave Transplante renal anaacutelise de sobrevida doenccedila renal
vi
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Abstract
Chronic diseases which prevalence in Brazil is increasing bring about losses in the
patient life quality family suffering and high social costs Cardiovascular diseases and
diabetes mellittus are among the ones with highest mortality and disabling sequelae
Chronic renal failure is defined as the slow progressive and irreversible loss of renal
function and its main cause is blood hypertension and diabetes To substitute some of
the renal functions the kidney transplant is considered to be the choice that gives back
the patient a better quality of life However this procedure is not without risk
Characteristics of the receptor and of the donor may interfere with the survival of the
transplanted patient
In this work we studied the variables that intervene on the survival time of the
individuals transplanted in a nephrology service of a university hospital in Rio de
JaneiroBrazil The individuals in the sample were evenly divided in sex 78 were into
hemodialysis before the transplant 65 received the kidney from a living donor 32
had blood hypertension as the base disease and the infectious diseases were the most
common in the first year after the procedure During the study period between January
2000 and October2008 13 of the patients died Analysis the survival time age and
base disease were the most significant Considering the time until the failure of the
transplanted organ dialysis in the first week after the surgery was a significant risk
factor Diabetes the main risk factor for death after transplant is almost epidemic
nowadays In our work it was not among the most frequent base diseases
vii
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Sumaacuterio
1INTRODUCcedilAtildeO 1011Problema1512Justificativa16
2REVISAtildeO DE LITERATURA 1821Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal1822Doadores para Transplante Renal1923Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante Renal2024Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto renal2525O Tempo como objeto de interesse26
3OBJETIVOS 2931Objetivo Geral2932Objetivos Especiacuteficos29
4METODOLOGIA 3041Populaccedilatildeo3042Desenho do Estudo3043Local do Estudo3044Fonte dos Dados3245Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados33RESUMO34INTRODUCcedilAtildeO35METODOLOGIA36RESULTADOS37DISCUSSAtildeO45CONCLUSOtildeES47REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS48
5Comentaacuterios Finais 51Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante 60Anexo 2 Tabela de sobrevida no percenti l 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto 63Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis 65
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Iacutendice Quadros
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 20045Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor19
Iacutendice de GraacuteficosGraacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-20076Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 20078Graacutefico 1 (Artigo)Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito40Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto (anexo3)65
Iacutendice de TabelasTabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto35Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal efeito bruto e controlado por idade38Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao transplante renal38Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto(anexo3) 63
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
1INTRODUCcedilAtildeO
A avaliaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo brasileira aponta para o
peso das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT)1 Tais doenccedilas por
caracteriacutesticas que lhe satildeo peculiares muitas vezes determinam lesatildeo de oacutergatildeos vitais A
observaccedilatildeo da dinacircmica da transiccedilatildeo demograacutefica e da transiccedilatildeo epidemioloacutegica implica
em dizer que atualmente parte da populaccedilatildeo mundial vem sendo acometida pelas
DCNT que substituem as doenccedilas infecto-parasitaacuterias como principal causa de
morbidade e mortalidade da populaccedilatildeo adulta Aleacutem do processo de envelhecimento da
populaccedilatildeo essas doenccedilas satildeo sabidamente consequecircncias da adoccedilatildeo de determinados
haacutebitos estilos de vida e agravamento da crise econocircmica mundial que refletem nas
condiccedilotildees sociais e do meio ambiente 2
A questatildeo da transiccedilatildeo demograacutefica onde a fecundidade a mortalidade e a
migraccedilatildeo interferiram na dinacircmica da composiccedilatildeo da populaccedilatildeo teve como
caracteriacutesticas acontecer de modo lento e gradual em paiacuteses desenvolvidos enquanto que
no Brasil esta se deu de maneira raacutepida com a queda da mortalidade geral e infantil
acompanhada posteriormente da queda da natalidade 34 Na deacutecada de 70 verifica-se a
queda das taxas de mortalidade geral e infantil e comeccedila a se observar o decliacutenio da taxa
de natalidade freando o crescimento populacional e modificando sua estrutura etaacuteria
Observa-se o envelhecimento lento e gradual da populaccedilatildeo como tambeacutem reflexos na
vida meacutedia ao nascer e esperanccedila de vida 4
Chama atenccedilatildeo de que muitas doenccedilas natildeo transmissiacuteveis ou acontecimentos
que as originam tecircm suas raiacutezes nos estilos de vida fiacutesico e social portanto podem ser
prevenidas ou controladas se seus determinantes forem detectados precocemente As
DCNT podem trazer mudanccedilas nas atividades diaacuterias do indiviacuteduo em diferentes graus
ou levar agrave dependecircncia de tecnologias avanccediladas durante a vida Alguns portadores
assumem a condiccedilatildeo de ldquopessoa doenterdquo enquanto outros natildeo se consideram e vivem
como sadios
10
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
A histoacuteria natural das DCNT eacute constituiacuteda de quatro etapas 5
1ordf Momento da aquisiccedilatildeo do primeiro fator de risco
2ordf Iniacutecio do processo patoloacutegico com irreversibilidade
3ordf Detecccedilatildeo da doenccedila por meios de sinais e sintomas cliacutenicos
4ordf Resultado da doenccedila recuperaccedilatildeo remissatildeo mudanccedila de gravidade ou
oacutebito
Esse processo eacute longo com interaccedilatildeo de fatores etioloacutegicos diversos
conhecidos e desconhecidos conjunto de fatores de riscos que possuem ligaccedilatildeo ou nexo
entre si longo tempo de latecircncia como tambeacutem de periacuteodo assintomaacutetico manifestaccedilotildees
cliacutenicas com remissatildeo e exacerbaccedilatildeo evoluccedilatildeo com graus de incapacidade ou morte
Dentre as DCNT a hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus merecem lugar de
destaque Programas do Ministeacuterio da Sauacutede apontam entre outras propostas accedilotildees de
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria voltadas para o diagnoacutestico e tratamento precoce
evitando lesatildeo de oacutergatildeos vitais para o funcionamento do corpo humano que incapacitam
e limitam atividades do cotidiano Tais lesotildees implicam na utilizaccedilatildeo de tratamentos
especializados e de custo elevado para manutenccedilatildeo da vida aleacutem de sofrimento para a
populaccedilatildeo atingida 6
O estudo de carga de doenccedilas no Brasil utilizou o indicador DALY (Disability-
Adjusted Life Years) que mede o impacto dos anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL-Years of Life Lost) os vividos com incapacidade (YLD - Years Life
with Disability) e identificou elevada carga das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis 663
(DALY por 1000 habitantes proporcional por causas) 7
11
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Quando os autores expotildeem o ldquorankingrdquo pelos indicadores DALY YLD YLL e
oacutebitos observam-se
Quadro 1 Ranking dos indicadores DALY YLDYLL e oacutebitos no Brasil Ano 2004
DALY POSTO YLD POSTO YLL POSTO OacuteBITOS POSTO
DOENCcedilAS NAtildeO-TRANSMISSIacuteVEIS
24867484 - 14556156 - 10311329 - 787876 -
DOENCcedilAS CARDIO-VASCULARES
4989406 2 523579 9 4465827 1 381202 1
DIABETES MELLITUS 1929362 9 1397878 5 531485 10 43811 10
DOENCcedilAS GENITO-URINAacuteRIAS
316040 19 63560 19 252480 13 19305 12
Adaptado Schramm et al7
Como consequumlecircncia do impacto gerado pelas complicaccedilotildees relacionadas agraves
doenccedilas natildeo transmissiacuteveis verifica-se o aumento de gastos para os sistemas de sauacutede e
previdecircncia os custos sociais e a perda na qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos
e famiacutelia 7
Dados do Ministeacuterio da Sauacutede do ano de 2006 estimam 23000000 de
portadores de diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial Estima-se que em 621 dos
portadores de doenccedila renal crocircnica (DRC) a hipertensatildeo arterial eou diabetes mellitus
foram diagnosticados como sua causa base 8
Em um estudo feito no ano de 2004 onde se extrapolou atraveacutes de dados
obtidos nos Estados Unidos para casuiacutestica brasileira confirma-se que
ldquopara cada indiviacuteduo mantido em programa de diaacutelise crocircnica existiriam
20 a 25 com algum grau de disfunccedilatildeo renal ou seja cerca de 12 a 15
milhatildeo de brasileiros com doenccedila renal crocircnicardquo (Romatildeo Junior 2004
p-1)8
12
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
A ldquoDRC consiste em lesatildeo renal e perda progressiva e irreversiacutevel da funccedilatildeo
dos rinsrdquo Em sua fase mais avanccedilada chamada estaacutegio terminal da doenccedila renal
(ETDR) os rins natildeo conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
indiviacuteduo8 Existem dispositivos que substituem algumas funccedilotildees dos rins naqueles
indiviacuteduos que estatildeo em ETDR a diaacutelise e o transplante renal
A diaacutelise eacute uma terapia que consiste em depurar o sangue Retira metaboacutelitos
toacutexicos ao organismo e elimina o excesso de aacutegua e eletroacutelitos estabelecendo uma nova
situaccedilatildeo de equiliacutebrio atraveacutes de circulaccedilatildeo de sangue extracorpoacuterea (hemodiaacutelise) ou
atraveacutes do peritocircneo (diaacutelise peritoneal)9 Segundo a Sociedade Brasileira de
Nefrologia10 no ano de 2007 no Brasil o nuacutemero de indiviacuteduos em ETDR em diaacutelise era
de 73605 destes 91 em hemodiaacutelise e 9 em diaacutelise peritoneal
Graacutefico 1 Total de pacientes em tratamento dialiacutetico por ano no Brasil 2000-2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
Na medida em que a insuficiecircncia renal progride o indiviacuteduo apresenta
sintomas que interferem nas suas atividades diaacuterias e que os meacutetodos de diaacutelise natildeo
eliminam por completo11
Total de Pacientes em Tratamento Dialiacutetico por Ano
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Pacientes
N Pacientes 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan00 jan01 jan02 jan03 jan04 jan05 jan06 jan07
13
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
O transplante consiste em
ldquoTransferir um oacutergatildeo ou tecido de uma pessoa para outra ou de uma parte
corporal a outra para substituir uma estrutura doente restaurar a funccedilatildeo
ou alterar funccedilatildeo ou mudar a aparecircnciardquo (Anderson amp Anderson
2001p-953)12
O transplante renal constitui em procedimento de retirada de um rim ldquoem
funcionamentordquo de um indiviacuteduo vivo ou de um doador falecido e sua transferecircncia para
um indiviacuteduo com a doenccedila renal em estaacutegio terminal (receptor)
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um
retorno agraves atividades habituais Esse tem sido o tratamento de escolha para a maioria de
indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal13 Deveria ser a primeira opccedilatildeo de
terapia substitutiva renal sem o indiviacuteduo ter passagem pela diaacutelise pois estes
possivelmente seriam mais jovens e teriam condiccedilotildees de ldquosauacutederdquo melhores e
consequumlente aumento nas chances de sucesso14
Quando se compara a sobrevida de transplantados renais com controles de
mesma idade na populaccedilatildeo geral aquela eacute significativamente menor15 A comparaccedilatildeo da
sobrevida de indiviacuteduos em diaacutelise com aqueles transplantados eacute complexa sendo
necessaacuterio que a comparaccedilatildeo seja feita controlando por todos os principais fatores de
risco idade doenccedila de base co-morbidades tempo de hemodiaacutelise antes do transplante
entre outras A longa duraccedilatildeo do ETDR associa-se com a piora do prognoacutestico do
enxerto sendo significante apoacutes seis meses de terapia dialiacutetica havendo piora na
sobrevida do indiviacuteduo apoacutes um ano Desse modo indiviacuteduos com sintomas urecircmicos
natildeo devem adiar a terapia dialiacutetica enquanto aguardam o transplante O tempo do ETDR
eacute o melhor preditor de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto16
14
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Graacutefico 2 Percentual de pacientes em tratamento dialiacutetico na fila de espera para transplante renal no Brasil por regiatildeo Ano 2007
Fonte Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia10
11Problema
O serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto eacute uma das
referecircncias para transplante renal no estado do Rio de Janeiro Os indiviacuteduos
transplantados satildeo acompanhados rotineiramente pelo ambulatoacuterio e suas consultas satildeo
registradas em prontuaacuterio proacuteprio e posteriormente digitadas em uma planilha Alguns
desses indiviacuteduos requerem ao longo de sua situaccedilatildeo de transplantado de um
atendimento de urgecircncia seguido ou natildeo da necessidade de internaccedilatildeo
Nos casos onde ocorre internaccedilatildeo o diagnoacutestico de intercorrecircncias poacutes
transplante pode ser complexo Observam-se doenccedilas de tratamento difiacutecil e custoso
que podem levar a perda do enxerto ao oacutebito e consequumlente desgaste da equipe de
profissionais envolvidos e sofrimento dos familiares Enquanto isso outra parte da
clientela que foi transplantada natildeo apresenta ocorrecircncia de internaccedilatildeo por nenhum
agravo permanecendo essa apenas sob acompanhamento ambulatorial
Com o advento de faacutermacos imunossupressores potentes veio a melhora
significante da qualidade de vida e na sobrevida do indiviacuteduo transplantado17181920
Pacientes em Diaacutelise em Fila de Espera para Transplante Renal no Brasil por Regiatildeo Ano 2007
34
4643
4953
47
0
10
20
30
40
50
60
Sul Sudeste Centro-oeste
Nordeste Norte Total
Regiotildees
Pe
rce
ntu
al
15
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Mas os riscos de doenccedilas e de morte natildeo estatildeo ausentes no indiviacuteduo
transplantado Mesmo com o uso do esquema de imunossupressatildeo adequado os efeitos
colaterais e adversos destes medicamentos remetem agrave possibilidade de perda do enxerto
por rejeiccedilatildeo infecccedilotildees oportunistas problemas cardiovasculares cacircnceres e
modificaccedilatildeo na aparecircncia fiacutesica18
Inuacutemeros trabalhos publicados com indiviacuteduos transplantados
renais151820212223242526salientam fatores que interferem em sua sobrevida e na do
enxerto transplantado Entre eles idade do receptor e do doador doenccedila de base para a
insuficiecircncia renal tempo em terapia dialiacutetica preacute-transplante transfusatildeo de sangue preacute-
transplante pesquisa de anticorpos demora na funccedilatildeo do enxerto necessidade de diaacutelise
na primeira semana poacutes-transplante fonte do oacutergatildeo doador causa morte do doador
(falecido) entre outros
A associaccedilatildeo dos fatores sociais demograacuteficos e econocircmicos na sobrevida dos
indiviacuteduos transplantados tem sido pouco explorada ateacute o momento Alguns artigos
abordam o niacutevel educacional do indiviacuteduo na preacute-diaacutelise e resultados poacutes transplante
renal ou ainda se o niacutevel educacional interfere no tempo de espera para o transplante27
Natildeo haacute um perfil que caracterize a populaccedilatildeo de transplantados no HUPE E a
avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica sistemaacutetica nos serviccedilos de transplante eacute uma praacutetica pouco
usual que acontece em situaccedilotildees pontuais de acordo com a demanda externa
12Justificativa
O indiviacuteduo apoacutes o transplante renal pode ser acometido por diversos agravos
provocados pela baixa imunidade co-morbidades como o diabetes mellitus as doenccedilas
caacuterdio-vasculares problemas gastrointestinais hematoloacutegicos processos oncogecircnicos
entre outros O uso de medicamentos imunossupressores pode estar relacionado ao
aparecimento desses agravos
Este estudo justifica-se principalmente pela carga da doenccedila renal pelo
sofrimento do indiviacuteduo e seus familiares pela dor fiacutesica pelos anos de vida perdidos
pelos anos de vida com incapacidade pelo desconforto do tratamento e seu custo pelo
impacto gerado na sociedade observado pela mortalidade e morbidade em idade
16
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
produtiva pelos gastos em aposentadorias e pensotildees o uso de tecnologia recursos
humanos especializados e equipamentos de alto custo nos serviccedilos de sauacutede
O resultado desse trabalho constituiraacute uma das ferramentas factiacuteveis para o
diagnoacutestico de situaccedilatildeo do serviccedilo de transplante renal pela atual equipe de profissionais
do serviccedilo e poderaacute nortear condutas a serem tomadas principalmente neste momento
de realizaccedilatildeo do mileacutesimo transplante renal Um histoacuterico de importacircncia na assistecircncia
no ensino e na pesquisa para o serviccedilo para o HUPE e que beneficia os usuaacuterios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Para salientar a importacircncia deste estudo cumpre citar referecircncias de artigos
que tiveram como base de dados os casos de transplante renal do HUPE que jaacute foram
publicados e apresentados em eventos Entre eles Aacutevila et al20 Costa et al28 Infantosi
et al29 Surgem nesse contexto algumas questotildees sobre o perfil da clientela o tempo de
sobrevida dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal e as variaacuteveis que interferem
nesta sobrevida
bullQuais os fatores que interferem na sobrevida de indiviacuteduos que se submeteram ao
transplante renal no Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
bullE quais as causas de oacutebitos desta populaccedilatildeo
17
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
2REVISAtildeO DE LITERATURA
Essa revisatildeo perpassaraacute os seguintes pontos seleccedilatildeo de receptores
caracteriacutesticas dos transplantes meacutetodos de anaacutelise de sobrevida
21Seleccedilatildeo de receptores de Transplante Renal
Para seleccedilatildeo de receptores de transplante renal existe uma sequumlecircncia de etapas a
ser seguida pelo candidato a receptor Eacute um processo de importacircncia para avaliaccedilatildeo das
condiccedilotildees do candidato a receptor de um rim 3031
1ordm O indiviacuteduo se dirige ao centro de transplante mais proacuteximo de sua
residecircncia para marcaccedilatildeo de consulta de avaliaccedilatildeo Nesta consulta o indiviacuteduo candidato
a receptor deveraacute ser informado e orientado sobre
Riscos mortalidade morbidades recidiva da doenccedila de base e rejeiccedilatildeo
Resultados em comparaccedilatildeo com terapia dialiacutetica
Efeitos colaterais e secundaacuterios da imunossupressatildeo (neoplasias
infecccedilotildees aparecircncia fiacutesica etc)
Uso de medicamentos e acompanhamento perioacutedico
Origem do oacutergatildeo
Acompanhamento psicoloacutegico social e familiar
Acompanhamento e investigaccedilotildees especiacuteficas
2ordm O indiviacuteduo seraacute encaminhado para inscriccedilatildeo na lista uacutenica de espera de
transplante renal na Central de Transplantes
3ordm O indiviacuteduo deveraacute dar continuidade agraves reavaliaccedilotildees perioacutedicas (atualizaccedilatildeo
de exames necessaacuterios para o transplante renal)
18
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
22Doadores para Transplante Renal
Doador vivo
O transplante renal com doador vivo oferece bons resultados na sobrevida do
enxerto e do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao doador falecido2030
A legislaccedilatildeo brasileira permite a doaccedilatildeo de parentes consanguumliacuteneos ateacute o quarto
grau Quando o doador eacute ldquonatildeo relacionadordquo permite-se a doaccedilatildeo do cocircnjuge ou um ente
proacuteximo Este uacuteltimo com autorizaccedilatildeo preacutevia judicial O doador deve ser adulto maior
de 21 anos legalmente capaz em bom estado psicoloacutegico31
O doador vivo necessita de exames preacutevios e atendimento psicoloacutegico onde seraacute
verificado o grau de motivaccedilatildeo para o ato da doaccedilatildeo
Doador Falecido
Para o doador em morte encefaacutelica existe um protocolo nacional que eacute seguido
rigidamente pelas equipes de captaccedilatildeo Os principais passos satildeo os seguintes9
1 Constatar a morte encefaacutelica e obter a autorizaccedilatildeo da famiacutelia
2 Afastar qualquer doenccedila que inviabilize o transplante
3 Reconhecer a viabilidade do oacutergatildeo a ser doado
4Realizar as provas de compatibilidade
5Procurar o receptor mais adequado
6Enviar o oacutergatildeo ao local da cirurgia do receptor
A doaccedilatildeo segundo a legislaccedilatildeo brasileira dependeraacute da autorizaccedilatildeo do cocircnjuge
ou parente de maior idade obedecida agrave linha sucessoacuteria reta ou colateral ateacute o segundo
grau firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes agrave verificaccedilatildeo da
morte33 O potencial doador deve ser mantido sob cuidados intensivos com atenccedilatildeo
especial as condiccedilotildees hemodinacircmicas para evitar alteraccedilatildeo na funccedilatildeo dos oacutergatildeos
19
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
23Variaacuteveis de interesse na sobrevida do indiviacuteduo submetido ao Transplante
Renal
Idade
A idade do receptor eacute fator que influencia na decisatildeo de um transplante Haacute
uma tendecircncia em realizar este procedimento em receptores mais jovens pelo fato da
expectativa de vida da menor frequecircncia de morbidades associadas a doenccedila renal e
pela mobilizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo em procurar um doador vivo entre os familiares A
literatura natildeo mostra diferenccedilas na sobrevida de indiviacuteduos e enxertos renais quando
comparados receptores com 60 anos ou mais com receptores com menos de 60 anos
logo eacute uma boa opccedilatildeo de tratamento para indiviacuteduos ETDR com mais de 60 anos Jaacute a
variaacutevel idade do doador possui efeito negativo na sobrevida de indiviacuteduos e enxerto
renal quando o doador eacute de idade igual ou superior a 55 anos34 pois fisiologicamente a
massa renal nesses indiviacuteduos diminui aumentando o niacutevel de creatinina
Raccedila
Alguns trabalhos apontam a raccedila como fator associado a sobrevida do
indiviacuteduo transplantado renal e enxerto transplantado Em um estudo realizado com
receptores de rim de doador falecido do banco de dados da United Network for Organ
Sharing (UNOS) de 1993 agrave 2006 concluiacuteram que receptores de raccedila negra que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos negros tem melhor sobrevida do que negros que
receberam oacutergatildeo de doadores falecidos de raccedila caucasiana Em seus resultados houve
diminuiccedilatildeo de 70 do risco de perda do enxerto e 59 do risco de oacutebito35
Nuacutemero de Transplantes
Quando acontece a perda do enxerto transplantado o indiviacuteduo retorna a
terapia dialiacutetica e possivelmente agrave fila de transplante renal ou caso selecione algum
doador vivo compatiacutevel inicia-se novamente todo processo para realizaccedilatildeo do novo
transplante renal Em alguns casos esses indiviacuteduos com rejeiccedilatildeo crocircnica se submetem
ao transplante antes mesmo da necessidade da diaacutelise Goldfarb-Rumyantzev et al36
revelam que o retransplante preemptivo estaacute associado ao alto rico de falecircncia de
enxerto exceto aqueles que transplantaram apenas uma vez estes tem diminuiccedilatildeo do
20
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
risco em 17 Os indiviacuteduos que ficaram em diaacutelise por longo tempo entre os
transplantes tem efeito negativo na sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo
Os indiviacuteduos que re-transplantaram possuem caracteriacutesticas cliacutenicas
especiacuteficas Historicamente esses estatildeo associados aos piores prognoacutesticos37 Nestes
casos uma avaliaccedilatildeo minuciosa nos testes imunoloacutegicos e seleccedilatildeo do esquema de
imunossupressatildeo mais potente e adequado agraves caracteriacutesticas cliacutenicas desses indiviacuteduos
se faz necessaacuteria
Forma de Tratamento Dialiacutetico
Existem duas formas de tratamento dialiacutetico a hemodiaacutelise (HD) e a diaacutelise
peritoneal Na hemodiaacutelise o sangue do cliente passa por um filtro sinteacutetico
denominado ldquodialisadorrdquo atraveacutes do qual satildeo retirados os eletroacutelitos e as escoacuterias
sanguumliacuteneas bem como a quantidade de liacutequido acumulada no organismo38 A
hemodiaacutelise requer sessotildees que duram em meacutedia 4 horas com periodicidade de 3 vezes
na semana em cliacutenica especializada
O outro tipo de terapia renal substitutiva eacute a diaacutelise peritoneal (DP) Neste
meacutetodo utiliza-se o peritocircnio do cliente como membrana de troca Assim atraveacutes do
implante de um cateter na superfiacutecie da cavidade abdominal eacute infundida uma soluccedilatildeo
especial de caraacuteter hipertocircnico Em contato com a membrana peritoneal o liacutequido
exerce pressatildeo capaz de gerar ultrafiltraccedilatildeo do liacutequido e osmose das substacircncias
indesejaacuteveis para o organismo Em periacuteodos de 4 a 6 horas esse liacutequido infundido na
cavidade deve ser drenado e uma nova soluccedilatildeo eacute introduzida na cavidade38
Doenccedila de Base
Diversas patologias levam a insuficiecircncia renal crocircnica Dentre elas cabe citar
a hipertensatildeo arterial diabetes mellitus glomerulonefrites as doenccedilas geneacuteticas e
hereditaacuterias (doenccedila policiacutestica) as de origem indeterminada outras morbidades como
as doenccedilas infecciosas litiacutease renal anemia falciforme e as decorrentes de acidentes
que levam perda traumaacutetica do rim9
21
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Causa Mortis (doador falecido)
A causa da morte cerebral entre doadores falecidos parece interferir na
sobrevida do enxerto e do indiviacuteduo transplantado Segundo Cohen et al39 o doador
ideal seria aquele com idade entre 16 e 45 anos de idade que tenha sido viacutetima de
acidente de tracircnsito Mas o que ocorre no continente europeu eacute que os doadores satildeo
mais velhos e geralmente esses chegam a morte encefaacutelica por acidente vascular
encefaacutelico fato que piora significativamente a sobrevida do enxerto Este fato eacute
resultado da queda no nuacutemero de acidentes de tracircnsito e melhora nos cuidados
intensivos prestados aos indiviacuteduos que sofrem este tipo de acidente
Diaacutelise poacutes Transplante
Esta variaacutevel eacute definida como necessidade de uma ou mais diaacutelise no periacuteodo
inicial poacutes transplante com intuito de reduzir escoacuterias no sangue Este procedimento
caracteriza a funccedilatildeo retardada do enxerto A qualidade da funccedilatildeo do enxerto no poacutes-
transplante imediato eacute um importante preditor a longo prazo40
Tempo de Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
Durante o procedimento ciruacutergico de retirada do oacutergatildeo do doador eacute o intervalo
entre o cessar da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea para o rim ateacute o armazenamento do oacutergatildeo em
soluccedilatildeo de perfusatildeo fria (temperatura de 0deg a 4deg Celsius) No doador falecido o tempo
de isquemia quente eacute igual a zero jaacute que a perfusatildeo do liacutequido de preservaccedilatildeo eacute feita ldquoin
siturdquo No doador vivo o tempo eacute de aproximadamente 2 minutos (periacuteodo desde o
pinccedilamento dos vasos renais ateacute a retirada do oacutergatildeo e sua perfusatildeo)41
Tempo de Isquemia Fria
Intervalo entre a perfusatildeo da soluccedilatildeo de preservaccedilatildeo fria ateacute o periacuteodo de
reaquecimento quando eacute iniciado a realizaccedilatildeo das anastmoses dos vasos renais do
22
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
receptor e o rim Quanto menor o periacuteodo de isquemia fria menores as complicaccedilotildees
poacutes-transplante O ideal eacute que este periacuteodo dure no maacuteximo 30 horas Isto com chances
de 25 de demora no funcionamento renal41
Histocompatibilidade HLA (antiacutegenos leucocitaacuterios humanos)
As moleacuteculas de HLA satildeo glicoproteiacutenas de membrana que pertencem agrave
famiacutelia das imunoglobulinas Satildeo classificadas em classe I (localizam-se na superfiacutecie
de ceacutelulas nucleadas) e classe II (presentes em ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos
como ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos linfoacutecitos B e T ativados e ceacutelulas endoteliais
ativadas por interferon gama)30
A seleccedilatildeo de doadores para transplante renal se baseia na compatibilidade
HLA A sobrevida do enxerto eacute superior quando o doador eacute HLA-idecircntico em
comparaccedilatildeo a qualquer outro tipo de doador O tempo de vida do enxerto renal de
doadores vivos vaacuteria de 11 anos (haploidecircntico) e 27 anos (HLA idecircntico) em doador
cadaveacuterico varia entre 8 anos (HLA diferentes) e 17 anos quando natildeo haacute
incompatibilidades HLA30
Classificaccedilatildeo quanto HLA30
bullHLA idecircnticos (soacute irmatildeos)
bullHLA haplo-idecircnticos (pais e 50 dos irmatildeos)
bullHLA diferentes (25 dos irmatildeos e outros)
Cross-Match (prova cruzada)
O cross-match eacute um teste que se realiza para prever uma possiacutevel rejeiccedilatildeo aguda
mediada por anticorpos preacute-formados contra antiacutegenos HLA do doador Eacute realizado no
periacuteodo preacute-transplante E quando se detecta a presenccedila de anticorpos IgG contra
antiacutegenos HLA classe I eacute contra indicado o transplante formalmente30
Atividade Reativa ao Painel (PRA panel reactive activity)
Este exame investiga a presenccedila de anticorpos anti-HLA no soro do receptor
Realiza-se anaacutelise dos soros de receptores de uma lista de espera de transplante ante um
23
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
painel de ceacutelulas de diferentes especificidades HLA (variedades polimoacuterficas de HLA)
Niacuteveis de PRA elevado representam um importante fator de risco para a sobrevida do
transplante a curto e longo prazo30
Imunossupressatildeo e Faacutermacos Imunossupressores
Eacute a supressatildeo artificial da atividade imunoloacutegica bloqueia as diversas fases da
ativaccedilatildeo celular que culmina na rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo transplantado pelo organismo Satildeo
utilizados diversos faacutermacos para profilaxia e tratamento da rejeiccedilatildeo e terapia de
manutenccedilatildeo30 Para montar um esquema terapecircutico deve se ter em conta o tipo de
doador vivo ou falecido a qualidade do oacutergatildeo risco imunoloacutegico do receptor presenccedila
de comorbidades Os efeitos adversos variam entre os medicamentos
Quadro 2 Principais fatores de eleiccedilatildeo do esquema imunossupressor
Fatores VariaacuteveisDoador Vivo ou cadaveacuterico idade convencional ou com
criteacuterios expandidosOacutergatildeo Massa renal causa oacutebito do doador tempo de
isquemia fria Receptor Compatibilidade HLA raccedila idade presenccedila de
disfunccedilatildeo inicialImunossupressores Efetividade efeitos colaterais (DM HA
dislipidemia)Comorbidades Obesidade hepatopatia infecccedilotildees latentesRisco imunoloacutegico Sensibilizaccedilatildeo e compatibilidade HLA
retransplante raccedila negra hemotransfusotildees gravidez
Fonte Noronha et al Manual de transplante renal30
O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes TerapecircuticasndashTransplantes Renais atraveacutes da
Portaria nordm 1018 de 23 de Dezembro de 2002 estabelece os criteacuterios de
inclusatildeoexclusatildeo de indiviacuteduos no tratamento criteacuterios de diagnoacutestico esquema
terapecircutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo deste
tratamento42
24
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
24Efeito de alguns marcadores de co-morbidades na sobrevida do indiviacuteduo e
do enxerto renal
Infecccedilatildeo pelo Citomegaloviacuterus
O citomegaloviacuterus (CMV) eacute um dos principais agentes infecciosos que
acometem indiviacuteduos transplantados renais A doenccedila citomegaacutelica apresenta-se desde
formas leves ateacute doenccedila grave e geralmente letal Geralmente se manifesta apoacutes a 3ordf
semana ou no 2ordm mecircs poacutes transplante mais frequente Suas manifestaccedilotildees cliacutenicas vatildeo
de sintomas inespeciacuteficos como febre ou leucopenia ateacute comprometimento de oacutergatildeos
como rim pulmatildeo fiacutegado trato gastrointestinal e medula oacutessea Em estudo realizado
com indiviacuteduos transplantados renais com doenccedila por CMV foi observado impacto
negativo na sobrevida de enxertos renais e do indiviacuteduo26
Infecccedilatildeo pelo HBV (Viacuterus da hepatite B) e HCV (Viacuterus da hepatite C)
A prevalecircncia de hepatite B e C entre indiviacuteduos em hemodiaacutelise eacute mais alta do
que na populaccedilatildeo em geral Isto se deve porque enquanto o indiviacuteduo aguarda o
transplante ele eacute exposto a fatores de risco de infecccedilatildeo durante o tempo em diaacutelise e a
repetidas hemotransfusotildees42 A infecccedilatildeo quando o status HbsAg(+) eacute maior que 7 eacute
considerada de prevalecircncia alta E prevalecircncia intermediaacuteria quando esse status estaacute
entre 2 a 744
As hepatopatias como cirrose hepaacutetica hepatoma e hepatite aguda estatildeo em
quarto lugar em comparaccedilatildeo a outras causas como causa de oacutebito em transplantados
renais A idade e sexo satildeo fatores que estatildeo associados agraves hepatopatias interferindo na
sobrevida deste indiviacuteduo24
Jaacute a prevalecircncia do HCV na populaccedilatildeo brasileira natildeo eacute precisa Calcula-se que
essa prevalecircncia circula em torno de 1 a 2 na populaccedilatildeo em geral e segundo a
Sociedade Brasileira de Hepatologia a prevalecircncia na populaccedilatildeo de indiviacuteduos em
hemodiaacutelise eacute de 383545 A infecccedilatildeo exclusiva pelo HCV em indiviacuteduos
transplantados renais pode ser uma variaacutevel associada ao oacutebito do indiviacuteduo ou a
falecircncia do enxerto Mas quando se analisa a co-infecccedilatildeo HCV e HBV haacute
aparentemente uma piora significativa na sobrevida desses indiviacuteduos Portanto o
25
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
rastreamento soroloacutegico criterioso eacute de importacircncia na seleccedilatildeo de receptores de
transplante renal22
Tuberculose
A tuberculose eacute a maior causa de mortalidade e morbidade no mundo Possui
alta incidecircncia de casos novos no Brasil e no estado do Rio de Janeiro Em 2003 foram
875 casos por 100000 habitantes46 Os indiviacuteduos receptores de transplante renal
(imuno-comprometidos) satildeo os mais propensos a infecccedilatildeo primaacuteria e a reativaccedilatildeo do
Micobacterium tuberculosis comparado a populaccedilatildeo em geral Devido as drogas
imunossupressoras a doenccedila frequentemente acontece de forma atiacutepica com
acometimento extrapulmonar dificultando seu diagnoacutestico47
25O Tempo como objeto de interesse
Nos estudos de sobrevida satildeo avaliados os efeitos de fatores de risco ou de
fatores prognoacutesticos (variaacuteveis quantitativas ou qualitativas) interferindo no tempo de
sobrevida do indiviacuteduo desde sua entrada na condiccedilatildeo a ser estudada ateacute o
acontecimento do desfecho de interesse ou ateacute sua perda no periacuteodo de observaccedilatildeo
(censura)48 A anaacutelise de sobrevida permite responder questotildees onde o risco de
ocorrecircncia do evento natildeo eacute homogecircneo ao longo do tempo aleacutem de informar o risco de
um evento a probabilidade de sobreviver e o nuacutemero esperado de eventos em um
determinando periacuteodo de tempo Neste tipo de estudo o objeto de interesse do
pesquisador eacute o tempo contabilizado do instante inicial ateacute a ocorrecircncia do desfecho49
O tempo eacute dividido no contexto epidemioloacutegico em trecircs dimensotildees A
primeira dimensatildeo na idade do indiviacuteduo a segunda na duraccedilatildeo de uma exposiccedilatildeo ateacute o
desfecho e a terceira dimensatildeo o tempo calendaacuterio propriamente dito49
Como qualquer outro modelo de regressatildeo o modelo de sobrevida eacute composto
de uma variaacutevel resposta covariaacuteveis explicativas a funccedilatildeo de ligaccedilatildeo e o erro
A funccedilatildeo analisada nos modelos de sobrevida eacute expressa de duas formas
probabilidade de sobrevida que informa a probabilidade de ldquosobreviverrdquo por mais do
que t unidades de tempo Esta probabilidade eacute igual a 1 no iniacutecio da observaccedilatildeo taxa de
incidecircncia tambeacutem chamada de hazard e eacute definida como a probabilidade instantacircnea
26
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
de ocorrer o evento de interesse no tempo t desde que natildeo haja ocorrido em tempo
anterior a t
Geralmente os desenhos de estudo em sobrevida satildeo coortes que podem ser
abertas o momento de entrada de indiviacuteduos na coorte varia E para estabelecer o tempo
T de observaccedilatildeo se faz necessaacuterio subtrair o tempo calendaacuterio final (F ) de observaccedilatildeo
do tempo calendaacuterio inicial (I ) ou registrar o tempo calendaacuterio inicial o tempo
calendaacuterio final de acompanhamento do indiviacuteduo49
A censura nos diz que houve perda da informaccedilatildeo decorrente de natildeo se ter
observado o tempo do indiviacuteduo do grupo em estudo A censura agrave direita eacute a mais
frequente Nesta observa-se o indiviacuteduo desde sua entrada no estudo ateacute o evento e os
indiviacuteduos que natildeo experimentaram o evento ateacute o tempo final de observaccedilatildeo satildeo
censurados4850
Na construccedilatildeo do banco de dados a descriccedilatildeo da variaacutevel dependente da forma claacutessica
consiste em registrar o tempo de acompanhamento e o status (ou ocorrecircncia do evento)
A variaacutevel status assume valor 1 se o evento ocorreu e 0 se foi censurado49
O estimador produto de Kaplan-Meyer (KM) eacute um estimador natildeo parameacutetrico
que estima a funccedilatildeo de sobrevida quando haacute censuras
ldquoele utiliza os conceitos de independecircncia de eventos e de probabilidade
condicional para desdobrar a condiccedilatildeo de sobreviver ateacute o tempo t em uma
sequecircncia de elementos independentes que caracterizam a sobrevivecircncia em
cada intervalo de tempo anterior a t e cuja probabilidade eacute condicional aos
que estatildeo em risco em cada periacuteodordquo (Carvalho et al 2005p-95)49
A cada tempo em que ocorrer um evento a probabilidade de sobrevivecircncia seraacute
estimada pelo nuacutemero de indiviacuteduos que sobrevivem ateacute aquele tempo sobre os
indiviacuteduos que estavam em risco E o estimador de KM eacute o produto das probabilidades
de sobrevivecircncia a cada tempo4950
O KM gera uma funccedilatildeo escada pois o risco se manteacutem constante ateacute a proacutexima
ocorrecircncia de evento com saltos de tamanhos que dependem do nuacutemero de eventos
observados a cada tempo e de censuras observadas Para realizar anaacutelise de KM com
diferentes curvas (diferentes caracteriacutesticas) dentro da mesma variaacutevel o meacutetodo KM
27
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
utiliza a estratificaccedilatildeo A estratificaccedilatildeo consiste em separar o conjunto de observaccedilotildees
em grupos distintos de acordo com as covariaacuteveis e estimar a funccedilatildeo de sobrevivecircncia
para cada estrato49
O teste de hipoacuteteses log-rank compara os eventos observados e eventos
esperados de cada estrato da covariaacutevel sob a hipoacutetese nula H0 que o risco do evento eacute o
mesmo em todos os estratos No resultado da comparaccedilatildeo se a distribuiccedilatildeo observada
for equivalente a esperada diz-se que a curva do referido estrato eacute equivalente agrave curva
de sobrevida dos outros estratos logo a covariaacutevel natildeo eacute significativa na sobrevida49
Com a visatildeo de estimar os efeitos das covariaacuteveis na sobrevida utiliza-se o
modelo semiparameacutetrico de riscos proporcionais de Cox Este possui o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos durante todo o tempo de observaccedilatildeo49 Assume um efeito
multiplicativo entre as covariaacuteveis na funccedilatildeo de risco A estimativa dos coeficientes β eacute
feita a partir de uma verossimilhanccedila parcial produto das verossimilhanccedilas individuais
Onde o efeito basal eacute eliminado considerando-se apenas os indiviacuteduos sob risco49
Para seleccedilatildeo do modelo deve-se comparaacute-los atraveacutes do teste de Wald (testa a
hipoacutetese nula H0 que o paracircmetro β eacute igual a zero) e anaacutelise da funccedilatildeo de desvio ou
teste da razatildeo de verossimilhanccedila (testa a hipoacutetese nula H0 de que natildeo haacute diferenccedila entre
os modelos)49
Alguns estudos em transplantados renais utilizaram anaacutelise de sobrevida como
meacutetodo para identificar fatores associados ao oacutebito eou perda do enxerto2234353751
28
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
3OBJETIVOS
31Objetivo Geral
bull Analisar a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal em
um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro
32Objetivos Especiacuteficos
Descrever o perfil dos indiviacuteduos submetidos ao transplante
renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida de
indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
Identificar variaacuteveis que estatildeo associadas agrave sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto renal de indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
29
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
4METODOLOGIA
41Populaccedilatildeo
A populaccedilatildeo desta pesquisa foi composta de indiviacuteduos submetidos a um
transplante renal em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Foram
estudados 277 indiviacuteduos de ambos os sexos de diversas faixas etaacuterias que foram
submetidos a um transplante renal no periacuteodo de janeiro de 2000 a julho de 2007 no
Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto
42Desenho do Estudo
Trata-se de uma coorte retrospectiva onde foram empregadas teacutecnicas de
anaacutelise univariada e multivariada nos registros de um banco de dados de transplante
renal do serviccedilo de nefrologia do HUPE
A data de entrada do indiviacuteduo no estudo se deu no dia em que ocorreu a
cirurgia do transplante renal A data inicial de observaccedilatildeo do estudo foi em 01012000
e a data final 29102008
Foram censurados os indiviacuteduos que abandonaram o acompanhamento
ambulatorial que transferiram seu acompanhamento para outra unidade ou para outro
estado por mudanccedila de residecircncia por diagnoacutestico de complicaccedilotildees ciruacutergicas no poacutes-
operatoacuterio do transplante renal e por insuficiecircncia renal no periacuteodo de observaccedilatildeo
O oacutebito do receptor e a perda do enxerto renal por rejeiccedilatildeo crocircnica foram os
eventos selecionados neste estudo
O pacote estatiacutestico escolhido para a anaacutelise dos dados foi o R(versatildeo 281)
pela sua disponibilidade gratuidade e por oferecer ao usuaacuterio teacutecnicas desenvolvidas
por profissionais envolvidos com modelagem em todo mundo4952
30
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
43Local do Estudo
O Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto (HUPE) inaugurado em 1950 eacute uma
instituiccedilatildeo vinculada a Universidade do Estado do Rio de Janeiro Localizado na
Boulevard 28 de setembro nordm77 no bairro de Vila Isabel municiacutepio do Rio de Janeiro
estado Rio de Janeiro
Possui 44000m2 de aacuterea construiacuteda ambulatoacuterio de diversas especialidades
com 150 consultoacuterios e uma unidade de internaccedilatildeo com mais de 60 especialidades e
sub-especialidades da aacuterea meacutedica 600 leitos e 16 salas ciruacutergicas Eacute unidade de
referecircncia para procedimentos e tecnologias sofisticadas como cirurgia cardiacuteaca
transplante renal e transplante de coraccedilatildeo
O HUPE eacute um hospital de grande porte com cobertura assistencial estimada de
1000000 (hum milhatildeo) de habitantes considerado Centro de Excelecircncia e Referecircncia
para o Estado do Rio de Janeiro na aacuterea de Ensino e Sauacutede
O corpo de recursos humanos eacute composto por teacutecnicos administrativos corpo
docente profissionais contratados de vaacuterias categorias e alunos de diversas aacutereas e fases
de formaccedilatildeo
O serviccedilo de Nefrologia situa-se no 3ordm andar eacute subdividido em 3 setores
Hemodiaacutelise Diaacutelise Peritonial e Enfermaria de Transplante O atendimento
ambulatorial eacute realizado em preacutedio anexo
O setor de Hemodiaacutelise funciona durante 24 horas e atende indiviacuteduos internos
e externos Possui um salatildeo de hemodiaacutelise com 8 cadeiras 8 maacutequinas de hemodiaacutelise
com capacidade de funcionamento de ateacute 4 turnos de 4 horas De acordo com a
demanda do hospital satildeo hemodialisados indiviacuteduos nos seus respectivos setores de
internaccedilatildeo dependendo da avaliaccedilatildeo da necessidade e gravidade em que o indiviacuteduo se
encontra
O setor de Diaacutelise Peritoneal funciona em regime ambulatorial Possui um
consultoacuterio uma sala para treinamento do indiviacuteduo e famiacutelia 4 maacutequinas para diaacutelise
peritoneal automatizada utilizadas principalmente nos indiviacuteduos internados que
utilizam este meacutetodo dialiacutetico
31
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
O Ambulatoacuterio eacute dividido em diferentes clientelas indiviacuteduos em tratamento
conservador da funccedilatildeo renal indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de
doador vivo indiviacuteduos candidatos a receber transplante renal de doador falecido e
indiviacuteduos que jaacute se submeteram ao transplante renal
A Enfermaria de Transplante Renal possui 12 leitos sendo 6 leitos para o sexo
masculino 6 leitos para o sexo feminino e 2 isolamentos Satildeo internados neste setor
indiviacuteduos em fase de diagnoacutestico da doenccedila renal indiviacuteduos com IRC e
prioritariamente receptores de transplante renal em preacute-operatoacuterio e poacutes-operatoacuterio e
clientes transplantados renais com doenccedilas oportunistas e outras complicaccedilotildees O setor
ainda atende urgecircncias de indiviacuteduos transplantados renais nas 24 horas
44Fonte dos Dados
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos transplantados estatildeo em uma planilha no
formato Excel Para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees foi criado um questionaacuterio no
formato Epidata (versatildeo 31) composto de informaccedilotildees de identificaccedilatildeo do receptor
histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e informaccedilotildees poacutes transplante renal
relativas a internaccedilatildeo e complicaccedilotildees (Anexo 1)
Na verificaccedilatildeo da causa do oacutebito uma listagem dos indiviacuteduos foi
confeccionada exclusivamente para identificaccedilatildeo da causa de oacutebito Nesta listagem
constavam as seguintes informaccedilotildees nome completo data de nascimento data do
transplante data do oacutebito e endereccedilo Posteriormente esta listagem foi pesquisada no
banco do sistema de informaccedilatildeo de mortalidade (SIM) da SMS-RJ Mas devido agrave
demora na liberaccedilatildeo das informaccedilotildees e a qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees
de oacutebito (DO) esta anaacutelise ficou prejudicada Optou-se por natildeo incluiacute-la neste trabalho
Os dados de identificaccedilatildeo do receptor e doador do rim seratildeo mantidos em
sigilo em todas as apresentaccedilotildees e publicaccedilotildees provenientes deste estudo Importante
salientar que natildeo haveraacute nenhum tipo de exposiccedilatildeo que cause qualquer dano ou prejuiacutezo
ao indiviacuteduo transplantado eou seus familiares
O projeto foi inscrito no CONEP sob o ndeg FR 207876 e foi aprovado pelo CEP
(Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa) do HUPE Este estudo natildeo utilizou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por se tratar de um trabalho onde as
informaccedilotildees foram obtidas atraveacutes de dados secundaacuterios
32
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Natildeo pudemos analisar por excesso de dados ausentes creatinina na alta
creatinina no 1ordm ano tempo em diaacutelise esquema de imunossupressatildeo atual mudanccedila na
imunossupressatildeo pulsoterapia hematoacutecrito hemoglobina imc antigenemia CMV do
receptor uso de amina no doador falecido volume urinaacuterio do doador creatinina do
doador tempo de parada cardiorespiratoacuteria do doador falecido
A variaacutevel ldquotempo em diaacuteliserdquo natildeo foi analisada por ser uma informaccedilatildeo
geralmente relatada pelo proacuteprio indiviacuteduo a ser transplantado e apesar de ter-se
recorrido aos registros de prontuaacuterios e ao programa NEFRODATA53 boa parte dos
dados natildeo foi encontrada
45Apresentaccedilatildeo e Anaacutelise dos Resultados
Optou-se pela apresentaccedilatildeo dos resultados em forma de artigo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis do receptor das variaacuteveis do
doador e do transplante atraveacutes da frequecircncia absoluta e percentual nas variaacuteveis
contiacutenuas e meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas Estas foram categorizadas
para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e frequecircncia dos desfechos
Dos 277 indiviacuteduos transplantados no periacuteodo de estudo houve 8 exclusotildees
devido a trombose de vasos renais no poacutes-operatoacuterio imediato
A anaacutelise univariada do tempo de sobrevida foi obtida por estimaccedilatildeo natildeo
parameacutetrica por meio do produto Kaplan-Meier utilizando o teste log-rank para
selecionar os fatores com p-valor abaixo de 020 que foram incluiacutedos no modelo de
riscos proporcionais de Cox
Foram testadas interaccedilotildees entre as covariaacuteveis e analisados os efeitos dessas
atraveacutes do efeito bruto e efeito controlado pela covariaacutevel ldquoidade do receptorrdquo no
desfecho oacutebito
33
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Artigo ANAacuteLISE DE SOBREVIDA EM INDIVIacuteDUOS SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO RIO DE
JANEIRO
DAngeles Adriana Cristina RodriguesCarvalho Marilia Saacute
Suassuna Joseacute Hermoacutegenes Rocco
RESUMO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio terminal
Nessa dissertaccedilatildeo analisamos a sobrevida de indiviacuteduos submetidos ao transplante renal
em um hospital universitaacuterio no estado do Rio de Janeiro Buscou-se analisar variaacuteveis
relacionadas ao indiviacuteduo ao doador do oacutergatildeo e ao transplante renal propriamente dito
A populaccedilatildeo foi composta de 277 indiviacuteduos submetidos ao transplante renal no
serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio Pedro Ernesto de janeiro de 2000 a
julho de 2007 Utilizou-se teacutecnicas de anaacutelise de sobrevida ndash Kaplan-Meyer e modelos
de riscos proporcionais de Cox ndash para avaliar fatores influentes no tempo ateacute o oacutebito e
no tempo ateacute a falecircncia do enxerto Os modelos foram ajustados no software livre R
Metade dos indiviacuteduos estudados satildeo do sexo masculino os receptores de oacutergatildeo de
doador vivo e as complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano poacutes-transplante foram as
caracteriacutesticas mais frequentes neste estudo As variaacuteveis idade do receptor doenccedila de
base foram significativas para o tempo de sobrevida do indiviacuteduo ateacute o oacutebito e a diaacutelise
na primeira semana poacutes- transplante foi significativa para sobrevida ateacute a falecircncia do
enxerto Foi encontrado alto risco para o oacutebito de indiviacuteduos portadores de diabetes
mellitus como causa precursora da doenccedila renal Como tambeacutem os indiviacuteduos que
apresentaram retardo na funccedilatildeo do enxerto tiveram menor tempo de sobrevida ateacute a
falecircncia do enxerto
A qualidade dos bancos de dados neste tipo de serviccedilo eacute um problema a ser
enfrentado Informaccedilotildees dos serviccedilos de captaccedilatildeo de oacutergatildeos natildeo estatildeo sempre
disponiacuteveis junto ao prontuaacuterio do paciente embora algumas dessas sejam fatores de
risco Eacute de suma importacircncia esforccedilos na alimentaccedilatildeo dos bancos e anaacutelise
epidemioloacutegica sistematizada com objetivo de estar instrumentalizado para a
assistecircncia e pesquisa
34
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
INTRODUCcedilAtildeO
O transplante renal eacute defendido como terapecircutica que proporcionaria um retorno agraves
atividades habituais para a maioria de indiviacuteduos com doenccedila renal em estaacutegio
terminal1 Entretanto a maioria dos estudos de sobrevida de transplantados renais e para
a falecircncia do enxerto satildeo realizados com base de dados internacionais que natildeo
incorporam as particularidades da realidade da populaccedilatildeo e dos serviccedilos de sauacutede
brasileiros
A opccedilatildeo entre terapia dialiacutetica e transplante deve considerar diversas questotildees Se
por um lado a diaacutelise eacute um tratamento incocircmodo espoliativo que diminui a percepccedilatildeo
da qualidade de vida dos indiviacuteduos por interferir nos haacutebitos de vida diaacuteria o
transplante renal natildeo estaacute isento de riscos ainda que a qualidade de vida poacutes transplante
e o retorno das atividades diaacuterias anteriores agrave doenccedila renal sejam importante fator na
vida destes indiviacuteduos2 Mesmo com advento de novos faacutermacos imunossupressores os
efeitos colaterais e adversos provenientes destes medicamentos como sua proacutepria accedilatildeo
farmacoloacutegica podem levar agrave falecircncia do oacutergatildeo e ao oacutebito aleacutem da incidecircncia de outros
comprometimentos3456
Fatores como idade sexo raccedila do receptor e do doador tipo de terapia dialiacutetica preacute-
transplante marcadores virais preacute-transplante origem do oacutergatildeo transplantado
compatibilidade HLA nuacutemero de transplantes que o indiviacuteduo jaacute foi submetido nuacutemero
de hemotransfusotildees retardo na funccedilatildeo do enxerto doenccedila que originou a insuficiecircncia
renal complicaccedilotildees no primeiro ano poacutes-transplante satildeo alguns dos fatores de risco no
tempo de sobrevida do indiviacuteduo e do enxerto
Dessa forma faz-se necessaacuterio analisar o efeito de vaacuterios fatores de risco no tempo
de sobrevida poacutes-transplante renal como meio de instrumentalizar os serviccedilos que
realizam esse procedimento e acompanham os pacientes em suas atividades de
assistecircncia ensino e pesquisa e fortalecer a troca de experiecircncias com outros serviccedilos
Neste trabalho foram avaliados em serviccedilo de transplante de hospital universitaacuterio no
Rio de Janeiro o efeito de fatores de risco relacionados ao receptor ao doador e ao poacutes-
transplante imediato
35
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
METODOLOGIA
Foram analisados de 269 indiviacuteduos que se submeteram a um transplante renal
de janeiro de 2000 a julho de 2007 no serviccedilo de nefrologia do Hospital Universitaacuterio
Pedro Ernesto (HUPE) um dos hospitais de referecircncia em transplante renal no Rio de
Janeiro Oito indiviacuteduos que apresentaram a complicaccedilatildeo trombose foram excluiacutedos do
estudo por essa complicaccedilatildeo impedir a perfusatildeo sanguiacutenea no enxerto renal que eacute
retirado imediatamente
As informaccedilotildees dos indiviacuteduos submetidos ao transplante renal foram
coletadas dos prontuaacuterios e colocadas em um questionaacuterio no formato Epidata
composto de identificaccedilatildeo do receptor histoacuterico da doenccedila informaccedilotildees do doador e
informaccedilotildees poacutes-transplante renal relativas agrave internaccedilatildeo e complicaccedilotildees
Trata-se de uma coorte retrospectiva em que o periacuteodo de observaccedilatildeo foi de
01012000 a 29102008 Foram selecionados os eventos oacutebito e falecircncia do enxerto
Foram analisadas as seguintes variaacuteveis sexo raccedila e idade do receptor regiatildeo
de moradia doenccedila de base forma de diaacutelise nuacutemero de transplantes HCV HbsAg
CMV nuacutemero de hemotransfusatildeo HLA tipo de doador sexo raccedila e idade do doador
causa morte do doador falecido tempo de isquemia fria CMV do doador complicaccedilotildees
no 1ordm ano poacutes transplante diaacutelise na 1ordf semana dias de internaccedilatildeo
Procedeu-se anaacutelise descritiva das variaacuteveis atraveacutes de frequecircncia absoluta e
percentual nas variaacuteveis contiacutenuas meacutedia e desvio padratildeo nas variaacuteveis discretas As
variaacuteveis discretas foram categorizadas para melhor observaccedilatildeo de sua frequecircncia e
frequecircncia dos desfechos
A estimativa do efeito das variaacuteveis para o tempo de sobrevida de ambos os
desfechos ndash oacutebito e falecircncia do enxerto ndash foi feita utilizando o modelo de riscos
proporcionais de Cox7 A seleccedilatildeo das variaacuteveis foi atraveacutes do teste log-rank com niacutevel
de significacircncia de 20 (p-valorlt=020) As anaacutelises foram realizadas no software livre
R versatildeo 2818
36
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
RESULTADOS
A meacutedia de idade na populaccedilatildeo estudada foi de 38 anos (Tabela 1) O
transplante renal foi o procedimento mais frequente na faixa etaacuteria de 20 a 40 anos de
idade e menos na faixa etaacuteria de maiores de 60 anos Encontrou-se 52 do sexo
feminino 516 caucasianos Como terapia dialiacutetica antes do transplante a hemodiaacutelise
foi prevalente em 777 e 12 nunca passou por nenhum meacutetodo dialiacutetico A
hipertensatildeo arterial ocasionou a doenccedila renal em 318 dos indiviacuteduos e a diabetes
mellitus em apenas 22 Nesta categoria metade dos indiviacuteduos foram a oacutebito O
status soroloacutegico para HCV foi positivo em 219 enquanto que para hepatite B e CMV
foi de 64 e 665 respectivamente (Tabela 1)
A origem do oacutergatildeo transplantado em 65 foi de doador vivo em 415 o
acidente vascular encefaacutelico foi a causa de morte cerebral entre os doadores falecidos
Doadores do sexo feminino constituiu 58 do total de doaccedilotildees e o tempo de isquemia
fria do rim teve meacutedia de 512 minutos A meacutedia de idade dos doadores foi de 32 anos e
natildeo ocorreu oacutebito em receptores de rim de doadores na faixa etaacuteria acima dos 60 anos
de idade Os 495 dos doadores em relaccedilatildeo a compatibilidade HLA foram haplo
idecircnticos (Tabela 1)
Em relaccedilatildeo as variaacuteveis relacionadas ao poacutes transplante imediato a meacutedia de
dias de internaccedilatildeo foi de 19 dias Necessitaram dialisar na primeira semana poacutes-
transplante 279 dos indiviacuteduos Complicaccedilotildees infecciosas estiveram presentes em
383 dos indiviacuteduos no primeiro ano poacutes-transplante Permanecem em
acompanhamento nas consultas 657 e 36 estatildeo sem informaccedilotildees recentes
registradas em prontuaacuterio (Tabela 1)
37
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Tabela 1 Descriccedilatildeo de variaacuteveis e frequecircncia dos desfechos oacutebito e falecircncia
do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() N p-valor N p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
2215
0462 1519
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
22105
025413119
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
29130
0544
27411
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
1412
0004252
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
423
01353
280656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
234
0945252
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
335
1361
0004
028
1290
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
1818
01241914
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
1795
05761766
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
175
0749183
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
7152
02323
181
0231
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
2215
0232 1914
0149
Causa morte doadorAVETCE
OutrasIgnorada
94(100)39(415)25(265)
8(85)22(235)
481
0084841
0968
38
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
Nordm de transplantes12
269(100)256(95)
12(5)361
0645 312
0505
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
143
1478
0244
223
12104
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
1419
00791813
lt0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
5239
07734
209
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
Np-valor
Np-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
113185
00036
14111
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
61403
0321111323
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264(1459)1042
111625
45
1490
0133
05
1390
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
1447
05221046
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
81270
-4
1352
-
A variaacutevel idade do receptor se mostrou significativa (p=0003) (Tabela 1)e a
faixa etaacuteria de maiores de 60 anos de idade apresentou menor tempo de sobrevida ateacute o
oacutebito (Graacutefico 1A) Verificou-se um risco 5 maior do indiviacuteduo transplantado renal ir
a oacutebito para cada ano vivido (Tabela 2) Destaca-se a curva de sobrevida dos indiviacuteduos
diabeacuteticos que foram transplantados das demais causas de doenccedila renal (Graacutefico 1B)
Seu efeito bruto teve um risco 5 vezes maior de oacutebito entre os portadores de diabetes
mellitus do que os portadores de hipertensatildeo arterial (Tabela 2) Quando se avalia o
efeito da variaacutevel doenccedila de base controlado pela idade verifica-se leve aumento do
risco em todas as categorias exceto para o diabetes mellitus (Tabela 2)
39
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Tabela 2 Razatildeo de riscos para oacutebito entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal efeito bruto e controlado por idade
RR bruto RR controlado pela Idade
Variaacutevel exp IC 95 exp IC 95
Idade Receptor 105 (102-108) - -
Doenccedila de base (HA)DMGHGNINOU
528110058053036
(149-1869)(031-388)(021-164)(020-141)(005-276)
502160093084056
(141-1783)(045-570)(031-275)(030-236)(007-435)
HCV (positivo) 29 (134-628) 251 (114-553)
Diaacutelise na 1ordf semana (sim) 184 (092-367) 129 (063-266)
Causa morte do doador (AVE)OUTRAS
TCE130345
(014-1160)(104-1150)
123294
(014-1111)(086-1006)
Sexo doador (masc) 166 (086-320) 158 (082-304)
HbsAg (positivo) 22 (076-637) 235 (081-682)
Idade doador 098 (096-101) 098 (095-101)
Eacute niacutetida a piora da sobrevida do indiviacuteduo observada na curva de portadores de
hepatite C (Graacutefico 1C) A razatildeo de riscos eacute 29 vezes maior em indiviacuteduos HCV+ do
que em indiviacuteduos com status soroloacutegico negativo (Tabela 2) O mesmo acontece com a
hepatite B variaacutevel que apresentou sobrevida significativa para o oacutebito (p=0135)
(Tabela 1) onde foi encontrado risco 22 vezes maior de oacutebito entre os portadores do
viacuterus B do que aqueles que natildeo apresentam positividade para este viacuterus Quando esta
variaacutevel eacute controlada pela idade seu risco de oacutebito aumenta em aproximadamente 68
(Tabela 2)
Tabela 3 Razatildeo de riscos para falecircncia entre indiviacuteduos submetidos ao
transplante renal
Variaacutevel exp IC 95
Diaacutelise na 1ordf semana 364 (178-744)
Tipo de doador (falecido) 166 (083-333)
40
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
A origem do oacutergatildeo transplantado apresentou significacircncia para o desfecho
falecircncia do enxerto (p=0149) (Tabela 1) O Graacutefico 1I revela menor probabilidade de
sobrevida para o indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador falecido ao final da coorte O
risco de perda do enxerto foi de 66 para receptores de doador falecido em comparaccedilatildeo
ao receptor de oacutergatildeo de doador vivo (Tabela 3)
Entre doadores falecidos a causa morte apresentou sobrevida significativa
(p=0084) para o oacutebito (Tabela 1) O tempo de sobrevida do traumatismo cracircnio-
encefaacutelico (TCE) no percentil 80 (Graacutefico 1G) foi de 16 meses E o risco de oacutebito entre
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por TCE eacute 345 vezes maior do que
em indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doador falecido por AVE (Tabela 2)
41
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Graacutefico 1 Graacuteficos de Kaplan-Meyer das variaacuteveis significantes para o oacutebito
OacuteBITO
A B
C D
42
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO
E F
G H
43
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
FALEcircNCIA
I J
O risco de oacutebito entre indiviacuteduos transplantados que necessitaram de dialisar na
primeira semana poacutes transplante eacute 84 maior do que naqueles que natildeo dialisaram O
Graacutefico 1H mostra a menor sobrevida entre os indiviacuteduos que dialisaram Tambeacutem
houve significacircncia desta variaacutevel quando o desfecho eacute a falecircncia do enxerto (plt0001)
(Tabela 1) Observa-se que a probabilidade de sobrevida do enxerto entre os indiviacuteduos
que dialisaram eacute menor do que os natildeo dialisaram na primeira semana (Graacutefico 1J) Haacute
um risco 364 vezes maior de falecircncia do enxerto naqueles que necessitaram de dialisar
na primeira semana poacutes transplante (Tabela 3)
O sexo e a idade do doador natildeo estatildeo associados ao tempo de sobrevida
Quando se testa a interaccedilatildeo entre a compatibilidade HLA e a idade do doador a
categoria de compatibilidade HLA ldquopobrerdquo e idade doador passa a ter significacircncia
(p=0020) Todos os doadores na faixa etaacuteria de 0 a 15 anos satildeo falecidos 75 de
compatibilidade HLA pobre este ocorrido pode explicar a diminuiccedilatildeo da sobrevida dos
indiviacuteduos que receberam oacutergatildeo de doadores nesta faixa etaacuteria
44
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
DISCUSSAtildeO
Uma das limitaccedilotildees desse estudo foi a alta frequecircncia de informaccedilotildees natildeo
disponiacuteveis em prontuaacuterio (ldquoignoradasrdquo) impossibilitando algumas anaacutelise de interesse
Entre essas variaacuteveis relacionadas ao doador falecido pois dependem da central de
captaccedilatildeo de oacutergatildeos cujas informaccedilotildees natildeo estatildeo facilmente sempre disponiacuteveis Na
verdade essas informaccedilotildees deveriam constar do prontuaacuterio do paciente no serviccedilo de
transplante pois satildeo parte de seu histoacuterico
O processo de envelhecimento da populaccedilatildeo e aumento na longevidade tem
refletido no crescimento da prevalecircncia das doenccedilas crocircnicas9 Esse envelhecimento
tambeacutem eacute constatado nos indiviacuteduos em terapia dialiacutetica e os indiviacuteduos mais velhos
satildeo os que possuem o pior prognoacutestico quanto ao tempo de sobrevida10 Atualmente
aproximadamente 5 dos pacientes em estaacutegio final da doenccedila renal no Brasil satildeo
submetidos ao transplante renal e dos inscritos na fila de espera para o transplante
renal apenas 19 o que ainda eacute pouco quando comparado a prevalecircncia de pacientes
em diaacutelise no Brasil (468 por milhatildeo da populaccedilatildeo)11
Apesar do transplante renal ser uma opccedilatildeo de terapia de substituiccedilatildeo renal em
grande parte dos indiviacuteduos a disponibilidade de um doador compatiacutevel natildeo eacute uma
situaccedilatildeo frequente fazendo com esses indiviacuteduos recorram agrave lista de espera de
transplante de doador falecido Percebe-se que a seleccedilatildeo dos receptores quando da
disponibilidade do oacutergatildeo se daacute entre os indiviacuteduos que aleacutem de compatiacuteveis estejam
bem clinicamente e com o miacutenimo ou sem nenhuma morbidade associada Ramos e
Brennan12 justificam que os candidatos a receptores devem ser cuidadosamente
avaliados para detecccedilatildeo e tratamento de possiacuteveis co morbidades pois essas podem
interferir na sobrevida poacutes transplante
Indiviacuteduos com idade igual ou maior que 65 anos representaram 212 dos
indicados para o transplante renal e a maior ocorrecircncia de diabetes mellitus13 No estudo
de Shah et al14 concluiu-se que houve diminuiccedilatildeo da sobrevida do indiviacuteduo com o
avanccedilar da idade principalmente naqueles com idade em torno dos 80 anos
O diabetes mellitus fator de risco para doentes em ETDR10 foi a doenccedila de
base de menor frequecircncia no estudo e apresentou menor tempo de sobrevida como
causa base da doenccedila renal Cunha et al13 que estudaram a sobrevida de pacientes com
insuficiecircncia renal ateacute o transplante destacaram que a maior proporccedilatildeo de pacientes
45
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
indicados ao transplante renal satildeo natildeo diabeacuteticos esta proporccedilatildeo aumenta entre os
portadores de hipertensatildeo arterial Bittar et al15 natildeo encontraram diferenccedilas
significativas na sobrevida de diabeacuteticos e natildeo diabeacuteticos mas observaram que as
doenccedilas cardio vasculares associadas ao diabetes mellitus diminuem em
aproximadamente 50 a sobrevida do indiviacuteduo Natildeo se pode avaliar a ocorrecircncia de
doenccedilas caacuterdio vasculares associadas ao diabetes mellitus neste trabalho
A prevalecircncia do viacuterus da hepatite B e C continua sendo um grande problema
entre indiviacuteduos que foram expostos a hemodiaacutelise (cerca de 6 para HbsAg (+) e 30
de HCV(+)) Ridruejo et al16 observaram em seus estudos de sobrevida um aumento no
risco de perda do enxerto e de oacutebito com transplantados renais HCV(+) A sobrevida do
enxerto em HCV(+) pode ser explicada pela progressatildeo da doenccedila hepaacutetica e maior
prevalecircncia de diabeacuteticos apesar que nem todos os estudos mostram diferenccedilas
significativas O viacuterus B no estudo de Ingsathit et al17 foi associado a diminuiccedilatildeo na
sobrevida do indiviacuteduo transplantado aleacutem de ter tido uma forte razatildeo de risco para o
oacutebito principalmente nos primeiros 12 meses de transplante A utilizaccedilatildeo da vacina anti
hepatite B tem sido recomendada entre os indiviacuteduos que satildeo submetidos agrave diaacutelise
como forma de prevenir a infecccedilatildeo
Baid-Agrawal e Frei18 afirmam que o transplante renal de doador vivo estaacute
associado com bons resultados para os receptores O doador falecido em nosso estudo
natildeo foi significativo para 95 mas apresentou aumento de risco de falecircncia de enxerto
de 66 Koo et al 19 atribuem este fato agraves condiccedilotildees do oacutergatildeo captado ao tempo de
armazenamento (isquemia fria) agraves condiccedilotildees quanto aos cuidados intensivos antes da
morte encefaacutelica nos doadores falecidos como tambeacutem agrave causa morte Ainda nesse
estudo eles detectaram expressiva titulaccedilatildeo de antiacutegenos antes do armazenamento do
oacutergatildeo sugerindo que a resposta inflamatoacuteria nesses doadores acontece horas ou dias
antes da coleta do oacutergatildeo favorecendo o risco de perda do enxerto Geralmente a funccedilatildeo
retardada do rim estaacute associada agrave transplantes de doador falecido e ao tempo de
isquemia fria20 nesses casos sessotildees de diaacutelise na primeira semana poacutes transplante
podem ser necessaacuterias Mais da metade dos receptores de rim de doador falecido
necessitou dialisar na primeira semana poacutes-transplante e pode-se observar que a
proporccedilatildeo de indiviacuteduos que dialisaram na primeira semana aumenta a medida que
aumenta o nuacutemero de horas de isquemia fria
46
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
No caso de morte encefaacutelica do doador causada por traumatismos decorrentes
de acidentes e outros traumas graves esses doadores podem experimentar liberaccedilatildeo
sistecircmica de mediadores inflamatoacuterios em altos niacuteveis em resposta as muacuteltiplas
lesotildees19 Isso pode justificar a pior sobrevida do indiviacuteduo que recebeu oacutergatildeo de doador
que sofreu TCE em comparaccedilatildeo aos que sofreram AVE
Haacute uma predominacircncia de doadores (vivo) do sexo feminino e receptores do
sexo masculino21 mas este fenocircmeno natildeo estaacute claramente justificado22 Eacute observado
com frequecircncia a doaccedilatildeo em vivo de matildees para filhos de compatibilidade haplo de
irmatildes para irmatildes (atildeos) e de esposas para seus maridos A ligaccedilatildeo co sanguiacutenea junto a
possibilidade de maior compatibilidade HLA o status de doador vivo e questotildees
relacionadas ao gecircnero talvez pudessem explicar essa tendecircncia do sexo feminino no
ato da doaccedilatildeo
A frequecircncia de complicaccedilotildees infecciosas no primeiro ano de transplante
apesar de natildeo ter sido significativa na sobrevida de ambos os desfechos nos induz a
pensar aleacutem da diminuiccedilatildeo da imunidade do indiviacuteduo na realidade de vida dessas
pessoas que chegam ao transplante E quem sabe no que caracteriza a sauacutede da
populaccedilatildeo de um paiacutes em desenvolvimento Cabe lembrar que somente 5 dos
pacientes em estaacutegio final de doenccedila renal no Brasil satildeo transplantados o que ainda eacute
pouco quando comparado agrave crescente incidecircncia de doentes renais e competecircncia
teacutecnica existente no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
CONCLUSOtildeES
A avaliaccedilatildeo do perfil dos indiviacuteduos transplantados dos fatores de risco e da
sobrevida bem como sua variaccedilatildeo no tempo deveria ser uma atividade perioacutedica nos
serviccedilos de transplante renal Sua contribuiccedilatildeo ao ensino assistecircncia e pesquisa
justificam a estruturaccedilatildeo e alimentaccedilatildeo dos bancos de dados de forma sistemaacutetica
Esforccedilos desde o procedimento de captaccedilatildeo de oacutergatildeos ateacute o transplante
propriamente dito merecem destaque com a finalidade de reduzir o tempo de isquemia
fria do rim e possiacutevel funccedilatildeo retardada do enxerto
47
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
O meacutetodo de anaacutelise de sobrevida permitiu identificar variaacuteveis associadas ao
transplante renal Ressaltou e reafirmou riscos associados ao oacutebito e a falecircncia do
enxerto mesmo em uma amostra reduzida
Aleacutem de identificar fatores de risco em um grupo especial de indiviacuteduos este
trabalho eacute mais um a consolidar a complexidade das consequecircncias das doenccedilas
crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e a multiplicidade de questotildees que giram em torno do
transplante renal
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
2 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38 (5)732-734
3 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics2005 Sep-Oct 25(5)1335-56
4 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em sobrevida
de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia Jun 2002 54(3)
231-234
5 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
6 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
7 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005
8 R Development Core Team R a language and environment for statistical computing
R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005 Disponiacutevel em
httpwwwR-projectorg
48
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
9 Alves LC LeimannBCQ Vasconcelos MEL Carvalho MS Vasconcelos
AGG Fonseca TCO Lebratildeo ML Laurenti R A influecircncia das doenccedilas
crocircnicas na capacidade funcional dos idosos do Municiacutepio de Satildeo Paulo Cad Sauacutede
PuacuteblicaAgo 2007 23(8)1924-1930
10 Carvalho MS Henderson R Shimakura S Sousa IPSC Survival of
hemodialysis patients modeling differences in risk of dialysis centers Internacional
Journal for Quality in Health Care2003 15(3)189-196
11 SBN-Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
12 Ramos EMH Brennan DC Evaluation of the potential renal transplant recipient
httpwwwuptodatecompatients (acesso em 28022009)
13 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica Abr 2007 23(4) 805-813
14 Shah T Bunnapradist S Hutchinson I Pravica V Cho YW Mendez R
Mendez R Takemoto SK The evolving notion of senior kidney transplant
recipients Clin Transplant Nov-Dec 2008 22(6)794-802
15 Bittar J Cepeda P la Fuente J Douthat W Arteaga J Massari PU Renal
Transplantation in Diabetic Patients Transplant Proc 2006 38 895ndash898
16 Ridruejo E Cusumano A Diaz C Daacutevalos Michel M Jost L Josth L Soler
Pujol G Mandoacute OG Vilches A Hepatitis C viacuterus infection and outcome of renal
transplantation Transplant Proc Dec 200739(10)3127-30
17 Ingsathit A Thakkinstian A Kantachuvesiri A Sumethkul V Different impacts
of hepatitis B virus and hepatitis C virus on the outcome of kidney transplantation
Transplant Proc Jun 2007 39(5)1424-1428
18 Baid-Agrawal S Frei UA Living donor renal transplantation recent
developments and perspectives Nat Clin Pract Nephrol Jan 2007 3(1)31-41
19 Koo DDH Welsh KI Mclaren AJ Roake JA Morris PJ Fuggle SV
Cadaver versus living donor kidneys Impact of donor factors on antigen induction
before transplantation Kidney International 1999 56 1551ndash1559
49
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
20 Iglesias-Maacuterquez RA Santiago-Delpiacuten EA Zayas E Gonzaacutelez-Caraballo Z
Morales-Otero L Delayed graft function in kidney transplant recipients risk factors
and short-term outcome Transplant Proc Feb 2002 34(1) 352-354
21 Mohsin N Budruddin M Khalil M Pakkyarra A Jha A Mohammed E
Kamble P Ahmed H Militsala E Prabhakar NA Al-Marhuby H Ahmed J
Daar A Donor Gender Balance in a Living-Related Kidney Transplantation
Program in Oman Transplant ProcMay 200739(4)803-806
22 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied to
living donor kidney transplantation Comput Methods Programs Biomed Jun 2008
90(3) 217ndash229
50
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
5Comentaacuterios Finais
Ao final desse estudo pode-se observar que a estruturaccedilatildeo do banco de dados
em serviccedilos de transplantes bem como a sua alimentaccedilatildeo eacute questatildeo primordial para
futuras anaacutelises e avaliaccedilatildeo de possiacuteveis mudanccedilas no perfil dos indiviacuteduos
transplantados nos fatores de risco e no tempo de sobrevida
As informaccedilotildees relativas ao doador falecido provenientes da central de
transplantes deveriam ser repassadas automaticamente a medida que o oacutergatildeo chega a
unidade transplantadora Essas informaccedilotildees fazem parte do histoacuterico daquele
procedimento e daquele indiviacuteduo Natildeo havendo nesses casos necessidade de
solicitaccedilatildeo de acesso pela unidade transplantadora
Atenccedilatildeo especial deve ser dada no procedimento de captaccedilatildeo do oacutergatildeo de
doador falecido Esforccedilos pela equipe de captaccedilatildeo equipe transplantadora e
nefrologistas nos cuidados preacute-coleta ateacute o transplante do oacutergatildeo satildeo primordiais
principalmente na reduccedilatildeo do tempo de isquemia fria e no manejo dos faacutermacos
imunossupressores
A proposta inicial envolvia detectar causas de oacutebito no entanto o acesso a esta
informaccedilatildeo foi obtida recentemente Ainda assim a anaacutelise preliminar permitiu
identificar problemas na qualidade de preenchimento das declaraccedilotildees de oacutebito (DO)
como causa baacutesica se repetindo nas causas associadas diagnoacutestico impreciso entre
outras Desta forma a identificaccedilatildeo de causas que satildeo realmente relacionadas agrave doenccedila
de base ao procedimento e causas natildeo relacionadas a doenccedila e ao transplante fica
prejudicada Seria importante que se investisse na reciclagem dos profissionais
responsaacuteveis pelo preenchimento da DO em especial em hospital universitaacuterio
A anaacutelise de sobrevida foi um meacutetodo que permitiu identificar variaacuteveis
associadas ao transplante renal em um banco local Levantou e reafirmou alguns riscos
associados ao oacutebito e a falecircncia do enxerto e apesar da utilizaccedilatildeo de uma amostra
reduzida pode demostrar o seu propoacutesito Importante salientar que o delineamento de
estudos epidemioloacutegicos eacute condiccedilatildeo iacutempar na obtenccedilatildeo de resultados com qualidade
51
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Este trabalho aleacutem de ter permitido identificar fatores de risco em um grupo
especial de indiviacuteduos apontou algumas falhas no sistema produziu dados hospitalares
constatou a complexidade das consequecircncias das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
logo chama atenccedilatildeo as questotildees dos haacutebitos de vida saudaacutevel e prevenccedilatildeo das doenccedilas
renais Por fim estendeu o olhar para a multiplicidade de fatores que giram em torno do
transplante renal e espero que estimule a utilizaccedilatildeo deste banco para outros tipos de
pesquisas em diversas vertentes de investigaccedilatildeo
52
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Barreto ML Carmo EH Padrotildees de adoecimento e morte da populaccedilatildeo brasileira
os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva
200712(sup)1779-1790
2 Mello Jorge MHP Gotlieb SLD As Condiccedilotildees de Sauacutede no Brasil- Retrospecto
de 1979 a 1995 Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2000
3 Laurenti R1990 Questatildeo demograacutefica e transiccedilatildeo epidemioloacutegica In Anais do I
Congresso Brasileiro de Epidemiologia Campinas ABRASCO
4 PossasC 1989 Epidemiologia e Sociedade- Heterogeneidade Estrutural e Sauacutede no
Brasil Satildeo Paulo HUCITEC
5 Lessa I Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis In___ O adulto brasileiro e as doenccedilas
da modernidade Epidemiologia das doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis Rio de
Janeiro Hucitec Abrasco1998 1ordf ediccedilatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
Atenccedilatildeo Baacutesica Prevenccedilatildeo Cliacutenica de Doenccedila Cardiovascular Cerebrovascular e
Renal Crocircnica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 1-56 (Cadernos de Atenccedilatildeo
Baacutesica nordm 14) (Seacuterie A normas e manuais teacutecnicos)
7 Schramm JMA Oliveira AF Leite IC Valente JG Gadelha AMJ Portela MC
Campos MR Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e o estudo de carga de doenccedila no Brasil
Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Dez 2004 9(4) 897-908
8 Romatildeo Jr JE Doenccedila renal crocircnica definiccedilatildeo epidemiologia e classificaccedilatildeo J Bras
Nefrol Ago 2004 17(3 sup 1)1-3
9 ABTO Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos Manual do transplante renal
httpwwwabtoorgbrpopulacaoservicosmanual_transplante_rimpdf (acessado
em 07112007)
10 SBNSociedade Brasileira de Nefrologia Censo 2007 httpwwwsbnorgbrCenso
2007censo_SBN_2007 (acesso em 26032008)
53
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
11 Bittencourt ZZLC Alves Filho G Mazzali M Santos NR Qualidade de vida
em transplantados renais importacircncia do enxerto funcionante Rev Sauacutede Puacuteblica
Out 2004 38(5) 732-734
12 Anderson KN Anderson LE Mosby-dicionaacuterio de enfermagem Satildeo Paulo
Editora Roca 20012ordf ediccedilatildeo1046-p
13 Callaghan CJ Bradley JA Current status of renal transplantation Methods Mol
Biol 2006 3331-28
14 Cunha CB Ponce de Leon AC Schramm JMA Carvalho MS Souza Jr
PRB Chain R Tempo ateacute o transplante e sobrevida em indiviacuteduos com
insuficiecircncia renal crocircnica no Estado do Rio de Janeiro Brasil 1998-2002 Cad
Sauacutede Puacuteblica 2007 Abr 23(4) 805-813
15 Ojo AO Hanson JA Wolfe RA Leitchtman AB Agodoa LY Port FK
Long-term survival in renal transplant recipients with graft function Kidney Int
2000 57307-313
16Goldfarb-Rumyantzev A Hurdle JF Scandling J Wang Z Baird B
Barenbaum L Cheung AK Duration of end-stage renal disease and kidney
transplant outcome Nephrol Dial Transplant 2005 20 167ndash175
17 Akbar SA Jafri SZ Amendola MA Madrazo BL Salem R Bis KG
Complications of renal transplantation Radiographics Sep-Oct 2005
25(5)1335-56
18 Palaacutecios JMJ e colaboradores Influencia de histocompatibilidad HLA em
sobrevida de injerto renal anaacutelisis de 135 casos Revista Chilena de Cirurgia 2002
Jun 54(3) 231-234
19 Tantravahi J Womer KL Kaplan B Why hasnrsquot eliminating acute rejection
improved graft survival Annu Rev Med 200758369-85
20 Aacutevila CAL Ruzany F Souza ERM Sampaio JC Dorigo D Suassuna
JHR Long-term outcome of renal transplantation at a university center in Rio de
Janeiro between 1975 and 2000 Transplant Proc 2004 35865-867
54
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
21 Peres LAB Hi Kyung A Camargo MTA Rohde NRS Matsuo T
Uscocovich VFM Delfino VDA Anaacutelise da sobrevida de enxertos e
receptores de 188 transplantes renais realizados na cidade de Cascavel PR J Bras
Nefrol 2003 25(3) 133-41
22 Correcirca JRM Rocha FD Peres AA Gonccedilalves LF Manfro RC Efeito a
longo prazo da infecccedilatildeo pelos viacuterus das hepatites B e C na sobrevida de indiviacuteduos
transplantados renais Rev Assoc Med Bras 2003 49(4)389-94
23 Galante NZ Tedesco HSJr Machado PGP Pacheco-Silva A Medina-
Pestana J O Rejeiccedilatildeo aguda como fator de risco para sobrevida e sua incidecircncia
reduzida por ciclosporina entre HLA-idecircnticos J Bras Nefrol 2002 24(1) 12-19
24 Ianhez LE Fonseca JA Paula FJ Neto ED Saldanha LB Sabbaga E
Hepatopatia como causa de oacutebito poacutes-transplante renal J Bras
Nefrol199719(2)138-142
25 Cepeda PA Balderramo DC Artega J Douthat WG Massari PU Infeccion
urinaria temprana em la trasplante renal Factores de riesgo y efecto en la
sobrevida del injerto Medicina (Buenos Aires) 2005 65409-414
26 Deboni L Manfro R Reck P Keitel E Bittar A Neumann J Garcia V
Incidecircncia e impacto da infecccedilatildeo citomegaacutelica diagnosticada pela antigenemia na
sobrevida em longo prazo de transplantados renais J Bras Nefrol 2002 24(3)
115-126
27 Schaeffner ES Mehta J Winkelmayer WC Educational level as a determinant
of access to and outcomes after kidney transplantation in the United States Am J
Kidney Dis May 200851(5)811-8
28 Costa JCGD Almeida RMVR Infantosi AFC Suassuna JHR A heuristic
index for selecting similar categories in multiple correspondence analysis applied
to living donor kidney transplantation computer method sand programs in
biomedicine 90 (2008) 217ndash229
29 Infantosi AFC Almeida RMVR Costa JCGD Avila CAL Suassuna
JHR Definiccedilatildeo de variaacuteveis em redes neurais artificais por anaacutelise de
componentes principais aplicaccedilatildeo em transplante renal In IX Congresso
55
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede 2004 Ribeiratildeo Preto SP IX Congresso
Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede2004 v 1 p 760-765
30 Noronha IL Manfro RC Pacheco-Silva A Casadei DH Manual de
Transplante Renal Satildeo Paulo Editora Manole 20071ordf ediccedilatildeo 395-p
31 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Guia SUS
Cidadatildeo httpwwwsauderjgovbrGuia_sus_cidadaopg_82shtml (acessado
03032008)
32 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Legislaccedilatildeo de Transplantes httpdtr2001saudegovbr
transplanteslegislacaohtm (acessado em 04032008)
33_______________________ Lei nordm10211 de 2001
httpdtr2001saudegovbrtransplantesportarialei10211htm (acessado em
03032008)
34 Orsenigo E Casiraghi T Socci C Zubber V Caldara R Secchi A
Staudacher C Impacto of recipient and donor ages on patient and graft survival
after kidney transplantation Transplant Proc2007391830-1832
35 Locke JE Warren DS Dominici F Cameron AM Leffell MS MacRann
DA Melancon JK Segev DL Simpkins CE Singer AL Zachary AA
Montgomery RA Donor ethnicity influences outcomes following deceased donor
kidney transplantation in black recipients J Am Soc Nephrol Out 2008 19 (10)
2011-2019
36 Goldfarb-Rumyantzev AS HurdleJF Baird BC Stoddard G Wang Z
Scandling JD Barenbaum LL Cheung AK The role of pre-emptive re-
transplant in graft and recipient outcome Nephrol Dial Transplant (2006) 21
1355ndash1364
37 Loupy A Anglicheau D Suberbielle C Mejean A Martinez F Zuber J
Mamzer-Bruneel MF Kreis H Thervet E Thiounn N Legendre C Long-
term outcome of third kidney transplants Nephrol Dial Transplant 2007 22
2693ndash2700
56
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
38 Brenner BM The Kidney Ed Elsevier Philadelphia Pennsylvania 7th edition
2004 p 2574
39 Cohen B SmitsJM Haase B Persijn G Vanrenterghem Y Frei U
Expanding the donor pool to increase renal transplantation Nephrol Dial
Transplant (2005) 20 34ndash41
40 Najarian JS Gillingham KJ Sutherland DE Reinsmoen NL Payne WD
Matas AJ The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney
transplants Transplantation Mar 1994 57(6) 812-816
41 Baptista-Silva JCC Transplante renal In Pitta GBBCastro AA Burihan E
editores Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceioacute
UNCISALECMAL amp LAVA 2003 Disponiacutevel em URL
httpwwwlavamedbrlivro (acesso em 05032008)
42 BrasilMinisteacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1018 de 2002
httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPORT2002PT-1018htm (acessado
em 03032008)
43 Kliem V Burg M HallerH Suwelack B Abendroth D Fritsche L
FornaraP Pietruck F Frei U Donauer J Lison AE and Michel U
Relationship of hepatitis B or C virus prevalences risk factors and outcomes in
renal transplant recipients Analysis of German Data Transplant ProcMay
200840(4) 909-914
44 Ferreira CT Silveira TR Hepatites virais aspectos da epidemiologia e da
prevenccedilatildeo Rev Bras Epidemiol 2004 Dez 7(4) 473-487
45 Fonseca JC Epidemiologia da infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C no Brasil
Relatoacuterio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 199918 (supl 1) S3-S8
46 SESDC Secretaria Estadual de Sauacutede e Defesa Civil do Rio de Janeiro Estado do
Rio de Janeiro 2007 Available from
httpwwwsaudegovbrtuberculosedadosshtml (acesso em 120209)
57
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
47 Teixeira HC Abramo C Munk ME Diagnoacutestico imunoloacutegico da tuberculose
problemas e estrateacutegias para o sucesso J bras pneumol [perioacutedico na Internet]
2007 Jun [citado 2009 Fev 13] 33(3) 323-334 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophp
script=sci_arttextamppid=S1806-37132007000300015amplng=pt doi
101590S1806-37132007000300015
48 Bustamante-Teixeira MT Faerstein E Latorre MR Teacutecnicas de anaacutelise de
sobrevida Cad Sauacutede Puacuteblica Maio-Jun 2002 18(3) 579-594
49 Carvalho MS AndreozziVL Codeccedilo CT Barbosa MTS Shimakura SE
Anaacutelise de Sobrevida teoria e aplicaccedilotildees em sauacutede Rio de Janeiro Editora
FIOCRUZ 2005395-p
50 Villar E Frimat L Ecochard R Labeeuw Speacutecificiteacutes methodologiques de
lanalyse de survie des patients dialyseacutes Nephrologie amp Theacuterapeutique
20084553-561
51 Woo YM Jardine AG Clark AF MacGregor MS BowmanAW
Macpherson SG Briggs JD Junor BJR McMillan MA Rodger RSC
Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation
Kidney Int 1999 55692-699
52 R Development Core Team R a language and environment for statistical
computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2005
Disponiacutevel em httpwwwR-projectorg
53 NEFRODATA- ACD 2008 versatildeo 328912
58
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Anexos
59
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Anexo 1 Questionaacuterio de coleta de dados do banco Transplante
BANCO DE TRANSPLANTE RENAL
RECEPTOR CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS
reg
datatx ltddmmyyyygt
nome ltA gt
iniciais ltA gt
idrecep
sexorecep _
racarecep _
ENDERECcedilO
tipo ____ titulo ____
logradouro _______________________________________
n
complemento ____________________________
bairro ____________________________
municipio __________________________ uf__
HISTORICO PRE TX
nhemotrans __ data1dia ltddmmyyyygt formadia __
60
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
hcv _ hbsag _ cmv _
dcbase ___ ntx
DOADOR
iddoador __ sexdoador _ racadoador _
cmvdoador _
isqfria
hla _____ tipodoador _
DOADOR FALECIDO
causamorte ___ usoamina _ doseamina
crcapta pcr _ infec _
IMUNOSSUPRESSAO ATUAL
cya _ aza _ pred _ fk _ mmf _ myf _ rapa _
mudouimuno _
basix _ okt3 _ acmono _ metilpred _
POS CIRURGICO
dia1semana _ internadia agcmv _
cralta cr1ano
compli1ano __
61
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
INFORMACOES RECENTES
reg ________
data ltddmmyyyygt
motivo _____________________
situacaoat _____________________
hgb
htc
cr
62
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Anexo 2 Tabela de sobrevida no percentil 80 para desfechos oacutebito e falecircncia do
enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
SexoMasculinoFeminino
269(100)140(52)129(48)
94NA
0462NA83
0353
RaccedilaCaucasiano
NegroMesticcedilo
269(100)139(516)63(234)
67(25)
9482
NA
0254NA8190
0313
Forma de diaacuteliseHemodiaacutelise
Diaacutelise peritonealHemodPeritoneal
PreemptivoIgnorado
269(100)209(777)
21(79)18(66)3(12)
18(66)
94NA50
NA-
0544817190
NA-
0522
HCVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)59(219)137(51)73(271)
33NA
-
00045891
-
0250
HbsAgPositivo
NegativoIgnorado
269(100)17(64)
212(788)40(148)
91NA
-
01356990
-
0656
CMVPositivo
NegativoIgnorado
269(100)179(665)31(115)
59(22)
NA94
-
094583
NA-
0253
Doenccedila de baseDiabetes melitus
GeneacuteticaHereditaacuteriaGlomerulonefrites
Hipertensatildeo arterialIndeterminada
OutrasIgnorada
269(100)6(22)
19(75)56(207)86(318)68(252)17(63)17(63)
013505494
NA-
0004NA90836881
NA-
0604
Sexo do doadorFeminino
MasculinoIgnorado
269(100)156(58)99(368)14(52)
9579
-
0124NA83
-
0628
Raccedila do doadorCaucasiano
NegroMesticcedilo
Ignorado
269(100)132(483)
41(16)51(191)45(166)
928094
-
057681
NA90
-
0918
CMV doadorPositivo
NegativoIgnorado
269(100)131(486)34(127)
104(387)
9452
-
074983
NA-
0488
HLAPobreHaplo
IdecircnticoIgnorado
269(100)35(13)
133(495)31(115)
70(26)
8894
NA-
0232NA90
NA-
0231
63
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
VARIAacuteVEIS N() PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Tipo de doadorVivo
Falecido
269(100)175(65)94(35)
9451
023271
NA
0149
Complicaccedilotildees no 1ordm anoDiabetes
Gastro intestinalHematoloacutegica
InfecciosaOutras
Natildeo Houve
269(100)22(82)12(44)22(82)
103(383)60(224)50(185)
NA5
91947924
0244NA45
NA9081
NA
0826
Diaacutelise na 1ordf semanaSimNatildeo
Ignorado
269(100)75 (279)170(631)
24(9)
9194
-
007950
NA-
0001
Regiatildeo de moradiaInteriorCapital
Metropolitana
269(100)48(284)
161(952)60(355)
NA9451
0773NANA90
0715
Variaacuteveis numeacutericas Meacutedia (Desvio padratildeo)
PERCENTIL 80 p-valor PERCENTIL 80 p-valor
Idade do receptor0-|20anos
20-|40anos40-|60anos60-|80anos
3860 (1359)25
12310912
NA949116
000383
NANANA
0385
Nordm de hemotransfusatildeoNenhuma
1-|55-|10
Acima de 10
278 (494)68
1078
13
9480
NA4
032183907157
0652
Idade do doador0-|15
15-|3030-|4545-|6060-|75
3264 (1459)1042
111625
1529488
NA
0133NA908381
NA
0643
Tempo de isquemia fria60-|720minutos
720-|1440minutos1440-|2195 minutos
512 (675)1172935
NA1050
0522NA7168
0271
Dias de internaccedilatildeo7-|14
14-|3030-|60
60-|100
19 (14)7995245
- - - -
64
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
Anexo 3 Anaacutelise exploratoacuteria de todas as variaacuteveis
Graacuteficos de Kaplan Meyer com as estimativas das variaacuteveis categoacutericas para os desfechos oacutebito e falecircncia do enxerto
OacuteBITO FALEcircNCIA
65
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
66
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
67
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
68
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
69
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
70
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
OacuteBITO FALEcircNCIA
71
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
72
- ldquoAnaacutelise de Sobrevida em Indiviacuteduos Submetidos ao Transplante Renal em Hospital Universitaacuterio no Rio de Janeirordquo
- Resumo
-
