MORTALIDADE MATERNA COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE LESTE DRA.SÔNIA ANTONINI COORDENADORA...
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MORTALIDADE MORTALIDADE MATERNAMATERNA
COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE
LESTE
DRA.SÔNIA ANTONINI
COORDENADORA CRS-LESTE
DR.PAULO AFONSO FERRIGNO MARCUS
ASSESSOR TÉCNICO CRS-LESTE
CONCEITO
É A MORTE DE QUALQUER MULHER EM IDADE FÉRTIL DURANTE A GESTAÇÃO, DURANTE O PARTO OU DURANTE O PUERPÉRIOaté 1 (um) ano do parto ou aborto
MORTE MATERNA
CMMMSP
CONCEITOSCONCEITOS
MORTE MATERNA OBSTÉTRICA
MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA
– DIRETA – INDIRETA– TARDIA
ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO
RAZÃO DE MORTE MATERNA
RMM = CASOS POSITIVOSNASCIDOS VIVOS
X 100.000
DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO
CMMMSP
DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE MORTALIDADE MATERNA
Tipo TempoTermo
Direta Indireta Incidental (dias)
Morte Materna (OMS) 0 - 42
Morte Relacionada agravidez (OMS)
0 - 42
Morte MaternaTardia (OMS)
43 - 365
Morte associada a gravidez (CDC)
0 - 365
Morte Obstétrica * 0 - 365
Morte não Obstétrica * 0 - 365
* Proposta de 0 - 365 dias por alguns autores
RAZÃO DE MORTALIDADE RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNAMATERNA
RMM= casos diretos e indiretos X 100.000
Nascidos Vivos
CID - 10 Revisão
MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA
SUB-NOTIFICAÇÃO
número de casos não declaradosnúmero de casos declarados
X 100
CMMMSP
MORTE MATERNA DECLARADAMORTE MATERNA DECLARADA
CMMMSP
MORTE MATERNA SUBNOTIFICADAMORTE MATERNA SUBNOTIFICADA
(aborto provocado por manipulação)CMMMSP
1953 casos diretos ou indiretos
1165 casos declarados
788 casos não
declarados
SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66% SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66%
Comitê Central de Mortalidade Materna - PMSP
MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA
MUNDO
BRASIL
PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA
RMM=77,2
DATASUS - IDB, 2008
PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA
SÃO PAULO
16.655 casos
2.723 mortes durante a gravidez, parto ou puerpério
1953 devido a causas diretas ou indiretas
MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
CMMMSP
1.953 casos
diretos ou indiretos
1000 diretos
953 indiretos
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia HemorragiasAbortos Infecção Puerperal
Alterações CardiovascularesHipertensão Arterial Crônica
BroncopneumoniaTromboembolia
MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
CMMMSP
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃOFLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO
CMMMSP
Declaração De Óbito(≈3500 a 4000/ano)
Seleção doscasos
2300descartados
1200encaminhados
cruzamentoDNV X DO
descartados
confirmados
visitas domiciliar , UBS, Ambulatório de AR e hospitalar
descartadosconfirmados
CRUZAMENTO DO X DNCRUZAMENTO DO X DN
Mulher em idade fértil com óbito em março/2010
MORTE MATERNAÓbito de gestante ou puérpera até 1(um)
ano após o parto ou abortoExemplo:
Procura no banco do SINASC desde março/2009 mulheres que deram à luz a recém-nascidos vivos
Nome da Mãe, Idade, EndereçoCMMMSP
PESQUISA DO COMITÊ REGIONALPESQUISA DO COMITÊ REGIONAL● Mortes Maternas Declaradas ● Mortes Presumidas (Suspeitas serem Mortes Maternas )
- Investigação Domiciliar (Ficha de Investigação,
Questionário Padrão, e Informações dos Familiares)
- Investigação nas UBS e Ambulatórios de Alto Risco
- Investigação Hospitalar (Estudo Completo do
Prontuário)۔ - Laudos do SVO e IML (Quando houverem)۔ - Discussão do Caso
- Evitável (Sim ou Não)
- Classificação e Encaminhamento ao Comitê Central
FINALIDADES DO ESTUDO DA FINALIDADES DO ESTUDO DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA
● Determinar a ocorrência de mortes maternas e as principais causas
● Estabelecer a Razão de Mortalidade Materna● Conhecer as condições de saúde ofertadas a
uma população● Detectar falhas na atenção à saúde● Traçar estratégias para a redução da morte
maternaCMMMSP
DIFICULDADES ENCONTRADASDIFICULDADES ENCONTRADAS
● Obtenção dos Laudos de Necropsia- Serviço de Verificação de Óbitos / IML- Outros Serviços de Necroscopia
● Morosidade no Retorno das InvestigaçõesDificuldade de Localização do Endereço Residencial۔
● Pesquisa do Prontuário Médico (falho)
● Preenchimento das Declarações de Óbito
CMMMSP
SUGESTÕES DO COMITÊ SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA
● Planejamento Familiar● Atendimento adequado à gestação normal● Atendimento apropriado à gestação de alto risco
- ambulatório de especialidades - atendimento prioritário (pré-natal e hospital)
● Melhoria de acesso e coerência na admissão● Reativação e distribuição de leitos hospitalares
CMMMSP
SUGESTÕES DSUGESTÕES DO COMITÊ O COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA
● Infra-estrutura Hospitalar adequada- Equipamentos- Profissionais capacitados- Bancos de Sangue- Controle rigoroso da Infecção Hospitalar- Reuniões anátomo-clínicas- Supervisão de preenchimento da Declaração de Óbito
dados pessoais e causa mortis
CMMMSP
SUGESTÕES DO COMITÊ SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA
● Criação de Comitês de Mortalidade Materna۔ intra-hospitalares (H.C., Sta. Casa, H.S.Paulo, S. Luiz)۔ Municipais e Estaduais (Alípio; Waldomiro; Cid.
Tiradentes; Tide Setubal; Santa Marcelina) ۔ outros municípios
● Intercâmbio de experiências● Orientação técnica
CMMMSP
COMITÊS DE MORTALIDADE COMITÊS DE MORTALIDADE MATERNAMATERNA
CMMMSP
53
5
5 7 2005 – 3535 casos – 100,0%2006 – 3621 casos – 99,9%2007 – 3583 casos – 100,0%2008 – 3473 casos – 100,0%2009 – 4720 casos – 99,9%
Investigação:
SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
CMMMSP
CMMMSP
RMM 2005-2009ANO LE MSP2005 55,4 36,82006 47,3 52,92007 74,3 59,52008 52,9 42,62009 113,4 67,9
COORDENADORIA LESTECOORDENADORIA LESTE
MÉDIA: 80,3 56,6
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL
CMMMSP
MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
PRINCIPAIS CAUSAS RMM
HIPERTENSÃO ARTERIAL 12,6
HEMORRAGIAS 8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,3
CARDIOPATIAS 4,4
INFECÇÃO PUERPERAL 4,0
CMMMSP
PRINCIPAIS PATOLOGIASPRINCIPAIS PATOLOGIASCOORDENADORIA LESTECOORDENADORIA LESTE
(RMM 2007 a 2009)(RMM 2007 a 2009)
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA CO LE NO SD SU TOTAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL 6,8 17,5 13,7 9,0 14,5 12,6
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS 1,7 7,9 9,1 8,1 8,5 8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,1 1,7 6,3 5,6 4,1 5,2
CARDIOPATIAS 0,0 4,4 4,3 6,8 3,6 4,4
INFECÇÃO PUERPERAL 5,1 3,5 3,3 4,5 3,8 4,0
OUTRAS 15,4 21,9 24,3 21,1 19,2 24,0
PASSOS PARA REDUÇÃOPASSOS PARA REDUÇÃO Saúde Sexual e Reprodutiva
Gestação Indesejada baixa aderência no pré-natal induz a aborto inseguro aumenta o stress HIPERTENSÃO propicia a violência doméstica causa baixo peso ao nascer aumenta a mortalidade materna
CMMMSP
REDUÇÃO DE 7,9%10 a 14 -9,915 a 19 -25,420 a 24 -23,525 a 29 -13,830 a 34 -2,435 a 39 10,240 a 44 21,045 a 49 11,2TOTAL -13,4
REDUÇÃO DE 13,4%
-20,3-12,610 a 14 -12,015 a 19 -20,420 a 24 -15,525 a 29 -3,130 a 34 2,935 a 39 12,240 a 44 19,445 a 49 -8,5TOTAL -7,9
Saúde Sexual e Reprodutiva
CMMMSP
PASSOS PARA REDUÇÃOPASSOS PARA REDUÇÃO
Protocolos assistenciais Ácido acetilsalicílico 100mg/dia Coomarasamy A, 2003
Suplementação de cálcio 1,0 g/dia ( 1,0 g ao dia= 2 Comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio ) Hofmeyr GJ, 2010
Controle semanal da PA (28-32 semanas)
Pesquisa de proteinúria Ambulatórios de Alto Risco Ambulatórios de Especialidades
CMMMSP
DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC):
Hipertensão arterial prévia a gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas
• HAC LEVE 90<PAD<100 mmHg• HAC MODERADA 100<PAD<110 mmHg• HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg
Encaminhar de imediato para unidade de risco quando: PAD maior ou igual a 110 mmHg (Pronto Socorro se sintomática).
DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO GESTACIONAL:- Elevação da
pressão arterial (PA>140X90), após a 20ª semana de gestação em pacientes sem história prévia de hipertensão arterial e sem proteinúria
Conduta:- Incentivar repouso DLE
- Reduzir intervalo entre consultas (máximo sete dias)
- Alertar sobre sintomas relacionados à hipertensão
como cefaléia, distúrbios visuais ou dor epigástrica
- Pesquisar proteinúria (fita) em todas as consultas
PROTEINÚRIA POSITIVA: ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO
PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO
DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS PRÉ-ECLÂMPSIA:- Hipertensão gestacional
associada a edema e proteinúria significativa
(+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,00 mg em urina de 24horas), após a 20ª semana de gestação
Formas de predição:- Até o momento, não há evidências de utilidade ou eficiência de algum teste para a predição de pré-eclampsia
Prevenção secundária:- Além das drogas hipotensoras Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia) Cálcio 1,0 g/dia = 2 comprimidos de Carbonato de Cálcio EVITAR A ECLÂMPSIA
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO- Primigestas e Nulíparas
- Primipaternidade
- Idade materna > 40 anos
- História familiar de Pré-eclâmpsia
- Hipertensão Arterial Crônica
- Obesidade (I.M.C. > 35)
- Diabetes melito pré-existente
- Gestação gemelar
- Antecedentes pessoais de Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia ou HELLP Síndrome
- Ausência de redução da PA no segundo trimestre da gravidez
- Pressão Diastólica entre 80 e 89 mmHg na primeira consulta
INDICAÇÕESINDICAÇÕES• PRÉ-NATAL:-
Ganho ponderal 1,5 – 2,5 – 3,0 – 6,0 Kg por consulta
orientação nutricional aumenta risco para hipertensão ganho rápido 25/33 semanas (6Kg) orientação para verificar PA semanalmente entre 28-32 semanas realizar pesquisa de proteinúria
(se proteinúria + e HA↑ enc. p/PS)
INDICAÇÕESINDICAÇÕES• PRÉ-NATAL:-
Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia
Suplementação de cálcio (1,0 g ao dia = 2 comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio) MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA
Trocar Captopril por Metildopa (pelo menos 750 mg/dia /em 3 doses) Opções
Nifedipino 10 a 80 mg/dia Anlodipino 5 a 20 mg/dia Pindolol 5 a 30 mg/dia
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: PA> ou = a 160 x 110 mmHg Proteinúria > 2g/24h Creatinina plasmática > 1,2 Plaquetas < 100 mil. Elevação de transaminases Sintomas cerebrais Dor epigástrica
CONDUTA:- ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO
INDICAÇÕESINDICAÇÕES• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
Medicada com benzodiazepínicoX Crise convulsiva auto-limitante Introduzir Sulfato de Magnésio Introduzir Hidralazina
Intervenção cirúrgica de emergênciaX Raquianestesia Agrava a morbi-mortalidade Exames de controle Estabilização clínica CMMMSP
OBSERVAÇÕESOBSERVAÇÕES
• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
Término da cesárea Queda natural da PA (raqui) Encaminhamento para enfermaria Controle adequado de dados vitais Controle adequado de sangramento Evitar alerta tardio para a equipe médica
CMMMSP
ATENÇÃOATENÇÃO
• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
Coagulopatia Descompensação hemodinâmica Choque
ÓBITOÓBITO
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 45,1 % dos óbitos maternos
Sulfato de Magnésio previne convulsão
Hidralazina reduz a incidência de
picos hipertensivos
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS
• EDEMA AGUDO DE PULMÃO
27,5 % dos óbitos maternos
redução da pressão coloidosmótica
infusão inadequada de cristalóides
perdas sanguíneas aumentadas
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS
• COAGULOPATIAS E HELLP
16,6 % dos óbitos maternos
medidas inadequadas para redução da
pressão arterial
sangramentos anômalos
CMMMSP
IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNAIMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA 04-08 2009H1N1 2009 JAN 8 9 9 FEV 6 5 5 MAR 9 5 5 ABR 9 6 6 MAI 7 5 5 JUN 7 6 6 JUL 7 22 18 AGO 8 21 6 SET 8 13 7 OUT 7 8 8 NOV 8 8 8 DEZ 5 11 10 TOTAL 89 119 93 CMMMSP
IMPACTO DA H1N1 NA IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNAMORTE MATERNA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
Obrigado