EDITORIALEMISSÃO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO É ATO MÉDICO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC) e mortalidade (SIM)SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÕES - SINAN TRAJETÓRIA DA ELIMINAÇÃO DO SARAMPO NO PARANÁTRAJETÓRIA DA ELIMINAÇÃO Da rubéola NO PARANÁINFORMATIVO RAIVA 2009 - MUDANÇAS NOS FATORES DE RISCO INFORME TÉCNICO SOBRE NOMENCLATURA DE VACINAS

EMISSÃO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO É ATO MÉDICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PÁGINA 03 - 04

TRAJETÓRIA DA ELIMINAÇÃO DO SARAMPO E RUBÉOLA NO PARANÁ . . . . . . . . . PÁGINA 08 - 09

INFORMATIVO RAIVA 2009 - MUDANÇAS NOS FATORES DE RISCO . . . . . . . . . . . . . PÁGINA 10

Nº º 29 - Julho a Dezembro de 2008

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Nesta edição faz-se um resgate histórico da trajetória para a eliminação da Rubéola e do Sarampo no Paraná, luta iniciada na década de 80 cujos resultados estão comprovados nos dados estatísticos de morbimortalidade e podem ser visualizados na tabela do SINAN. A Síndrome da Rubéola Congênita, forma mais temida doença, também sofreu o impacto das ações de eliminação da circulação do vírus da Rubéola.

Apresenta também uma abordagem sobre a importância do preenchimento correto da Declaração de Óbito, responsabilidade médica algumas vezes negligenciada. A matéria aponta para os aspectos legais do documento e relembra alguns conceitos básicos no registro das informações em diferentes situações.

Está incluída neste boletim matéria sobre possibilidades de exposição ao vírus da raiva na atualidade, mostrando mudanças nos fatores de risco e apresentando dados atualizados sobre o assunto.

Em seu bloco temático, estão presentes quadros que mostram o número de nascimentos, óbitos, doenças e agravos de notificação obrigatória do território paranaense.

Boa leitura!

Gilberto Berguio MartinSecretário de Estado da Saúde

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ

R. Piquiri, 170 Curitiba – ParanáCEP: 80.230-140

Fone: (41) 3330-4567 3330-4570Fax: (41) 3330-4569

Secretário de Estado da SaúdeGilberto Berguio Martin

Diretor GeralAndré Pegorer

Superintendência de Vigilância em Saúde - SVSJosé Lúcio dos Santos

Departamento de Vigilância Epidemiológica - DEVEInês Vian

Divisão de Informações Epidemiológicas - DVIEPRaul Junior Bely

Divisão de Vigilância de Doenças Transmissíveis - DVVTRNilce Deiko Kuniyoshi Haída

Divisão de Vigilância de Programa de Imunizações - DVVPIBeatriz Bastos Thiel

Divisão da Vigilância das Doenças não Transmissíveis – DVDNTAlice Eugênia Tisserrant

Equipe Técnica DEVE

Revisão TécnicaEliane M. C. P. Maluf

Assessoria de Comunicação Social Gibran Mendes

Diagramação e Arte Final - N.I.I.Shannon Paterno Coutinho

CTP e Impressão- - -

Tiragem8.000

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EMISSÃO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO É ATO MÉDICO

Está claro que para o médico atestar o óbito – que é sua atribuição e ato regulamentado por lei – ele deve ter examinado in loco o corpo, certificando-se pessoalmente da identidade do cadáver e dos sinais clínicos de morte. No caso de o paciente estar internado, mesmo que o médico não lhe tenha prestado atendimento ou dado-lhe assistência, e sendo ele plantonista, ou estando como substituto, cabe-lhe atestar o óbito, observando os aspectos ético-legais – e neste caso deverá o atestado ser baseado nos dados constantes do prontuário do paciente, para o diagnóstico da causa mortis. Na ausência de dados, em sendo o óbito constatado através do exame direto e realizada a identificação do cadáver, e não havendo indícios de morte violenta ou suspeita, cabe ao médico atestar o óbito, porém sem definição da causa de morte.

Quando houver morte violenta ou suspeita, é imperativa a realização do exame necroscópico ou a verificação médico-legal, que deverá ser realizada no IML(Instituto Médico Legal) pelo médico perito legal; em não existindo este, é competência da Justiça a nomeação de um perito para tal mister.

Quando o óbito ocorre em hospitais e clínicas, a responsabilidade da declaração é do médico assistente ou de seu substituto, ou ainda do médico plantonista. A obrigação de o médico assistente declarar o óbito perdura mesmo após a alta do paciente, ressalvadas as situações que exigiriam ações do IML.

Não podem ser aceitas escusas do tipo: não atendi o paciente, não conheço o caso, entre outras, estando o médico de plantão, pois no aludido nosocômio por certo devem existir documentos e prontuários que consolidem o diagnóstico e, assim, evitem o constrangimento das famílias na busca de documentação legal para fato tão elementar da vida humana.

Outra situação é aquela relacionada ao paciente que já se encontrava morto quando o médico chegou em sua residência. Nesta, se o médico conhece o quadro clínico do paciente e não existem sinais sugestivos de morte suspeita, ele pode, depois de examinado o corpo, declarar o óbito, desde que tenha segurança no diagnóstico.

Nas situações em que uma pessoa é encontrada morta sem assistência médica, sem registros de atendimento médico e na ausência do profissional que a teria atendido, a declaração de óbito deve ser concedida nos Serviços de Verificação de Óbito – SVO serviço que faz parte das obrigações dos municípios para com as sua população.

Na inexistência deste serviço, a Unidade de Saúde deve resolver o problema. A colocação do diagnóstico correto, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), exigirá treinamento de boa parte dos médicos quanto ao preenchimento.

Finalmente, o médico não pode cobrar pela emissão da declaração de óbito(D.O.), pois a mesma. é documento de forte cunho social e constitui o último contato que temos com nosso paciente, não submetido a pressões pecuniárias.

Tem-se a esclarecer alguns conceitos importantes na emissão da D.O.:

• Necropsia/Autópsia: Exame de um cadáver.• Patologia: Ciência que estuda a origem, os sintomas e a natureza das doenças.• Morte Natural - Doença: Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido.• Causa Básica da Morte: É "a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal".• Óbito: É o desaparecimento permanente de todo sinal de vida, em um momento qualquer depois do nascimento, sem possibilidade de ressuscitação, conforme definição da Organização Mundial da Saúde (OMS).• Óbito Por Causa Natural: É aquele cuja causa básica é uma doença ou um estado mórbido.• Óbito Por Causa Externa: É o que decorre de uma lesão provocada por violência (homicídio, suicídio, acidente ou morte suspeita), qualquer que seja o tempo decorrido entre o evento e o óbito.• Óbito Hospitalar: É a morte que ocorre no hospital, após o registro do paciente, independentemente do tempo de internação.• Óbito Sem Assistência Médica: É o óbito que sobrevém em paciente que não teve assistência médica, durante a doença.• Morte Suspeita: Morte que se mostra duvidosa quanto a sua origem, quer por atitutes estranhas do meio ambiente, quer por indícios que impedem descartar violência.

A responsabilidade quando o óbito ocorre sem assistência médica é do médico do SVO, nas localidades que dispõem deste tipo de serviço.ou do médico do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento; e na sua ausência, por qualquer médico, nas localidades sem SVO.

É importante observar se os pacientes estavam vinculados a serviços de atendimento ambulatorial ou programas de atendimento domiciliar, e se as anotações do seu prontuário ou ficha médica permitem a emissão da declaração de óbito (DO) por profissionais ligados a estes serviços ou programas.

Investigação de Óbitos no Paraná:

No Paraná existem no momento 17 serviços de IMLs. Desses, 16 estão funcionando e são subordinados a Secretaria de Estado da Segurança Pública. Esses serviços atendem de forma regionalizada, não correspondendo aos municípios da regionalização da Secretaria de Estado da Saúde, porém os municípios onde há IMLs são sede das Regionais de Saúde – SESA-PR., apresentados a seguir (quadro 1):

Quadro 1 - Lista dos Municípios Sede de IML e Respectiva Regional de Saúde, PR.

No Paraná existem no momento 02 (dois) serviços de verificação de óbitos que estão funcionando, subordinados a Secretaria de Estado da Saúde: Curitiba e Fóz do Iguaçu

Avaliação das Informações das Declarações de Óbito:

Sabemos que a atividade de verificação de óbitos e esclarecimento da causa mortis tem importância estratégica para o Sistema de Vigilância em Saúde e o universo do sistema de saúde.

Essas informações podem contribuir também de modo essencial para a detecção de emergências epidemiológicas, para o diagnóstico de casos isolados ou surtos de doenças emergentes e reemergentes, ou agravos inusitados, contribuir para o aprimoramento da qualidade da informação de mortalidade, bem como, para subsidiar o monitoramento de políticas de saúde no médio e longo prazo.

Entretanto ainda observamos um número de óbitos por causas mal definidas que precisam ser esclarecidas.

Nas figuras 01 e 02 são apresentadas informações sobre óbitos por causas mal definidas, por Regional de Saúde, no Estado do Paraná em 2007.

Sendo a D.O. um instrumento legal de responsabilidade do médico, assegurado pelo código de ética médica, a SESA-PR conta com a participação deste profissional no seu registro correto.

Figura 1: Número e Percentual de óbitos por causas mal definidas, por Regional de Saúde, Paraná, 2007.

Fonte: SIM/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-PR

Figura 2: Percentual de óbitos por causas mal definidas, por município, Paraná, 2007.

Fonte: SIM/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-PR

Número de Óbitos Geral e Menor de 1 ano por Regional de Residência - 2007por Regional de Saúde de Residência e por mês - Ano 2008

Número de Nascidos Vivos por Regional de Saúde de Residência da Mãe - Ano 2007 e 2008 por mês

Fonte: SINASC/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-PRAno 2007* - Dados PreliminaresAno 2008** - Dados Parciais Recebidos até 23/09/2008

Fonte: SINASC/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-PRAno 2007* - Dados PreliminaresAno 2008** - Dados Parciais Recebidos até 23/09/2008

Regional de Saúde de Residência 2007* Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set

Total2008**

1.63217.2193.439985

2.566952

1.4261.8102.2532.7602.2111.820803

1.7044.0962.0545.0351.6682.0012.1831.116926142

60.801

535491343112229685410984584926431045713845524152260

1.924

1211.404295781976611313416521816412654144311169404123152138767612

4.740

246134121238833178810408310

155

1. Paranaguá2. Metropolitana3. Ponta Grossa4. Irati5. Guarapuava6. União da Vitória7. Pato Branco8. Francisco Beltrão9. Foz do Iguaçu10. Cascavel11. Campo Mourão12. Umuarama13. Cianorte14. Paranavaí15. Maringá16. Apucarana17. Londrina18. Cornélio Procópio19. Jacarezinho20. Toledo21. Telêmaco Borba22. IvaiporãRegional de Saúde IgnoradoTOTAL

1231.33427365200567812315720116512355134290145387119159136847611

4.494

73964120362133913839142520

142

1181.43628778189648414519222019214167136351165433136175164966314

4.946

53871132363344236712126810

137

1241.387266802177011913617921816215370112319166389144162159797817

4.806

2438211273457513299374120

140

1401.58632779243751191441852531731546114535920745514021919279854

5.424

654127133711611152410511243610

184

1531.686316110246801371302662482641686913434819245114418619493726

5.5734

659864387996522749244700

171

1321.580258104254871341571922282271466415435319544714715718799554

5.388

656123152329643235107202600

158

1331.16526159180316210018119513878301133101703465914710569413

3.976

234102112125541127710361300

119

292195824309928579872572631228111500

686

0220200013001031101100018

1.07311.7972.368655

1.769529855

1.0781.4851.8381.4341.097477

1.0972.7131.4723.3241.0141.3651.28669054671

40.033

363717829931534404763323513275654781828313970

1.224

Regional de Saúde2007* Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Total 2008**

geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano geral <1 ano

4.10847.0999.3892.3917.2112.5113.7564.0946.3877.1614.1793.2131.7743.2578.7364.56311.1362.9963.6774.3542.8941.877

0146.763

1. Paranaguá2. Metropolitana3. Ponta Grossa4. Irati5. Guarapuava6. União da Vitória7. Pato Branco8. Francisco Beltrão9. Foz do Iguaçu10. Cascavel11. Campo Mourão12. Umuarama13. Cianorte14. Paranavaí15. Maringá16. Apucarana17. Londrina18. Cornélio Procópio19. Jacarezinho20. Toledo21. Telêmaco Borba22. IvaiporãRegional de Saúde Ignorado

TOTAL

2964.0317581905992043223754755763422691672828193808992292743412411430

12.212

3353.934694189605220299343533571332306136300746359988226289393232158

012.188

4104.182828217662227318371602650410604175313858437945258338399268150

013.322

3574.189885191600204332401600638387313153271850427944271332346284152

013.322

4054.398871212652219333386630641388326153296836382

1.025276328349284152

013.532

3483.9548051685871833113315226214013001582867523589242153173152291240

12.209

3404.064795194596194317319537660377293147293147293708442911249318284210172

2923.957715178556194300246392544333216212258674416789173232245230880

11.149

151.52022737235351539131270901641442671692832032669010

3.733

2.79834.2296.5781.5765.0921.6802.6852.8634.3225.1713.0602.3431.2512.3436.5103.3707.7081.9172.4602.7382.0681.130

0103.892

NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS DE JANEIRO A JUNHO DE 2007*,

* DADOS SUJEITOS A REVISÃO(1) DOENÇA DE CREUTZ FELDT - JACOB(2) MOE: FUNGOS , CISTICERCO e PNEUMOCOCO.( - ) DADO NUMÉRICO IGUAL A 0 (ZERO)( ...) DADO NUMÉRICO NÃO DISPONIVEL

N = NOTIFICADOC= CONFIRMADO

REGIONAIS AGRAVOS

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

N C N C N C N C N C N C N C N C N C N C N C N C

ACID. ANIM. PEÇON. 136 136 2729 2729 679 679 341 341 295 295 231 231 494 494 178 178 102 102 238 238 103 103 13 13

AT ANTI-RÁBICO 464 464 6031 6031 812 812 232 232 359 359 194 194 448 448 391 391 693 693 784 784 527 527 185 185

AIDS<13 ANOS - - 5 5 3 3 - - 1 1 - - - - - - 1 1 1 1 - - - -

AIDS > 13 ANOS 45 45 202 202 54 54 6 6 11 11 4 4 9 9 3 3 38 38 31 31 7 7 9 9

COLERA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

COQUELUCHE 2 - 31 5 9 3 2 - 1 1 - - - - 1 1 4 1 3 2 1 1 - -

DENGUE 29 1 632 35 53 2 78 1 37 - 9 1 23 1 66 3 1448 69 486 28 229 21 494 119

DIFTERIA - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DOENÇA CHAGAS 3 - 5 - 37 - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - -

DCJ (1) - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ESQUISTOSSOMOSE - - 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

FEBRE AMARELA - - 37 1 6 1 6 - 4 - - - - - 7 - 8 - 12 - 1 - 3 -

HANTAVIROSE - - 2 - - - 9 2 - - 1 - - - - - - - 8 - - - - -

HANSENÍASE 12 12 56 56 42 42 6 6 35 35 2 2 13 13 17 17 57 57 55 55 38 38 23 23

HEPATITE A ... - ... 122 ... 12 ... 20 ... 23 ... 8 ... 18 ... 17 ... 18 ... 35 ... 2 ... 1

HEPATITE B ... 2 ... 17 ... 5 ... - ... 4 ... 1 ... - ... 6 ... 5 ... 11 ... - ... 1

HEPATITE C ... - ... 4 ... - ... 3 ... - ... - ... - ... - ... 1 ... 1 ... - ... -

HIV GESTANTE 2 2 54 54 1 1 1 1 2 2 - - 1 1 2 2 - - 2 2 1 1 - -

INTOX. EXÓGENA 44 39 1288 864 103 88 92 82 83 57 47 22 74 65 26 12 74 62 202 127 114 94 4 1

LEISH TEG AME - - 37 37 - - - - 1 1 - - 1 1 2 2 4 4 2 2 16 16 2 2

LEPTOSPIROSE 27 7 440 73 9 1 1 - 11 1 4 - 7 - 7 1 13 - 57 5 7 - - -

MALÁRIA - - 28 1 - - - - 1 - - - 1 - 5 - 114 4 5 - - - - -

DOENCA MENINGO. ... 1 ... 31 ... 4 ... 3 ... 1 ... - ... - ... 1 ... 3 ... 1 ... 3 ... -

MENING .NE. ... 11 ... 12 ... 29 ... - ... 2 ... - ... 6 ... 4 ... 13 ... 12 ... 6 ... -

MENING. HAEM. ... - ... 1 ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... -

MENING.O.E.(2) ... 2 ... 24 ... 6 ... 1 ... 1 ... 2 ... - ... 2 ... 3 ... 6 ... - ... -

MENING. TB. ... 3 ... 6 ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... 1 ... 1 ... - ... -

MENING. VIRAIS ... 3 ... 373 ... 3 ... 1 ... 10 ... 3 ... - ... 1 ... 11 ... 28 ... 8 ... -

MENING. BACT. ... 8 ... 102 ... 3 ... 2 ... 6 ... - ... 1 ... - ... 9 ... 11 ... - ... -

PFA/PÓLIO - - - - 1 - - - - - - - 1 - 1 - - - 2 - - - - -

RUBÉOLA 7 - 185 3 38 4 18 - 57 1 10 1 12 - 24 - 39 - 24 1 8 - 2 -

SARAMPO - - 5 - 2 - 2 - 2 - 1 - 1 - 1 - 2 - - - - - - -

SÍFILIS CONGÊNITA - - 21 21 1 1 - - - - 3 3 6 6 - - - - 3 3 1 1 - -

S RUBE CONG. - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -

TÉTANO ACIDENTAL - - 1 - 3 1 - - - - - - - - - - 2 2 - - - - - -

TÉTANO NEONATAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TUBERCULOSE 112 112 414 414 73 73 12 12 33 33 14 14 13 13 14 14 78 78 58 58 32 32 31 31

VARICELA 123 34 2107 1820 144 143 126 114 89 70 60 50 72 67 85 27 46 39 136 122 84 71 7 3

FONTE: SESA/SVS/DEVE/DVIEP/SINAN-PR

NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS DE JANEIRO A JUNHO DE 2008*, POR REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA -PARANÁ

Nota: Para confecção de AIDS < 13 anos, AIDS > 13 anos, Hanseníase, Hepatites, HIV gestante, Leish Teg Americana, Sind. Rubeola Congenita, Meningites e Tuberculose: dados do Tabwin. Demais agravos, extraídos do relatório de incidência SINANNET.

13ª 14ª 15ª 16ª 17ª 18ª 19ª 20ª 21ª 22ª PARANÁ 2008*

N C N C N C N C N C N C N C N C N C N C N C

35 35 109 109 106 106 313 313 378 378 62 62 203 203 41 41 127 127 60 60 6973 6973

286 286 390 390 1079 1079 660 660 1603 1603 429 429 590 590 422 422 229 229 149 149 16957 16957

- - - - - - - - - - 1 1 1 1 - - - - - - 13 13

2 2 3 3 51 51 14 14 51 51 12 12 15 15 14 14 6 6 - - 587 587

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 2 - - 13 9 1 1 6 2 1 1 1 1 - - 1 - - - 79 30

390 50 581 24 1587 133 308 8 7269 346 237 11 102 3 260 19 56 1 18 - 14392 876

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

- - - - - - - - 2 - - - - - 5 1 - - 1 - 55 1

- - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 2 1

- - 1 1 1 1 2 2 14 14 16 16 30 30 - - - - - - 63 0

- - - - 3 1 - - - - - - - - 9 - 1 - 2 - 99 0

2 - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 11 2

9 9 22 22 47 47 19 19 61 61 35 35 24 24 42 42 19 19 10 10 644 644

... - ... 2 ... 21 ... 43 ... 83 ... 14 .... 17 .... 15 ... 21 ... 3 ... 495

... 1 ... 1 ... 6 ... 4 ... 10 ... - .... 1 .... 2 ... 1 ... - ... 78

... - ... - ... - ... - ... 2 ... - .... - .... - ... - ... - ... 11

- - - - 6 6 - - 3 3 1 1 1 1 1 1 2 2 - - 80 80

15 12 102 61 275 267 156 79 348 159 30 24 29 23 28 27 12 7 11 1 3157 2173

56 56 3 3 29 29 13 13 20 20 23 23 1 1 3 3 - - - - 213 213

3 1 4 1 13 - 25 7 19 4 4 2 - - 1 - 5 - - - 657 103

- - 1 - 5 - 1 - 1 - - - - - 3 1 4 - 2 - 180 6

... - ... - ... 6 ... 2 ... 6 ... - ... 1 ... 1 ... - ... - ... 64

... 1 ... 7 ... 3 ... 2 ... 8 ... 1 ... 2 ... 6 ... 1 ... 6 ... 132

... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... 1 ... - ... - ... 2

... 1 ... 2 ... 1 ... - ... 4 ... - ... 3 ... 1 ... - ... - ... 59

... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... - ... 11

... 5 ... 1 ... 30 ... 17 ... 69 ... 21 ... 4 ... 2 ... 1 ... 1 ... 592

... 2 ... 1 ... 10 ... 1 ... 16 ... 4 ... 1 ... - ... - ... 2 ... 179

- - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 6 -

13 - 15 - 16 - 10 - 57 - 16 - 9 - 14 3 19 - 4 1 597 14

- - - - 1 - - - - - - - - - 5 - 1 - - - 21 -

- - 1 1 - - - - 2 2 - - - - 1 1 - - - - 38 39

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

1 - - - - - - - - - 1 1 1 - - - - - - - 5 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 12 32 32 67 67 26 26 86 86 22 22 61 61 33 33 20 20 11 11 1254 1254

26 26 23 13 88 0 40 19 61 48 26 25 30 5 24 8 32 11 13 4 3442 2719

PARANÁ 2008*

No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória desde 1968, mas os dados referentes a este agravo no Estado do Paraná datam desde 1965, apresentando alto coeficiente de incidência e uma mortalidade bastante significativa. A partir de 1972, é instituído oficialmente no Brasil o Sistema de Notificação.

Apesar da melhoria das coberturas vacinais e da diminuição do número de casos, estas medidas não foram suficientes para seu controle, pois continuava a ocorrer surtos. Em 1986, quando foram registrados 11.063 casos, foi elaborada uma nova estratégia para o controle do sarampo no Estado, apoiada pelo Ministério da Saúde. Foi criado o Plano de Controle e Eliminação do Sarampo, que definiu estender a vacinação contra sarampo até 14 anos, e a revacinação para as crianças vacinadas antes de um ano. Este Plano foi desencadeado por uma campanha de vacinação anti-sarampo em 1987, quando o Estado atingiu uma cobertura vacinal de 88,6%.

O Laboratório Central do Estado implantou, em 1989, a pesquisa sorológica. Com esse avanço instituiu-se a Vigilância Epidemiológica do Sarampo no Estado em 1991.

Até a década de 90 o sarampo mantinha-se como uma das principais causas de mortalidade na infância, fato que motivou o Governo Brasileiro a implantar, em 1992, o Plano Nacional de Eliminação de Sarampo, que teve como marco inicial uma Campanha Nacional de Vacinação, para todas as crianças de nove meses a 14 anos de idade de forma indiscriminada, na qual o Paraná se engaja, atingindo uma cobertura de 86,1%.

Esta campanha foi considerada o marco zero do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo. Nesta oportunidade também foi implantada a Vigilância Epidemiológica da doença em todo país. Ao Paraná, que já a havia implantado em 1991, como anteriormente citado, coube a sua implementação, agora com respaldo do Ministério da Saúde. Com estas medidas, conseguiu-se uma redução gradativa dos casos. Nos anos de 1995 e 1996, o Estado não apresentou nenhum caso de sarampo.

A última grande epidemia de sarampo no Brasil ocorreu em 1997, a maioria dos casos não era vacinada ou havia recebido apenas uma dose da vacina. No Paraná, a maior ocorrência de casos foi em Foz do Iguaçu e região metropolitana de Curitiba; foram registrados um total de 515 casos em 1997 e em 1998, 873 casos em todo Paraná, com 60% na faixa de 15 anos a 39 anos e 1 óbito.

Em 1999, foi instituído o Plano de Eliminação do Sarampo, com a meta de interromper a transmissão do vírus no território nacional até o ano de 2000. Dentre as estratégias desenvolvidas para o alcance desta meta, destaca-se a formação de um grupo tarefa para atuar junto à Vigilância Epidemiológica de cada UF e a intensificação das atividades de vacinação.

O resultado desta política de vigilância e controle adotada resultou em uma redução consistente no número de casos confirmados de sarampo no país. No período de 2001 até a semana nº 27/2004, apenas quatro casos de sarampo foram confirmados, todos importados, procedentes do Japão e Europa, continentes e países que não adotam política semelhante ao Brasil.

No Estado do Paraná, o último caso confirmado de sarampo ocorreu no ano de 1999 no Município de São José dos Pinhais, caso este remanescente do surto de 1998. No ano de 2000, o Estado do Paraná tem a confirmação de dois casos de sarampo no SINAN, porém, os dois casos não foram investigados adequadamente pela vigilância epidemiológica dos Municípios, sendo questionável a confirmação dos mesmos. O primeiro caso ocorreu no Município de Maringá, a coleta foi inoportuna, ou seja, a coleta foi realizada após 28 dias do início do exantema, embora a análise laboratorial tenha sido positiva para sarampo, questiona-se a confirmação do caso epidemiologicamente, porque o paciente residia num Seminário e foi o único paciente a adoecer. Pelo fato do sarampo ser uma doença de alta contagiosidade, como somente uma pessoa seria acometida? O segundo caso, ocorreu no Município de Foz do Iguaçu, onde um profissional da área de saúde apresentou exantema, que foi confirmado laboratorialmente como sarampo; porém, pela investigação epidemiológica, o paciente era contato de varicela. Assim sendo, foi solicitada segunda coleta de amostra pela SESA para o LACEN fazer análise pareada das amostras, mas o paciente recusou-se a realizar esta segunda coleta, impedindo uma análise mais minuciosa, já que a análise laboratorial pode, em alguns casos, apresentar reações cruzadas, resultando em falso positivo. Assim sendo, por falha na Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas o Estado ficou com dois casos confirmados de sarampo questionáveis.

Nos anos de 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, foram notificados como casos suspeitos de sarampo, respectivamente, 287, 278, 213, 141 e 201 casos, sendo que estes casos foram descartados através do acompanhamento e avaliação pela vigilância epidemiológica e laboratorial.

Situação Epidemiológica de PEESA (Panencefalite Esclerosante Sub-Aguda Pós Sarampo) no Estado do Paraná:

No ano de 2003 (outubro) foi notificado o primeiro caso de PEESA do Estado do Paraná, e no ano de 2004 (até dezembro) mais três casos foram notificados.

Os três casos notificados pelo Município de Curitiba apresentam algumas características comuns, como: as crianças acometidas são remanescentes do último surto de sarampo do ano de 1998, inclusive notificadas no SINAN e com critério de confirmação laboratorial ou vínculo epidemiológico. Não tinham sido vacinadas, e entraram em contato com o vírus com poucos meses de idade, sendo que para todos eles a fonte de contato foi a mãe. Os casos são do sexo masculino, e duas delas estão em tratamento com medicamentos especiais fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná - SESA PR, porém, a evolução do quadro neurológico apresenta-se bastante avançada.

TRAJETÓRIA DA ELIMINAÇÃO DO SARAMPO NO PARANÁNilce Deiko Kuniyoshi Haida e Eliane M. Cesario Maluf

A história de controle da rubéola é recente no Paraná. A partir do Plano de Controle e Eliminação do Sarampo, em 1991, passou-se a observar que muitos dos casos notificados como suspeitos de sarampo eram confirmados, através do laboratório, como rubéola. A capital Curitiba foi pioneira no Estado, implantando em 1993 a vacina tríplice viral (contra rubéola, caxumba e sarampo) no esquema básico de vacinas, para crianças após 1 ano de idade.

Em 1994, das doenças exantemáticas conhecidas, 57,8% (1173) eram rubéola, das quais 1007 foram confirmadas laboratorialmente. Sem ficar alheia a este quadro, a Secretaria de Estado da Saúde, através do CIDS (Centro de Informação e Diagnóstico de Saúde), até então, Centro de Epidemiologia - CEPI, elaborou em 1995, um Programa de Controle da Rubéola com o objetivo de eliminar a Síndrome da Rubéola Congênita. A implantação do Programa foi desencadeada simultaneamente em todo o Estado, através da Campanha Estadual de Vacinação contra a Rubéola, destinada às crianças de 1 a 12 anos de idade, com a vacina tríplice viral de forma indiscriminada, que alcançou uma cobertura de 95%, em agosto de 1995. Após a campanha, a vacina foi incorporada no esquema vacinal de rotina para crianças até 12 anos, em substituição a revacinação com a vacina anti - sarampo, após os 12 meses de idade.

O número de casos confirmados em 1996, após a campanha, diminuiu consideravelmente para 36 casos (CI/100.000hab = 0,4). A faixa etária proporcionalmente mais acometida foi a de maior de 15 anos com 77,7%(28) dos casos, no entanto, a de maior risco modificou para a de menor de um ano. Nos dois anos anteriores a faixa de maior risco era a de 10 a 14 anos.

Uma segunda etapa no controle da rubéola, foi implantada em 1997, com a instituição da vacina contra rubéola monovalente para puérperas, ainda nas maternidades do estado, como uma das formas de atingir as mulheres em idade fértil.

Como praticamente toda a faixa etária de 1 a 14 anos que era, normalmente, a mais acometida, estava protegida, os casos passaram a ocorrer na faixa maior de 15 anos, como era esperado, já no ano seguinte (1997).

A Secretaria de Estado da Saúde preocupada com esse aumento do número de casos em 1997 (1257 casos) (Tabela 1), com 79,3% dos casos ocorrendo em indivíduos com mais de 15 anos, resolve lançar a Campanha Estadual de Vacinação contra a Rubéola, inédita no país, para mulheres de 15 a 39 anos. A campanha aconteceu de 28 de março a 31 de julho de 1998, e alcançou uma cobertura de 77,7%. Com o levantamento da vacinação de mulheres em idade fértil, nos anos anteriores, no pós-parto e pós-aborto, a cobertura chegou a 85,7%. Desde então o número de casos reduziu para 39 em 1999 e 31 no ano de 2000, 2001 (20 casos), 2002 (cinco casos). Atualmente, o Serviço de Vigilância Epidemiológica vem acompanhando o comportamento da doença no Estado, através da notificação e investigação dos casos notificados, adotando as medidas pertinentes, sendo que desde 2003 nenhum caso foi confirmado.

Na proposta de vacinação foram envolvidos segmentos da sociedade como: Secretaria de Assuntos da Criança e da Família; União Internacional de Organismos Familiares; Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Paraná; Associação Médica do Paraná; Sociedade Paranaense de Pediatria; Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Paraná; Sociedade Paranaense de Infectologia; Associação Brasileira de Enfermagem - Seção Paraná; Conselho Estadual da Mulher do Paraná e Fórum Popular de Mulheres do Paraná.

Portanto, considerando-se o início da vacinação com tríplice viral (VTV) em 1995, quando 95% da população de 1 a 12 anos foi vacinada, bem como, a incorporação da vacina na rotina para crianças de 1 ano com coberturas vacinais satisfatórias, introdução da 2ª dose da VTV aos 4 anos de idade, e ainda outros investimentos, como vacinação de puérperas e a campanha de mulheres em idade fértil, pode-se afirmar que a população de até 21 anos de idade pode ser considerada imunizada contra a rubéola. As crianças não vacinadas na rotina têm ainda, várias outras oportunidades para completar o esquema vacinal, como na campanha de seguimento que são realizadas a cada 4 ou 5 anos, exatamente para atingir os faltosos da rotina.

Os casos suspeitos de rubéola notificados no SINAN entre os anos de 2001 e 2005 foram, 1965, 1746, 1271, 1079 e 1568 respectivamente, sendo que, no Estado do Paraná, os últimos casos confirmados de rubéola ocorreram no ano de 2002, totalizando cinco casos. Entre os anos de 2003 e 2004 não houve confirmação de nenhum caso suspeito de rubéola notificado, de modo que, a cadeia de transmissão da rubéola encontra-se interrompida atualmente em nosso Estado.

Em 2005 foram confirmados dois casos de rubéola por critério clínico, visto que, a clínica apresentada pelos pacientes caracterizava um caso suspeito de rubéola, como não foi possível realizar coleta sorológica estes casos foram confirmados segundo orientação do Ministério da Saúde.

A partir de 2006 todos casos suspeitos de rubéola (exantema e febre) em que não seja assegurada coleta sorológica serão confirmados por critério clínico conforme orientação do Ministério da Saúde. Esta orientação foi repassada para todas Regionais de Saúde através da Nota Técnica 01/06 – V.E. (Vigilância Epidemiológica) de Doenças Exantemáticas de 21 de fevereiro de 2006. Situação Epidemiológica de Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) no Estado do Paraná:

O último caso de SRC confirmado clinicamente e laboratorialmente no Estado do Paraná ocorreu no ano de 1999 no Município de Ponta Grossa (3ª RS). Houve análise somente da 1ª amostra, porque a paciente foi a óbito.

No ano de 2003 houve um caso com clínica compatível para SRC, porém com sorologia negativa, no Município de Medianeira (9ªRS); como houve óbito do paciente não foi possível realizar a coleta da 2ª amostra.

Os casos suspeitos de rubéola notificados no SINAN entre os anos de 2001 e 2005 foram, 1965, 1746, 1271, 1079 e 1568 respectivamente, sendo que, no Estado do Paraná, os últimos casos confirmados de rubéola ocorreram no ano de 2002, totalizando cinco casos. Entre os anos de 2003 e 2004 não houve confirmação de nenhum caso suspeito de rubéola notificado, de modo que, a cadeia de transmissão da rubéola encontra-se interrompida atualmente em nosso Estado.

TRAJETÓRIA DA ELIMINAÇÃO DA RUBÉOLA NO PARANÁNilce Deiko Kuniyoshi Haida e Eliane M. Cesario Maluf

PLANILHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL, PARANÁ, 2008 e 2009*

PARANÁ CANINA FELINA BOVINA EQUINA MH MÑH A. SILVESTRE PRIMATA OUTROS TOTAL

TOTAL 0 0 106 25 4 16 0 0 5 156Fonte: SESA/Lacen e SEAB - Centro de Diagnóstico Marcos Enrietti

* dados parciais a 18/03/09MH - morcego hematófago / MÑH - morcego não hematófago

Fonte: SESA/LACEN e SEAB - Centro de Diagnóstico Marcos Enrietti* Dados Parciais a 18/03/09MH - Morcego Hematófago / MÑH - Morcego Não Hematófago

Nos últimos 10 anos, acompanhando as ações de controle de doenças exantemáticas acima referidas, houve um grande desenvolvimento tecnológico do Laboratório Central do Estado do Paraná(LACEN-PR) frente às infecções virais.

A implantação do diagnóstico laboratorial por biologia molecular foi um dos grandes marcos na elucidação do agente etiológico das doenças exantemáticas e possibilitou a ampliação do rol de agentes identificados na investigação das doenças infecciosas no Estado do Paraná.

A raiva é uma emergência médica e não uma urgência, e as decisões não devem ser adiadas (Centers for Disease Control and Prevention – Atlanta).

Descrição: zoonose viral grave transmitida pela inoculação do vírus rábico (Vírus neurotrópico).

Susceptibilidade: mamíferos

Magnitude: a raiva transmitida por cão provoca cerca de 55.000 mortes humanas por ano no mundo, principalmente na África e Ásia, de acordo com a Organização Mundial de Saúde.

Importância para a Saúde Pública:

• 100% de letalidade (existem dois casos que evoluíram para cura após utilização do Protocolo de Milwaukee dos Estados Unidos o qual está em fase de adequação)• Sem tratamento específico• Alto custo social e econômico• Passível de eliminação no ciclo urbano

Imunidade Esquema pré ou pós exposição.

No Brasil a raiva causada por transmissão de cão e gato vem diminuindo progressivamente graças a campanhas educativas e de vacinação destes animais. Em contra partida a transmissão por mamíferos silvestres tem aumentado (Quadro 1).

Quadro 1: Raiva Humana no Brasil no período de 2003 a 2008:

Os últimos casos de raiva humana no Paraná ocorreram em 1977, transmitida por cão e, em 1987 transmitida por morcego (confirmação clínica e epidemiológica, Quadro 2). Ainda em 2002 foram registrados dois óbitos humanos em Foz do Iguaçu de pacientes oriundos de Ciudad del Este - Paraguai.

Todas as agressões por animais silvestres, bem como, contato com animais suspeitos ou confirmados para raiva devem ser encaminhadas para atendimento profilático da raiva. Este atendimento é preconizado pelo MS/OPAS/OMS e varia de acordo com a gravidade e tipo de contato.

Quando a espécie animal envolvida é o morcego, independente de ser insetívoro, frugívoro ou hematófago, o protocolo indicado é soro e vacina (cultivo celular segura) mesmo sem agressão (apenas contato), pois estes animais têm o hábito de lamber-se. Caso o morcego esteja positivo para raiva, a carga viral está concentrada na saliva e o risco da saliva entrar em contato com mucosas e solução de continuidade da pele é muito grande.

Quadro 2: Casos Confirmados de Raiva Animal no Paraná, 2008 e 2009*.

INFORMATIVO RAIVA 2009 - MUDANÇAS NOS FATORES DE RISCOVânia osna

Recentemente tivemos um episódio em uma escola na região metropolitana de Curitiba onde 31 pessoas (26 crianças e 4 adultos) manipularam um morcego encontrado no chão.

As crianças tentaram reanimar o animal, examinar, ver os dentes, guardar no armário e fazer brincadeiras.Este animal, por orientação de um(a) professor(a), foi encaminhado via CCZ (Centro de Controle de Zoonoses) de Curitiba ao

Laboratório Central do Estado e o resultado foi positivo para a raiva.Pudemos constatar o desconhecimento da população em geral e também das classes envolvidas no atendimento à saúde quanto ao

risco de se adquirir a doença.Todos os envolvidos no contato com o animal foram encaminhados para unidades de saúde de Curitiba onde receberam o tratamento

preconizado.

Mais informações técnicas podem ser encontrados no site da Secretaria:

• Vigilância em saúde• Ambiental• Zoonoses e Intoxicações• Zoonoses

• Raiva Animal e profilaxia da raiva• Informações técnicas

o Guia de Vigilância Epidemiológicao Cartaz sobre tratamento profilático Raiva Humana

A ANVISA divulgou a RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA (RDC) nº61, de 25.08.2008, que dispõe sobre critérios para harmonização de nomenclatura de vacinas e soros. A resolução foi criada com o objetivo de evitar algumas ambigüidades. Atualmente, produtos com o mesmo fim terapêutico são encontrados com nomenclaturas diferentes, o que dificulta a avaliação da Agência e pode induzir ao erro por parte dos prescritores e da população em geral. Pelas novas regras, o nome principal da vacina, por exemplo, deve ser constituído pelo nome da doença ou pelo nome formal em latim ou grego do seu agente causador. Para produtos cujos nomes já são amplamente aceitos e utilizados, a denominação permanece inalterada.

Regulamento Técnico: Regras de Tradução e Grafia para Vacinas:

Princípios gerais: A denominação de uma vacina e a seleção de nomes para os produtos imunobiológicos devem satisfazer os critérios das Denominações Comuns Brasileiras - DCB e Denominações Comuns Internacionais - DCI. A denominação comum ou genérica brasileira é escrita em letras minúsculas.

O nome principal da vacina deve ser constituído do nome da doença ou, para algumas situações em que o agente etiológico não causa uma doença específica, o nome da vacina deve ser constituído do nome formal em latim/grego daquele agente. Os nomes taxonômicos dos microorganismos celulares devem estar em itálico e não devem ser abreviados.

Exemplos:• vacina hepatite B • vacina pneumocócica (doença pneumocócica) • vacina herpes zoster (doença herpes zoster) • vacina meningocócica (doença meningocócica) • vacina Haemophilus influenzae b

Em vacinas tradicionais, estabelecidas há muitos anos, em que os nomes já são amplamente aceitos e utilizados, a denominação permanece inalterada e são indicadas com asteriscos (*) na listagem de nomes propostos neste regulamento.

Exemplo: vacina BCG*

Especificidade: Para evitar ambigüidades entre os nomes das vacinas, selecionar o nome da doença ou do agente etiológico, de forma a distinguir vacinas com denominações semelhantes. Na denominação inicial de vacina, se a mesma for adsorvida, deve-se colocar o termo “adsorvida” após a palavra vacina.

Exemplo: vacina adsorvida difteria e tétano

www.saude.pr.gov.br

INFORME TÉCNICO SOBRE NOMENCLATURA DE VACINAS

Para indicar características distintas, devem ser utilizados especificadores entre parênteses, em letras minúsculas, imediatamente após o nome da doença ou agente etiológico e que são os seguintes: acelular, conjugada, polissacarídica, atenuada, viva, inativada, recombinante, fragmentada, subunitária e virossomal.

Exemplos:• vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) • vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) • vacina poliomielite I, II e III (inativada) • vacina poliomielite I, II e III (atenuada) • vacina hepatite B (recombinante) • vacina hepatite A (virossomal)

Em casos específicos nos quais ocorram alterações na formulação e seja relevante a diferenciação de uso, deve ser adicionado ao final do nome do produto o termo apropriado. Para indicar até no máximo 6 sorotipos específicos, devem ser adicionados, após o nome da vacina, letras e/ou números. No caso de os sorotipos serem definidos por letras, utilizar maiúsculas e sem espaço. Quando definidos por números devem ser separados por vírgulas. A partir de sete sorotipos usar o número seguido de hífem e da palavra valente sem espaço. Outros especificadores devem ser colocados após os sorotipos.

Exemplos: • vacina meningocócica AC (polissacarídica) • vacina meningocócica ACWY (conjugada) • vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) • vacina pneumocócica 7-valente (conjugada) • vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica)• vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada)

Em algumas vacinas, quando for necessária a distinção da origem do agente patogênico, o termo especificador deve ser colocado após o nome do agente.

Exemplos: • vacina rotavírus humano G1P1[8] (atenuada) • vacina rotavírus humano/bovino G1, G2, G3, G4 e P1[8] (atenuada) • vacinas combinadas com diferentes agentes etiológicos

Denominações: Para vacinas com antígenos para prevenir duas ou mais doenças, os nomes devem ser separados por vírgulas (,) e em ordem alfabética. Em combinações de vacinas tradicionais, em que os nomes já são aceitos e amplamente utilizados, a seqüência dos antígenos permanece inalterada, independente da ordem alfabética dos componentes.

Exemplos: vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis e vacina sarampo, caxumba e rubéola

Quando um novo antígeno for adicionado a uma combinação já existente, o nome do novo componente deve ser posicionado após os antígenos previamente combinados.

Exemplos: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, e Haemophilus influenzae b (conjugada) e vacina sarampo, caxumba, rubéola e varicela.

Quando diversos antígenos forem adicionados simultaneamente a uma determinada combinação existente, os novos antígenos devem ser posicionados, em ordem alfabética, após os antígenos previamente combinados. No caso de vacinas com reconstituição extemporânea o nome do produto liofilizado deverá ser colocado no final, independentemente de ordem alfabética. Exemplos: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis (acelular), hepatite B (recombinante), poliomielite 1, 2 e 3 (inativada), Haemophilus influenzae b (conjugada)