MANUAL DEDERMATOLOGIANA ATENÇÃO BÁSICA

DERMATOSES MAIS FREQUENTES NA ATENÇÃO BÁSICADIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA

Autores:Heliomara de Fátima Soares NunesIsabella Meira MarcondesLarissa Oliveira dos ReisLívia Maria de Angelis FurlanLuara Moniele Neves PiresMayara Araújo SilvaNatália Rodrigues de OliveiraPollyana Freire Barbosa LimaYasmin Emi Enemu MinoYuri Gam Faria

Isabela Guimarães Ribeiro BaêtaOrientadora

Dr. Pedro Dantas Oliveira

Revisor

REVISOR TÉCNICO

ORIENTADORA

Professor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Sergipe. Doutor em Medicina e Saú-

de pela Universidade Federal da Bahia. Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Professora Assistente de Dermatologia da Universidade Federal de São João del-Rei . Mes-

tre pela Universidade Federal de Minas Gerais. Sócio titular da Sociedade Brasileira de

Dermatologia.

DR. PEDRO DANTAS OLIVEIRA

MA. ISABELA GUIMARÃES RIBEIRO

AUTORES

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei

HELIOMARA DE FÁTIMA SOARES NUNES

ISABELLA MEIRA MARCONDES

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

LUARA MONIELE NEVES PIRES

LARISSA OLIVEIRA DOS REIS

LÍVIA MARIA DE ANGELIS FURLAN

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

NATÁLIA RODRIGUES DE OLIVEIRA

MAYARA ARAÚJO SILVA LIMA

POLLYANA FREIRE BARBOSA LIMA

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

Graduanda em medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei.

YASMIN EMI ENEMU MINO

YURI GAM FARIA

A obra Dermatoses mais frequentes na atenção básica: diagnóstico e tratamen-

to, tem como objetivo auxiliar médicos generalistas, residentes em dermatologia e

estudantes de medicina na abordagem das principais doenças dermatológicas que

afetam pessoas na porta de entrada da saúde, a atenção básica. Dotada de uma

linguagem simples, a presente obra aborda as dermatoses de uma maneira clara,

interativa e objetiva, indo diretamente ao que se precisa saber para uma aborda-

gem inicial. Além disso, dispõe de fluxogramas de fácil entendimento e totalmente

exequíveis na prática clínica que, em conjuntos com as imagens anexadas à obra,

vão facilitar o trabalho e a execução da clínica dermatológica de todos os leitores.

avaliação otimizam o estudo, contribuindo assim para a obtenção de altas perfor-

mances dos estudos voltados para Dermatologia.

A Liga Acadêmica de Dermatologia da Universidade Federal de São João del-Rei

(LADERM) foi fundada em 18 de janeiro de 2013 por acadêmicos e professores do

curso de medicina dessa instituição. Possui como intuito aprimorar a capacitação

teórico-prática dos seus membros dentre diversas áreas de atuação da Dermato-

logia. Para tanto, conta com aulas teóricas, discussões de casos clínicos, produção

científica e estágios extracurriculares. Além disso, visto a necessidade de promover

saúde e prevenção à população, a liga promove ações de caráter extensionista. A

LADERM tem como Orientadora Geral a professora Isabela Guimarães Ribeiro Baê-

ta, médica dermatologista.

LADERM

APRESENTAÇÃO

SUMÁRIO

1. LESÕES ELEMENTARES 17Definição .........................................................................................................................17

Classificação ...................................................................................................................17

Modificação da cor ........................................................................................................17

Referências......................................................................................................................30

2. INFECÇÕES BACTERIANAS NA PELE 31Definição e fisiopatologia .............................................................................................31

Manifestações clínicas ...................................................................................................31

Diagnóstico .....................................................................................................................35

Diagnóstico diferencial .................................................................................................36

Tratamento .....................................................................................................................37

Considerações importantes ..........................................................................................39

Referências .....................................................................................................................41

3. MICOSES SUPERFICIAIS 43Definição e fisiopatologia .............................................................................................43

Manifestações clínicas ...................................................................................................43

Diagnóstico .....................................................................................................................47

Diagnóstico diferencial .................................................................................................48

Tratamento .....................................................................................................................48

Considerações importantes ..........................................................................................51

Referências .....................................................................................................................55

4. DERMATOSES PRÉ-CANCEROSAS E NEOPLASIAS CUTÂNEAS IN SITU 57Ceratose actínica ............................................................................................................57

Leucoplasias ...................................................................................................................59

Doença de Bowen...........................................................................................................60

Eritroplasia de Queyrat..................................................................................................61

Papulose Bowenóide .....................................................................................................63

Doença de Paget ............................................................................................................64

Referências .....................................................................................................................68

5. CÂNCER DE PELE 69Definição e fisiopatologia .............................................................................................69

Manifestações clínicas ...................................................................................................70

Diagnóstico .....................................................................................................................71

Diagnóstico diferencial .................................................................................................72

Tratamento .....................................................................................................................72

Considerações importantes ..........................................................................................76

Referências .....................................................................................................................80

6. ECZEMAS 81Definição e fisiopatologia .............................................................................................81

Manifestações clínicas ...................................................................................................83

Diagnóstico .....................................................................................................................85

Diagnóstico diferencial .................................................................................................85

Tratamento .....................................................................................................................86

Referências .....................................................................................................................94

7. HERPES SIMPLES 95Definição e Fisiopatologia .............................................................................................95

Manifestações clínicas ...................................................................................................96

Diagnóstico .....................................................................................................................99

Diagnóstico diferencial .................................................................................................99

Tratamento ...................................................................................................................100

Considerações importantes ........................................................................................101

Referências ...................................................................................................................103

8. HERPES ZOSTER E VARICELA 105Definição e fisiopatologia ...........................................................................................105

Manifestações clínicas .................................................................................................106

Diagnóstico ...................................................................................................................107

Diagnóstico diferencial ...............................................................................................107

Tratamento ...................................................................................................................107

Considerações importantes ........................................................................................108

Referências....................................................................................................................111

9. PSORÍASE 113Definição e fisiopatologia ...........................................................................................113

Manifestações clínicas .................................................................................................114

Formas Atípicas ............................................................................................................116

Diagnóstico ...................................................................................................................116

Diagnóstico diferencial ...............................................................................................118

Tratamento ...................................................................................................................119

Medicações Tópicas ......................................................................................................120

Medicações Sistêmicas ................................................................................................122

Referências....................................................................................................................130

1O. DERMATOZOOSES 131Definição e fisiopatologia ...........................................................................................131

Manifestações clínicas .................................................................................................132

Diagnóstico ...................................................................................................................133

Diagnóstico diferencial ...............................................................................................134

Tratamento ...................................................................................................................134

Considerações importantes ........................................................................................135

Referências ...................................................................................................................139

11. FARMACODERMIAS 141Definição e fisiopatologia ...........................................................................................141

Manifestações clínicas .................................................................................................142

Diagnóstico ...................................................................................................................144

Tratamento ...................................................................................................................145

Referências ...................................................................................................................148

12. ACNE 149Definição e fisiopatologia ...........................................................................................149

Manifestações clínicas .................................................................................................149

Diagnóstico ...................................................................................................................151

Diagnóstico diferencial ...............................................................................................152

Tratamento ...................................................................................................................152

Considerações importantes ........................................................................................153

Referências ...................................................................................................................157

13. ROSÁCEA 159Definição .......................................................................................................................159

Fisiopatologia ...............................................................................................................159

Manifestações Clínicas ................................................................................................160

Diagnóstico ...................................................................................................................160

Diagnóstico Diferencial ...............................................................................................161

Tratamento ...................................................................................................................161

Referências....................................................................................................................166

14. MOLUSCO CONTAGIOSO 167Definição e Fisiopatologia ...........................................................................................167

Manifestações clínicas .................................................................................................167

Diagnóstico ...................................................................................................................167

Diagnóstico diferencial ...............................................................................................168

Tratamento ...................................................................................................................168

Considerações importantes ........................................................................................169

Referências....................................................................................................................172

15. ALOPÉCIAS 173Definição e fisiopatologia ...........................................................................................173

Manifestações Clínicas ................................................................................................174

Diagnóstico Diferencial ...............................................................................................177

Tratamento ...................................................................................................................177

Referências ...................................................................................................................185

16. HANSENÍASE 187Definição e fisiopatologia ...........................................................................................187

Manifestações Clínicas ................................................................................................188

Diagnóstico ...................................................................................................................190

Diagnóstico Diferencial ...............................................................................................194

Tratamento ...................................................................................................................194

Reações Hansênicas .....................................................................................................196

Referências ...................................................................................................................197

17. TERAPÊUTICA TÓPICA EM DERMATOLOGIA 199Princípios do tratamento ............................................................................................199

Veículos .........................................................................................................................199

Princípios ativos ...........................................................................................................200

Quantidades ................................................................................................................206

Princípios gerais de cuidados ....................................................................................206

Referências....................................................................................................................208

CAPÍTULO

17

Lívia Maria de Angelis FurlanHeliomara de Fátima Soares Nunes

DEFINIÇÃO

Lesões elementares são sinais visíveis de características que fogem da morfologia fisiológica da pele em consequência de diferentes fatores, se-jam eles físicos, químicos ou psíquicos1.

CLASSIFICAÇÃO

As lesões elementares podem ser classificadas segundo à modificação de cor, à constituição sólida, ao conteúdo líquido, à modificação da espes-sura, à solução de continuidade da pele ou também em perdas teciduais (aquelas que tendem à eliminação espontânea) e sequelas (lesões cicatri-ciais)1,2.

MODIFICAÇÃO DA COR

Manchas ou máculas: alteração somente da cor da pele sem mudanças relacionadas à depressão, relevo ou textura1.

São divididas em:Máculas vasculossanguíneasEritema: Mancha proporcionada pela vasodilatação, logo, desaparece

com a digitopressão ou vitropressão (diascopia). Dividem-se em: transi-tórias, dentre as quais estão a cianose (por vaso congestão passiva ou ve-nosa), o rubor (por vasocongestão ativa ou arterial), enantema (eritema

Lesões Elementares 1

CAPÍTULO 1 LESÕES ELEMENTARES

18

na mucosa), exantema morbiliforme e rubeoliforme (eritema entremeado por partes de pele sã) e exantema escarlatiforme (eritema difuso e uni-forme) e também em permanentes, grupo composto pela mancha angio-matosa (aumento do número de capilares sanguíneos) e telangiectasia (vasos pequenos dilatados)1,2.

Púrpura: Provocada pelo extravasamento de hemácias na derme, o que impede seu desaparecimento à digitopressão. Com a desoxigenação dessas hemácias e sua metabolização em biliverdina e, posteriormente, em bilirrubina, observa-se alteração de cor, ficando arroxeada, esverdeada e amarelada, respectivamente2.

Tipos:Petéquia: menor que um centímetro, em geral puntiformes;Equimose: maior que um centímetro; Víbice: lineares e, geralmente longas.

1. Máculas pigmentares

Leucodermia: Diminuição (hipocromia) ou ausência de melanina (acromia)2 .

Hipercromia: Aumento da pigmentação por melanina (melanoder-mia) ou outros pigmentos (como bilirrubina, hemossiderina, caroteno, etc)2.

Pigmentos externos: Drogas aplicadas topicamente (ex. permanga-nato de potássio), tatuagens, entre outros2.

2. Elevações edematosas

Urtica: Elevação efêmera, irregular na forma e extensão, de cor variá-vel do branco-róseo ao vermelho, geralmente com certa palidez central, e pruriginosa. O tamanho pode variar de milímetros a vários centímetros2,3.

Edema angioneurótico: Área de edema circunscrito pode ocorrer no subcutâneo, causando tumefação ou fazendo saliência em superfície. De-nomina-se, também, edema de Quincke2.

LESÕES ELEMENTARES

19

3. Formações Sólidas

Pápula: Textura dura, menor que 1 cm, elevada, circunscrita. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista1.

Nódulo: É uma consequência da proliferação de células ao nível da hi-poderme ou derme profunda, mede entre 1 e 3 cm, circunscrito e pode ou não ser elevado. O tipo GOMA tem seu centro liquefeito e pode sofrer ulceração1.

Tumor: Maior que 3 cm, circunscrito, pode ou não ser elevado, não ne-cessariamente maligno1.

Cisto: Cavidade revestida por tecido epitelial e preenchida por líquido, tem superfície lisa e não tem consistência dura2.

Vegetação: Lesão em forma de couve-flor com cor branco-avermelhada que sangra facilmente (devido ao aumento de papilas dérmicas, forma-se uma eflorescência com crescimento para o exterior). Pode ser do tipo verrucosa (ele-vada com superfície firme, seca, com aumento da camada córnea e com cor amarelada) ou condilomatosa (úmida e com diminuição da camada córnea)1,2.

Placa: Superfície em platô por junção ou prolongação de pápulas ou nódulos, maior que 1 cm de diâmetro sendo a maioria elevada2,3.

4. Lesões de conteúdo líquido

Vesícula: Até 1 cm e com conteúdo claro, seroso ou hemorrágico1,3.Bolha: Maior que 1 cm e com conteúdo claro, seroso ou hemorrágico1,3.Pústula: Até 1 cm, com conteúdo purulento e podem ser foliculares ou

interfoliculares1.Abcesso: Diferentes tamanhos e com conteúdo purulento1.Hematoma: Diferentes tamanhos e com conteúdo hemorrágico1.

5. Alterações de espessura

Ceratose: Espessamento da pele com o aumento da camada córnea, característica firme e amarelada2.

Liquenificação: Aumento da espessura da pele com acentuação dos sulcos (dermatóglifos)1.

CAPÍTULO 1 LESÕES ELEMENTARES

20

Edema: Espessamento da pele devido ao extravasamento de plasma sanguíneo na derme e/ou hipoderme1.

Infiltração: Devido à proliferação e infiltração celular na derme, há um aumento da espessura e consistência da pele, podendo ser neoplásica ou inflamatória2.

Esclerose: Devido à proliferação do colágeno, há um aumento da es-pessura e consistência da pele com difícil pregueamento1.

Atrofia: Devido à diminuição dos componentes da pele, essa tem sua espessura também diminuída e se torna mais pregueável e geralmente deprimida1.

6. Solução de continuidade e perdas teciduais

Erosão ou exulceração: Perda superficial da pele (somente epiderme)2.Escoriação: Erosão por trauma, geralmente por coçadura2.Úlcera: Perda da epiderme, e pelo menos uma parte da derme, poden-

do atingir até a hipoderme3.Fissura: Perda da epiderme de forma linear, geralmente ocorre em pre-

gas ou dobras ou em volta de orifícios naturais2.Fístula: Caminho longo, estreito e profundo que determinam pertui-

tos na pele com drenagem de secreção2.Escama: Lâmina que se desprende da pele devido ao aumento da que-

ratina, podendo ser furfurácea ou farinácea; micácea ou prateada; graxen-tas; áspera; lamelares ou poligonais3.

Crosta: Ressecamento de líquidos (sangue, serosidade ou pus)2.Escara: Devido à necrose, há a formação de uma lesão enegrecida li-

mitada2.

7. Sequelas

Cicatriz: Lesão resultante de processo de reparação com fibrose e dis-cromia (sem pelos, poros ou sulcos), pode ter diferentes aspectos. Apre-senta três tipos: atrófica (fina e pregueada), críbrica (com orifícios) e hiper-trófica (com muita fibrose e elevada)1.

Queloide: Lesão vai além do limite do trauma1.

LESÕES ELEMENTARES

21

8. Outras Lesões

Afta (úlcera na mucosa), alopecia (ausência de pelos em região que deveria estar pilosa), calo (ceratose em excesso e em cunha), calosidade (ceratose excessiva e circunscrita em local de pequenos traumas), celulite (inflamação da derme e/ou hipoderme), comedo (cravo branco - deposi-ção de corneócitos no infundíbulo folicular - ou cravo preto - deposição de queratina e sebo oxidado no folículo piloso dilatado), corno cutâneo (excesso de queratina circunscrita e elevada), eritroderma (eritema com descamação generalizado e crônico), milium (pequeno cisto superficial de ceratina), poiquilodermia (combina atrofia, telangiectasia e hipopigmen-tação), Seropápula (vesícula no centro de uma pequena urtica) e sulco (saliência linear, inferior a 1 cm)2.

Fotos 1 e 2: Acromia - Vitiligo

Foto 3: Atrofia Foto 4: Bolhas - Penfigóide bolhoso

Foto 5: Vesículas e bolhas - Zoster

CAPÍTULO

31

Larissa Oliveira dos ReisMayara Araújo Silva

DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA

Os processos infecciosos da pele causados por bactérias, também chamados de piodermites, podem se manifestar de variadas formas. As manifestações clínicas dependem, sobretudo, do agente causador espe-cífico, de sua virulência e das características do paciente1. Esta infecção bacteriana da pele pode ser uma patologia cutânea primária ou pode ser manifestação de uma infecção de outro sítio com repercussão cutânea2.

A instalação de uma piodermite se dá na medida em que as proprie-dades protetoras da pele não são suficientes no combate aos patógenos. Fazem parte da barreira natural protetora: imunidade do hospedeiro, pH ácido da pele, colonização por bactérias residentes, constante renovação celular da camada córnea, baixa umidade da pele e presença de ácidos graxos com propriedades antibacterianas1, 2.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas de uma infecção bacteriana de pele variam de acordo com o tipo da infecção, determinado especialmente pelo agente e sítio da infecção. As principais apresentações das infecções bacterianas de pele são: Impetigo, Síndrome da Pele Escaldada, Foliculite, Furúnculo, Erisipela, Celulite, Abscesso e Fleimão, Fasciite Necrotizante e Gangrena de Fournier1. As duas últimas não serão abordadas nesse livro por fugir ao escopo do livro que é focado na atenção primária.

Infecções Bacterianas de Pele 2

CAPÍTULO 2

32

Impetigo: Os principais agentes relacionados a essa patologia são Sta-phylococcus aureus e Streptococcus β-hemolítico e a maior prevalência des-sa infecção se dá na infância. As localizações preferenciais do impetigo são a face e as extremidades3.

Há duas formas clínicas de impetigo: bolhoso e não bolhoso (crosto-so). A forma bolhosa é causada geralmente por estafilococos, sendo que ocorre inicialmente uma colonização da mucosa nasal e a partir daí o surgimento de vesículas e/ou bolhas flácidas. Em decorrência do rompi-mento dessas lesões é comum observar áreas com erosões circundadas por restos epidérmicos da bolha ou ainda crostas finas assemelhando-se a uma queimadura de ponta de cigarro. É comum o aparecimento de lesões satélites (lesões semelhantes no entorno da lesão precursora ou maior)1,2.

Quanto ao impetigo crostoso, dificilmente são visualizadas bolhas, isso porque essas são superficiais e perdem sua integridade com facilidade. Dessa forma, os principais achados passam a ser crostas amareladas (me-licéricas) e espessas resultantes do ressecamento do conteúdo purulento das bolhas em uma base eritematosa3. Os principais agentes implicados nessa forma são os estreptococos. Acredita-se que exista uma colonização prévia da pele por esses patógenos seguida por surgimento de uma solu-ção de continuidade, favorecendo a infecção2.

Síndrome (estafilocócica) da pele escaldada: Entidade mais comum em crianças do que em adultos, decorrente da presença de toxinas esfolia-tivas produzidas por Staphylococcus aureus do grupo 24.

Há duas toxinas reconhecidamente envolvidas: a A e a B, porém atual-mente outras toxinas têm sido também sugeridas. As toxinas se ligam às proteínas da camada granulosa da epiderme, ativando proteases e levan-do à formação de bolhas2. É importante ressaltar o fato de que a infecção pelo S. aureus não necessariamente é na pele, podendo ser o sítio primário uma infecção no ouvido, na nasofaringe, no trato urinário, etc. Assim, a história natural da doença é de uma infecção por S. aureus, seguida de um rash eritematoso escarlatiniforme, com formação de bolhas flácidas nas 24-48 horas seguintes. Há sintomas gerais como febre e prostração, a localização das lesões é predominantemente em áreas de flexura e o sinal de Nikolsky é positivo (descolamento da epiderme quando fricciona-da manualmente)4. O rompimento das bolhas origina áreas exulceradas e

42

QUADRO RESUMO

PIODERMITES

IMPETIGO

• Limpeza das lesões com água e sabão de duas a três vezes ao dia;• Tópico: Mupirocina duas vezes ao dia, por 5 dias;• Sistêmico (para múltiplas lesões): Cefalexina 250 mg, de 6 em 6 horas, por 7 dias.

SÍNDROME DA PELE ESCALDADA

• Hidratação, estabilização hemodinâmica e controle hidroeletrolítico;•Oxacilina intravenosa 50 a 100 mg/kg/dia a cada 4 a 6 horas.

FOLICULITE

• Formas superficiais: Mupirocina duas vezes ao dia, por 5 dias;• Formas profundas: Mupirocina duas vezes ao dia, por 5 dias. Associar à aplicação de calor locar e, se necessário, drenar cirurgicamente. Cefalexina 250 mg, de 6 em 6 horas, por 7 dias.

FURÚNCULO

• Calor local até alcançar flutuação, seguida de incisão e drenagem.

ERISIPELA E CELULITE

• Repouso e elevação dos membros inferiores (quando o sítio de infecção for os membros inferiores);• Penicilina benzatina 1.200.000 a 2.400.000 UI;• Cefalexina 500 mg, a cada 12 horas, por 10 a 14 dias.

ABSCESSO E FLEIMÃO

• Aplicar calor local até alcançar flutuação seguida de drenagem cirúrgica;• Em caso de comprometimento sistêmico: oxaciclina 2 g (uso endovenoso), de 4 em 4 horas, ou trimetropim/sulfametoxazol 160/800 mg, de 12 em 12 horas, por no mínimo 5 dias.