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Não há como se falar do uso de antibióticos sem falar em infecções cirúrgicas Com a...
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Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia
Alexandre C. Pietsch
Éder R. L. Sanches
Gustavo D. Wolff
João Henrique Pereira
Pedro A. Pereira
Antibióticos e suas aplicações em cirurgia
• Não há como se falar do uso de antibióticos sem falar em infecções cirúrgicas
• Com a introdução da antibiótico terapia em meados do sec. XX houve uma esperança no tratamento e na prevenção de infecções cirúrgicas com quem sabe até sua eliminação total.
• Porem, a antibioticoterapia tem feito uma prevenção e um controle de infecções cirúrgicas mais difíceis.
• Outro fator que tem colaborado para o aparecimento de infecções mais difíceis são a performance de mais e maiores operações, o aumento do numero de pacientes geriátricos com acompanhamento crônico ou doença debilitante, novos procedimentos com implantes de materiais externos, entre outros fatores.
• As infecções em área cirúrgica (IACs) envolvem infecções pós-operatórias presentes em qualquer nível (incisional superficial, incisional profundo ou relacionadas a órgão) de um procedimento.
• As infecções incisionais são as mais comuns(60-80%). E IACs relacionadas a órgãos respondem por 93% das mortes relacionadas a IACs.*
• A IAC é a infecção hospitalar mais comum em pacientes cirúrgicos. 38%*
• Três áreas tem sido identificadas como fatores de risco para IAC: fatores bacterianos (carga virulenta e bacteriana), fatores locais da ferida (quebra de barreira pelo cirurgião), fatores relacionados ao paciente (idade, imunossupressão, esteróides, malignidade, obesidade...)
• O período de estadia pré-operatório, infecção remota na hora da operação e duração de procedimentos também são associados a taxas mais altas de IACs.
Escores de risco de IACClassificação de ferida cirúrgica de acordo com a contaminação
Riscos de IAC
Limpa 1-5%
Potencialmente contaminada 3-11%
Contaminada 10-17%
Infectada 27%
Fatores de Risco Nº de fatores de risco positivos
Risco de IAC
Tempo de procedimento >75° percentil
0 1,5%
Ferida contaminada ou suja
1 2,9%
ASA III, IV, V 2 6,8%
3 13%
• Entender os fatores de risco e as medidas preventivas promovem o melhor controle com menores taxas de infecção.
• A técnica asséptica e anti-séptica, o uso profilático de antibióticos e a implementação de programas de vigilância tem provado apresentar um impacto significativo nas IACs.
Profilaxia antimicrobiana• Deve ser feita levando em conta o
equilíbrio entre possíveis benefícios e malefícios.
• Desvantagens:• Seleção de cepas resistentes ao antibiótico• Reações de hipersensibilidade• Uso prolongado pode mascarar sinais de
infecção, tornando o diagnostico mais difícil.
• Indicação:• cirurgias limpas com uso de telas ou próteses.• Cirurgias limpas em pacientes
imunodeprimidos.• Cirurgias potencialmente contaminadas.
Profilaxia antimicrobiana
• A antibioticoterapia é mais eficaz quando iniciada pré-operatoriamente, e continuada no período intra operatório.
• Administração:• Deve ser administrado intravenoso, no
momento da anestesia, com uma dose única.
• Em cirurgias prolongadas – doses repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias vidas, da droga escolhida.
• Não e indicado o uso por mais de 12 h.
Profilaxia antimicrobiana
• É normalmente ineficaz em situações onde ocorre provável infecção continua como:• Traqueostomia, ou entubação traqueal• Cateteres urinários permanentes• Cateteres venosos permanentes• Feridas ou drenos torácicos• Feridas abertas(incluindo queimaduras.
Infecções em feridas locais
• Depende muito das medidas intra-operatórios tai como:• Manipulação apropriada dos tecidos• Garantia de suprimento vascular final,
com controle de sangramentos• Debridamento de tecidos necrosados, e
retirada de corpos estranhos• Escolha adequada do fio, e do tipo de
sutura.
Infecções em feridas locais
• Curativo:• O uso de curativo adequado por 48 a
72 h se mostra eficaz diminuindo a contaminação da ferida.
• No entanto seu uso após esse período aumenta o numero de bactérias , alterando o processo de cicatrização.
Patógenos em infecções cirúrgicas• A maior parte destas infecções são
causadas por bactérias endógenas.• Desta forma temos agentes específicos ,
dependendo do local da cirurgia.• Cocos Gram-Positivos:
• Estafilococos• Coagulase +(S.aureus)- endocardites
em pacientes com uso de drogas intravenosa
• coagulase – (S. epidermites)-associados a infecçoes de dispositivos intravasculares
• Estreptococos• S.pyogenes, S.pneumoniae,
Enterococus.• Dificilmente encontrados como
causadore de uma infecção cirúrgica• Bastonetes Gram-negativos:
• Comuns em infecções cirúrgicas , e relativamente resistentes à uma ampla variedade de antibióticos.
• Pseudômonas, acinetobacter.• causam pneumonias assoc. ao
hospital, infec. No tecido frouxo e cav. peritoneal.
• Bactérias anaeróbias• Habitantes mais numerosas do
trato intestinal e boca.• Importantes causadores de
infecçao, tendo como fonte principal o trato GI.
• Fungos• Não são os patógenos mais
presentes, no entanto nota-se um aumento no nº de infec.
• Gen. Cândida é freqüente em pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro.
Antibióticoterapia• Exceder a mínina concentração inibitória
dos patógenos
• * Cuidado com pctes graves – mau absorção VO! Então muitos pctes cirúrgicos é atb EV.
• Pctes graves = repensar o esquema atb se não houver melhora em 3 dias.
• Se n. de leucócitos estiver aumentando pós tto de uma infecção = nova infecçã = novo atb.
Tratamento Empírico• Atb de largo espectro -> depois mais
específico para o agente isolado * se possível, evitar atb anti-anaeróbios
• O atb deve alcançar o foco infeccioso• Considerar toxicidada -> monitorar pcte• Doses agressivas -> pctes tem grande
reposição de líquidos• Estabelecer um tempo limítrofe
Resistência ao antibiótico• Ocorre principalmente em UTIs
(1) resistência intrínseca• 2 formas
(2) resistência adquirida• F.R.: Uso de atb, permanências longas,
atb amplo espectro, dispositivos invasivos (tubos, cateteres) e epidemias.
• Cuidado com as SUPERINFECÇÕES
CONSIDERAÇÕES GERAIS
(1)A antibióticoprofilaxia está indicada em cxs cuja ocorrência de complicações é elevada. Devem ser utilizadas, de modo geral cefalosporinas de 1a e 2a geração.
(2)Deve ser inciada 30 min antes da incisão por via EV
(3)Nível sérico mantido por todo o ato cirúrgico(4)Geralmente não há vantagem em se manter
a profilaxia além do tempo operatório (*24h - *48)
(5)Manter profilaxia com atb em pctes com drenos e cateteres é errado, pode ocasionar superinfecções.
(6)Pctes portadores de MRSA devem ser previamente descolonizados, se não possível inclua glicopeptídeos na profilaxia
PROFILAXIA:
Cabeça e pescoço Acesso por mucosa, op. pot contaminada ou pctes. Oncológicos. CLINDAMICINA (C/ OU S/ GENTAMICINA) OU AMOXACILINA/CLAVULANATO
Cir. Cardíaca Todos os pctes. CEFAZOLINA ou (VANCOMICINA ASSOCIADA COM GENTAMICINA)
Cir. Plástica CEFAZOLINA
Cir. Torácica CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Cir. Vascular Exceto para vasos dos MM e carótida. CEFAZOLINA (VANCOMICINA ASS. C/ GENTAMICINA)
Esôfago Se envolver mucosa. AMOXICILINA/CLAVULANATO (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)
Estômago e duodeno
Dças malig. ou sangramentos. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)
Ginecologia Pot. Contaminadas. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Jejuno, íleo, cólon e reto
METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA ASS. GENTAMICINA. Em contaminações acidentais máx. 24h, em perfurações traumáticas 3 a 5 dias, em apendicite manter atb conforme se desenvolvem os achados clínicos.
Mama Não usar em biópsias, resecção de nódulos ou cxs seguimentares. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Neurocirurgia CEFAZOLINA (VANCOMICINA). Se acesso por mucosa AMOXICILINA/CLAVUNALATO (CLINDAMICINA)
Oftmalmologia * PVPI apenas.
Ortopedia Apenas para colocação de próteses ou fraturas expostas. CEFAZOLINA (VANCOMICINA + GENTAMICINA).
Otorrinolaringologia Cxs do ouvido. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Urologia Se urinocultura (+) tratar de acordo com o antibiograma. Se urinocultura (-) CEFAZOLINA (CIPROFLOXACINA)
Vias Biliares Pcts. Idosos, icterícia obstrutiva, litíase coledociana, colicistite aguda. CEFAZOLINA (GENTAMICINA).
Antimicrobianos Específicos
Penicilinas
Dois grupos:• Estáveis contra penicinilase estafilocócica:
- Estafilococos suscetíveis a meticilina • Outras:- Hidrolisadas pela penicilase estafilocócica *- Gram-positivos e bastonetes gram-
negativos- Bactérias aeróbicas
Associação com inibidores da B-lactamase (ác. Clavulânico, sulbactam):
- Estafilococos- Gram-negativos*- Anaeróbico *- Aeróbicos, resistentes a penicilina devido B-
lactamase *
Cefalosporina
Maior e mais usado grupo de antibióticos
Três gerações:
Primeira:- Estafilococos suscetíveis à meticilina- Estreptococos- (X) enterecocos
Segunda: - Aumenta a atividade Gram-negativa- Anaeróbicos- Usada com a suscetibilidade conhecida e com baixa
resistência. Não é usada empiricamente em hospitais
Terceira:- Elevada atividade Gram-negativos (bastonetes*)- Diminui a atividade contra estafilo, estreptococos e
anaeróbicos- Diferencia entre com e sem ação contra Pseudomonas.- Desvantagem: aumento da incidência desenvolvimento
de VRE / Resposta séptica por endotoxinas e TNF nos bastonetes gram-negativos
Monobactâmicos(Aztreonam)- Gram negativos (Psudomonas)- Sem ação contra cocos gram-positivos
e anaeróbicos
Carbapenes- Cocos gram-positivos, exceto SARM- Anaeróbicos- Bastonetes Gram-negativos
(Pseudomonas, resistência durante o tratamento)
- Enzima inibidora da cilastatina (Hidrólise renal e nefrotoxicidade)
Quinolonas
Grupo das Fluoroquinolonas:
(2a. geração)
- Norfloxacina- aeróbicos, gram-negativos, Pseudomonas- Infecção do trato urinário
(3a. geração)
Levofloxacina- aeróbicos, gram-negativos, gram-
positivos(strepto e pneumococo) e SARM- Infecções do trato respiratório e urinário.- Desvantagem: o uso frequente tem levado
a níveis elevados de patógenos resistentes.
Aminoglicosídeos:
• Boa atividade contra: Bacilos gram-negativos aeróbios.
• Pouca atividade contra: Cocos gram-positivos.
• Nenhuma atividade contra: Bactérias anaeróbias.
• Dificuldade na utilização clínica : Nefrotoxicidade e ototoxicidade.
• Tratamento empírico de infecções causadas por gram-negativos ou em combinação para tratar infecções complicadas por enterococcus.
Antianaeróbios:
• Droga mais antiga: Cloranfenicol.• Ativo contra maioria dos anaeróbios
porém pouco usada devido à toxicidade para a medula óssea.
• Clindamicina: anaeróbios e gram-positivos. Usada em combinação para cobrir bacilos gram-negativos.
• Metronidazol: mais completa atividade contra anaeróbios. Combinação necessária devido a sua falta de atividade contra aeróbios. Combinação mais eficaz: cefalosporinas 3ª geração ou fluoroquinolonas.
Macrolídeos:
• Eritromicina:• Boa atividade antianaeróbia e cocos gram-
positivos. • Utilizada na forma oral em combinação
com aminoglicosídeos para reduzir o número de bactérias intestinais antes da realizações de operações no cólon.
• Azitromicina e Claritromicina: aplo espectro, disponíveis somente na forma oral.
Tetraciclinas:
• Atividade contra: anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos.
• Pouco utilização em infecções cirúrgicas.
Glicopeptídeos:
• Vancomicina:Ativa contra cocos gram-positivos, especialmente MRSA. Atividade moderada contra enterococos.Efetiva contra Clostridium difficile, porém não devendo ser utilizada no tratamento da diarréia causada pelo patógeno, devido ao aumento de resistência de enterococos.
Oxazolidinonas:
• Linezolide:Ativa contra quase todas as bactérias gram-positivas, incluindo a VRE e S. aureus. Também é ativo contra alguns anaeróbios.Disponível na forma oral e parenteral.
Antifúngicos:
• Triazol: atuação na parede celular, inibindo o citocromo P-450.
• Fluconazol:Amplo espectro contra: Criptococcus e maioria das espécies de Cândida.Uso cirúrgico: tratamento de infecções sistemicas por cândida e em pacientes de alto risco.
• Voriconazol: triazol com maior espectro que o fluconazol, atingindo todas as espécies de Candida.
• Anfotericina B: Antifúngico com ampla atividade porém alta toxicidade. Utilizado apenas em infecções letais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• MARQUES, Ruy Garcia; TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL; Ed. Guanabara Koogan.
• SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA; Tradução da 17a Edição; Ed. Saunders Elservier.