Universidade Federal da ParaíbaCCM – Centro de Ciências Médicas

LIPAR – Liga Paraibana do Rim

NEFROPATIAS ASSOCIADAS AO HIV

OLIVEIRA, C.A.R.SOLANO, P.M.

2010

Introdução

1980 -> surge o HIV

1984 -> HIVAN

A doença renal tem se tornado uma complicação relativamente comum nos pacientes infectados pelo HIV, acarretando aumento da morbi-mortalidade nesses pacientes

O reconhecimento e diagnóstico precoce da infecção e das formas de apresentação da HIVAN têm impacto importante na sobrevida dos pacientes

HIVAN A HIVAN rápida perda de função renal; Maior incidência da nefropatia no início da infecção pelo

HIV; Forma mais comum de DRC nos HIV+ Nos EUA, 3º causa de IRC dialítica entre os negros de 20-

64 anos; GESF colapsante é a forma mais frequente;

Idade

Duração da infecção pelo

HIV

Infecções oportunistas

Contagem de linfócitos

CD4+

NegrosConsumo de

drogas♂

Carga viral

XX X

XX

Fatores de Risco

DM HAS

Fisiopatologia

Não elucidada; Infecção viral direta cels tubulares

renais Expressão de genes virais nos rins

Fatores genéticos do portador de HIV

Vias apoptóticas

CitocinasTNF alfa

TGF beta

Interferon

Achados clínicos

Anamnese Estimativa do tempo da doença Sinais e sintomas de hipovolemia Medicamentos

THUSHAN I. DE SILVA et al.HIV-1 Infection and the Kidney:An Evolving Challenge in HIV Medicine. Mayo Clin Proc. September 2007;82(9):1103-1116

Achados clínicos

Anamnese Estimativa do tempo da doença Sinais e sintomas de hipovolemia Medicamentos Outros agentes nefrotóxicos Exame físico

Exames complementares

Dosagem sérica de uréia e creatinina

Dosagem de eletrólitos Na, K, Ca, P, Mg(toxidade por drogas)

Hemograma

Proteinúria 24h >3g/24h GESF associada ao HIV

Exames complementares Avaliação da Função Renal

Sódio Urinário

>40mEq/L

Fração de excreção de sódio >1%

Urina tipo 1Exames complementares

Sedimento Normal

Pré-Renal

Pós-Renal

Sedimento Anormal

Hematúria e proteinúria >1g/24h

Leucocitúria com eosinofilúria

Descamação epitelial e cilindros pigmentados

Cristalúria

Glomerular

NIA

NTA e mioglobinúria

drogas

USG de rins e vias urinárias

TC computadorizada

Raramente indicadas Diferenciar causas pós-

renais

Exames complementares

Biópsia renal

Exames complementares

IRA sem causa clara, principalmente na presença de hematúria e/ou proteinúria

Proteinúria de início recente, particularmente em valores nefróticos (> 3g )

Hematúria inexplicada, especialmente com cilindros celulares ou função renal anormal

Evidência clínica de microangiopatia trombótica

DRC com causa indefinida com qualquer um dos fatores acima ou progressão inexplicada

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Diagnóstico Diferencial

Tubulopatias

IRA

IRC

Hiponatremia

Hipercalemia

Sind de Fanconi

Diagnóstico Diferencial

Tubulopatias

IRA

IRC

NTA

NIA

Nefropatia por cristais

IRA Pré-renal

Microangiopatia trombótica

Diagnóstico Diferencial

Tubulopatias

IRA

IRC

GESF associada ao HIV

Microangiopatia trombótica

Doença por complexo imune

Hiponatremia

40% dos pcts internados Distúrbio hidroeletrolítico + frequente

nos HIV+ CAUSAS: Relacionado com aumento das taxas de

mortalidade

Hipercalemia

Causada por medicamentos: Pentamida, sulfametaxazol/trimetoprim

Estimulam o efluxo celular de K

Insuficiência da supra-renal

Tto: Insulina regular 10U + glicose 50g Bicarbonato de sódio 50mEq Beta2 agonista inalatório ( salbutamol

10-20gotas)

Síndrome de Fanconi

A síndrome de Fanconi é um transtorno tubular proximal dos rins que faz com que certos compostos em lugar de serem reabsorvidos sejam excretados na urina.

glicose aminoácidos

ácido úrico fosfato

bicarbonato

Os sintomas do síndrome de Fanconi induzidos por medicamentos (lesões tubulotóxicas) são a glicosúria + fosfatúria com um valor normal de glicose no sangue (baixando o limite da glicose renal) + hipofosfatemia.

Proteinúria nefrótica>3,5g/dia; Progressão é rápida; A tensão arterial é normal ou está ligeiramente

aumentada; Ecografia renal mostra rins de dimensões normais; Apesar da hemodiálise, a taxa de mortalidade/ano

é de 50%; sob terapêutica anti-retroviral ainda atinge 30%.

Síndrome de Fanconi

QUADROS ASSOCIADOS

IRA IRC

IRA

IRA Pré-renal

Necrose Tubular Aguda

(NTA

Nefrite Intersticial

Aguda (NIA)

Microangiopatia trombótica

Nefropatia por Cristais

IRA – PRÉ RENAL

HIPOVOLEMIA IRA – PRE - RENAL

Infecção

VômitosNáuseas

IRA – PRÉ RENAL

Náuseas Vômitos Infecção

HIPOVOLEMIA IRA –PRÉ RENAL

DIAGNÓSTICO IRA - PRÉ RENAL

Clínica •Mucosas•Taquicardia•Hipotensão Postural

Laboratório( URINA)

•densidade > 1.015 •osmolaridade > 500 •Na urinário < 20 •FE ácido úrico < 15%

NECROSE TUBULAR AGUDA

Etiologia*

ISQUEMIA

Sangramento

Septicemia

TÓXICO

Drogas nefrotóxicas , drogas ílicitas

Mortalidade = HIV negativo ( elevado)

DIAGNÓSTICO - NTA

Clinica•História :•Sangramentos •Septecemia•Drogas

Laboratório

•Na urinário>20 mEq/L• FeNa > 1% e FE ácido úrico > 15%

Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

1º •GESF associada ao HIV

2º •Nefropatia Hipertensiva

3º •GESF clássica

4º • Nefrite Instersticial Aguda ( NIA)

ETIOLOGIA

Medicações

CefalosporinaSulfas

QuinolonasAINES Inibidor H2

ANTI – RETROVIRAIS

(indinavir)

NIA

Clínica clássicaHIV NEGATIVO

•Febre•Rash•Eosinofilia

HIV POSITIVO!!

•Leucocitúria( às custas de eosinófilos)•Proteinúria < 1 g em 24 horas•Hematúria discreta

Nefropatia por Cristais

DEPOSIÇÃO DE

CRISTAIS

Medicações insolúveis

HipovolemiaMudanças do PH urinário

Relação PH – Medicamento – Deposição de Cristais

• PRINCIPAL

INDINAVIR

Microangiopatia Trombótica

Caracterizada pela Anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia

Inclui a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

Perda aguda de função renal , anemia hemolítica microangiopática (aumento de reticulócitos, presença de esquizócitos, elevação de DHL, redução de haptoglobina) e plaquetopenia. O sedimento urinário é ativo com hematúria e proteinúria (> 3 g/dL).

Insuficência Renal Crônica

GESF - Glomeruloesclerose Segmentar

e Focal

COMPLEXO IMUNE

MICROANGIOPATIA

TROMBÓTICA

GESF

MAIS COMUM – NEFROPATIA POR HIV

AFROAMERICANOS

FASES MAIS AVANÇADAS DO HIV*

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO•PROTEINÚRIA maçica ( >10 g/ dia)•HIPOalbuminemia e perda de função renal•PERDA DA FUNÇÃO RENAL

USG•Tamanho: AUMENTADO•Ecogenicidade:•PRESERVADA

HISTOLOGIA

•(GESF) associada a dilatações tubulares císticas graves•Podócitos hiperplásicos •Infiltrado por células mononucleares e com edema

AUSENCIA!!! EDEMA , HIPERTENSÃO E HEMATÚRIA

EVOLUÇÃO - GESF

NÃO TRATADAINSUFICIENCIA

RENAL CRÔNICATERMINAL!!

1 A 3 MESES

CREATININA E PROTEINÚRIA

ELEVADAS

BAIXA DOSAGEM DE

CD4

CARGA VIRAL AUMENTADA+ TERAPIA ANTIVIRAL

Doença por Complexo Imune Associada ao HIV

Antígeno HIV + Anticorpo = COMPLEXO IMUNE

DEPOSIÇÃO : SANGUE , PARENQUIMA RENAL

BRANCOS , NÃO HIPERTENSOS , ELEVADO CD4

DIFICULDADES

Patogenia desconhecida dessas doenças e da relação causal ou não com o HIV

Poucos estudos – dificuldade de avaliar diferenças HIV e NÃO HIV

NÃO há evidências suficientes para estimar diferenças de prognóstico em relação à GESF associada ao HIV

DIAGNÓSTICO

•EDEMA •HIPERTENSAO ARTERIAL•PROTEINÚRIA ( taxas variáveis)•FUNÇÃO RENAL ( perda ou não )

CLÍNICA

•IGUAL A OUTRAS GLOMERULOPATIAS

LABORATÓRIO

•ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO•Glomerulonefrite membranoproliferativa, • Nefropatia da IgA e a forma lúpus-símile.

BIOPSIA RENAL!!

Microangiopatia Trombotica(Crônica)

Indisiosa Ausência de sinais laboratoriais

evidentes de anemia hemolítica microangiopática.

O diagnóstico só é possível com a realização da biópsia renal avaliação do grau de cronicidade e decisão sobre a conduta terapêutica.

Clássicas lesões arteriolares em “casca de cebola”.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

IRA Pré-renal

Necrose Tubular Aguda (NTA

Nefrite Interstic

ial Aguda (NIA)

Microangiopatia Trombót

ica

Nefropatia por Cristais

Interrupção da droga,Hidratação, Correção distúrbios eletrolíticos

CORTICOIDE? NÃO!

IRA

CORTICÓIDE?

Benefícios de redução de proteinúria e retardo da progressão para insuficiência renal

Risco de aumento na taxa de

hospitalização, infecções oportunistas e até de mortalidade

TRATAMENTO

GESF

COMPLEXO

IMUNE

MICROANGIOPATIA

TROMBÓRICA

TERAPIA ANTIRETROVIRALIECA CORTICÓIDE

+ PLAMAFARESE

IRC

TRATAMENTO

GESF – melhor resposta!

Reduzir a replicação viral e

lentificar a progressão da doença renal.

Terapia antirretrovi

ral IECAs CORTICÓIDES?

(controvérsias)

TRATAMENTODOENÇA CRÔNICA TERMINAL

Métodos dialíticos Hemodiálise ou Diálise peritoneal

Transplante Renal

Bibliografia THUSHAN I. DE SILVA et al.HIV-1 Infection and the Kidney:An Evolving

Challenge in HIV Medicine. Mayo Clin Proc. September 2007;82(9):1103-1116

Ross MJ, Klotman PE. Recent progresss in HIV- associated nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2997-3004.

ALEXANDRE, C.S; WORONI, V. Doenças Renais Associadas ao HIV. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3618/doencas_renais_associadas_ao_hiv.htm

RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Eletrolíticos. 4.ed. Guanabara Koogan, 2003.

OBRIGADA!!!