Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico / D’Ippolito G et al.

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Neoplasias sólidas de ovário: análisesistematizada e ensaio iconográfico

Giuseppe D’Ippolito1, Ana Carolina Mori Lima2, Luís Pecci Neto2, Roberta Morgado Ferreira3,

Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza4

Ensaio Iconográfico

Recebido para publicação em 17/7/2006. Aceito,

após revisão, em 25/7/2006.

Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico – Ser-

viço de US, TC e RM do Hospital São Luiz, São Pau-

lo, SP.1 Professor Adjunto Doutor do Departamento de

Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal

de São Paulo (Unifesp), Médico Radiologista Res-

ponsável pelo Setor de US/TC/RM do Hospital São

Luiz.2 Médicos Residentes do Setor de US/TC/RM do

Hospital São Luiz.3 Graduanda em Medicina da Universidade de

Marília, SP.4 Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ra-

diologia e Diagnóstico por Imagem da Universi-

dade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).

Correspondência: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua

Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95 (Centro

Diagnóstico), Vila Nova Conceição. São Paulo, SP,

04544-000. E-mail: scopo@terra.com.br

Resumo

Com o objetivo de restringir o número de diagnósticos diferenciais das neoplasias ovarianas sóli-

das, apresentamos uma análise racional e sistematizada, levando-se em consideração fatores

epidemiológicos, relevância clínica e aspectos radiológicos, através de revisão bibliográfica e aná-

lise retrospectiva de casos. Os critérios utilizados foram: a) faixa etária; b) quadro clínico e labora-

torial; c) unilateralidade ou bilateralidade; d) homogeneidade/heterogeneidade; e) comportamento

de realce; f) comportamento de sinal na ressonância magnética; g) sinais associados. Foram con-

siderados, entre os diagnósticos diferenciais, os seguintes tumores de ovário: a) teratoma; b) tu-

mor de Brenner; c) disgerminoma; d) fibroma/fibrotecoma; e) tumor de células da granulosa; f)

tumor estromal esclerosante; g) tumores metastáticos. Ao se avaliar uma lesão sólida de ovário, é

possível propor algumas alternativas diagnósticas pertinentes, fundamentadas em uma análise sis-

temática dos principais aspectos epidemiológicos e de imagem do tumor.

Descritores:Neoplasias ovarianas; Ovário; Ultra-so-

nografia; Tomografia computadorizada;

Ressonância magnética.

Os tumores ovarianos são mais freqüentemente císticos ou com componente cís-tico predominante. Quando se apresentam com aspecto sólido nos diversos méto-dos de imagem, podemos restringir as hipóteses diagnósticos a um grupo menorde neoplasias[1].

O objetivo deste estudo foi apresentar uma análise racional e sistematizada dasneoplasias de ovário levando-se em consideração fatores epidemiológicos, relevân-cia clínica e aspectos radiológicos.

DESCRIÇÃO DO MATERIAL

Através de revisão bibliográfica e análise retrospectiva de casos com diagnósticode neoplasia de ovário e apresentação predominantemente sólida nos exames deimagem — ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonânciamagnética RM) —, propomos uma metodologia de propedêutica da imagem quepermita estreitar as alternativas diagnósticas.

Os critérios utilizados foram os seguintes: a) faixa etária; b) quadro clínico e la-boratorial; c) unilateralidade ou bilateralidade; d) homogeneidade/heterogeneidade;e) comportamento de realce; f) comportamento de sinal na ressonância magnética;g) sinais associados. Foram considerados, entre os diagnósticos diferenciais, os se-guintes tumores de ovário: a) teratoma; b) tumor de Brenner; c) disgerminoma; d)fibroma/fibrotecoma; e) tumor de células da granulosa; f) tumor estromal esclero-sante; g) tumores metastáticos.

Não abordamos, nesta revisão, lesões císticas de ovário que podem simular tu-mores sólidos, por exemplo, cistos hemorrágicos e endometriomas.

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Tumores sólidos ovarianos mais freqüentes

Teratoma – O teratoma cístico benigno ou maduroé a neoplasia ovariana mais freqüente entre mulheresjovens. Representa, aproximadamente, 40% a 50% detodos os tumores do ovário até os 40 anos de idade[2,3].É, indiscutivelmente, a neoplasia germinativa mais fre-qüente. Representa 10% a 20% de todos os tumoresovarianos. Apresenta bilateralidade em 20% a 25% doscasos em adultos (Fig. 1), e nas crianças 90% a 100% sãounilaterais. Seu aspecto à US, TC e RM varia desdepuramente cístico, também denominado cisto dermói-de, até heterogêneo com componente sólido, gordurae calcificação (Fig. 2), sendo estes dois componentes osque respondem pelo seu aspecto patognomônico aosexames de imagem[4]. À US os teratomas podem ser hipo

ou hiperecogênicos (Figs. 3 e 4), dependendo da suacomposição. Apresentam aspectos ultra-sonográficostípicos como o promontório (nódulo dermóide), quetem aspecto de massa hiperecóica na parede cística semfluxo ao Doppler colorido, além do conteúdo com as-pecto “espesso”. Na TC, a medida de densidade (ROI)negativa é característica na maior parte dos exames. Noestudo de RM, os teratomas maduros apresentam hiper-sinal em T1 com queda nas seqüências com saturaçãode gordura (“fat sat”)[3]. Geralmente, os teratomas apre-sentam realce tênue pelo contraste.

Fibroma/fibrotecoma – São tumores benignos queacometem mulheres pré- e pós-menopausadas. Apesarde benignos, podem estar associados a ascite, caracteri-zando a síndrome de Meigs, em até 40% dos casos[5]. Oseu abundante componente fibrocolagenoso confereum aspecto típico de hipossinal homogêneo em T1 e T2,com pouco ou nenhum realce após a injeção de con-traste (Fig. 5). À US e TC apresentam aspecto sólido ho-mogêneo e inespecífico, podendo simular lesão malignae apresentando calcificações com freqüência[6].

Tumor de Brenner – Representa cerca de 2% a 3%dos tumores de ovário, é raramente maligno e mede,geralmente, menos que 2,0 cm, podendo alcançar atémais de 10 cm de diâmetro[7]. Pode estar associado aoutras massas ovarianas em até 30% dos casos. O tumorde Brenner apresenta-se geralmente como pequena

Fig. 1 – Teratoma bila-teral. A TC demonstraduas massas anexiaiscom componente degordura (e diferentesdensidades) e calcifica-ções periféricas.

Fig. 2 – Teratoma em ovário esquerdo (setas), paciente de 36 anos. Nódulo hiperintenso em T1 (a) e T2 (b), com queda de sinal na seqüênciade supressão de gordura (c) e sem realce após a injeção de contraste (d).

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Fig. 5 – Fibroma em ovário esquerdo (setas), paciente de 40 anos. Nódulo sólido calcificado (a), com discreto realce após a injeção de contraste.Isointenso em T1 (b), hipointenso em T2 (c) em virtude do componente fibroso e nitidamente destacado do útero. Diagnóstico diferencial comleiomioma uterino subseroso pediculado. Os miomas uterinos costumam apresentar intenso realce.

Fig. 3 – Teratoma, paciente de81 anos. Massa heterogênea,predominantemente hipoeco-gênica à US (setas em a). A TC(b) demonstra massa com dife-rente densidade de gordura(UH: –36/–136). Nota-se “plugdermóide”, como nódulo no in-terior da massa.

Fig. 4 – Teratoma, paciente de 29 anos. Nódulo hiperecogênico à US(setas em a) e com densidade de gordura na TC (b). É interessantenotar como a mesma densidade na TC pode correlacionar-se comimagens hipo ou hiperecogênicas à US (ver Fig. 3).

Disgerminoma – É tumor relativamente raro, sendoa neoplasia maligna mais freqüente em pacientes jovense crianças. Apresenta-se, geralmente, como massa vo-lumosa e com septos fibrovasculares proeminentes quese realçam após o contraste e confere um aspecto bas-tante característico à lesão (Figs. 6 e 7). Assim como oteratoma, o tumor de Brenner e o fibroma/fibrotecoma,também pode conter calcificações[1,5].

Tumor de células da granulosa – É o tumor deovário produtor de estrógeno mais comum e por istofreqüentemente associado a hiperplasia de endométrio,pólipos ou carcinoma. A maior parte dos casos ocorreem mulheres acima de 40 anos de idade, sendo unila-teral em 85% dos casos[9]. Apresenta aspecto bastantevariável e atípico, devendo-se suspeitar desse diagnós-tico na presença de volumosa massa de ovário associadaa alterações endometriais.

Tumor estromal esclerosante – É tumor benignoraro, mais comum em jovens da segunda e terceiradécadas de vida. Apresenta aspecto típico que se carac-teriza por intenso realce periférico e centrípeto após ainjeção do contraste, com realce prolongado na regiãocentral devido à presença de fibras de colágeno[7,10]. Otumor de células de Sertoli-Leydig apresenta aspectos

lesão sólida e homogênea[8], cujo componente fibrosoconfere hipossinal nas imagens de RM ponderadas emT2 e calcificações na TC, que o tornam indistinguíveldo fibroma/fibrotecoma, exceto pelo fato de apresentarmaior realce após o contraste.

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Fig. 6 – Disgerminoma, paciente de 29 anos. Grande massa sólida e heterogênea e com realce após a injeção do contraste (a). A massa é hipo-intensa em T1 (b), hipo e hiperintensa em T2 (c) e com nítido plano de clivagem com o útero, no plano sagital (d). Notam-se septos no interiordo tumor, o que é bastante característico deste tipo de lesão (ver também a Fig. 7).

Fig. 7 – Disgerminoma, paciente de 19 anos. Grande massa hipointensa em T1 (a), discretamente hiperintensa em T2 (b), sem queda de sinalna supressão de gordura (c) e realce após a injeção de contraste (d). Notam-se septos no interior do tumor (setas).

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semelhantes, porém está mais freqüentemente associadoa síndromes virilizantes.

Tumores metastáticos – Representam aproximada-mente 5% das neoplasias ovarianas. Os tumores quemais freqüentemente enviam metástases para o ováriosão os de estômago e cólon, seguidos de mama, pulmãoe ovário contralateral. As metástases ovarianas de ade-nocarcinomas mucinosos intestinais são denominadastumor de Krukenberg[11,12]. Os tumores metastáticospodem ser indistinguíveis dos tumores primários deovário. A bilateralidade, apesar de freqüente, é obser-vada com prevalência semelhante nos tumores primá-rios. Um aspecto considerado bastante característicoconsiste em uma volumosa massa, predominantementesólida, com múltiplos cistos de permeio, lembrando um

“cacho de uva” (Fig. 8). A identificação da lesão primá-ria ajuda a definir o diagnóstico (Fig. 9). O trato geni-turinário está raramente acometido pelo linfoma, equando isto ocorre, é geralmente por disseminação sis-têmica do tipo não-Hodgkin. Raramente ocorre infiltra-ção primária e ainda menos nos ovários, que são os ór-gãos mais raramente acometidos. A infiltração linfoma-tosa dos ovários apresenta aspecto indiferenciável dotumor de Krukenberg ou de outros tumores sólidos deovário (Fig. 10). A presença de extensa linfonodomega-lia retroperitoneal e hepatoesplenomegalia pode suge-rir este diagnóstico.

Na Tabela 1 apresentamos os principais diagnósti-cos diferenciais das neoplasias sólidas de ovário em fun-ção das características de imagem.

Fig. 9 – Tumor de Krukenberg poradenocarcinoma de sigmóide, pacien-te de 44 anos. Paciente com tumor desigmóide (setas em a), ascite e gran-de massa pélvica heterogênea (aste-risco em b).

Fig. 8 – Tumor de Krukenberg poradenocarcinoma de apêndice, pacien-te de 39 anos. Grande massa sólida eheterogênea com cistos de permeio(setas), caracterizada à US (a) e à RM(b–e). T1 (c); T2 (b,d); fase pós-con-traste (e).

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CONCLUSÃO

Ao se avaliar uma lesão sólida de ovário, é possívelpropor alternativas diagnósticas pertinentes, fundamen-tadas em uma análise sistemática dos principais aspec-tos epidemiológicos e de imagem do tumor.

REFERÊNCIAS

1. Jung SE, Lee JM, Rha SE, Byun JY, Jung JI, Hahn ST. CT andMR imaging of ovarian tumors with emphasis on differentialdiagnosis. RadioGraphics 2002;22:1305–25.

2. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumortypes and imaging characteristics. RadioGraphics 2001;21:475–90.

3. Guinet C, Buy JN, Ghossain MA, et al. Fat suppression techniquesin MR imaging of mature ovarian teratomas: comparison withCT. Eur J Radiol 1993;17:117–21.

4. Souza LRMF, Faintuch S, Goldman SM, Louveira MH, Ajzen SA,Szejnfeld J. Avaliação por ressonância magnética de massaspélvicas. Rev Imagem 2003;25:5–11.

5. Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus second-ary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in

the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology2001;219:213–8.

6. Souza LRMF, Caetano S, Faintuch S, et al. Bilateral ovarian fi-broma with extensive calcification. J Women’s Imaging 2005;7:122–5.

7. Outwater EK, Marchetto B, Wagner BJ. Virilizing tumors of theovary: imaging features. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:365–71.

8. Moon WJ, Koh BH, Kim SK, et al. Brenner tumor of the ovary:CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 2000;24:72–6.

9. Morikawa K, Hatabu H, Togashi K, Kataoka ML, Mori T, KonishiJ. Granulosa cell tumor of the ovary: MR findings. J Comput AssistTomogr 1997;21:1001–4.

10. Scoutt L, McCarthy S, Lange R, Bourque A, Schwartz P. MR evalu-ation of clinically suspected adnexal masses. J Comput AssistTomogr 1994;18:609–18.

11. Ha HK, Baek SY, Kim SH, Kim HH, Chung EC, Yeon KM.Krukenberg’s tumor of the ovary: MR imaging features. AJR AmJ Roentgenol 1995;164:1435–9.

12. Outwater EK, Dunton CJ. Imaging of the ovary and adnexa: clini-cal issues and applications of MR imaging. Radiology 1995;194:1–18.

Abstract. Solid ovarian tumors: iconographic essay.

With the objective to substantially narrow the number of differen-

tial diagnosis of solid ovarian tumors, we present a rational and

systematical analysis, based on epidemiological findings, clinical

relevance and radiological features, guided by bibliographical re-

vision and retrospective analysis of the cases. The criteria used

have been: a) age; b) clinical and laboratorial findings; c) unilat-

eral or bilateral; d) homogeneity/heterogeneity; e) enhancement;

f) signal behavior in magnetic resonance imaging; g) associated

findings. The following ovary tumors have been considered in the

differential diagnosis: a) teratoma; b) Brenner tumor; c) dysger-

minoma; d) fibroma/fibrothecoma; e) granulosa cell tumor; f) escle-

rosing estromal tumor; g) metastatic tumors. During the evalua-

tion of a solid ovary tumor, it is possible to consider some impor-

tant diagnostic alternatives, based on a systematic analysis of the

main epidemiological and imaging findings.

Keywords: Ovarian neoplasms; Ovary; Ultrasound; Computed tomogra-

phy; Magnetic resonance imaging.

Fig. 10 – Linfoma primário de ová-rio bilateral. Presença de grandesmassas sólidas pélvicas (M), emprojeção anexial (a), acompanha-das de linfonodomegalia retrope-ritoneal (seta em B) e ascite (aste-risco).

TABELA 1 – Diagnósticos diferenciais das neoplasias sólidas de ová-rio em função de suas características de imagem.

Associação com alteraçãoendometrial

Hipersinal em T1 e reduçãona saturação de gordura

Hipossinal em T2

Calcificação

Realce intenso

• Carcinoma endometrióide• Tumor das células da granulosa• Tecoma/fibrotecoma

• Teratoma

• Fibroma/fibrotecoma• Tumor de Brenner

• Teratoma• Tumor de Brenner• Fibroma/fibrotecoma• Tumor de Krukenberg

• Tumor estromal esclerosante• Tumor de células de Sertoli-

Leydig