". 11'.a. H 8'8L10'I"BCA

ACTAS PERUANASDI¡:ANESTESIOLOGIA

35

"NUEVOS ENFOQUES DE LA ASISTENCIA VENTILATORIA"Hugo D. Montenegro MDCleveland, Ohio

DISEÑO

a. Monitoreo. Resistencia de vías aéreas

. Distensibilidad pulmonar. Volúmenesb. Modalidades ventilatorias. V. de cociente inspiratorio invertido

(IRV). Presión de sosten. V. minuto obligatoria (MMV). V. obligatoria intermitente sincro-

nizada (SIMV). V. de escape de presión de vías aéreas

(ARV)c. Capacidades técnicas. Presiones máximas

. Volúmenes tidales

. Computarizados, microprocesadores. Monitoreo compatible concomputadora

. Adquisición y retención de información

EFECTOS BENEFICOS

a. Trabajo respiratorio (v. controlada)b. Oxigenación (Pa02), Ventilación (PaC02)c. Prevenir toxicidad por Oxígenod. Mejora de falla ventricular izquierda

. Disminución del retorno venoso. Disminución del volumen ventricular

. Disminución de la resistencia vascularpulmonar

. Mejora de la sobrecarga anterograda.

COMPLICACIONES

,a. Disminución del tlébito cardíaco- . Disminución del retorno venoso

. Deformación del septo ventricular

. Mecanismo reflejo, humoral, ?otros:

"auto" PEEP

b. Barotrauma pulmonar. Neumotórax, neumomediastino,

neumoperitoneo. Bula subpleuralc. Edema

. Alteraciones del flujo renal. Humoral (liberación de hormonaantidiurética)

. Cambios en gases sanguíneos

. Otros mecanismos

d. Gastrointestinal (pH, ?circulacióngástrica)

e. Hepática (ictericia, alteraciones en prue-bas de función hepática).

f. Infecciones (neumonía nosocomial). Papel de agentes bloqueadores de re-

ceptores H2. Diagnóstico clínico errático. Diagnóstico de laboratorio

Cultivos cuantitativos (más de 103colonias J mI)Cepillos protegidosLavado broncoalveolarFibras de elastina

USOS, INDICACIONES

a. Insuficiencia respiratoria hipoxémicab. Insuficiencia respiratoria hipercápnica. Fatiga o debilidad muscular. ?Choque, hipotensión. ?Infecciones

PARAMETROS INICIALES

a. Tubo endotraqueal (diámetro grande enenfermedades obstructivas)

b. Volumen tidal. C02 elevado crónicamente: 7-10 ccJkg (evítar alcalosis respiratoria aguda)

c. Frecuencia respiratoria. Normal o baja: procesos obstructivos

36 ACTAS PERUANASDE ANESI'ESIOWGIA

. Alta: procesos restrictivosd. Flujo. Rápido (70-100 L/min) : procesos

obstructivos; evitar "auto" PEEP. Lento (40-70 L/min) : fístulabroncopleural .

e. Modo. V. controlada vs. asistida

PROBLEMAS INMEDIATOS

a. Hipotensión. Disminución del retomo venoso

Líquidos. elevar las piernas. ?otrosDopamina.dobutaminaEfectos de otras drogas (morfina). "Auto" PEEP

Sospecha clínicaAcelerar el flujoDisminuir el volumen/la frecuencia. Alcalosis respiratoria agudaCorregir el pH. no el PaC02

MONITOREO

a. Resistencia al flujo aéreo (presión máxi-ma-p. meseta)

b. Distensibilidad pulmonar (presión mese-ta)

c. Volúmenes (mecánico. espontáneo)d. Frecuencia respiratoriae. Trabajo respiratorio. Consumo de 02. Producción de C02

f. Capnografiag. Otros

PROBLEMAS MEDIATOS

a. Presión máxima aumentada. no cambioen p. meseta ( t resistencia). Broncoespasmo. Secreciones bronquiales

-. Obstrucción del circuito inspiratoriob. Presión meseta aumentada

( J distensibilidad pulmonar). Edema pulmonar

. Atelectasias. Neumotórax. Intubación bronquialc. Volúmen espiratorio disminuido. Escape de aire en el circuito / tubo

endotraqueal. Fístula broncopleural. Volúmen tidal bajo. Medida de volúmen errónea

d. Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento de las demandas ventilatorias. Volumen / frecuencia baja. Flujo inadecuado

e. Apnea. Sedantes. narcóticos. Lesión del sistema nervioso central

PRIVACION DE LA ASISTENCIAVENTILATORIA (DESTETE)

a. Indicaciones. Enfermedades cardiopulmonares cró-nicas

. Factor (es) desencadenante no estable-cido / no tratado. Paciente inestable

b. Contraindicaciones. Aumento de las demandas respirato-rias

Pulmonares: t resistencias.~ distensibilidad

Extrapulmonares: fiebre. sepsis.anemia. acidosis

. Disminución del sumínistro de energiaCentral: sedantes. narcóticos.alcalosis metabólicaPeriférico: Neuropatias (drogas). fa-tiga o debilidad muscular ( 1 P04.~ K. ¡ Ca. ¡ Ca02)

c. Capacidad de mantener respiración es-pontánea. Intercambio gaseoso

Pa02 > 60 mmHg. FI02 0.40Pa02/FI02 > 200

. Mecánica respiratoriaPresión inspiratoria máxima -20cmH20Ventilación minuto < 10 L/mVentilación voluntaria máxima do-

ble de la v. minuto

Capacidad vital 10-15 rnl/kgValores falso-positivos 15-26%Valores falso-negativos: 63-100%. OtrosPresión de via aérea oc1uida (PO.1)

Sin estímuloCon estímulo (C02)

Modo respiratorioCociente Frecuencia / volúmen

tidalCavidad torácica /volúmen tidal

Trabajo respiratoriod. Técnicas-métodos. Privación súbita (tubo en T) T -piece

Ventajas: verdadera prueba de re-sistencia muscular

Desventajas: monitoreo frecuente,resistencia del tubo endotraqueal,equipo. Ventilación Obligatoria intermitente(lMV)Ventajas: menos complicadoDesventajas: monitoreo esporádico,"confiar demasiado"

. Otros métodos:

Soporte de presión (Pressuresupport)Ventilación-minuto obligatoria(MMV). Importancia del método usado?. En caso de falla, no olvidar:Contraindicaciones (demandas: in-suficiencia cardíaca; suministro)Medio ambienteCircunstancias (hora del día, otrasactividades)Problemas sicológicos (temor, ansie-dad)Personal (interés, conocimiento)

"NUEVAS" MODALIDADES DE ASISTENCIAVENTILATORIA

a. Ventilación a alta frecuencia (HFV). Frecuencias; 100-3.000 rpmVolumen? (menos que espacio muer-to). Ventajas

ACfAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

37

Presiones máximas más bajas? Menos efectos hemodinámicos

. DesventajasHumedadMonitoreo (volúmen)Atelectasias. Indicaciones

Fístula traqueobronquialCirugía (inmóvil)

b. Presión de sosten

. El mismo nivel de presión durante lainspiración. No respaldo

. VentajasPresiones máximas más bajasMenos efectos hemodinámicos

Menos trabajo respiratorioComodidad. DesventajasNo respaldo en caso de apneaNiveles fijos de presión. IndicacionesNiveles bajos «10 cmH20): vencerresistencia del tubo endotraqueal iequipoNiveles altos (> 10 cmH20): ventila-ción

c. Ventilación con cociente (l/E) invertido(lRV). Cociente l/E 1: 1, 4: 1. Ventajas

Presión promedio más alta sin cam-bio en p. máxima

. DesventajasEfectos hemodinámicosIncómodo

. IndicacionesNo muy establecidas? Niños

d. Ventilación-minuto obligatoria. Ventilación-minuto

"garantizada":totalmente por el pacien-te o por el paciente i el ventilador

. VentajaReseIVa ideal durante el destete. DesventajaFatiga muscular (respiración rápi-da i superficial). IndicacionesNo establecidas

38 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

e. Ventilación por "escape" de presión aérea. Paciente respirando espontáneamen-te

Presión aérea positiva continua(CPAP) con escape de presión duran-te espiración: volúmen pulmonardisminuye durante la espiración.. VentajasPresiones máximas similares aCPAPPresiones promedio más bajas queCPAP. DesventajasRespiración espontánea (casos le-ves)

. IndicacionesNo establecidas (estudio internacio-nal)

f. Ventilación con frecuencia baja con ex-tracción de C02 por circulaciónextracorpórea. Gattinoni (Italia) i Morris (USA)Investigación

REFERENCIAS

1.- HUBMAYR, RD. ,etal. PhysiologicApproachto Mechanical Ventaation. Crit Care Med18:103, 1990.

2.- MACINTYRE, N.R. New Forms ofMechanical Ventaation in the Adult. CUnChest Med 9: 47-54, 1988.

3.- TOBIN, M.J. Respiratory Monitoring in theIntensive Care Unit. Am Rev Respir Dis 138:1625-1642,1988.

4.- GLAUSER, F.L., et al. WorseningOxigenation in the MechanicaUy VentaatedPatient. Am Rev Respir Dis 138: 458-465,1988.

5.- TOBIN, M.J. Weaning from MechanicalVentaation. In: Current Pulmonology Volume11, Simmons, D.H., ed. Chicago, Year BookMedical Publishers, pp. 47, 1990.

6.- CRAVEN,D.E., et al. Nosocomial Pneumoníain the Intubated Patient. Semin Respir Infect2:20-23, 1987.

7.- MACINTYRE, N.R Respiratory FunctionDuring Pressure Support Ventaation. Chest89: 677, 1986.

8.- BANNER, M.J. ANDKIRBY;RR SimüaritiesBetween Pressure Support Ventaation andIntermittent Positive Pressure Ventaation.Crit Care Med. 13:997, 1985.

9.- BROCHARD, L., PLUSKWA, F. andLEMAIRE, F. Improved Efficacy ofSpontaneous Breathing with InspiratoryPressure Support. Am Rev Resp Dis 136:411, 1987.

10.- MARIN!,J.J., RODRIGUEZ,RM. andIAMB,v: The Inspiratory Workload of Patient-Initiated Mechanical Ventaation. Am RevResp Dis 134: 902, 1986.

11.- BOROS, S.J. Variations in Inspiratory:Expiratory Ration and Airway PressureWave Form During Mechanical Ventaation:The Significance of Mean Airway Pressure.J. Pediatr. 94: 114, 1977.

12.- COLE, A.G.H., WELLER, S.F. and SYKES,M.K. Inverse Ratio Ventaation Comparedwith PEEP in Adult Respiratory Faüure.Intens. Care Med. 10: 227, 1984.

13.- GUREVITCH, M.J., VANDYKE, J., YOUNG,E. S. and JACKSON, K. ImprovedOxygenation and Lower Peak AirwayPressure in Severe ARDS: Treatment withInverse Ration Ventaation. Chest 89: 211,1986.