Neurociências Revista - hsp.epm.br · REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar...

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NeurociênciasISSN 0104-3579

Revista

Volume 15 Número 2 2007

Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica emportadores de Esclerose Múltipla

Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica

Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down emalgumas instituições do município do Rio de Janeiro

Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica domúsculo gastrocnêmio desnervado

Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral

Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC

Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico

Doença de Parkinson e exercício físico

Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos

Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne

Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla

Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose

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96Rev Neurocienc 2007;15/2

Indexada no Latindex — Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientificasde América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.orgCitação: Rev Neurocienc

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Publicações da Revista Neurociências1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 31996, 4: 1, 2 e 31997, 5: 1, 2 e 31998, 6: 1, 2 e 31999, 7: 1, 2 e 32000, 8: 1, 2 e 32001, 9: 1, 2 e 32002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 12004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2007, 15: 1, 2 -

97 Rev Neurocienc 2007;15/2

Revista Neurociências — vol 15, n.2 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004–

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.

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Desordens do Movimento / Movement DisordersHenrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MGSônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SPMaria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SPVanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SPRoberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE

Epilepsia / EpilepsyElza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SPAmérico C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SPLuiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SPAlexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SPMargareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SPHenrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP

Neurofisilogia/NeurophysiologyJoão AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SPNádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SPJosé F Leopoldino, MD, UFS, SEJosé MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SPFrancisco JC Luccas, MD, HSC, SPGilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SPCarmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitação / RehabilitationSissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

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Distúrbios do Sono / Sleep DisordersLucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SPMaria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SPFlávio Aloe, MD, USP, SPStela Tavares, MD, HIAE, SPDalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SPAdemir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SPAlice H Masuko, MD, Unifesp, SPMaria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ESVirna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SPGeraldo Rizzo, MD, HMV, RSRosana C Alves, MD, PhD, USP, SPRobert Skomro, MD, FRPC, CanadáSílvio Francisco, MD, Unifesp, SP

Doenças Cerebrovasculares/Cerebrovascular DiseaseAyrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SPAroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BAAlexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SCCarla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SCCesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SPCharles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJGabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJJamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BAJefferson G Fernandes, MD, PhD, RSJorge AK Noujain, MD, PhD, RJMárcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SPMauricio Friedrish, MD, PhD, RSRubens J Gagliardi, MD, PhD, SPSoraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SPViviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / OncologySuzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SPCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SPFernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SPGuilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SPJoão N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenças Neuromusculares / Neuromus-cular diseaseAcary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SPEdimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SPHelga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SPLeandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SPLuciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic NeuroscienceMaria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

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Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospi-nal FluidJoão B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SPLeopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MGSandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SPJosé EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RSAna Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento / Beha-vioral NeurologyPaulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SPIvan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SPThais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SPSônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryMirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SPAntonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SPOswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SPOrestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SPÍtalo C Suriano, MD, Unifesp, SPSamuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyEnedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SPNilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic FunctionDeusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SPAngelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SPFátima D Cintra, MD, Unifesp, SPPaulo H Monzillo, MD, HSCM, SPJosé C Marino, MD, Unifesp, SPMarcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of NeuroscienceAfonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SPJoão EC Carvalho, PhD, UNIP, SPFlávio RB Marques, MD, INCOR, SPVinícius F Blum, MD, Unifesp, SPRubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SPMárcia RB Silva, PhD, Unifesp, SPEleida P Camargo, FOC, SPDante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

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Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.


índice

Revista Neurociências 2007volume 15, número 2

editorialEpilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 101Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profileMaria Durce Costa Gomes

originaisVelocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla 102Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple SclerosisAmanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova

Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica 108The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsyKátia Maria Gonçalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes

Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro 114Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de JaneiroCarla Trevisan M Ribeiro, Márcia G Ribeiro, Alexandra PQC Araújo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves

Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado 120Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervatedTiago Souza dos Santos, Édison Sanfelice André

Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral 125Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral PalsyLívia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto

Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC 131The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with strokeMaryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de Sá

Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 135Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profileMichel Ferreira Machado, Ozéas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho

revisãoDoença de Parkinson e exercício físico 141Parkinson’s Disease and physical exerciseVanessa de Araújo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves

Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos 147Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials reviewFernando Cesar Iwamoto Marcucci

Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne 153Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of DuchenneMelina Suemi Tanaka, Andréa Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira

Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla 160Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosisMarco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho,Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas

estudo de casoEfeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose 166Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patientsCaio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andréia de O Joaquim

Epilepsia em remissão: estudo daprevalência e do perfil clínico-epidemiológico

A abordagem do indivíduo com epilepsia é sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente com crises epilépticas, o médico-assistente inevitavelmente depara-se com questões essenciais quanto ao diagnóstico e classificação, bem como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto à evolução. Estas questões nem sempre são respondidas no primeiro momento. Fa-tores individuais e sociais interferem na evolução e prognóstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribuído para a “pos-sível previsibilidade” da evolução de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: É a epilepsia curável? Qual indivíduo ficará livre das crises? E por que? Tais questionamentos são ainda maiores quando aplicados ao paciente recém-diagnosticado. Algumas respostas podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prática clínica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognóstico, provavel-mente em decorrência dos fenômenos de epileptogênese secundária que contribuem para aumentar a chance de recorrência de crises, além dos efeitos desfavoráveis sobre as funções cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentação ou precocemente, representada pelo número de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognóstico em virtude da persistência de atividade epileptiforme contínua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratáveis. As anormalidades eletrográficas, também relacionadas aos aspectos anteriormente citados, têm-se mostrado preditivas com relação à evolução. Os padrões de comportamento da epilepsia em termos temporais também são prognósticos, observando-se melhores evoluções nas epilepsias que apresentam remissão precoce (no primeiro ano após a primeira crise), e graves naqueles casos de não remissão precoce, ou em outros que estabelecem uma padrão de remissão-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendência atual tem sido identificar fatores genéticos envolvidos na farmaco-resistência e refratariedade.

Dentro do contexto exposto, o que é possível dizer sobre epilepsia? Há chance de remissão? São conhecidos índices de remissão espontânea em populações e estudos de casos de 46% até 50% em pacientes epilépticos sem tratamento adequado, mas não há estudos populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remissão espontânea. Os números de remissão com tratamento, en-tretanto, podem ser maiores. Em indivíduos com epilepsia recém-diagnosticada o prognóstico tem-se mostrado favorável, com taxas de remissão de 66 até 86%, as maiores encontradas nos países com

excelentes condições de saúde e informação. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia é um distúrbio potencialmente curável. Mas quem ficará curado e por que? As evidências têm sugerido melhores prognósticos para os indivíduos com menor número de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalação dos sintomas; epilepsias idiopáticas; padrões eletrográficos não relacionados a etiologias desfavoráveis; funções cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente.

A análise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remissão da epilepsia em países não-desen-volvidos, incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema têm sugerido a importância destes países, uma vez que, problemas como o acesso à medicação e a adesão ao tratamento podem fornecer informações adicionais ao entendimento da história natural da epilepsia, pela análise da remissão espontânea, especialmente nas etiologias não estruturais.

Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Pará, que propõe sua contribuição apresentando dados de importância clínica e epidemiológica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivíduos

de uma unidade geral de neurologia, evitando o viés de referência inerente aos centros especializados no tratamento de epi-lepsia, e, portanto, mais próximos da realidade cotidiana do neurologista clínico. Além disso, a metodologia empregada apresenta fácil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuição para o conhecimento de quantos e quais “dos nossos” pacientes possivelmente terão remissão é de valor apreciável. Os autores apresentam menores valores em relação aos da literatura e apontam algumas possíveis causas, o que instiga à execução de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposições. Obviamente, as etiologias sintomáticas estruturais apresentam maior expressão nos países subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remissão; achado que por si, tem valor clínico e científico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e necessária linha de pesquisa em nosso país, cooperando para o desenvolvimento da ciência no campo da epilepsia e para a saúde de nossos pacientes epilépticos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASShorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diag-

nosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. 2007 Apr;20(2):208-12.

Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol Scand. 2007 Mar;115(3):204-8.

1.

2.

Dra. Maria Durce Costa GomesNeurologista Infantil do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e

Hospital da Restauração – Recife – PENeurologista Infantil e Neurofisiologista Clínica do Instituto Materno-

Infantil de Pernambuco (IMIP)Membro da Liga Brasileira de Epilepsia

editorial

Rev Neurocienc 2007;15/2:101101

Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 102

Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores deEsclerose Múltipla

Amanda Del Cistia1, Ana Carolina Souza Moura da Silva1, Camila Torriani2, Fabio Navarro Cyrillo3, Susi Fernandes4, Isabella Costa Nova5

RESUMO

Introdução. A Esclerose Múltipla (ME) é uma desordem neurológica progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a substância branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre o recrutamento muscular, força e a velocidade de marcha, compa-rado a um grupo controle. Método. Para o grupo experimental fo-ram selecionados 7 indivíduos portadores de EM, e o grupo controle formado de 7 indivíduos saudáveis. Foi utilizada uma plataforma de 10m, mensurada a velocidade de marcha, além do recrutamento do músculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se redução importante na velocidade de marcha auto-selecionada e acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p<0,001) no grupo experimental, quando comparado a um grupo controle. Houve relação entre força muscular e velocidade de marcha. Con-clusão. Conclui-se que há redução significativa da velocidade de mar-cha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle, além de um recrutamento maior do músculo tibial anterior pelo grupo experimental. Baseado nos resultados sugere-se analisar demais parâmetros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais músculos sinergistas da marcha.

Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Eletromiografia.

Citação: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla.

SUMMARY

Introduction. The Multiple Sclerosis (MS) is a progressive de-generative neurological disorder of the myelin, which compro-mises the central nervous system, affecting the motor control especially ones walking ability. The purpose of this study is to evaluate MS patients, establishing the correlation between, mus-cle recruitment, strength and gait speed compared with a control group. Method. For the experimental group 7 individuals with MS were selected, and the control group with 7 healthy indivi-duals. A 10m platform was used with and the gait speed measu-red, besides the recruitment of tibial anterior muscle during the gait. Result. An important reduction has been found in the gait speed self-selected and fast (p=0,017 e 0,009) and a significative increase of the muscle recruitment in the experimental group during self-selected and fas gait (p<0,001), when compared to a control group. There was relation between strengh muscle and gait speed. Conclusion. It has been concluded that there has been an important reduction in the gait speed in patients with MS compared to a control group besides a bigger recruitment of the tibial anterior muscle in the experimental group. Based on the results it has been suggested to analyze other parameters such as muscle tonus, electronic goniometer and the moment of the tibial anterior muscle action, as well as other gait synergetic muscles.

Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Electromyography.

Citation: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in indivi-duals with multiple sclerosis.

Trabalho realizado na UniFMU1. Fisioterapeutas Graduadas pelo UniFMU.2. Especialista em Fisioterapia Neurológica, Mestranda em biodinâmi-ca do movimento humano-USP, docente e supervisora de estágio em neurologia adulto do UniFMU.3. Especialista em fisioterapia ortopédica, docente e supervisor de estágio em ortopedia do UniFMU.4. Especialista em fisioterapia aquática, Mestranda em Fisiopatologia experimental-USP, Docente e supervisora de estágio em Fisioterapia aquática do UniFMU.5. Especialista em fisioterapia neurológica, Mestre em Neurologia-UNIFESP, Docente na disciplina de Fisioterapia neurológica no UniFMU.

Endereço para correspondência:Amanda Del Cistia

Estrada Velha da Penha, 88/37 bl 06 São Paulo-SP, CEP 03090-020

E-mail: [email protected] / [email protected]

Recebido em: 14/06/06Revisão: 15/06/06 a 08/03/07

Aceito em: 09/03/07Conflito de interesses: não

Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis

original

INTRODUÇÃOEsclerose Múltipla (EM) é uma desordem neu-

rológica progressiva, caracterizada por exacerbação e remissões, podendo afetar o movimento, sensibi-lidade, cognição e percepção. Devido à desmielini-zação há a formação de placas escleróticas nos he-misférios cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM é uma doença inflamatória caracterizada por lesões discretas desmielinizantes em placas distribuídas no Sistema Nervoso Central (SNC)1. É a forma de de-sordem neurológica mais freqüente entre os adultos jovens, a hipótese etiológica mais descrita é de uma alteração auto-imune que causa a destruição da bai-nha de mielina, oligodendrócitos e axônios2-5.

Em conseqüência de tal desmielinização de-sordens no movimento e distúrbio de marcha são co-muns em indivíduos com EM . A maioria dos porta-dores de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alteração sensorial ou ataxia, bem como a combinação desses fatores.

A falta de funcionalidade em indivíduos com EM tais como dificuldade de marcha, alteração de equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente resultam de degeneração axonal e bloqueio de con-dução. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual para performance das atividades de vida diária (AVDs)3,4.

O músculo tibial anterior tem uma grande participação nas reações posturais o qual tem sido mostrado danificado em pacientes com EM. O pa-drão de movimento articular no plano sagital indica diferenças significantes nos pacientes com EM com-parados com um grupo controle para o movimento de quadril, joelho, e tornozelo5. O padrão de marcha entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo au-mento da flexão de quadril, flexão de joelho e plan-tiflexão do tornozelo no apoio de calcâneo seguido pela redução da extensão do quadril e joelho na fase de retirada dos dedos comparado com o grupo con-trole. Durante a fase de balanço há uma redução da plantiflexão e aumento da flexão de quadril. Como conseqüência, a escala geral de movimento no plano sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na ar-ticulação do tornozelo foi encontrada uma redução consistente nos sujeitos com EM comparado com o grupo controle6.

Desta forma, é importante estabelecer corre-lação entre os fatores que influenciam os distúrbios de marcha de tais pacientes, inclusive considerando a velocidade. A fim de determinar quais alterações

são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios da marcha no paciente com EM.

O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre o recrutamento muscular, força muscular e a velocidade de marcha, comparado a um grupo con-trole.

MÉTODOLocal

O estudo foi desenvolvido no Centro Uni-versitário das Faculdades Metropolitanas Unidas — FMU, no laboratório de Eletromiografia de superfí-cie (EMG’s) e Biofeedback. O estudo foi aprovado por Comitê Ético interno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Con-sentimento Livre e esclarecido contendo explicações detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.

Tipo de EstudoFoi realizado um estudo transversal.

SujeitosForam selecionadas 7 sujeitos do sexo femi-

nino, com diagnóstico de EM da forma clínica re-mitente-recorrente (RR), com idade média de 35±8 anos, portadores de EM com tempo médio de diag-nóstico de 8±13 anos, segundo os seguintes critérios de inclusão: marcha independente, sem restrição de uso de órtese e que aceitaram participar do estudo mediante assinatura de termo de consentimento li-vre e esclarecido. Foram estabelecidos como critério de exclusão: portadores de EM sem deambulação ou que apresentassem alteração cognitiva. Para o grupo controle foram selecionados 7 indivíduos saudáveis do sexo feminino sem alterações de marcha em fun-ção de comprometimento ortopédico ou reumatoló-gico, com idade média de 35±5 anos.

EquipamentosPara avaliação do recrutamento muscular foi

utilizado um eletromiógrafo de superfície da marca Miotec® com quatro canais, eletrodos pré-geldados, circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace®, com distância de 2,5 cm entre eles.

A estrutura física do eletromiógrafo possui largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura

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originalde 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o Miotool400 USB, com 14 bits de resolução, ruído < 2 LSB, possui quatro canais analógicos de entrada, a taxa de aquisição por canal é de 2000 amostras/segundo, todos os canais possuem ganho ajustáveis individualmente por software. Rejeição de modo co-mum de 110db. Isolamento 3000 volts, o software permite aplicação de filtros digitais passa baixa, pas-sa alta, passa banda e notch com 4 pólos. O sensor EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: But-terworth passa alta 1 pólo de 0,1 Hz + Butterworth passa baixa 2 pólos de 500 Hz. A Impedância de Entrada é de 10¹ºΩ||2pF e o espaçamento entre os eletrodos é de 30mm.

ProcedimentoA medida de tempo-distância da performance

da marcha, tais como velocidade e comprimento do passo têm sido úteis para obtenção de informações quantitativas da performance da marcha. Na avalia-ção de marcha a mensuração por tempo e distância é clinicamente viável, apresentando muitas vantagens, pois trata-se de um sistema acessível, fácil de apren-der e demora pouco tempo para executá-lo, motivo pelo qual será utilizado nesse estudo7,8.

São relatados valores normativos para velo-cidades de andar auto-selecionada (confortável) e acelerada (rápida), baseado nos dados de 230 indi-víduos saudáveis. Os valores específicos do gênero e da idade (por décadas) incluem a velocidade real do andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada de acordo com a altura (velocidade real do andar |cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas reti-radas deste estudo (convertidas para m/min) estão apresentadas na Tabela 1. Além disso, o método comum calcula a velocidade medida em 10m, em ambientes fechados8.

Tabela 1. Valores de referência para velocidade do andar. Velocidade de marcha confortável versus acelerada por década, idade e sexo.

Confortável (m/mim.) Acelerada (m/min.)

Sexo Homens Mulheres Homens Mulheres

Década

20 anos 83,6 84,4 151,9 148,0

30 anos 87,5 84,9 147,4 140,5

40 anos 88,1 83,5 147,7 127,4

50 anos 83,6 83,7 124,1 120,6

60 anos 81,5 77,8 115,9 106,4

70 anos 79,8 76,3 124,7 104,9

A colocação dos eletrodos foi feita no músculo tibial anterior, de acordo com Cram9, na região de maior proeminência do ventre muscular, baseando-se nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes da avaliação eletromiográfica, foi realizado o teste de força manual no músculo tibial anterior bilateral-mente de acordo com o Medical Research Council (MRC)10. Em seguida, foi feita a avaliação eletromio-gráfica durante a Contração Isométrica Máxima Vo-luntária (CIMV), de acordo com o posicionamento do teste de força muscular normatizado por Kendal10, com o sujeito em posição sentada, em 3 séries de 5 segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A resistência fornecida para mensuração da CIMV foi feita por meio de uma faixa inelástica fixada a fim de fornecer a resistência de maneira uniforme durante a contração. Depois, o recrutamento muscular do ti-bial anterior foi avaliado durante a marcha, por 10 metros, realizada em velocidade confortável, seguida de marcha acelerada, sendo também cronometrado o tempo de execução da marcha, a fim de obter-se a velocidade média.

Análise EstatísticaNeste trabalho foi feito o uso do teste não pa-

ramétrico de Wilcoxon e para complementar a aná-lise descritiva, utilizou-se também a técnica de Inter-valo de Confiança. Por fim, realizou-se uma análise por meio do teste de Correlação de Pearson.

Definiu-se para um nível de significância de 0,05 (5%) e todos os intervalos de confiança constru-ídos ao longo do trabalho foram de 95%.

RESULTADOS Iniciou-se os resultados mostrando a compa-

ração do Músculo Tibial anterior direito versus o Esquerdo em cada uma das posições.

Em nenhuma das análises, existe diferença média entre Músculo Tibial anterior direito e es-querdo que possa ser considerada estatisticamente significante, portanto os dois membros foram consi-derados juntos nas análises subseqüentes.

Foi observada correlação de CIMV com marcha confortável e rápida no grupo experimental (p<0,001), porém na marcha rápida não houve cor-relação (Tabela 2).

Houve correlação positiva entre força muscu-lar e Vm confortável e rápida, no grupo experimen-tal (p=0,027 e p=0,022 respectivamente), sugerindo que quanto maior a força muscular, maior a veloci-dade de marcha.

Comparando o recrutamento muscular du-rante a marcha confortável e rápida, o grupo ex-perimental apresentou menor velocidade da mar-cha, bem como maior o recrutamento muscular (p<0,001).

Em relação aos parâmetros de Vm confor-tável e rápida, o grupo experimental apresentou pior desempenho da velocidade de marcha tanto rápida quanto confortável comparado ao controle (p<0,001).

Quanto à idade confrontada com a Vm con-fortável e rápida no grupo experimental observou-se que quanto menor a idade maior a Vm (p=0,004 e p=0,008, respectivamente).

A comparação dos grupos (Figura 1) quanto à força muscular de cada indivíduo mostrou que o grupo experimental apresentou 4,57±0,65 na escala Kendal; grupo controle, 5,0±0,0 na escala Kendal; p=0,016. Observou-se correlação do recrutamento muscular do grupo controle com o grupo experi-mental (p<0,001). O comparativo do recrutamen-to muscular analisado durante a marcha confor-tável e rápida (Figura 2), foi maior para o grupo experimental (marcha confortável: média de 772,57 ±388,01; marcha rápida: média de 988,84 ±649,52; p<0,001).

4,57 5,00

0 1 2 3 4 5 6

Força Muscular

Comparaç ão da Força Muscular entre os grupos

Experiment al Controle

Figura 1. Grau de força muscular do grupo controle e grupo experi-mental (p=0,016).

A comparação entre os grupos na velocidade de marcha confortável e rápida (Figura 3) foi para o grupo controle 1,13±0,9; 1,79±0,28; respecti-vamente, e para o grupo experimental 0,71±0,33; 1,11±0,44 (p=0,017 e p= 0,009, respectivamente).

DISCUSSÃOA hipótese estabelecida para o estudo era de

que, os sujeitos que teriam menor CIMV conse-qüentemente teriam menos força muscular e menor velocidade de marcha, porém estatisticamente o re-sultado foi inversamente proporcional, mostrando que, quanto maior a CIMV, menor a velocidade de marcha, ou seja, o sujeito demanda de maior ativi-

Tabela 2. Correlação do grupo experimental entre força muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortável, recrutamento muscular na marcha rápida, Vm (Velocidade Média) confortável, Vm rápida, idade.

CorrelaçãoGrupo experimental

Idade Força Muscular CIMVRecrutamento

muscular Marcha Confortável

Recrutamento muscular Marcha

RápidaVm Confortável

Força Muscular 0,123

CIMV 0,442 0,311

Recrutamento muscular Marcha confortável

0,540 0,190 <0,001*

Recrutamento muscular Marcha Rápida

0,214 0,530 <0,001* <0,001*

Vm Confortável 0,004* 0,027* 0,608 0,423 0,873

Vm acelerada 0,008* 0,022* 0,780 0,593 0,601 <0,001*

772,57

61,19

988,84

99,96

0

300

600

900

1.200

Marcha Lenta Marcha Rápida

Comparação da atividade muscular na March a

Experimental Controle

Figura 2. Gráfico comparativo do recrutamento muscular durante a marcha confortável e rápida em µV (p<0,001).

0,71

1,13 1,11

1,79

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Vm LENTA Vm RÁPIDA

Comparação da velocidade entre os grupos

Experimental Controle

Figura 3. Gráfico comparativo da velocidade de marcha confortável e rápida em m/s (p = 0,017 e 0,009 respectivamente).

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4,575,00

Força Muscular

772,57

61,19

988,84

99,96

Marcha Lenta Marcha Rápida

Vm LENTA Vm RÁPIDA

0,71

1,13 1,11

1,79

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originaldade mioelétrica para se manter na velocidade de marcha confortável e rápida.

Ressalta-se que antes da análise dos resulta-dos, como a doença apresenta várias formas de ma-nifestações e os sinais e sintomas produzem quadros motores diferentes em cada paciente, a topografia da lesão, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido variáveis que interferiram nos resultados obtidos. Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de lesão, maior as dificuldades motoras do paciente, al-terando a Vm confortável e rápida.

Os dados mostram que os valores de tempo e distância indicados para sujeitos com EM são clara-mente diferente dos indicados para os sujeitos sau-dáveis, até mesmo em sujeitos que atingiram a inde-pendência funcional.

No presente estudo, a velocidade na marcha livre (auto-selecionada) foi diminuída comparada ao grupo controle. Estes dados podem ser comparados ao estudo que visou verificar as anormalidades da marcha em pacientes com a mínima alteração da EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7 sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que há redu-ções no comprimento do passo e na cadência (pas-sos por minuto), o que resulta em menor velocidade, corroborando com os achados de nosso estudo. Além disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relação da fase de balanço e apoio foi aumentada com a fase de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a marcha arrítmica foi evidente entre o grupo de EM bem como a duração da fase de apoio direita foi sig-nificativamente diferente da fase de apoio esquerda. Corroborando novamente os resultados obtidos em nosso estudo10.

A maioria dos pacientes tem um ou mais achados que indicam alteração no recrutamento muscular mensurado pelos sinais da EMG. As ca-racterísticas mais consistentes foram sustentadas pela atividade do músculo tibial anterior durante a pri-meira parte da fase de apoio e um início mais adian-tado da atividade elétrica do músculo gastrocnêmio medial durante a fase de apoio. Além disso, a fase de recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais cedo na transição da fase de apoio para a fase de ba-lanço, sendo ativo durante o atraso na fase de duplo apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o não recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais tarde na transição da fase de balanço para a fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a entrada na fase de apoio de um único membro com um padrão geralmente não observado nos sujeitos

do grupo controle durante uma velocidade de mar-cha relativamente baixa. Além disso, observaram na EMG anormalidades que sugerem ativação dos pa-drões específicos relacionando-se à alteração da bio-mecânica da marcha. Sendo que tais anormalidades não parecem estar correlacionadas com a classifica-ção clínica da severidade da disfunção. Desta forma, sugerimos continuidade do estudo analisando a ati-vidade mioelétrica em relação à análise cinemática da marcha10-12.

Deve-se levar em consideração a manifesta-ção de flutuação da doença em cada paciente indivi-dualmente que pode variar em relação aos sintomas de EM, influenciando na avaliação. Na descrição do estudo foi notado que um aumento na EDSS (Ex-panded Disability Status Scale) de pelo menos um ponto, pode ser considerado como uma deterioração significante da função. Sendo assim, sendo este um fator decisivo na indicação de um tratamento mais extensivo medicamentoso, visando padronizar as co-letas. É discutido também sobre a variabilidade na distância máxima individual e a dificuldade andando no tempo máximo para o indivíduo com EM, visto que a média de velocidade de marcha representa um parâmetro relativo constante e alto desvio padrão. Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam analisados também o horário da coleta, a tempera-tura ambiente e a fadiga11,13,14.

A fim de complementar e confrontar os dados obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parâme-tros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais músculos sinergistas da marcha.

Conclui-se que há redução significativa da ve-locidade de marcha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle.

A principal diferença notada entre os grupos controle e experimental foi na comparação da ati-vidade muscular durante a marcha e a velocidade média na marcha auto-selecionada e acelerada. Os valores estatisticamente significantes sugerem que a atividade muscular na marcha dos pacientes com EM encontra-se aumentada (indicando alto esforço muscular e energético), ao passo que a velocidade auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante diminuída em relação ao grupo controle.

Há a necessidade de aumentar a amostra para confirmar os dados obtidos, porém sugere-se que a atividade muscular de tibial anterior é um fator que possa interferir na velocidade de marcha de pacien-tes portadores de EM.

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ABRASPIAssociação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma as-sociação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesqui-sa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos.

Fone: (11) 5081–6629.E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.comwww.sindromedaspernasinquietas.com.br

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Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebraldiparética espástica

Kátia Maria Gonçalves Allegretti1, Mirna Sayuri Kanashiro2, Vanessa Costa Monteiro1, Heloise Casangi Borges3, Sissy Veloso Fontes4

RESUMO

Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilíbrio, como con-duta fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcio-nais de crianças com PC diparética espástica, utilizando o teste de equilíbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM). Método. Participaram do estudo 4 crianças, 1 menina e 3 meni-nos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de treino de equilíbrio, contendo 7 atividades em diferentes super-fícies (estáveis e instáveis) e a utilização de diferentes demandas sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado por um período de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em sessões com duração de 60 minutos cada. Resultados. Os resulta-dos sugerem que há possibilidade de melhora do equilíbrio fun-cional em crianças com PC diparética espástica com idade entre 7 e 8 anos, devido à variabilidade da prática, utilizando nas tera-pias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulação do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as crianças mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo teste de equilíbrio de Berg e pelo GMFM.

Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espástica. Equilíbrio.

Citação: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica.

SUMMARY

Objective. The objective of this study was to verify the effects of balance training and functional orthostatic activities in chil-dren with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol for balance training consisting of 7 activities based on training on different types of surfaces (stable and unstable) and using different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The treatment was performed during a period of 3 months, once a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The re-sults suggest that improvements in functional balance in chil-dren aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of the various forms of applying the treatment, using functional activities and promoting stimulation of the multimodal senso-rial system in a number of environments during the different therapies. All the children showed improvements in the adjust-ment of functional balance after performing the Berg balance test and the GMFM.

Keywords: Cerebral Palsy. Balance.

Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic dipa-retic cerebral palsy.

Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco (LESF)

1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-infantil do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospi-talar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-adulto do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP.

Endereço para correspondência:Kátia Maria Gonçalves Allegretti

Rua José Bonifácio de Andrade e Silva,150/41São Roque-SP, CEP: 18130-003

e-mail: [email protected]



The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy

INTRODUÇÃOA paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia

crônica não progressiva é um grupo não progressi-vo, mas freqüentemente mutável de distúrbio motor (tônus e postura), secundário a lesão do cérebro em desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal1.

A incidência da PC no Brasil é de 2 a 3 por 1000 nascidos vivos, e a forma espástica é de maior prevalência2. Em média surgem 17.000 novos casos de PC ao ano e isso se deve também aos avanços tecnológicos e cuidados neonatais a partir dos anos 80, acarretando em aumento da sobrevivência de prematuros de muito baixo peso ao nascer, com au-mento da prevalência de PC3,4.

Uma imensa variedade de problemas pode contribuir para a falta de controle postural do pa-ciente com PC diparética espástica. O comprome-timento do controle motor, incluindo alterações dos mecanismos antecipatórios (feedforward), de retroali-mentação (feedback) e, algumas disfunções músculo-esqueléticas afetam as reações de equilíbrio da crian-ça diparética espástica5,6.

O treino de equilíbrio, baseado na desestabi-lização do paciente para que este recorra ao ajuste postural permite a utilização de estratégias de movi-mento postural, que são usadas, como feedback e fe-edforward, a fim de manter o equilíbrio em diversas circunstâncias6-8. Essas estratégias de movimento são impostas tanto no plano sagital (ântero-posterior), como no plano frontal (médio lateral). As estraté-gias utilizadas no plano sagital são: estratégias de tornozelo, quadril e passo e estas são ativadas pelo recrutamento de determinados músculos, ocorrendo a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realiza-da. Já, no plano frontal as estratégias ocorrem prin-cipalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre apenas se a superfície é estreita9-11.

O treino de equilíbrio proporciona ao pacien-te com PC, o aumento do recrutamento muscular para a manutenção da postura em pé, promovendo, assim melhor ajuste postural10,12,13. A seleção dessas estratégias dependerá da superfície em que o pacien-te se encontra, da velocidade de desestabilização e também das aferências periféricas disponíveis. Por-tanto, o treino de equilíbrio em várias tarefas e situ-ações permitirá a utilização das informações soma-tossensoriais, visuais e vestibulares, como também a utilização de diferentes estratégias motoras13.

Estudos realizados por diversos pesquisado-res7,14-17 observaram que crianças com PC diparética

espástica apresentam déficits na adaptação sensorial e também apresentam uma maior dependência do retorno visual para a manutenção da postura corre-ta. Por isso, a importância de se trabalhar o equilí-brio em diferentes ambientes sensoriais.

Desafios adicionais que encorajam o uso da informação vestibular remanescente podem ser in-troduzidos pela disponibilização gradual da infor-mação visual mais acurada, como uma referência de orientação. Isto pode ser adquirido pela utilização de superfícies diferentes. Primeiro uma superfície firme que encoraje o paciente a utilizar mais as in-formações somatossensoriais. Depois uma superfície de espuma, que é menos acurada e a criança utiliza a informação visual e vestibular. Já, se a informa-ção visual for retirada o paciente terá que utilizar a informação vestibular para o restabelecimento do equilíbrio16-18.

Os efeitos da experiência em relação ao treino de equilíbrio com respostas automáticas da postura observou-se que o treinamento repetitivo do equi-líbrio pode modificar os ajustes posturais devido a maturação e experiência motora, sugerindo que os ajustes posturais podem ser aprendidos19.

Por isso, os treinamentos de equilíbrio que exigem repetição e modificação do ambiente são importantes para a prática e promovem melhora no desempenho do controle postural de crianças com PC13,20.

A prática e a experiência levam a mudanças relativamente permanentes na capacidade de pro-duzir uma ação hábil. Além disso, a aprendizagem motora envolve a aquisição de novas estratégias para movimentar como também a busca de solução para uma tarefa que surge da interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente13,21,22.

Essa aprendizagem motora e a habilidade em recuperar a estabilidade após perturbações podem também causar implicações clínicas importantes em crianças com idade de 7-12 anos de idade. Pois sabe-se que as crianças com desenvolvimento nor-mal devem ter atingido os padrões de um adulto no equilíbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10 anos de idade e, as crianças com PC são atrasadas neste aspecto21.

Em estudos realizados com crianças com PC, mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que são hábeis para fazerem modificações nos ajustes posturais21. Por isso, a idade das crianças foi um cri-tério importante, assim como também a escassez de estudos de treino de equilíbrio em crianças com PC.

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Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113109

Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113 110

originalO objetivo deste estudo foi verificar os efeito

do treino de equilíbrio como conduta fisioterapêu-tica, no ajuste postural e nas atividades funcionais em ortostatismo de crianças com PC diparética es-pástica.

MÉTODONeste estudo de casos participaram 4 pacien-

tes, sendo considerados critérios de inclusão: diagnós-tico clínico de PC diparética espástica, em interven-ção fisioterapêutica no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos; espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII, de acordo com a Escala Modificada de Ashworth; realizar marcha independente com ou sem um dis-positivo de auxílio; ortostatismo independente por pelo menos 30 segundos; concordância e assinatu-ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pais ou responsáveis das crianças envolvidas na pesquisa. Os critérios de exclusão foram: presença de deformidades osteo-articulares estruturadas em quadril, joelho e tornozelos; realização de cirurgia ou bloqueio químico neuromuscular há menos de 6 meses; pacientes com alterações nas funções cogni-tivas que impedissem a colaboração e compreensão nas atividades propostas.

No período pré e pós intervenção, foram rea-lizadas as avaliações iniciais e finais respectivamen-te, sendo compostas pela avaliação do equilíbrio funcional com o teste de Equilíbrio de Berg, e pela avaliação da função motora através do Gross Motor Function Measure (GMFM), contendo as dimensões D (em pé) e E (andar, correr, pular).

O teste de equilíbrio de Berg avalia o desem-penho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. A pontuação máxima é de 56 e cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para com-pletar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente 15 minutos para ser executado23-26.A escala atende a várias propostas: descrição quantitativa da habilida-de, acompanhamento do progresso dos pacientes e avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e em pesquisas23.

Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do teste de equilíbrio de Berg.

Após a avaliação da escala de equilíbrio de Berg avaliou-se a função motora grossa através do

GMFM que é um instrumento de observação padro-nizado, criado e aprovado para quantificar e mensu-rar a função motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianças com paralisia cerebral.

O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam a função motora em cinco dimensões: (A) deitar e rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar em pé; e (E) andar, correr e pular27,28.

Os itens são agrupados de acordo com a seqü-ência do desenvolvimento motor normal. Para fins de pontuação, os itens são agregados para represen-tar cinco áreas separadas da função motora.

Neste estudo foram aplicadas as dimensões D e E do GMFM que compreendem as atividade de ficar em pé, de andar, correr e pular. O item D é composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item E é composto por 24 itens numerados de 65 a 88. Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que corres-pondem respectivamente a: 0 não consegue realizar a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2 completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a tarefa (100%).

Para a pontuação dos domínios D e E foi re-alizada a soma dos itens obtendo assim a pontuação total de cada domínio. Desse modo, uma pontuação percentual é calculada para cada dimensão (pontua-ção da criança/ pontuação máxima X 100%). Uma pontuação total, ou seja, o escore total é obtida pela adição da pontuação percentual para cada dimensão dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta escala, qualquer mudança na pontuação total será considerado melhora ou não melhora, dependendo assim da variação da pontuação na avaliação inicial e final27,28.

O tratamento fisioterapêutico foi baseado em uma proposta de intervenção com 7 ativida-des que visavam o treino de equilíbrio em postura ortostática com diferentes bases de apoio e utili-zação de estratégias sensoriais e motoras. Foram realizadas doze sessões de treino de equilíbrio por um período de três meses consecutivos, com uma freqüência de uma vez por semana e duração de uma hora cada.

Intervenção1- Paciente em pé com apoio bipodal em uma

superfície estável e o terapeuta realiza a desestabili-zação unidirecional e bidirecional com intensidade leve no início e depois evoluindo com uma intensi-dade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.

2- Paciente em pé em uma superfície estável com uma base estreita e o terapeuta realiza a deses-tabilização unidirecional e bidirecional com inten-sidade leve no início e depois evoluindo com uma intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.

3- Paciente em pé em uma superfície estável são realizadas tarefas funcionais com MMSS de acordo com a capacidade funcional de cada criança. Por exemplo, jogar bola.

4- Paciente em pé sobre uma superfície de es-puma de densidade média, com os pés paralelos e li-geiramente afastados. O terapeuta realiza movimen-tos no sentido ântero-posterior e latero-lateral, com os olhos abertos e fechados para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve in-tensidade e aumentada progressivamente.

5- Paciente em pé no mini-tramp são realiza-das atividades com MMSS, como, por exemplo, jo-gar bola, exigindo o ajuste postural da criança.

6- Paciente em pé na plataforma de equilí-brio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho à frente. O terapeuta realiza movi-mentos no sentido ântero-posterior para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente.

7- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho à frente. O terapeuta realiza movimen-tos no sentido látero-lateral para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve in-tensidade e aumentada progressivamente.

RESULTADOSDe acordo com a pontuação no teste de equi-

líbrio de Berg, verificou-se a melhora de todos os pacientes, sendo a variação da pontuação de 4 a 7 pontos (Tabela 1).

Na mensuração do GMFM, todos os pacien-tes apresentaram melhora, sendo a variação de por-centagem de 3.5% a 10% (Tabela 2).

Tabela 1. Variação da pontuação inicial e final no Teste de Equilíbrio de Berg.

PacientesAvaliação

InicialAvaliação

Final

Variação da pontuação da escala de Berg entre a avaliação inicial e final

Paciente 1 46 pontos 53 pontos 7 pontos




Tabela 2. Variação da porcentagem do escore meta da mensuração da avaliação inicial e final do GMFM.

Pacientes Avaliação Inicial Avaliação FinalVariação da porcentagem

Paciente 1 86,5% 92% 5,5%

Paciente 2 73,5% 79,5% 6%

Paciente 3 73% 83% 10%

Paciente 4 80,5% 84% 3,5%

DISCUSSÃOOs resultados obtidos neste estudo são compa-

tíveis com os dados de trabalhos semelhantes a este realizados em crianças com PC diparética espásti-ca18,21.

Na variação da pontuação do Teste de Equilí-brio de Berg, observou-se uma variação mínima de 4 pontos e a máxima de 7 pontos. E na pontuação do GMFM foi observada uma mudança que variou de 3.5% a 10% da avaliação inicial e final. Nestas duas escalas foram considerados que qualquer variação na pontuação da avaliação inicial e final é indicati-vo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do equilíbrio e atividades funcionais em ortostatismo de crianças com PC diparética espástica participantes deste estudo.

Como a proposta do estudo foi mensurar o ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas as avaliações das dimensões D e E do GMFM , en-contradas também em outros estudos21.

Neste estudo, observou-se que o treino de equilíbrio promoveu a melhora do ajuste postural em ortostatismo, como também a melhora funcional do equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que é possível observar modificações nas crianças com faixa etária mais avançada. Portanto, a continuidade da prática é relevante na recuperação do equilíbrio e da esta-bilidade.

Com base nos dados já observados, alguns autores sugerem implicações clínicas importantes na habilidade em recuperar a estabilidade após pertur-bações, sendo modificáveis em crianças com faixa etária entre 7-12 anos21,29.

Estudo realizado por Shumway-Cook et al21 obteve melhora na pontuação do GMFM, através do treino intenso na plataforma de força. Os achados destes estudos concordam com estudos de Russel et al28, Trahan et al30 que também verificaram uma me-lhora na porcentagem da pontuação do GMFM, em crianças com PC.

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Baseado nos resultados pode-se sugerir que a especificidade do treinamento deste estudo, atra-vés da vivência do equilíbrio estático e dinâmico em diversas superfícies, com diferentes estratégias sen-soriais, ambientais, promove assim uma melhora do ajuste postural.

Na abordagem sistemática, a análise do desen-volvimento motor considera a contribuição de todos os elementos dentro do sistema nervoso em harmo-nia com a contribuição de outros subsistemas, como o sistema muscular e esquelético19,31. Esta abordagem também considera a informação do meio ambiente como sendo crítica na contribuição para o controle postural da criança.

Portanto, o tratamento baseado na promoção da resposta muscular, antecipação, adaptação mo-tora e sensorial, a variabilidade do ambiente como também o aprendizado motor proporcionam a me-lhora do ajuste postural e um melhor equilíbrio du-rante atividades funcionais.

Achados bibliográficos observados nos estu-dos práticos de Carr et al13 revelam que a flexibili-dade de condições ambientais e temporais do am-biente faz com que ocorra, também a flexibilidade no desempenho motor e postural. Os exercícios que promovem deslocamentos de massa corporal, maior velocidade e maior complexidade (diferentes ativida-des) aumentarão a confiança, a eficiência e seguran-ça durante atividades que exijam um controle postu-ral eficiente7,15,32,33. Portanto, neste estudo, os fatores ambientais que correspondem as diferentes superfí-cies e estimulação sensorial multimodal podem ter influenciado na melhora do ajuste postural.

Os dados observados nos estudos de Ayres17, Valade et al12, Horak et al18 revelam que o treino de equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos sensoriais, de tal forma que a criança espontanea-mente forma as respostas adaptativas que integram todas as sensações. Estes estímulos sensoriais em to-das as articulações, pele e músculos da criança, irão gerar respostas motoras e sensoriais para o restabele-cimento do equilíbrio. Conforme as crianças gradu-almente dominam estas sensações e respostas, o seu cérebro aprende a modular a atividade sensorial e forma uma percepção corporal mais precisa.

Portanto, o tratamento de equilíbrio utilizan-do diferentes superfícies e materiais que estimulam as informações sensoriais irá promover melhora da resposta do ajuste postural em pé.

A prática é essencial para o aprendizado efe-tivo de tarefas complexas e também para a melhora

da função motora19,22. Esses dados concordam com os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se na avaliação do GMFM a melhora da função moto-ra grossa através do treinamento de equilíbrio reali-zado durante três meses.

As crianças com PC diparética espástica ne-cessitam da oportunidade de praticar o ajuste pos-tural sob uma variedade de situações relevantes, fazendo com que ocorra o desenvolvimento da ha-bilidade11,13.

Portanto, é importante que na intervenção fi-sioterapêutica baseada na melhora do equilíbrio em ortostatismo de crianças com PC diparética espásti-ca seja enfatizada a estimulação sensorial multimo-dal, pelo treino em diferentes superfícies e estratégias sensoriais e pela variabilidade da prática.

CONCLUSÃOA fisioterapia com ênfase no treino de equi-

líbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e as atividades funcionais de pacientes com paralisia cerebral diparética espástica deste estudo.

Porém, algumas limitações foram encontradas no decorrer do estudo. Algumas em decorrência da falta de métodos fidedignos, devido ao alto custo, para a mensuração do equilíbrio, como por exemplo a plataforma de força e a eletromiografia, utilizados em alguns estudos para avaliar a resposta motora e sensorial de crianças com PC para o restabelecimen-to do equilíbrio.

Finalmente, devido ao número pequeno de 4 pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de aumentar a amostra de sujeitos para averiguar va-lores mais significativos através de uma análise esta-tística.

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Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro

Carla Trevisan M Ribeiro1, Márcia G Ribeiro2, Alexandra PQC Araújo3, Maysa N Torres4, Marco Antonio O Neves5

RESUMO

Objetivo. Verificar o conhecimento referente ao tratamento de fi-sioterapia motora (FM), como parte da estimulação precoce, para crianças portadoras de Síndrome de Down (SD) nas principais instituições do Município do Rio de Janeiro. Método. Estudo ob-servacional transversal. Foi aplicado questionário estruturado a fisioterapeutas de 4 das 11 instituições mapeadas, contendo dados referentes ao atendimento fisioterapêutico. Resultados. Em rela-ção a FM, 3 instituições utilizaram método de tratamento neuro-evolutivo e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituições deter-minaram idade mínima de 3 meses para o início do tratamento e somente uma realizou trabalho de estimulação com voluntários treinados, sem presença do fisioterapeuta. O atendimento em gru-po foi observazdo em 3 instituições, com média de tempo de FM de 15 min e 30 min na outra instituição. A instituição com aten-dimento individual apresentou maior duração da sessão, 35 min. Em 3 instituições, a freqüência de atendimento foi 2 vezes por semana e na outra instituição foi 5 vezes por semana. Os respon-sáveis pelos pacientes foram orientados em todas as instituições, porém somente duas delas permitiram participação nas sessões. Todas apresentaram como critério de alta a marcha independen-te.. Três instituições encaminharam a criança para outros locais após alta. Conclusão. Freqüência, método e idade de atendimen-to, além de orientação e encaminhamento pós-alta estão condi-zentes à prática de FM para esta população.

Unitermos: Síndrome de Down. Estimulação Precoce. Fisioterapia.

Citação: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro.

SUMMARY

Objective. The aim of this study is to verify the treatment with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimu-lation for children with Down Syndrome (SD) in the main ins-titutions of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observa-tional and cross-sectional study with application of structural questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions from eleven were visited. Three institutions used a Neuroe-volutive Treatment Method and one used Glenn Doman fot MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age for the beginning of treatment, and only one did stimulation work with trained volunteers without a Physical Therapist present. Group appointment was presented in three institu-tions and had an average time of 15 minutes and in the other one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual ap-pointments had longer sessions, 35 minutes. In three institu-tions the frequency of appointments was twice a week, and in the other one was five times a week. The responsible for the children were well oriented in all institutions, although only two institutions allowed them to participate during the appointments. All Institutions had independent gait as dis-missal criterion. Three institutions referred children to other facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as orientation and referral after dismissal were in agreement to MPT for this population.

Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical Therapy.

Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Phy-sical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria Martagão Gesteira

1. Fisioterapeuta, Mestre em ciência – Área de saúde da Criança e Adolescente, UFRJ.2. Geneticista, Doutora em Genética, Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Chefe do Serviço de Genética Clínica.3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjun-ta da Faculdade de Medicina da UFRJ.4. Aluna do Programa Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFRJ.5. Doutorando em neurociência – UFF (Serviço de Neurologia).

Endereço para correspondência:Carla Trevisan M Ribeiro

R Valparaíso, 80/501Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130

E-mail: [email protected]



Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro

INTRODUÇÃOA síndrome de Down é uma anomalia cromos-

sômica mais freqüente, devido principalmente a tris-somia do cromossomo 21 e tem como características essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia, inclinação palpebral superior, epicanto, achatamen-to de base nasal, protrusão da língua, prega única plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de in-tensidade variável, que pode afetar de diversas ma-neiras o desenvolvimento neuropsicomotor de seus portadores1,2. Indivíduos portadores desta síndrome podem, ainda, apresentar alterações neuromuscula-res (diminuição de força e das reações posturais), e osteo-articulares (frouxidão ligamentar, hipermobili-dade articular e deformidades), além de alterações no sistema nervoso (pequeno peso encefálico, pobre mielinização do sistema nervoso, e numero reduzi-dos de neurônios e conexões nervosas) acarretando em atraso do desenvolvimento motor da criança3-5.

Diversas pesquisas vêm demonstrando a ne-cessidade da inserção do portador da síndrome de Down em programa de estimulação precoce, com-posto inicialmente, de fisioterapia, terapia ocupacio-nal e fonoaudiologia4,6-10. De acordo com a SOPERJ (Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janei-ro), toda criança com síndrome de Down deve ser encaminhada, no primeiro ano de vida, à estimula-ção precoce, realizada por equipe multiprofissional, apresentando ou não atraso psicomotor até a data do encaminhamento11. Mas o que este termo significa essencialmente? Como esta atividade surgiu? Que proporções ela vem alcançando para os portadores da síndrome de Down? E como é realizado o atendi-mento de fisioterapia motora dentro da estimulação precoce?

A terminologia “estimulação precoce” é de-finida como uma técnica terapêutica que pretende abordar, de forma elaborada, diversos estímulos que podem intervir na maturação da criança, com a fi-nalidade de estimular e facilitar posturas que favore-çam o desenvolvimento motor e cognitivo de crian-ças com alguma deficiência9,12. Esta terminologia é discutida na literatura, pois alguns autores acham que o termo mais correto para a tradução de “early estimulation” seria o termo “intervenção precoce”13, outros defendem que intervenção precoce e estimu-lação precoce são denominações diferentes14. No entanto, com base na bibliografia consultada3,9,12, a grande parte dos autores não faz distinção entre es-ses termos e por este motivo esta pesquisa utilizou o termo estimulação precoce.

Este tipo de intervenção foi aceito como um caminho apropriado para potencializar o desenvol-vimento sensório-motor de crianças portadoras da síndrome de Down na década de 70, com a criação, em 1972, de um programa interdisciplinar específico para um determinado grupo de crianças portadoras da síndrome de Down no Child Developmet Center (CDC) na Universidade do Tenessee, nos Estados Unidos. Este programa era baseado no conceito de que o desenvolvimento motor poderia ser estimula-do através de uma estimulação motora e sensorial precoce, e que a participação dos pais neste processo era fundamental8.

O Brasil acompanhou os programas de rea-bilitação infantil, iniciados nos anos 50 e 6015, sendo fundada em 1954 a Associação de Pais Amigos dos Excepcionais (APAE), mas somente em 1975 foi cria-do o setor de estimulação precoce, para atendimento inicial de crianças portadoras de retardo mental16. Atualmente, esta instituição é referência de reabili-tação para os portadores de síndrome de Down no Município do Rio de Janeiro.

Com a criação de programas de estimulação precoce específicos para portadores da síndrome de Down, vários trabalhos foram publicados na litera-tura científica internacional, e posteriormente al-guns em nível nacional, a fim de relatar a efetividade deste tipo de intervenção sobre o desenvolvimento das habilidades motoras 6,7,9,17-19.

Sabe-se que o potencial de desenvolvimento motor das crianças portadoras da síndrome de Down pode ser aumentado com um trabalho de estimu-lação precoce específico6. Mais que isso, uma série de estudos relata que os portadores de síndrome de Down parecem ter um potencial de desenvolvimento neuropsicomotor muito maior do que se podia supor até alguns anos atrás5,7-9.

É imprescindível, portanto, que os pediatras acompanhem a evolução destes indivíduos e detec-tem alterações no seu desenvolvimento neuropsico-motor, encaminhando-as o mais cedo possível para estimulação precoce20.

A estimulação precoce não é puramente uma técnica fisioterapêutica. No entanto, a fisioterapia parece ser primordial nas patologias em que o aco-metimento é preferencialmente motor12 e também no acompanhamento de crianças com deficiência mental4, como no caso da síndrome de Down.

Os objetivos da fisioterapia motora para crian-ças portadoras da síndrome de Down são: diminuir os atrasos da motricidade grossa e fina, facilitando e

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originalestimulando as reações posturais necessárias para o desempenho das etapas de desenvolvimento normal; e a prevenção das instabilidades articulares e de de-formidades ósseas3.

A importância da fisioterapia na estimulação precoce e a eficiência da utilização de técnicas do método neuroevolutivo são importantes para pro-mover aptidão motora em crianças portadoras da síndrome de Down4,5. A participação dos pais duran-te o tratamento fisioterapêutico e acompanhamento individualizado da criança também são apontados como fatores primordiais para o sucesso da terapêu-tica8,21-23.

As atividades motoras são de extrema impor-tância para o desenvolvimento global da criança portadora da síndrome de Down, pois é descobrindo o mundo através de seu corpo que elas desenvolvem seus potenciais motores e cognitivos18.

No entanto, pouco conhecimento se tem sobre como são realizados a estimulação precoce e o trata-mento fisioterapêutico, no Brasil, em função do bai-xo número de estudos no assunto. Com a criação do Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência do Ministério da Saúde (1993), hou-ve um apoio governamental para o desenvolvimento de pesquisas e estudos que buscam o diagnóstico da situação dos serviços e o levantamento das necessi-dades da clientela24. O conhecimento do panorama do tratamento de fisioterapia motora para portado-res de síndrome de Down no Município do Rio de Janeiro pode fornecer um “feedback” para as esferas governamentais e os terapeutas a fim de melhorar a assistência a esta população.

O objetivo deste estudo foi aumentar o conhe-cimento sobre a situação de parte do atendimento fisioterapêutico oferecido à população de portadores da síndrome de Down, como elemento da estimula-ção precoce, no Município do Rio de Janeiro e veri-ficar o tipo de tratamento fisioterapêutico oferecido a essas crianças.

MÉTODOEstudo observacional transversal, realizado

nas principais instituições do Município do Rio de Janeiro que oferecem atendimento de fisioterapia motora, como parte da estimulação precoce, para portadores de síndrome de Down.

O instrumento de coleta de dados foi um questionário estruturado semi-aberto constituído de variáveis relacionadas à prática da fisioterapia moto-ra, aplicado a um fisioterapeuta ou outro profissional

competente (coordenador do serviço) que pertences-se à instituição. As variáveis do estudo, pertinentes ao instrumento de coleta de dados, podem ser vistas na Tabela 1, e foram analisadas através do programa Epi-info 2000, de maneira descritiva com medidas de tendência central.

Foram mapeadas 11 instituições que ofereces-sem atendimento de fisioterapia motora, como parte da estimulação precoce, para crianças portadoras de síndrome de Down, no Município do Rio e Janei-ro. Foram sorteadas aleatoriamente oito instituições. Apenas quatro instituições foram visitadas e aplicado o questionário de coletas de dados pela pesquisado-ra, pois duas se recusaram a participar do estudo, uma fechou durante a coleta de dados e na restante houve incompatibilidade de horário e dificuldade de visita devido à distância. Dentre as quatro visitadas, duas localizam-se na zona norte e duas na zona sul, e todas concordaram em participar do projeto por meio de um termo de consentimento livre e esclare-cido. Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de éti-ca e pesquisa do Instituto de Puericultura Martagão Gesteira /UFRJ em outubro de 2005.

Tabela 1. Descrição das variáveis.

Variável Definição

Idade mínima para o início da fisioterapia motora

Idade na qual o portador da SD deve ter para iniciar a FM na instituição

Número de profissionaisNúmero de fisioterapeutas na instituição

Tipo de atendimentoTipo de atendimento oferecido ao portador nas instituições: Individual ou grupo

Freqüência da sessãoQuantas vezes na semana a criança faz Fisioterapia Motora

Duração da sessãoTempo de permanência do portador na fisioterapia motora

Participação dos respon-sáveis

Participação de um responsável durante a realização da sessão

Orientação fornecidaSugestões que o fisioterapeuta forne-ce aos pais quanto ao manuseio da criança em casa

Metodologia de trabalho Metodologia de terapia utilizada

Idade máximaIdade máxima de permanência da criança na instituição

Critério de altaCondições para a criança ganhar alta do tratamento

EncaminhamentoRecebe encaminhamento para outro local após o afastamento da instituição

Terapias oferecidasTipos de terapias oferecidas pela instituição

CarênciaNecessidades observadas nas institui-ções e relatadas pelos profissionais

RESULTADOSDentre as instituições visitadas, duas apresen-

tavam uma alta prevalência de atendimento, sendo uma delas referência para o atendimento de crianças portadoras da SD no município do Rio de Janeiro, onde mais de 90% dos atendimentos eram de porta-dores desta síndrome. As outras duas instituições ti-nham uma prevalência de atendimento para síndro-me de Down em 15%, no momento da entrevista.

Quanto ao método fisioterapêutico utilizado, três instituições utilizaram métodos neuroevolutivos (sem especificação do tipo), e uma instituição utilizou método Glenn Doman.

O número de fisioterapeutas que fazia parte da equipe de estimulação precoce variou de um a quatro nas instituições analisadas (Figura 1). Em to-das as instituições o fisioterapeuta era o responsável pelo atendimento, exceto na instituição que traba-lha com o método Glenn Doman, em que o único fisioterapeuta participa apenas da triagem, sendo o tratamento realizado por voluntários especializados no método específico utilizado.

Figura 1. Distribuição do número de fisioterapeutas nas instituições.

Apenas duas instituições determinavam ida-de mínima de 3 meses para início do tratamento. Em relação ao atendimento, três instituições rea-lizavam trabalho em grupo, e uma individual. Das três instituições que agrupam as crianças, os crité-rios para a formação dos grupos foram patologia, idade, e função cognitiva das crianças. A freqüência de atendimento variou entre 2 a 5 vezes por sema-na e o tempo de duração das sessões entre 15 e 35 minutos (Tabela 2).

Duas instituições permitiram a participação dos responsáveis pelas crianças nas sessões, e em to-das os profissionais forneciam orientações domicilia-res. Todas as instituições apresentavam critério para alta a marcha independentecomo o fator mais rele-vante. Após a alta, apenas uma instituição não enca-minhou a criança para outro local, e as outras três encaminharam para escola e/ou atividade física.

Além da fisioterapia, todas as instituições ofereciam outras formas de tratamento, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Os fisioterapeutas en-trevistados também declararam carências e necessi-dades em seus serviços, como espaço físico, escassez de materiais e de profissionais, verbas para a institui-ção e pequeno envolvimento de todos os membros das famílias no tratamento.

Tabela 2. Distribuição das instituições em relação ao tipo de atendi-mento, critérios de agrupamento, duração e freqüência das sessões.

InstituiçãoTipo de

atendimentoCritério de

agrupamentoDuração Freqüência

A Grupo Idade 15 min.# 5x/semana

B GrupoPatologia e

idade15 min. 2x/semana

C GrupoEstrutura

mental30 min. 2x/semana

D Individual — 35 min. 2x/semana

# Esta instituição oferece um programa de estimulação global, sendo considerado como tempo

de fisioterapia somente o tempo de manipulação específica da técnica utilizada (Glenn Doman).

DISCUSSÃOAs instituições entrevistadas incluíam a fisiote-

rapia motora na estimulação precoce da criança com síndrome de Down como forma de potencializar o desenvolvimento sensório-motor. O papel do fisio-terapeuta como membro da equipe da estimulação precoce é particularmente importante no trabalho com crianças portadoras de deficiência mental, como no caso da síndrome de Down a fim de direcionar a facilitação das atividades motoras apropriada para cada criança, conforme a idade cronológica4.

Não foram encontradas referências bibliográ-ficas em que se estudasse o número ideal de fisiote-rapeutas em uma instituição. O Conselho Nacional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) também não estipula um número máximo diário de pacientes atendidos, em ambulatório, por fisio-terapeuta25, o que torna difícil a análise da propor-ção fisioterapeuta/paciente, para predizermos se o número de profissionais é suficiente à demanda de crianças atendidas.

Quanto a freqüência e a duração das sessões de fisioterapia não há um consenso entre os autores. Na literatura consultada observou-se que a freqüên-cia de terapia varia de uma a três vezes por semana e que a duração das sessões têm um tempo médio de 60 minutos4,5,10. Portanto, as instituições pesquisa-das que oferecem uma terapia de 15 minutos encon-tram-se muito abaixo do tempo descrito na literatu-

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originalra. Contudo, a freqüência semanal de atendimento está aparentemente dentro do esperado.

O método fisioterapêutico de maior utiliza-ção foi o neuroevolutivo, o que está de acordo com a literatura4,5, para promover aptidão motora em crianças portadoras da síndrome de Down. Não só a estimulação neuroevolutiva como também a inte-gração sensorial e a estimulação vestibular podem ser utilizadas nos programas de estimulação precoce, de forma separada ou conjunta, de acordo com a necessidade individual de cada criança, de forma a potencializar o desenvolvimento motor5.

Outro método observado, Glenn Doman, nunca foi apoiado pela comunidade médica ou fisio-terapêutica, principalmente nos tempos atuais, pois se baseia na teoria do neurologista Temple Fay, que utiliza o critério filogenético empregando os padrões residuais e os reflexos patológicos para orientar o tra-tamento. Este conhecimento se mostra ultrapassado, nos tempos atuais, de acordo com as diversas pes-quisas referentes ao controle motor e aprendizagem motora26,27.

O modo de terapia (individual ou em grupo), mais observado no estudo foi a terapia em grupo. Há também pouca discussão sobre este tema na li-teratura, porém alguns autores defendem a terapia individual21,22. O tratamento individual e com maior freqüência semanal possível seriam alguns dos princí-pios de um bom programa de estimulação precoce21. Os programas de estimulação devam ser individuali-zados a fim de suprir as necessidades individuais da criança23.

Quanto ao tratamento “fisioterapêutico”, inti-tulado pela instituição de estimulação, realizado por voluntários treinados, este não está de acordo com o código de ética profissional do fisioterapeuta, que diz que uma atividade de reabilitação deva ser realizada por profissionais graduados25.

A idade mínima para iniciar o tratamento em duas instituições foi de 3 meses, sendo que as outras não estipulam idade mínima para o início da fisio-terapia. Este início precoce de reabilitação está de acordo com a literatura6,8,19,21,22. A entrada de pa-cientes antes dos seis meses de vida leva a um melhor potencial do desenvolvimento motor8. A entrada precoce dos pacientes em programas de estimulação precoce deve ser um dos princípios básicos da esti-mulação precoce21.

A influência positiva de um programa de es-timulação para crianças portadoras de síndrome de Down apareceu inicialmente nos trabalhos de Con-

nolly e Russel8, em 1976, que estudaram 40 crianças e ressaltaram que este tipo de terapia ajudou a aqui-sição precoce de etapas do desenvolvimento motor.

Estes dois primeiros autores, juntamente com Richardson e Morgan7, em 1980, continuaram seus estudos com 20 crianças portadoras de síndrome de Down que participaram de um programa de estimu-lação precoce e compararam-nas com outro grupo de 53 crianças, portadoras da mesma síndrome, que não participaram deste tipo de intervenção. Obser-varam com isso que os resultados eram coerentes com a hipótese de que a estimulação durante a in-fância tem efeitos benéficos no desenvolvimento das habilidades intelectuais e adaptativas. Além disso, segundo os autores, a estimulação precoce pode faci-litar aquisições prematuras das habilidades motoras. Uma pesquisa mais recente de Jaruratanasirikul et al.19, confirmou a premissa dos autores anteriores ao estudar o tratamento fisioterapêutico e de terapia ocupacional precoce em 256 crianças de síndrome de Down e concluir que a estimulação iniciada no primeiro ano de vida pode acelerar o desenvolvi-mento destas crianças.

Duas instituições permitiam a presença dos responsáveis nas sessões, e as quatro tinham a pre-ocupação em orientar os responsáveis, o que é es-sencial, uma vez que a criança passa a maior parte do seu tempo fora da clínica e necessita de cuidados especiais na vida diária. Isso condiz com o descri-to na literatura6,8,21-23, em que o sucesso de qualquer terapia depende da colaboração dos pais, já que a estimulação não se limita às sessões de terapia.

No presente estudo foi demonstrado que 100% das instituições trabalhavam com outras te-rapias além da fisioterapia motora, o que é de ex-trema importância para o desenvolvimento motor e cognitivo das crianças portadoras de síndrome de Down5,8,9. Estes autores ratificam a importância dos processos interdisciplinares, os quais ajudariam a aquisição precoce das etapas do desenvolvimento motor, uma vez que uma terapia vem a complemen-tar a outra. O portador da síndrome de Down tem deficiência não só no sistema motor, como também nos sistemas congnitivo, sensorial e vestibular o que torna essencial um tratamento multidisciplinar1,3.

A relevância do fato de que 75% das institui-ções encaminhavam suas crianças para escolas nor-mais e/ou especializadas, atividades físicas e acom-panhamento médico está em conformidade com a literatura6,28 que apresenta a funcionalidade de um grupo de crianças que, após terem participado de

um programa de intervenção precoce, continuaram no meio educacional. Como resultado observaram a importância do encaminhamento para educação continuada das crianças após a alta da estimulação precoce, já que estas obtiveram fundação sólida para o desenvolvimento e aprendizado subseqüente com a estimulação precoce e apresentaram melhoras nas habilidades deficientes avaliadas.

As carências e/ou necessidades relatadas pe-los profissionais revelaram a necessidade de maior investimento neste setor e o interesse em oferecer um bom atendimento para as crianças em questão.

CONCLUSÃOA fisioterapia motora tem grande representa-

tividade dentro da estimulação precoce para criança portadora de síndrome de Down4, que além do re-tardo mental apresentam um importante atraso no desenvolvimento motor1. Esta estimulação é o pri-meiro passo no longo percurso de programas edu-cacionais para este tipo de criança28, uma vez que as crianças portadoras de síndrome de Down apresen-tam potencial para se tornarem adultos independen-tes em suas atividades de vida diária e se integrarem à sociedade.

Esse estudo buscou verificar a visão acerca do atendimento da fisioterapia motora, como parte da estimulação precoce, para as crianças portadoras de síndrome de Down. Não foi possível traçar um com-pleto perfil do atendimento fisioterapêutico, uma vez que este trabalho ficou restrito a poucas instituições. Contudo, foram observados que o serviço prestado por algumas instituições mostraram-se dentro do esperado, de acordo com a literatura, com relação a freqüência, método de trabalho, idade de atendi-mento, orientações fornecidas e encaminhamento pós alta. Porém foram constatadas algumas carên-cias neste tipo de atendimento, como, por exemplo, o tempo de estimulação e as outras necessidades apontadas pelos próprios profissionais.

Este trabalho se mostrou bastante relevante na prática assistencial uma vez que apontou o pano-rama de uma parte do atendimento fisioterapêutico prestado a portadores de síndrome de Down e reve-lou suas necessidades. Espera-se que outras pesquisas sejam realizadas nesta na área a fim de melhorarmos o atendimento prestado aos portadores da síndrome de Down.

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Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado

Tiago Souza dos Santos1, Édison Sanfelice André2

RESUMO

Objetivos. Avaliar algumas das características funcionais da marcha do rato após a estimulação elétrica (EE) do músculo gastrocnêmio desnervado. Métodos: 30 animais foram dividi-dos aleatoriamente em três grupos de dez – cinco experimentais (GE) e cinco controle (GC) e submetidos ao mesmo protocolo de estimulação (GC, aparelho desligado). Os três grupos diferiram entre si somente quanto ao momento de tratamento após a lesão nervosa: o grupo 1 (G1), do 1° ao 7° dia; G2, do 8° ao 14° e o G3, do 15° ao 21°. Resultados. A EE prejudicou a regeneração do nervo ciático dos animais tratados durante a segunda e a ter-ceira semana após a lesão nervosa; enquanto, nos animais trata-dos na primeira semana, a evolução funcional foi semelhante à apresentada pelos animais falso tratados. Conclusão. Os efeitos funcionais da EE do músculo desnervado do rato dependem do momento de tratamento pós-lesão. A EE quando aplicada tar-diamente, após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente, 24 após a lesão nervosa, não provocou efeitos negativos, todavia, a evolução positiva dos dados dos animais tratados não foi di-ferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de um período maior de tratamento.

Unitermos: Avaliação, Regeneração Nervosa, Nervo Ciático.

Citação: Santos TS, André ES. Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado.

SUMMARY

Objective. To evaluate some functional characteristics from rat’s ambulation after electrical stimulation (ES) of the denervated gastrocnemius. Method. Animals (n-30) were randomically di-vided in three groups of ten – five experimental and five con-trols. They were submitted to the same protocol, although on the control group the equipment was turned off. The groups were different only at the timing that the protocol has started, group 1 (G1), from 1st to 7th day; G2, from 8th to 14th, and G3, from 15th to 21st. Results. ES harmed the regeneration of the sciatic nerve of the animals treated during the 2nd and 3rd week after the nervous injury; whereas the animals treated in the 1st week, the functional evolution was similar to the presented one by the animals false treated. Conclusion. The functional effect of the ES of the denervated muscle of rats depends on the treatment moment after-injury. The ES when delayed applied, after seven days, revealed itself harmful to the regeneration of the sciatic nerve. While when applied acutely 24 hours after the nervous injury did not provoke negative effect, however, the positive evo-lution of the data of the treated animals was not different of the demonstrated one by the animals false treated, perhaps, for needing a bigger period of treatment.

Keywords: Evaluation, Nerve Regeneration, Sciatic Nerve.

Citation: Santos TS, André ES. Functional evaluation from rat’s ambula-tion after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated.

Trabalho realizado no Laboratório de Fisioterapia Neuroló-gica Experimental da Universidade Regional de Blumenau – FURB.

1.Fisioterapeuta, mestrando em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Catarina. 2.Fisioterapeuta, Doutor em Neurociências pela UNIFESP, Professor do Curso de Fisioterapia, FURB.

Endereço para correspondência:Tiago Souza dos Santos

Rua Dep Antônio Edu Vieira, 1822Florianópolis-SC, CEP 88040-000




Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated

INTRODUÇÃOA necessidade constante de aprimoramento

humano e tecnológico inerente ao tratamento das le-sões do nervo periférico, fomenta a busca de milha-res de pesquisadores a respostas esclarecedoras e a novas perspectivas quanto à recuperação satisfatória do paciente.

A resposta neuronal e regeneração axonal implicam em interações complexas entre diversos ti-pos celulares e mudanças na expressão de diferentes tipos de moléculas. Muitos modelos experimentais têm sido usados para conjugar conhecimentos sobre regeneração nervosa e o desenvolvimento de estraté-gias que promovam a recuperação1,2.

Particularmente, às pesquisas referentes ao uso da estimulação elétrica (EE), um considerável número de estudos concerne à estimulação por cor-rente elétrica direta ao nervo lesado, seja através de eletrodos percutâneos3, ou então com dispositivos geradores de corrente elétrica implantáveis4,5, tendo como objetivo principal, encontrar na própria fibra nervosa respostas à sua recuperação.

Pelo fato de muitas pesquisas apontarem que as mudanças degenerativas do músculo desnervado resultam das cessações dos padrões normais de uso da célula muscular, e na dependência da célula ner-vosa lesada ao novo padrão de atividade pós-lesão, a EE do músculo desnervado para aumentar a ativi-dade muscular, tem sido examinada nos estudos clí-nicos e laboratoriais para determinar se tal ativação pode prevenir ou retardar os efeitos degradativos da desnervação.

MÉTODOA amostra foi composta por 30 ratos Wistar

adultos machos (pesando entre 300 e 400g), forneci-dos pelo biotério central da Universidade Regional de Blumenau (FURB) e alojados em gaiolas individuais colocadas em ambiente com temperatura controlada (~ 22º C), ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00 – claro sob luz artificial) e receberam água e alimen-tação (ração para roedores Purina® ) livremente.

Os animais foram submetidos ao treino na pista de caminhada, nos dez dias antecedentes ao procedimento cirúrgico, de modo acostumar os ani-mais à pista e facilitar a aquisição dos dados.

O procedimento cirúrgico foi conduzido no intuito de produzir uma lesão nervosa por esmaga-mento do nervo ciático através do uso de uma pinça hemostática por 30 segundos6, e respeitou os pre-ceitos éticos postulados pelo COBEA7 e o protocolo

utilizado foi aprovado junto ao Comitê de Ética em Experimentação Animal da FURB (CEEA/FURB) sob o n° 004/06.

Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos de dez animais (G1, G2, G3), cada um com cinco ratos no grupo experimental (GE) e cinco no grupo controle (GC). Os três grupos dife-renciaram-se somente quanto à semana específica em que foram submetidos à EE: o G1 do 1° ao 7° dia, o G2 do 8° ao 14° e o G3 do 15° ao 21° após a desnervação. Os grupos foram tratados diariamente entre as 14h00min e as 17h00min; tratou-se de se-guir uma seqüência de estimulação entre os animais (animal 1, 2, 3, 4 e 5) de modo a padronizar o horá-rio diário em que cada animal foi estimulado.

Os animais foram sedados com o emprego de 0,05ml/100g de Diazepan® , e depois de detectado o nível de sedação desejada foram contidos através de dispositivo contensor8; a pata experimental foi amar-rada com um atilho a uma das extremidades da base, de modo a evitar que o animal a retirasse em reação ao estímulo elétrico.

A EE foi realizada com o aparelho Neurogra-ph (nome comercial), da marca KLD Biossistemas, liberando uma corrente direta monofásica quadrá-tica, com 1s de duração de pulso e 2s de repouso ao decorrer de 15 minutos diariamente durante sete dias. A amplitude da corrente oscilou entre 2 e 3 miliâmperes variando conforme a resposta de cada animal, mas de modo a produzir uma contração muscular semelhante em todos. Os animais do GC foram submetidos a todos os procedimentos empre-gados no GE, entretanto o aparelho encontrava-se desligado.

Coleta e Análise dos dadosOs animais foram avaliados por meio de uma

pista de caminhada (42 x 8,5 x 9,0 cm), com uma câmara escura ao final, onde foram estimulados a caminhar e filmados.

A digitalização da deambulação dos animais foi obtida através do posicionamento de uma filma-dora da marca Minolta® acoplada a um microcom-putador a um metro de distância da pista. As filma-gens continham imagens da deambulação dos ratos na pista, em perfil e através de um espelho colocado embaixo da pista num ângulo em 45º de inclina-ção para a obtenção das imagens da face plantar da pata do animal. As aquisições dessas imagens foram realizadas 24h, 7, 14 e 21 dias após a lesão nervosa.

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originalPosteriormente através do programa “Pinacle

Studio” (versão 9.0), as filmagens foram armazena-das e escrutinadas, de onde foram isolados diversos quadros contento o momento necessário para a aná-lise dos dados. Estes dados continham a imagem da face plantar da pata do animal no momento do apoio intermediário, tanto da pata esquerda quanto da pata direita traseiras em seu percurso na pista.

Os quadros de interesse foram exportados para o programa “Image j” (versão 1.30, National Institu-te of Health, 2003) de onde foram feitas as mensura-ções das variáveis para o cálculo de índice funcional do ciático (IFC)9-11 que quantifica o nível de recu-peração funcional. Tratando-se de uma fórmula ma-temática [SFI= -38.3 (EPL – NPL/NPL)+109,5.5 (ETS–NTS/NTS)+13.3 (EIT–NIT/NIT) – 8,8] que analisa comparativamente a pata normal com a pata que sofre o experimento. O resultado do cál-culo é o índice de função do ciático, que é expresso em porcentagem de déficit funcional. Assim, valores próximos e acima de zero são indicadores de valores próximos do normal. Valores mais distantes de zero, indicam perdas funcionais proporcionais.

Desta forma os quadros de imagens selecio-nados nas filmagens forneceram os valores de com-primento da pata normal ou NPL, comprimento da pata experimental ou EPL; largura da pata (espalha-mento do 1º ao 5º artelho) normal ou NTS e da pata experimental ou EPS; largura intermediaria (espa-lhamento do 2º ao 4º artelho) tanto da pata normal NIT como da pata experimental EIT.

A análise estatística dos dados foi processada através da ANOVA (análise de variância) de uma via, para a obtenção dos dados estatísticos do IFC. Foi uti-lizado o programa Statistica, versão 5.5 (Stasoft Inc., 1999), com o índice de significância de p<0,05.

RESULTADOSOs dados foram colhidos em 21 dias, contando

de quatro avaliações que se procederam nos seguin-tes momentos: 24h, no 7°, no 14° e no 21° dia pós-lesão. Os animais experimentais e controle de cada grupo foram comparados. Os resultados obtidos com o primeiro grupo foram os seguintes (Figura 1), com-parando os índices obtidos na avaliação do primeiro dia com os valores alcançados na última avaliação re-alizada no 21° dia de experimento, ambas as trajetó-rias retratam a melhora das variáveis analisadas pelo IFC como indicadores do processo de regeneração nervosa. No entanto, nas quatro análises realizadas, estatisticamente nenhum grupo se destacou.

O rendimento apresentado pelos grupos, GE 2 e GC 2, há primeira análise, demonstra-se estatisti-camente semelhante, com esta equivalência manten-do-se ainda na segunda e terceira análise, realizadas respectivamente no dia 7 e no dia 14 após a desner-vação (Figura 2). A última semana de tratamento es-pelhada no gráfico demonstra a progressão inversa dos rendimentos obtidos pelos diferentes grupos tra-tados. Enquanto os resultados alcançados pelos ani-mais controle progridem de forma crescente, o gru-po dos animais estimulados eletricamente, apresenta dados negativos em relação à avaliação anterior. Tal discrepância entre os grupos fica exposta na última análise, onde a diferença entre os dois grupos é esta-tisticamente significante [F(1,8)=12,37; p<0,007].

Comparando as análises da primeira semana, dia 1 e dia 7, nota-se evolução de ambos os grupos estudados (Figura 3). Comparando a segunda com a terceira análise, os valores alcançados pelos gru-pos estudados apresentam pequena variação. Já na quarta análise ocorrida no 21° dia, a diferença en-tre os dois grupos foi comprovada estatisticamente [F(5,24)=8,99; p<0,00006], apresentando os animais controle, melhores resultados quando comparados aos resultados da análise anterior, e com a evolução quase nula obtida pelos animais experimentais.

Figura 1. Evolução do IFC dos animais estimulados na primeira sema-na (de 24h ao 7° dia pós-lesão) pós-axoniotmese do nervo ciático direito.

Figura 2. Evolução do IFC dos animais estimulados na segunda semana (do 7° ao 14º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito (p<0,007).

IFC

(%)

IFC

(%)

-40

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Dia-1 Dia-7 Dia-14 Dia-21Tempo (dias)

dpControleExperimental

-40

-110

-100

-90

-80

-70

-60

-50



Figura 3. Evolução do IFC dos animais estimulados na terceira semana (do 14° ao 21º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito (p<0,00006).

DISCUSSÃOA análise do IFC apontou efeitos negativos ao

processo de reinervação muscular evidenciado pelo menor rendimento funcional dos animais que recebe-ram a EE em comparação aos animais falso tratados dependendo da semana em que os animais eram tra-tados eletricamente. A leitura de nossos resultados nos permite inferir que a EE, sob os protocolos emprega-dos, provocou efeitos deletérios à regeneração do nervo ciático do rato quando os animais foram tratados pela EE durante a segunda e a terceira semana pós axoniot-mese; enquanto que os animais tratados eletricamente durante a primeira semana, apresentaram dados evo-lutivos que sugerem a regeneração nervosa, semelhante aos dados demonstrados pelos animais falso tratados.

Cole e Gardiner12, estimulando eletricamente a musculatura desnervada do rato por oito semanas, observaram que a massa muscular e a resistência à fadiga apresentaram evolução já na segunda sema-na; pelo fato da reinervação neste modelo animal ocorrer aproximadamente em três semanas, ficou evidente que o trabalho de contração muscular diá-ria imposta pela EE, independente da inervação, de-sempenhou um papel importante na atenuação das alterações deletérias decorrentes da desnervação.

Williams4,5 encontrou através de estudos his-tológicos e eletromiografia, resultados positivos tan-to quanto a regeneração do nervo periférico lesado, como do desempenho funcional do músculo reiner-vado após um longo período de EE através de gera-dores de corrente elétrica implantados.

A resposta neuronal e regeneração axonal im-plicam em interações complexas entre diversos tipos celulares e mudanças na expressão de diferentes tipos de moléculas1. Diversos são os mecanismos admitidos como participantes e até mesmo promotores do pro-cesso de regeneração nervosa. O que já se conhece, é a dependência do tecido neural à liberação de fatores

por parte do organismo por ele inervado, estando a manutenção e sobrevivência das células nervosas su-jeitas às manifestações que acometem o alvo neuronal e ao papel desempenhado por estes fatores13-15.

Funakoshi et al.16 encontraram resultados que atestam o fato da dependência neuronal à fibra muscu-lar por ela inervada. Analisando a quantidade de NT-4, proteína membro da família das neurotrofinas, após o bloqueio da transmissão neuromuscular pelo emprego da alfa-bungarotoxina, uma antagonista da ACh na JNM, estes pesquisadores observaram que em 40 horas após paralisia parcial da musculatura tratada, os níveis de RNAm NT-4 estavam diminuídos 20 vezes o valor encontrado no grupo controle. Eles alegaram que a ex-pressão desta proteína possa ser controlada pela ação do neurotransmissor na célula pós-sináptica.

Estes autores também investigaram a interfe-rência da atividade muscular produzida pela EE ner-vosa e encontraram dados alentadores em relação a esta técnica, demonstrando o aumento de até cinco a sete vezes da expressão de RNAm NT-4 após 12 ho-ras de EE, e apontaram os efeitos terapêuticos desta proteína, como o seu emprego em casos de esclerose lateral amiotrófica.

A existência de fatores neurotróficos alvo-de-rivados é tida como essencial para sobrevivência, manutenção, diferenciação e regeneração de vários tipos de células neuronais tanto para o desenvolvi-mento do SN como para o reparo da lesão nervo-sa17,18. O que os trabalhos mais detalhados têm de-monstrado é a responsividade destas moléculas à variável “tempo”19.

Foi pensando nisso que se primou por um esque-ma experimental que permitisse relacionar os resultados funcionais obtidos pelos diferentes grupos experimentais aos específicos momentos em que eles fossem tratados.

Estudos em nosso laboratório, com o emprego de laser de baixa potência20,21 demonstraram que a regeneração nervosa ocorre também, apesar de ne-nhuma intervenção e de forma natural (ainda que mais lenta), nos animais falso tratados. Tal observa-ção também foi constatada no presente trabalho.

Quando os animais são estimulados na pri-meira semana, os resultados funcionais dos animais experimentais em todas as avaliações são semelhan-tes aos do grupo controle, evidenciado em ambos a evolução positiva das características analisadas. No entanto, quando os animais são estimulados nas se-manas seguintes, na segunda e na terceira semana após a lesão nervosa, os animais que receberam a EE demonstraram resultados funcionais abaixo daque-

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originalles alcançados pelos animais falso tratados, eviden-ciando o caráter prejudicial da EE quando aplicada nestes momentos específicos. Isto denota que os efei-tos da EE, são dependentes do momento pós-lesão nervosa em que ela é aplicada.

Estudos em andamento do nosso laboratório in-vestigam os efeitos funcionais da EE do músculo desner-vado frente a protocolos de tratamento mais prolongados (14 e 21 dias), iniciados no dia seguinte a lesão nervosa.

A reciprocidade entre as células pré e pós-si-náptica foi estudada por Xie et al.22 na junção neu-romuscular (JNM) do Xenopus. Eles investigaram a expressão de neurotrofinas atividade-dependente na célula muscular e seu papel no desenvolvimento da JNM. A despolarização da membrana eliciada pela EE da fibra muscular rapidamente e especialmente aumentou os níveis de RNAm NT-3, ocasionado pelo aumento da expressão de ACh. A repetida estimula-ção aumentou os níveis de RNAm NT3 na cultura ao segundo e terceiro dia o que não aconteceu no sexto e no sétimo dia de estimulação, sugerindo que os efeitos da despolarização dependem do estágio do desenvol-vimento em que se encontra a placa motora.

O número de receptores de ACh na membra-na da fibra pós-sinaptica afeta a eficiência da JNM. Seguinte a desnervação, o número desses receptores permanece normal na JNM do músculo sóleo do rato por 20 dias, então cai 50% e mais 30% do nível normal durante os próximos 10 e 40 dias, respecti-vamente. A inativação do músculo pelo tratamento nervoso por tetrodotoxina ou toxina botulínica causa queda similar23.

A EE muscular, iniciada no dia da desnerva-ção previne esta queda por até 60 dias, mas não têm efeito se começar depois de passados 10 dias da lesão nervosa24.

CONCLUSÃOOs efeitos funcionais da EE do músculo des-

nervado do rato dependem do momento de trata-mento pós-lesão. A EE quando aplicada tardiamente, após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração do nervo ciático, enquanto, quando aplicada aguda-mente, 24 após a lesão nervosa, não provocou efeitos negativos, todavia, a evolução positiva dos dados dos animais tratados não foi diferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de um período maior de tratamento.

AgradecimentosA Daniel Doering, Jairo A Stiz e Grasiele Lana.

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Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral

Lívia Maria Marques Bonomo1, Vanessa Chamma Castro1, Denise Maciel Ferreira2, Samira Tatiyama Miyamoto3

RESUMO

Objetivos. Verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na funcionalidade e tono de crianças com tetraparesia espástica. Métodos. Foram incluídas seis crianças com tetraparesia espásti-ca e idade entre 2 e 6 anos, e realizada a avaliação do tono pela escala de Ashworth Modificada e da funcionalidade pela aplica-ção do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Os pacientes foram submetidos a 20 sessões de tratamento hidro-terapêutico, entre fevereiro e junho de 2006, e após estes foram reavaliados pelos mesmos procedimentos. Para testar a signifi-cância antes e após o tratamento foi utilizado o teste não para-métrico de Wilcoxon. Resultados. Não houve diferença dos va-lores na avaliação do tono pela Escala de Ashworth Modificada antes e após o tratamento hidroterapêutico. Na avaliação através da aplicação do PEDI, ao serem analisados os valores do escore bruto nas três áreas de função, verificou-se diferença estatistica-mente significante após o tratamento. Conclusão. Os resultados mostram que a hidroterapia, como tratamento, promove melho-ra funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral e tetraparéticas espásticas na faixa etária estudada.

Unitermos: Paralisia Cerebral.Espasticidade. Hidroterapia.

Citação: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral.

SUMMARY

Objectives. It was to verify the effect of the hydrotherapeutic tre-atment in the functionality and tonus of children with spastic te-traparetic. Methods. Six children with spastic tetraparetic and age between 2 and 6 years had been enclosed, and carried through the evaluation of tonus for the Ashworth Scale of Modified and of the functionality for the application of PEDI. The patients had been submitted to 20 sessions of hydrotherapeutic treatment, between February and June of 2006, and after these had been reevalua-ted by the same procedures. Descriptive analysis of the data was made, through tables with averages, shunting line standard and medium for you prop up them rude of the dominions. To test the significance before and after the treatment was used the Unpaired t test Wilcoxon. Results. The values in the evaluation of tonus for Ashworth Scale Modified have not changed before and after the hydrotherapeutic treatment. In the evaluation through the appli-cation of PEDI, when being analyzed the values of brute score in the three areas of function verified significant difference statistical before and after the treatment. Conclusion. The results show that the hydrotherapy, as treatment, promotes significant functional improvement for patients with spastic tetraparetic cerebral palsy with ages between 2 and 6 years.

Keywords: Cerebral Palsy. Muscle Spasticity. Hydrotherapy.

Citation: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hydro-therapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy.

Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitória.

1. Graduandas de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitória.2. Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Professora do Es-tágio Supervisionado em Fisioterapia Pediátrica da Faculdade Salesiana de Vitória.3. Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação, Professora de Hidroterapia da Faculdade Salesiana de Vitória.

Endereço para correspondência:Denise Maciel Ferreira

Av. Vitória, 905Vitória-ES, Caixa Postal 26, CEP 29017-950

Tel: (27)3331-8500 – Fax (27) 3222-3829E-mail: [email protected]



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INTRODUÇÃOA Paralisia Cerebral (PC) é definida como

“uma desordem do movimento e da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo”1. Atual-mente, foram encontrados diversos fatores de risco que interagem entre si, sugerindo que a PC seja uma doença multifatorial2. São eles: infecções, hipoxemia cerebral e distúrbios do metabolismo, hemorragias cerebrais por trauma do parto, hipóxia e fatores obs-tétricos, icterícia grave não tratada no momento cer-to, meningoencefalites bacterianas, encefalopatias desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais, trau-matismos cranioencefálicos e convulsões neonatais3. A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilita-ção variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter pos-turas e realizar movimentos normais. Essa deficiên-cia motora central está freqüentemente associada a problemas da fala, visão e audição, com vários tipos de distúrbio da percepção, variados graus de retardo mental e/ou epilepsia4.

Pode ser classificada em: espástica (caracterís-ticas de lesão do primeiro neurônio motor - hiper-reflexia, fraqueza muscular, padrões motores anor-mais, diminuição da destreza); atetósica (sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal, pre-sença de movimentos involuntários, distonia, ataxia e rigidez muscular); hipotônica (grave depressão da função motora e fraqueza muscular); atáxica (sinais de comprometimento do cerebelo). Existem formas mistas nas quais se combinam as características das formas espástica, atetóide e atáxica5.

A incidência está entre 1,2 e 2,3 por 1000 nas-cidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000. Nestes países, calcula-se que em relação a crianças em idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2/1000. No Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do crité-rio diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes e aos recém-natos6.

O tratamento envolve profissionais de várias áreas e a família. A paralisia cerebral não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objeti-vo deve promover o maior grau de independência possível, inclui o tratamento medicamentoso; o tra-tamento cirúrgico; denervação química; o uso de ór-teses; adaptações e fisioterapia7.

A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tono

muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimen-to e das capacidades motoras básicas para a mobili-dade funcional8,9.

A hidroterapia vem crescendo como moda-lidade de fisioterapia. As técnicas desse modelo de tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da água como o empuxo, a pressão hidrostática, a tur-bulência e a densidade substancialmente distinta da densidade do ar10.

A eficácia da hidroterapia na reabilitação de pacientes neurológicos é plena quando a água é aquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a redução do tono, temporariamente, permitindo as-sim, o manuseio adequado para educação motora e habilitação funcional11. Apesar das evidências clíni-cas, há uma falta substancial da pesquisa baseada em evidência que avalie os efeitos específicos de inter-venções aquáticas na paralisia cerebral12-14.

Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na fun-cionalidade e tono de crianças tetraparéticas espásticas.

MÉTODOEste ensaio clínico não controlado foi realiza-

do entre fevereiro e agosto do ano de 2006, na Facul-dade Salesiana de Vitória.

Inicialmente foram selecionados para o estu-do sete pacientes, através de fichas de cadastro da Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição, ten-do como critério de inclusão: portador de Paralisia Cerebral, tetraparético espástico e idade entre 2 e 6 anos; e como critério de exclusão: criança portado-ra de PC coréica, atáxica ou distônica; idade menor que 2 anos e maior que 6 anos; crianças com de-nervação química; recebimento de tratamento fisio-terapêutico adicional durante o estudo; e não adesão ao tratamento hidroterapêutico. Diante disso, uma criança foi excluída do estudo pela não adesão ao tratamento, e a amostra final foi, então, composta por seis indivíduos.

Os pacientes foram avaliados pela escala de Ashworth Modificada15 e pela Parte I do teste PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), apli-cado por uma entrevista com a mãe ou cuidador. Esse teste informa sobre as habilidades funcionais da criança entre 6 meses e 7 anos e meio para re-alizar atividades e tarefas de seu cotidiano, nas três

áreas de função: auto-cuidado (73 itens ou atividades funcionais incluindo tarefas de alimentação, higiene pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle es-fincteriano), mobilidade (59 itens agrupados nas ati-vidade de transferências, locomoção em ambiente interno, locomoção em ambiente externo e uso de escadas) e função social (65 itens agrupados em com-preensão funcional, expressão funcional, resolução de problemas, brincar, auto-informação, orientação temporal, participação na rotina doméstica/comu-nidade e noções de auto-proteção). Cada item é ava-liado com escore zero se a criança não for capaz de desempenhar a atividade ou um se ela for capaz de desempenhar a atividade ou a mesma já fizer parte do seu repertório funcional. Cada escala do teste for-nece um escore total que é o resultado da pontuação dos itens da mesma16. Após a avaliação, os pacientes foram submetidos a tratamento hidroterapêutico, utilizando um protocolo que consiste em: 5 minutos de relaxamento com o método Bad Ragaz passivo; 5 minutos de mobilização articular das articulações mais acometidas pela espasticidade, de acordo com cada paciente; 10 minutos de dissociação de cinturas e mobilização ativa funcional de tronco, membros superiores e mãos; 15 minutos de marcha lateral e frontal, com o auxílio de caneleira de peso; 5 minu-tos de alongamento dos músculos mais retraídos, de acordo com cada paciente.

Ao todo foram realizadas 20 sessões, 2 vezes por semana, com duração de 40 minutos cada sessão, em piscina aquecida a 33-34 °C. Foram utilizados como materiais: estepes, caneleira de peso de 500 gramas, prancha flutuadora, brinquedos flutuadores e bolas. Ao término das 20 sessões, os pacientes foram reava-liados através dos mesmos instrumentos já descritos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Salesiana de Vitória. Iniciou-se o trata-mento após essa aprovação e a assinatura de um Ter-mo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis da criança incluída no estudo.

Para testar a significância dos escores antes e após o tratamento foi utilizado o teste não paramétri-co de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de 5%. O Pacote estatístico SPSS 14 – Social Packa-ge Statistical Science – foi utilizado nesta análise17.

RESULTADOSO grupo estudado foi composto por 7 crianças,

sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Uma criança do sexo masculino foi excluída do estudo pela de-sistência ao tratamento, e a amostra final foi, então, com-

posta por 6 indivíduos. A idade das crianças variou entre 2 anos e 6 anos, com média de 3,97 anos ± 47,64 meses.

Na avaliação inicial do tono muscular pela Esca-la de Ashworth Modificada, 4 pacientes apresentaram escala 3 de Ashworth; um paciente apresentou escala 2 e um paciente apresentou escala 1. Não houve mudan-ça desses valores na avaliação após o tratamento hidro-terapêutico, não sendo estatisticamente significante.

Os valores da mediana de cada domínio ava-liado pelo PEDI (figuras 1, 2 e 3) antes e depois do tratamento hidroterapêutico, mostraram diferença significativa ao serem analisadas (p<0,05).

DISCUSSÃOO tono muscular é caracterizado pelo grau de

resistência ao alongamento passivo, apresentando componentes distintos, como a inércia da extremida-de, as propriedades mecânicas elásticas dos tecidos musculares e conjuntivos e o reflexo de contração muscular18, sendo modulado apropriadamente para a manutenção da postura e dos movimentos volun-tários19. O circuito neural básico para a modulação do tono muscular é o arco reflexo, consistindo dos receptores musculares, conexão central com os neu-rônios medulares e motoneurônios. Este circuito é influenciado por fatores modulatórios que associado aos tratos neurais originados de estruturas supraseg-mentares e formações situadas no tronco encefálico exercem a modulação do comportamento do tono muscular18. O trato corticoespinhal e o reticuloes-pinhal bulbar exercem influência inibitória sobre os motoneurônios destinados aos músculos antigravi-tários; os tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal pontino exercem intensa ação facilitatória sobre motoneurônios destinados aos músculos antigravitá-rios19. O equilíbrio dessas influências que permite a modulação adequada e controle do tono muscular. Lesões no sistema nervoso central (SNC) interferem neste equilíbrio do controle do tono muscular18, 20.

No presente estudo, ao comparar a avaliação do tono muscular através da Escala de Ashworth Modifi-cada, antes e após o tratamento hidroterapêutico veri-ficou-se que não houve alteração, uma vez que na PC espástica, os circuitos neurais que modulam o tono es-tão cronicamente comprometidos, levando a mudanças nas propriedades elétricas intrínsecas dos neurônios18.

No entanto, a hidroterapia na espasticidade pode diminuir a sensibilidade do fuso muscular e da pele, desse modo, reduzindo a atividade das fibras ga-mas momentaneamente11. O princípio físico de flutu-ação oferece alívio do peso, ajudando os pacientes a

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originalretomarem o controle de padrões de movimentos re-cíprocos rápidos e possibilitando mobilidade de forma mais independente o que gera motivação e autocon-fiança10,11. As propriedades físicas e conforto da água quente permitem que os pacientes com espasticidade se movam livremente de um modo que seria doloro-so e difícil em solo20. Desta forma a fisioterapia pode prover condições que facilitem o controle do tono per-mitindo a postura adequada para o movimento fun-cional, facilitando assim o aprendizado motor21-23.

Kesiktas et al.24 estudaram 20 pacientes, com variados graus de espasticidade, divididos em dois grupos, sendo que o grupo controle recebia exercí-cios de movimento em extensão passivo duas vezes por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo em estudo recebia o mesmo tratamento do grupo controle além de 20 minutos de exercícios subaquá-ticos, 3 vezes por semana. Foi avaliado o tono desses pacientes pela escala de Ashworth e os autores con-cluíram que não houve diferença estatisticamente significativa antes e após o tratamento, tanto no gru-po controle, quanto no grupo tratado, como também observado no presente estudo.

Uma criança seja com desenvolvimento nor-mal ou com desvios, só pode utilizar o que já tenha experimentado antes. A criança normal usará e mo-dificará seus padrões motores normais através da prática, repetição e adaptação. A criança com PC continuará a usar e, por repetição, reforçar os pa-drões motores anormais. Ela construirá novos pa-drões compensatórios anormais baseados em seus primeiros padrões alterados25.

Portanto, a criança com PC possui duas gran-des desvantagens: faculdades insuficientes, com as quais irá desenvolver habilidades funcionais; e expe-riência sensório-motora alteradas, na qual irá basear o desenvolvimento futuro6.

A PC ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, o que compromete o processo de aquisição das habilidades motoras fundamentais. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o desempenho de atividades frequentemente realizadas por crianças com desenvolvimento motor típico26.

O impacto da PC no repertório de atividades diárias dessas crianças e faz com que elas tendam a ser mais dependente dos pais, desempenham menor va-riedade de atividades diárias com menor participação em atividades sociais e de recreação27. A associação entre as características da locomoção e a realização de atividades da rotina diária em crianças com PC, mos-

tra que as habilidades de locomoção estão associados com a realização de atividades diárias e sociais28.

Há um consenso sobre os benefícios do am-biente aquático no tratamento de pacientes com dis-funções cerebrais, mas existem discordâncias quanto à abordagem terapêutica específica a ser utilizada e seu embasamento científico. Alguns defendem a re-abilitação aquática para o tratamento de problemas associados com lesões cerebrais, mas não defendem o treinamento de atividade funcional na água, pois consideram que o ambiente aquático deixa de for-necer estabilidade adequada, levando à facilitação de reações associadas, que interferem no movimen-to desejado12,13. Entretanto, outros acreditam que o ambiente aquático, se adequadamente usado, é ca-paz de fornecer um ambiente estável para a parti-cipação ativa do paciente na melhora da habilidade funcional11,12,14.

Nesse estudo foi observado que após o tra-tamento hidroterapêutico, a amostra apresentou melhora nas três áreas de função. Na área de au-tocuidado, em que foram avaliadas habilidades da alimentação, cuidado pessoal, vestir, banho e uso de toalete16, a mediana do escore bruto foi de 22,5 antes e 33,5 após o tratamento (p<0,027), como mostrado na Figura 1. A área de mobilidade avaliou transfe-rências e mobilidade em ambientes internos e exter-nos16, e a mediana encontrada foi de 5,0 antes e 10,5 depois (p<0,027), demonstrado na Figura 2. Na área de função social que agrupa capacidades de comu-nicação, interação social e tarefas domésticas e da comunidade16, encontrou-se mediana de 26,5 antes e 39,5 após (p<0,046), como visto na Figura 3.

Figura 1. Distribuição do escore bruto do autocuidado antes e após o tratamen-to dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.* ° Valores discrepantes do escore de pacientes, quando comparados com o restante da amostra.

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Figura 2. Distribuição do escore bruto da mobilidade antes e após o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.

Figura 3. Distribuição do escore bruto da função social antes e após o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.

Portanto, as crianças apresentaram melhora funcional após tratamento hidroterapêutico. Isso mostra que o ambiente aquático tépido pode favo-recer o aprendizado de habilidades funcionais cor-retas. À sustentação atribui a produção de relaxa-mento e com isso, a redução do esforço necessário para executar movimento contra um músculo anta-gonista hipertônico10,11,13,14. Assim, as crianças com PC da amostra puderam praticar padrões motores mais próximos do normal, e através da repetição e adaptação melhorar sua capacidade funcional.

A avaliação da funcionalidade, através do es-core FIM (Functional Independence Measure) que engloba, assim como o PEDI, áreas de auto-cuida-do, mobilidade e função social,tiveram como resul-tado uma melhora significativa na categoria motora

e cognitiva, tanto no grupo controle quanto no tra-tado24. Porém, o grupo tratado com a hidroterapia obteve uma significância maior nessa melhora, o que mostra que a hidroterapia promove um relaxamento do corpo, levando a uma maior independência e fa-vorecendo uma melhora dos movimentos funcionais, como visto nesse estudo.

CONCLUSÃOOs dados obtidos neste estudo nos permitem

observar que a hidroterapia, como instrumento tera-pêutico pode ser eficaz na aquisição e melhora da ca-pacidade funcional de crianças com PC tetraparéti-cas espásticas, no entanto, sem modificações no grau da espasticidade avaliado pela Escala de Ashworth Modificada. Assim, deve ser considerada entre as opções de tratamento da ECNPI.

Devido à amostra pequena, novas pesquisas são necessárias para confirmação desses achados.

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Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC

Maryana Therumy Kabuki1, Tatiana Sacchelli de Sá2

RESUMO

A hipertensão arterial sistêmica é uma das causas relacionadas ao surgimento dos acidentes cerebrovasculares. A hidroterapia, em água aquecida associada com a atividade física atua na pressão arterial e na freqüência cardíaca, alterando seus valores. Objetivo. Verificar os efeitos da hidroterapia na pressão arterial e na freqüência cardíaca, em pacientes portadores de acidente cerebrovascular. Método. Par-ticiparam dessa pesquisa dois pacientes, sendo um sexo feminino e outro do sexo masculino, ambos com 65 anos de idade, com diag-nóstico de acidente cerebrovascular há um ano, e que nunca haviam realizado qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram reali-zadas 24 sessões de hidroterapia, em água aquecida a 34 graus cen-tígrados, no qual foram analisadas a freqüência cardíaca e a pressão arterial antes e após cada sessão. A terapia foi baseada em exercícios de alongamento global, exercícios ativo-livres, exercícios passivos e de condicionamento cárdio-respiratório. Resultados. Os pacientes apre-sentaram pressão alta antes do início de cada sessão e após o término de cada terapia, apresentaram diminuição tanto na pressão sistólica, quanto na diastólica. A freqüência cardíaca teve seu valor aumenta-do após as sessões, porém durante os treinos cárdio-respiratorios com a imersão de face, houve uma diminuição da freqüência cardíaca. Discussão. Os pacientes avaliados apresentaram uma diminuição da pressão sistólica em 4,1% e da pressão diastólica em 10,1%, após as terapias. A freqüência cardíaca teve um aumento de 15,3% após as sessões, e durante uma queda de 1%. Conclusão. Verificou-se que a hidroterapia e a atividade física, quando associadas, atuam tanto na pressão arterial , quanto na freqüência cardíaca.

Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Pressão Arterial. Freqüência Cardíaca. Hidroterapia.

Citação: Kabuki MT, Sá TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC..

SUMMARY

The systemic arterial hypertension is one of the causes related to the sprouting of cereborvascular accident. The hidrotherapy in warm water has a principle, the reduction of the arterial pressure in patients victim of cerebrovascular accident. The physical acti-vity, associate with the rise of water temperature, may increase the cardiac frequency. Objective. To verify the effect of hydrotherapy on arterial pressure and the cardiac frequency in patients carrying of stroke. Method. Two patients participated in this research, one male and one female, both with 65 years old, with history of cere-brovascular accident, they had never done any type of treatment. They did 24 sessions of hydrotherapy, in warn water 34 degrees centigrade, the cardiac frequency and the arterial pressure were analyzed before and after each session. The therapy was based on exercises of stretching, active exercises, passive exercises and car-dio-respiratory conditioning. Results. The patients presented high arterial blood pressure at the beginning of each session and in the end of each therapy, they presented a reduction both systolic and diastolic pressure (4.1% and 10.1% respectively). The cardiac frequency also increased after sessions and during the cardio-res-piratory training using face immersion of face. They it had a re-duction of cardiac frequency. Discussion. The patients presented a reduction of systolic pressure of 4.1% and pressure diastolic of 10.1%, after all sessions. Cardiac frequency had an increased of 15.3% after the sessions and during a fall of 1%. Conclusion. It was verified that hydrotherapy can bring benefits for both arterial pressure and cardiac frequency.

Keywords: Cerebrovascular Accident. Blood Pressure. Heart Rate. Hydrotherapy.

Citation: Kabuki MT, Sá TS. The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke.

Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo, UMESP.

1.Pós-graduanda em fisioterapia neurológica, UMESP.2.Mestre em ciência do movimento, Professora de estágio da Universi-dade Metodista de São Paulo - UMESP.

Endereço para correspondência:Tatiana Sacchelli

R Sete de Outubro, 156/204São Paulo-SP, CEP 03407040

Fone: (011) 43665644, ramal: 5931.e-mail: [email protected]



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INTRODUÇÃOO acidente vascular cerebral (AVC) é a doen-

ça neurológica que mais afeta o sistema nervoso e é a principal causa de incapacidades físicas e men-tais. Ocorre devido a interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVC is-quêmico ou por ruptura de um vaso, caracterizando o AVC hemorrágico1.

Os fatores de risco para o acidente vascular cerebral incluem hipertensão arterial sistólica ou diastólica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes mellitus, consumo elevado de álcool, sedentarismo, stress e uso de anticoncepcionais orais. A hipertensão é o mais forte fator de risco para acidentes vasculares cerebrais, depois da idade. O risco de AVC aumenta proporcionalmente com o aumento da pressão arte-rial1,2.

A pressão arterial é a força com a qual o co-ração bombeia sangue pelos vasos. É determinada pelo volume de sangue que sai do coração e a resis-tência que ele encontra para circular no corpo3.

A pressão arterial é uma variável fisiológica contínua e que sofre constantes modificações depen-dendo de estímulos externos tais como: exercício físi-co, uso de tabaco, ruídos e estresses4.

A hipertensão arterial acomete homens e mu-lheres, de todas as idades e todas as raças. O aumen-to da pressão arterial (PA) implica em risco crescente para acidente vascular cerebral (AVC), este risco se inicia a partir dos valores normais de PA, sendo esta de 120 x 80 mmHg. A hipertensão arterial é um fa-tor de risco para todos os tipos de AVC e demais do-enças cardiovascular5.

A freqüência cardíaca é caracterizada pelo nú-mero de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, o número de vezes que o coração bate por minuto6.

A zona-alvo da freqüência cardíaca é um nível percentual do Fc máx (Fc máx = o número mais alto de batimentos cardíacos por minuto (bpm) durante o esforço físico máximo). Para saber qual a zona-alvo da freqüência cardíaca, pode-se utilizar a fórmula de idade, Fc máx = 220 - idade7.

A freqüência cardíaca aumenta com a eleva-ção da temperatura e como resultado do exercício, o aumento é proporcional à temperatura da água e a severidade do exercício5.

Os exercícios terapêuticos e a água aquecida atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino entre outros, levando a alterações fisiológicas5,6.

No sistema cárdio vascular há um conjunto de respostas à imersão, incluindo bradicardia, vaso-constrição periférica (período inicial), vasodilatação (após alguns minutos imersos), e desvio de sangue para as áreas vitais, influenciam na pressão arterial corpórea em imersão4.

MÉTODOForam levantados os dados de todos os pa-

cientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Univer-sidade Metodista de São Paulo — UMESP. Como critério de inclusão do estudo, todos os participantes obrigatoriamente tinham que ter história de um ano de lesão e, durante este período, não terem realizado qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram excluídos todos os pacientes que durante um ano de lesão tiveram acompanhamento fisioterapêutico. Dois pacientes portadores de acidente vascular cere-bral foram elegidos para o estudo, sendo um do sexo masculino e outro de sexo feminino, ambos com 65 anos de idade. Os pacientes faziam uso de medica-ções para hipertensão, à noite antes de dormir.

Primeiramente, os pacientes passaram por uma anamnese (ficha de avaliação), assinaram termo de livre consentimento esclarecido, e posteriormente foi realizado uma avaliação física. Os equipamentos utilizados para a avaliação da pressão arterial foram: estetoscópio da marca Premium, esfigmomanômetro da marca Premium de 300 mmHg e para a verifi-cação da freqüência cardíaca ,o frequêncímetro da marca Polar.

O estudo foi realizado na piscina, da Clínica Escola de Fisioterapia da UMESP. A piscina utilizada possuía 12 m de comprimento, 6 m de largura, 1.12 m de profundidade, com barras paralelas e escada, a uma temperatura da água de 34 graus centígrados. As terapias foram realizadas no período de Agosto a Outubro de 2006, com uma freqüência de três vezes por semana, totalizando vinte e quatro sessões. Cada terapia teve um tempo estimado de uma hora.

Antes do início e no término de cada sessão de fisioterapia aquática foi aferida a pressão arterial de cada paciente no braço esquerdo dos avaliados, com a utilização de estetoscópio e do esfigmomanômetro. A freqüência cardíaca foi verificada, antes da entra-da de cada paciente na piscina, pelo frequêncímetro, na região infra-mamária.

Durante a sessão de fisioterapia aquática, os pacientes permaneceram com o frequêncímetro para a mensuração da freqüência cardíaca, durante a atividade física em água. Os exercícios foram base-

ados em alongamentos de membros inferiores, supe-riores e de tronco de forma passiva, exercícios ativos livres para membros inferiores e superiores, os quais eram dificultados a cada sessão com a utilização de caneleiras em membros inferiores e de braçadeiras em membros superiores. Foram realizados também exercícios cárdio-respiratórios, com a imersão de face na água, na qual o paciente realizava inspira-ção máxima fora da água e expirava dentro da água. Após a saída dos pacientes da piscina, foram nova-mente aferidas as PA e FC.

RESULTADOSOs resultados obtidos com a aferição da PA

após cada sessão realizada estão demonstradas nas Figuras 1 e 2. Observa-se uma queda significativa da PA em função das sessões realizadas.

Observou-se uma diminuição significativa da pressão sistólica, após as sessões de fisioterapia aquá-tica, com um desvio padrão de 4,1% em relação ao seu valor inicial (Figura 1). Em relação à pressão diastólica, notou-se uma diminuição após a ativida-de física em água aquecida, num valor de 10, 1% (Figura 2). Já na freqüência cardíaca, observou-se uma elevação de 15,3% com os exercícios na piscina (Figura 3). Durante o treino cárdio-respiratório em água, com a imersão de face houve uma queda da freqüência cardíaca em 1% (Figura 4).

Figura 1. Pressão Sistólica apresentada pela paciente do sexo femini-no, no início e no final das terapias realizadas.

Figura 2. Pressão Diastólica apresentada pelo paciente do sexo mas-culino, no início e no final das terapias realizadas.

Figura 3. Freqüência Cardíaca apresentada pelo paciente do sexo masculino, no início e no final das terapias.

Figura 4. Freqüência cardíaca durante a imersão em água, apresenta-da pelo paciente do sexo masculino.

DISCUSSÃOPessoas portadoras de acidente vascular cere-

bral, podem apresentar distúrbios autonômicos, en-tre eles o aumento da pressão arterial6. Foi verificado que todos os pacientes, que participaram dessa pes-quisa, apresentavam um aumento significativo nas pressões arteriais.

Durante a imersão em água, as arteríolas di-latam-se, produzindo uma redução na resistência periférica e por essa razão uma queda na pressão arterial7. Neste estudo, dois pacientes que realizaram fisioterapia aquática apresentaram uma diminuição tanto na pressão arterial sistólica quanto na diastóli-ca, após a sessão de reabilitação aquática.

A pressão sistólica teve uma diminuição no seu valor de 4,1% em relação ao seu valor inicial. A pressão diastólica, também apresentou uma dimi-nuição de 10,1%, em relação ao valor apresentado inicialmente. A atividade física produz diminuição nas pressões arteriais sistólica e diastólica, além de prevenirem complicações de desordens cardio-vas-culares8.

Com a elevação da temperatura da água e com a execução de atividade física, a freqüência cardíaca sofre um aumento no seu valor5. Com a execução de atividade física há um aumento na fre-qüência cardíaca à medida que o débito cardíaco aumenta, de seu nível de repouso 5,5 l/mim para 30 l/min9. Verificou-se que, durante o tratamento de

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originalpacientes com acidente vascular encefálico em água quente, a 34 graus centígrados, ocorreu um aumento significativo no valor da freqüência cardíaca de até 15,3%, em relação ao seu valor inicial. A elevação da temperatura da água, acarreta alterações no siste-ma cardiovascular, incluindo aumento da freqüência cardíaca10.

A imersão de face e imersão de corpo inteiro leva a uma bradicardia apnéica4. Durante os treinos cárdio-respiratorios, em água com imersão de face, foi observado uma diminuição da freqüência cardía-ca em até 1%, nos pacientes avaliados, pois quando há uma expiração máxima no interior da água, os pacientes acabavam realizando uma PEEP (pressão positiva expiratória final), a qual tem como efeito a melhora da oxigenação, levando a uma diminuição do débito cardíaca e aumento da pressão intra-torá-cica11.

CONCLUSÃOA hipertensão arterial ocasiona um risco cres-

cente para os acidentes vasculares cerebrais, sendo necessárias medidas para se evitar o aumento das pressões arteriais no organismo humano. Foi verifi-cado que a reabilitação aquática, em água aquecida tem um papel importante na diminuição das pres-sões sistólica e diastólica, evitando que dessa forma,

os pacientes tenham um aumento crescente desses valores. Observou-se que a reabilitação aquática as-sociada à atividade física, trás alterações na pressão arterial e na a freqüência cardíaca.

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Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico

Michel Ferreira Machado1, Ozéas Galeno da Rocha Neto1, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho2

RESUMO

Objetivo. Investigar a prevalência e o perfil clínico-epidemioló-gico de pacientes portadores de epilepsia em remissão. Método. Realizou-se um estudo envolvendo 29 pacientes acima de 15 anos, portadores de epilepsia em remissão, atendidos no ambulatório de neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola, de setembro/2004 a setembro/2005. A pesquisa foi conduzida através da avaliação dos prontuários, com atenção às seguintes variáveis: sexo; tipo de epilepsia e crise convulsiva; idade de início; tempo até iniciar o tra-tamento; tempo sem crises; tempo de tratamento; monoterapia ou politerapia; drogas anti-epilépticas utilizadas e eletroencefalogra-ma (EEG). Os dados obtidos foram submetidos à análise estatís-tica pelo teste qui-quadrado. Resultados. Encontravam-se em re-missão 14,21% dos pacientes. A maioria eram homens (55,17%) entre 15-29 anos (58,62%), tinham epilepsia idiopática (72,41%) tônico-clônica (46,88%), usavam monoterapia (79,31%), princi-palmente carbamazepina (44,83%) e apresentavam EEG normal (48,28%). A idade do início das crises, tempo decorrido até co-meçar o tratamento, tempo livre de crises e tempo de tratamento mais prevalentes foram, respectivamente, 10-19 anos (62,07%), 0-2 anos (65,52%), 3-4 anos (37,93%) e 4-6 anos (37,93%). Conclu-são. A prevalência de remissão foi baixa, sendo mais freqüente en-tre adultos jovens e naqueles portadores de epilepsia idiopática.

Unitermos: Epilepsia. Remissão Espontânea. Perfil Epide-miológico.

Citação: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico.

SUMMARY

Objective. It is to establish the prevalence and the epidemio-logical profile of epileptic patients in remission. Method. The study involved 29 patients over 15 years old with epilepsy in remission registered at Ofir Loyola Hospital, from Septem-ber/2004 to September/2005, in order to determine the fe-atures of patients in this condition, such as gender, epileptic etiology, type of seizure, age of the first seizure, lost time, treat-ment duration, period of time without seizures, monotherapy or polytherapy treatment, antiepileptic drug utilized, and elec-troencephalographic findings. The data were analyzed by the Chi-Square test. Results. The results showed that 14.21% of the patients were in remission. Most of them were men (55.17%), from 15 to 29 years old (58.62%), with idiopathic epilepsy (72.41%) and tonic-clonic seizures (46.88%), treated with one drug therapy (79.31%), mainly carbamazepine (44.83%). The electroencephalography findings were normal in the majority of the patients (48.28%). The age of the first seizure, lost time, period of time without seizures, and treatment duration were respectively, 10-19 years (62.07%); 0-2 years (65.52%); 3-4 ye-ars (37.93%); and 4-6 years (37.93%). Conclusion. The preva-lence of patients in remission was low, being more frequent in young adults with idiopathic epilepsy.

Keywords: Epilepsy. Remission Spontaneous. Epidemiologi-cal Profile.

Citation: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsy in re-mission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile..

Estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual Ofir Loyola, Divisão de Neurologia, Belém-PA, Brasil.

1. Médicos formados pela Universidade do Estado do Pará. 2. Neurologista, Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade do Estado do Pará.

Endereço para correspondência:Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho

Trav Barão do Triunfo, 3380/1502 Belém-PA, CEP 66095050

Tel: (91) 3226-9228 ou (91) 3228-1455E-mail: [email protected]



Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile

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INTRODUÇÃOA epilepsia é uma das mais comuns desordens

do cérebro, afetando cerca de 50 milhões de pessoas no mundo1. No Brasil, segundo estimativas do Mi-nistério da Saúde, cerca de 157.070 casos novos são diagnosticados a cada ano (100/100.000), com uma prevalência de 11,9/1000 a 16,5/1000 de formas ativas da doença2.

A maioria dos pacientes tem um prognóstico bom a longo prazo2. De acordo com a OMS (2006)3, 70% dos casos recém diagnosticados podem alcan-çar a remissão com as drogas anti-epilépticas (DAE) e após dois a cinco anos de tratamento sem crises, es-ses medicamentos podem ser retirados em 70% das crianças e 60% dos adultos.

Esse prognóstico, todavia, depende de fatores etários, etiológicos, estruturais, tipos de crises e pa-drões eletroencefalográficos2.

Dessa forma, inquéritos epidemiológicos que visam a demonstrar essas variáveis são importantes não apenas para o reconhecimento prognóstico, mas também, para fornecer dados que permitam ao mé-dico esclarecer ao paciente e à família sobre sua con-dição crônica, mas não intratável, pois isso favorece a adesão ao tratamento e contribui para eliminar os aspectos do preconceito existentes com relação às epilepsias.

Tendo em vista a precariedade de registros acer-ca dessas informações, objetivou-se demonstrar a pre-valência e alguns aspectos do perfil clínico-epidemioló-gico de pacientes portadores de epilepsia em remissão.

MÉTODODesenvolveu-se um estudo envolvendo 204

pacientes incluídos na faixa etária acima de 15 anos, portadores de epilepsia, atendidos no ambulatório de neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola (HOL), no período de setembro/2004 a setembro/2005.

Considerou-se como caso de epilepsia o pa-ciente que tivesse apresentado duas ou mais crises epilépticas, não provocadas por causa imediata, identificada em um período mínimo de 24 horas4.

Seguindo o preconizado pela International League Against Epilepsy (ILAE, 1989)5, definiu-se como epilepsia em remissão com tratamento, o pe-ríodo em que o paciente permanecia sem crises du-rante um intervalo igual ou superior a dois anos.

De posse dessas informações, pôde-se estabelecer a proporção dos doentes em remissão frente ao número total de portadores da patologia, totalizando um grupo de 29 pacientes, o que

permitiu a mensuração, no período estudado, de sua prevalência e a demonstração de alguns aspectos do seu perfil clínico-epidemiológico.

Com base, então, nesse grupo de pacientes, re-alizou-se uma busca ativa dos seus respectivos pron-tuários no Departamento de Arquivo Médico e Esta-tístico do HOL almejando-se, com isso, obter acesso às seguintes informações clínico-epidemiológicas:

a) Sexo; b) Tempo de doença até iniciar o tratamen-

to (“Lost Time”). Foi considerado como o período compreendido entre o relato da crise inicial e a insti-tuição da primeira terapêutica com DAE;

c) Idade de início das crises;d) Idade atual;e) Tempo de tratamento. Referiu-se ao período

compreendido entre a instituição da primeira DAE até o esquema medicamentoso utilizado nos dias atuais, sendo que, naturalmente, o tempo mínimo de tratamento era de dois anos, pois, caso contrário, os pacientes não poderiam ser considerados como em remissão de acordo com os critérios adotados para tal no presente estudo;

f) Período livre de crises ou tempo sem crises. É o espaço de tempo compreendido entre a última crise apresentada pelo paciente já em tratamento me-dicamentoso até o momento da coleta dos dados;

g) Tipo de epilepsia e tipo de crises. Foram classificados seguindo a nomenclatura determinada segundo a ILAE (1989)5: Tipo de epilepsia: Idio-pática, Criptogenética, Secundária. Tipo de cri-ses convulsivas: Parciais ou focais, Simples (CPS), Complexas (CPC), Secundariamente generalizadas; Generalizadas: Tônico-clônica (CTCG), Ausência, Ausência atípica; Mioclônicas, Tônicas, Clônicas, Atônicas; Não classificáveis;

h) Esquema terapêutico e tipo de DAE em uso. Corresponderam ao(s) último(s) utilizado(s), após os quais, as crises foram controladas. Em vis-ta disso, para a primeira variável definiram-se duas possibilidades: mono ou politerapia; para a segunda, especificou-se, por extenso, a(s) DAE empregada(s). Ambas variáveis levaram em consideração a nomen-clatura e a padronização na conduta terapêutica uti-lizada pelo Consenso Brasileiro dos Especialistas em Epilepsia (2003)6;

i) Padrões EEG: para a caracterização dos EEG’s, utilizou-se o resultado do único exame do paciente ou, se possuísse vários, aquele no qual se observava, segundo a ILAE (1989)5, alterações espe-cíficas dos respectivos tipos de crise. Caso houvesse

mais de uma alteração específica, registrava-se aque-la com maior potencial localizatório anatômico. A partir daí, os EEG’s foram subclassificados em: 1) anormalidades da atividade de base (AAB): anor-malidades presentes na maior parte do registro, de forma contínua ou quase-contínua, não ocorrendo de forma transitória; 2) anormalidades paroxísticas inespecíficas (APIn): grafo-elementos em forma de surtos de ondas lentas focais ou difusas (theta ou del-ta), períodos mais ou menos prolongados de atenu-ação focal ou difusa da atividade elétrica cerebral, paroxismos14-6, etc, que não podem ser consideradas definidamente “epileptiformes” ou “epilépticas”, podendo, portanto, ocorrer em circunstâncias outras que não a epilepsia; 3) anormalidades paroxísticas ir-ritativas (APIrr): são os surtos de espículas ou pontas, ondas agudas, complexos ponta-onda(P-O) a 3 Hz, poliponta-onda (PP-O), Onda aguda-onda lenta, etc; 4) anormalidades mistas (AM): ocorrem anor-malidades de mais de um tipo dos descritos acima, tanto da atividade de base(AAB) como APIn e APIrr no mesmo registro; 5) normal.

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística pelo teste qui-quadrado adotando-se como nível de significância 5%.

O estudo foi realizado após aprovação de an-teprojeto pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado do Pará e aceite voluntário dos pacientes, através de termo de consentimento livre e esclareci-do assinado pelos mesmos.

RESULTADOSDos 204 portadores de epilepsia em acompa-

nhamento no HOL, encontrou-se um total de 29 pa-cientes (14,22%) com a doença em remissão no período do estudo. Destes, 16 eram do sexo masculino (55,17%) e 13 feminino (44,83%), sem diferença estatística.

Analisando o tempo de doença até início do tratamento (lost time), a maioria dos pacientes en-contrava-se no intervalo de 0-2 anos (19; 65,52%;), com p=0,0000 (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição por tempo de doença até início de tratamento de pacientes portadores de epilepsia em remissão.

Tempo de doença até o tratamento

Número de Pacientes %

0 a 2 19* 65.52

>2 a 4 2 6.90

>4 a 6 1 3.45

>6 7 24.14

TOTAL 29 100.00*p<0,05 (0,0000)

Tabela 2. Distribuição por idade atual dos pacientes portadores de epilepsia em remissão.

Idade atual (anos) Número de Pacientes %

15 a 29 17* 58,62

30 a 44 7 24,14

45 a 59 2 6,90

≥ 60 3 10,34

Total 29 100,00* p<0,05 (0,0002)

Tabela 3. Distribuição por idade de início das crises de pacientes portadores de epilepsia em remissão.

Idade de início das crises Número de Pacientes %

0 a 9 5 17,24

10 a 19 18* 62,07

20 a 29 2 6,90

30 a 39 1 3,45

40 a 49 1 3,45

50 a 59 1 3,45

Mais de 60 1 3,45

Total 29 100,00* p<0,05 (0,0000)

Tabela 4. Distribuição por tipo de crise epiléptica apresentada pelos pacientes portadores de epilepsia em remissão.

Tipo de crise epiléptica Número de Pacientes %

Parcial Simples 1 3,13

Parcial Complexa 5 15,63

Parcial Sec. Generalizada 3 9,38

Generalizada TC 15 46,88

Generalizada MIO 2 6,25

Generalizada AA 1 3,13

Generalizada A 1 3,13

Não classificável 4 12,50

Total 32 100,00*p<0,05 (0,0000)

Tabela 5. Distribuição por drogas anti-epilépticas utilizadas pelos pacientes portadores de epilepsia em remissão.

DAE utilizadas com as crises controladas

Número de Pacientes %

Carbamazepina 13* 44.83

Difenilhidantoína 2 6,90

Valproato 3 10,34

Pentobarbital 5 17.24

Carbamazepina + Difenilhi-dantoína

1 3,45

Carbamazepina + Valproato 2 6,90

Carbamazepina + Pentobarbital 3 10,34

Total 29 100,00

*p<0,05 (0,0005)

original

Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140137

Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140 138

originalEm relação à idade atual, mais da metade da

casuística (58,62%) encontrava-se na faixa etária en-tre 15 a 29 anos, com p=0,0002 (Tabela 2). Propor-ção semelhante foi notada no que tange à idade de início das crises, onde 62,07% dos pacientes inicia-ram o quadro da doença entre 10 a 19 anos, sendo p=0,0000 (Tabela 3).

O tempo de tratamento dos pacientes em remissão concentrou-se no período de 4 a 6 anos (11;37,93%), seguido pelo período de 2 a 4 anos (6;20,96%), 6 a 8 anos (6;20,96%), 8 a 10 anos (1; 3,45%) e acima de 10 anos (5; 17,24%). Notou-se um número mais expressivo de pacientes à medida que se aumentava o tempo de tratamento, sem, no entanto, ter sido demonstrada diferença estatística.

No que diz respeito ao tempo sem crises, veri-ficou-se a seguinte distribuição: até 2 anos – 1 pacien-te (3,45%); de 2 a 3 anos – 10 pacientes (34,48%); de 3 a 4 anos – 11 pacientes (37,93%); acima de 4 anos – 7 pacientes (24,14%). Não se observou diferença estatística entre os intervalos.

Mais de 2/3 dos pacientes apresentavam epi-lepsia idiopática (21; 72,41%), contra um percen-tual inferior de criptogenéticas (7;24,14%) e secun-dárias (1; 3,45%), havendo significância estatística (p=0,0000).

No que tange ao tipo de crise (Tabela 4), a mais comumente encontrada nos pacientes em remissão foi a do tipo generalizada tônico-clônico (46,88%), com p significante (p=0,0000).

Abordando a terapêutica empregada, 23 pa-cientes (79,31%) utilizavam o esquema de monote-rapia. A DAE mais utilizada foi a carbamazepina (Tabela 5).

Após análise dos padrões eletroencefalográfi-cos, verificou-se que a maioria dos EEG’s (48,28%), apresentava traçado normal, com significância esta-tística (p=0,0035). Os demais pacientes tinham alte-rações assim distribuídas: 17,24% (5), AM; 17,24% (5), APIrr; 10,34% (3), APIn; e 6,9% (2),AAB.

DISCUSSÃOOs dados de prevalência das epilepsias são

muito variáveis, especialmente daquelas em remis-são. Essas variações são explicadas tanto pelas difi-culdades metodológicas, que vão desde as definições adotadas para a doença até a fonte de obtenção dos dados, quanto pelas características individuais dos pacientes estudados4. No presente estudo, encon-trou-se um percentual baixo de pacientes em remis-são quando comparado com estatísticas de outros

serviços, como a publicada em 1984, onde ao final de dois anos de tratamento, 35% dos pacientes en-contravam-se em remissão7.

Tal diferença, analisada isoladamente, pode dever-se ao contexto sócio-econômico e cultural divergentes, já que nos países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, o pouco acesso às informa-ções aliado ao baixo nível de escolaridade de uma significativa parcela da sociedade, além da inoperân-cia dos setores governamentais, ajudam a compro-meter o adequado tratamento, seja por desleixo dos pacientes em utilizar a posologia correta dos medica-mentos, seja pela escassez e/ou má distribuição dos mesmos no sistema público de saúde.

Os estudos de Rochester, padrão de vários en-saios neuroepidemiológicos, apontam para a tendên-cia masculina de apresentar epilepsias sintomáticas, criptogenéticas e idiopáticas2. Apesar disso, essa va-riável não é significante quando se fala de recorrên-cia de crises e remissão8.

A presente casuística também verificou que não houve diferença significante entre os sexos, logo o gênero do paciente não foi determinante para se alcançar a remissão.

No que diz respeito ao tempo de doença até iniciar o tratamento, sua importância reside no fato de que, quanto maior o tempo transcorrido desde a primeira crise até a instituição do tratamento, me-nor será a chance de remissão8. Em média, 70% dos pacientes com diagnóstico e tratamento recentes, en-contram-se com crises controladas9. Paralelamente a isso, o presente estudo demonstrou que, a maioria dos pacientes em remissão começou sua terapêutica, após a crise inicial, num intervalo de tempo inferior a dois anos.

Considera-se que contribua para este achado a teoria do Kindling ou “Abrasamento”10, uma vez que quanto mais precoce se inicia o tratamento, me-nor deve ser o número de crises e, portanto, menor a possibilidade de estimulação elétrica repetida em diferentes regiões cerebrais, aumentando assim, a chance de remissão.

Com relação à idade do início das crises, sabe-se que a mesma constitui um importante fator prognóstico11,12. Além disso, dependendo da etiolo-gia e do tipo de crises convulsivas, a probabilidade de remissão é maior nos indivíduos que manifestam epilepsia entre os quatro e 12 anos de idade8, en-quanto que ter iniciado a doença com idade média de 26,44 anos, relaciona-se com um maior tempo livre de crises9.

Verificou-se que na população observada houve uma maior prevalência de remissão, estatis-ticamente significante, nos indivíduos com crises ini-ciadas entre dez e 19 anos. Supõe-se, portanto, que os mesmos provavelmente não devem ser portado-res de desordens genéticas, mal formações congêni-tas ou patologias cerebrais adquiridas, uma vez que essas condições desencadeariam, mais comumente, crises na lactância ou senilidade, cursando com um pior prognóstico. Dessa forma, por terem “adoeci-do” fora desses extremos de idade e considerando a possibilidade de um tratamento e controle precoce, os mesmos apresentaram maiores taxas de remissão.

Talvez por isso, a idade atual da maioria dos pacientes da presente casuística está compreendida entre 15 e 29 anos, contribuindo assim, para reforçar a máxima de que quanto menor o número de crises, maior a chance de remissão8.

Quanto maior o tempo de tratamento maior a chance de se alcançar a remissão: 35% em 2 anos; 57% em 3 anos, 73% em 4 anos; 79% em 5 anos; e 82% em 8 anos7. No presente estudo a maioria dos pacientes encontrava-se em tratamento com DAE por um período entre quatro e seis anos.

É possível que isso seja o reflexo da população estudada, a qual em geral é jovem, com uma etio-logia favorável e com diagnóstico e início de trata-mento precoces, por isso necessitando de um menor tempo de terapia para alcançar a remissão.

Um maior intervalo livre de crises implica em uma menor recorrência após a retirada das DAE8: a probabilidade de controle completo das crises di-minui pela metade quando as mesmas permanecem por mais de dois anos após o início do tratamento7; e para 33%, se a remissão não for alcançada em cinco anos11.

Em função disso, pode-se sugerir que, no pre-sente trabalho, onde a maioria dos pacientes em re-missão apresentava-se há mais de três anos livre de crises, deverá haver com a retirada das DAE, uma chance menor dos mesmos em apresentar recidiva.

O prognóstico depende principalmente da etiologia. Sabe-se, por exemplo, que as idiopáticas, sejam generalizadas ou focais, têm melhor prognós-tico com relação ao controle das crises4,13.

De forma semelhante ao encontrado na lite-ratura, foi constatado que a maior parte da presente casuística era composta por pacientes com epilepsia idiopática. Provavelmente esse percentual pode não refletir com exatidão a etiologia, uma vez que, al-guns pacientes podem apresentar alterações corticais

não detectáveis pelos métodos atuais, o que exigiria investigações mais sofisticadas e ainda não disponí-veis para nossa realidade. É possível ainda que esses mesmos indivíduos tenham alterações genotípicas que determinariam crises primárias, fato que, se fos-se comprovado, culminaria com a sua reclassificação como criptogenéticos.

Em relação ao tipo de crises, sabe-se que as tônico-clônicas generalizadas têm um prognóstico relativamente melhor em relação às demais12. Isso pode ser facilmente compreendido partindo do prin-cípio de que crises parciais, por exemplo, são mais frequentemente encontradas em associação a tumo-res e traumas cerebrais, fatores que reservam uma menor chance de remissão13.

Levando-se em conta tais afirmações, e consi-derando que as mesmas possam estar reproduzidas na população estudada, notou-se que foi estatistica-mente significante o percentual de pacientes com crises tônico-clônicas generalizadas em remissão.

O esquema terapêutico utilizado também in-fluencia o prognóstico. Quanto maior o número de drogas necessárias — e utilizadas — para controlar as crises, maior será a recidiva14. Assim, supõe-se que, a maior proporção de pacientes que se encon-tram em remissão devem pertencer ao grupo que faz uso de monoterapia.

Da mesma forma, obteve-se na presente pes-quisa um predomínio de pacientes em remissão fa-zendo uso de monoterapia, comprovando a tendên-cia presumida anteriormente. É provável que essa relação seja decorrente da etiologia da epilepsia, uma vez que a politerapia costuma ser mais empre-gada, por exemplo, nas síndromes epiléticas graves e mal-formações congênitas cerebrais, condições que, provavelmente, poucos pacientes deste estudo apre-sentavam.

Em monoterapia, a carbamazepina foi a DAE mais frequentemente utilizada pelos pacientes em remissão. De maneira simplista, isso seria esperado, haja vista que esse fármaco é considerado como uma das drogas de primeira linha para o tratamento de epilepsias idiopáticas, mais frequentes nesta casuísti-ca, além de ser distribuída gratuitamente pelo SUS, fato que, certamente, teve relevância na decisão da escolha da terapia, principalmente na população alvo deste estudo.

Em aproximadamente 50% dos pacientes com epilepsia, um único EEG não irá mostrar anor-malidade alguma e em 10% daqueles submetidos a múltipos exames, isso também será verdadeiro1.

original

Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140139

Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140 140

originalApesar disso, este é um exame importante do

ponto de vista prognóstico, uma vez que quando o mesmo encontra-se anormal antes do início do tra-tamento e não se altera até a retirada da droga, há uma maior probabilidade quanto à recidiva das cri-ses, diminuindo, portanto, a chance de remissão14.

Verificou-se, nesta pesquisa, que o número de pacientes em remissão com EEG normal era signi-ficante estatisticamente. Atribui-se a esse achado, o fato de que boa parte dos pacientes realizou apenas um EEG, geralmente em vigília ou sem estimulação adequada, deixando de se registrar, por isso, algumas anormalidades; ou simplesmente por a alteração não ser detectada pelo métodos de eletroencefalografia disponíveis atualmente nos centros de saúde que prestam serviço ao SUS.

Em vista do apresentado, percebe-se que ape-sar dos estigmas e dos preconceitos que ainda casti-gam os pacientes portadores de epilepsia, trata-se de uma patologia potencialmente curável, com o trata-mento adequado, desde que haja uma colaboração conjunta entre os pacientes, a família, o médico e as instituições, enfim, de todos aqueles que direta ou indiretamente estejam envolvidos no processo de saúde e doença.

CONCLUSÃOA prevalência de pacientes em remissão foi

baixa, quando comparada a serviços de referência, mas suficiente para demonstrar tratar-se de uma do-ença curável. Os pacientes iniciaram suas crises por volta da adolescência, sendo atualmente adultos jo-vens; Encontram-se em tratamento há mais de quatro anos, na grande maioria por epilesia idiopática com crises tônico-clônicas, estando em uso atualmente de

uma única droga, pricipalmente a carbamazepina e apresentando EEG normal. O início do tratamento, em geral, foi precoce, até dois anos após a primeira crise e, alcançaram até o momento, um tempo livre de crises superior a três anos.

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Doença de Parkinson e exercício físico

Vanessa de Araújo Rubert1, Diogo Cunha dos Reis2, Audrey Cristine Esteves3

RESUMO

A Doença de Parkinson (DP) é descrita como uma desordem neurodegenerativa que afeta a população idosa, a qual compro-mete os neurônios dopaminérgicos da substância negra, culmi-nando no déficit de dopamina no corpo estriado influenciando na modulação do movimento. Entre os sintomas encontrados em pacientes com DP destacam-se: acinesia ou bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural, em alguns casos existe também comprometimento de ordem cognitiva, afetiva e autonômica. Sendo assim, pretende-se com este estu-do verificar na literatura os benefícios do exercício físico (EF) para indivíduos com DP. Com este estudo, pôde-se observar que existem poucos trabalhos na literatura enfocando esta temática, mas parece haver uma tendência em acreditar que o exercício físico regular (aeróbico) é benéfico para pacientes com DP, pois reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido como uma ferramenta que auxilia a terapia medicamentosa.

Unitermos: Doença de Parkinson. Exercício Físico. Trans-tornos Motores.

Citação: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Doença de Parkinson e exercício físico.

SUMMARY

The Parkinson’s disease (PD) is described as a neurodegenerative illness which affects the old aged population, which compromi-ses the dopamine neurons of the substantia nigra, culminating in the dopamine deficit in the striated body - structures that are part of the Central Nervous System - influencing in the modu-lation of the movement. Among the symptoms found in the PD are distinguished: akinesia or bradikinesia, rigidity, rest tremor, postural instability, in some cases can also occur implication of cognitive order, affective and autonomic. In such case, it is inten-ded with this study to verify in literature the benefits of the phy-sical exercise (PE) for people with PD. With this study, it could be observed that there are few papers in the literature focusing this thematic, but it seems to have a trend in believing that the regular physical exercise (aerobic exercise) is well accepted for patients with DP and being recognized as an auxiliary mean to traditional therapies (withmedication).

Keywords: Parkinson Disease. Exercise. Movement Disor-ders.

Citation: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Parkinson’s Disease andphy-sical exercise.

Trabalho realizado no Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC.

1. EducadoraFísica, Especialista em Cinesiologia, Pesquisadora do Laboratório de Biomecânica, – Centro de Desportos, UFSC.2. Educador Físico – Mestrando em Educação Física – Laboratório de Biomecânica – Centro de Desportos – UFSC.3. Educadora Física, Mestre em Ciência do Movimento Humano, Pesquisadora do Laboratório de Biomecânica, Centro de Desportos, UFSC.

Endereço para correspondência:Diogo Cunha dos Reis

Laboratório de Biomecânica – Centro de Desportos – Universidade Federal de Santa Catarina – Campus Universitário – Trindade – CEP

88040-900 – Florianópolis – SC – Brasil.Fone: (48) 3721 8530




Parkinson’s Disease and physical exercise

Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146141

revisão

revisão

Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146 142

INTRODUÇÃOA doença de Parkinson (DP) é uma doença

degenerativa do sistema nervoso central, com impli-cações profundas para o indivíduo, causando princi-palmente déficits nas funções motoras, mas também poderá ser responsável por outras manifestações sis-têmicas associadas e nas funções autônomas1,2.

A DP está entre as doenças neuro-degenera-tivas de maior incidência em pessoas idosas3. Apro-ximadamente, 0,1% da população geral e 1% da população acima de 65 anos é acometida por essa síndrome, sendo deste apenas um pequeno número de pessoas sofrem de demências4,5.

A DP foi descrita pela primeira vez em 1817, por James Parkinson. Através de observações e exa-mes clínicos, Parkinson descreveu sintomas que são até a atualidade aceitos como as principais mani-festações da DP: tremor, rigidez muscular, acinesia, anomalias posturais e anormalidades na marcha1.

Conforme o autor citado, a etiologia do Pa-rkinson tem sido controversa, associa-se à genética, ao estresse, exposição a ambientes tóxicos e infeccio-sos. Há uma tendência em acreditar que a morte do tecido neural é causada pelo estresse oxidativo, devi-do à redução de glutation, um sistema antioxidante importante capaz de neutralizar os radicais livres, mesmo assim, por enquanto não se tem uma causa definida para essa degeneração6.

Em exames neurológicos podem ser obser-vadas perdas extensas de células do mesencéfalo, conhecidas como substância negra pars compacta (SNc)3,7. Esta diminuição celular leva a crer que a DP é causada por um colapso na comunicação entre a SNc e o striatum, dessa sinapse resulta a liberação de dopamina3. A perda de neurônios da SNc causa um esgotamento de dopamina nos gânglios de base o que causa alterações na elaboração de acetilcolina1,8. A deficiência de dopamina produz um grave efeito no sistema extrapiramidal resultando em déficits na coordenação muscular e nas atividades musculares, com isso resultando em problemas na manutenção da postura, alterações na marcha, coordenação fina, enrijecimento muscular e outros9-12.

Devido à progressão da DP, em 1967, Hoehn e Yahr classificaram-na em estágios, que represen-tam o grau de dificuldade do paciente, variando de I a V. Estágio I: sinais e sintomas em um lado do corpo, leves e inconvenientes, porém não incapaci-tantes, usualmente presença de tremor em um mem-bro; estágio II: sintomas bilaterais, disfunção míni-ma, comprometimento da postura e marcha; estágio

III: lentidão significativa dos movimentos corporais, disfunção do equilíbrio de marcha e ortostático, dis-função generalizada moderadamente grave, estágio IV e V: sintomas graves, locomove-se por uma dis-tância limitada, rigidez e bradicinesia, perda total da independência, respostas imprecisas a levodopa e doenças neuropsiquiátricas13.

A Levodopa é a principal droga utilizada para a DP, entretanto esse tratamento tem inúmeras des-vantagens, pois ela não contém a progressão da do-ença, apenas ameniza os sintomas. No decorrer do tratamento a droga perde sua eficácia e muitos efei-tos colaterais sérios podem ocorrer tal como a acine-sia, sintomas de psicoses, aumento do tempo na fase sem medicamento, hipocinesia e outros sintomas.

Considerando esses efeitos, pondera-se a hi-pótese que a prática regular de exercícios físicos (EF) poderá beneficiar as pessoas acometidas pelo Parkin-son, se não responsável pela cura, mas tendo papel importante para amenizar ou retardar o apareci-mento dos sintomas e garantir alguma independên-cia para os parkinsonianos.

Assim, pretende-se com este estudo verificar os efeitos do exercício físico para portadores de DP, por meio de revisão bibliográfica.

MÉTODOAs fontes de dados pesquisadas consistiram-se

basicamente de artigos científicos publicados em pe-riódicos internacionais disponíveis on-line no portal Periódicos da Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br), no qual foram pesquisadas as seguintes pa-lavras-chave: Doença de Parkinson e exercício físico. As consultas se limitaram à produção científica dos últimos dez anos, publicadas nos idiomas português e inglês.

Os dados foram comparados com a intenção de verificar as tendências dos estudos bem como os resultados reportados por estes em relação à adoção de programas de exercícios físicos em pacientes com DP em diversos estágios.

Procurou-se dar ênfase nas discussões sobre as alterações das respostas sintomáticas do quadro clí-nico do paciente durante o período de realização das atividades físicas bem como a melhoria da qualidade de vida do paciente.

RESULTADOS E DISCUSSÃONa Tabela 1 encontram-se especificados os artigos

utilizados na discussão da dos efeitos do EF nos portadores da DP, acompanhados por uma breve descrição destes.

Foram encontrados poucos estudos que façam uma relação direta entre o EF e a DP, contudo obser-vou-se uma tendência em acreditar que o EF é capaz de amenizar os efeitos do desuso assim como alguns sintomas da doença (hipocinesia, bradicinesia, dis-túrbios da marcha, degeneração neuronal).

No início do quadro de Parkinson a ativida-de física pode funcionar reduzindo a degeneração de neurônios dopaminérgicos e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos pacientes14. Logo no inicio do de-senvolvimento da doença, pacientes podem aprender a realizar estratégias de comportamento alternativas que irão conduzir para menor comprometimento do sistema motor, mudança essa que é freqüentemente ob-servada em modelos animais, que ao serem forçados a utilizar o membro com características iniciais da doen-ça, apresentaram evolução mais lenta dos sintomas.

Em um estudo, foram testados 10 pacien-tes com DP por quatro semanas com o objetivo de comparar os efeitos da fisioterapia convencional com um treinamento de caminhada apoiando fra-ções progressivas (treadmill) do peso do corpo15. Os autores sugerem que seções de 45 minutos três ve-zes por semana de caminhadas com a sustentação parcial do peso do corpo, além de ser um trabalho aeróbico para essas pessoas, apresentam melhoras significativas para a amplitude e velocidade da pas-sada, qualidades essas que agem na melhoria e esta-bilidade da marcha. Assim, para pessoas com DP o treinamento de passadas com apoio parcial do peso do corpo, produz mais melhorias significativas para a performance motora, para a deambulação e para as atividades da vida diária (AVD) que a fisioterapia comum.

Tabela 1. Descrição dos estudos encontrados que tratam dos efeitos dos exercícios físicos nos portadores da Doença de Parkinson.

AUTOR, ANO NÚMERO DE PACIENTES DESCRIÇÃO DO ESTUDO CONCLUSÕES

Canning et al, 199719 13 homens e 3 mulheres portadores da DP.

Avaliação do Vo2 máximo, função respi-ratória e marcha em portadores da DP moderadamente ativos e sedentários.

Portadores da DP sedentários apresentaram ní-veis de Vo2 máximo abaixo dos moderadamen-te ativos e dos não portadores, demonstrando que em indivíduos com leve a moderada DP os exercícios aeróbicos regulares mantém normal sua capacidade cardiovascular apesar do déficit neurológico.

Lökk, 200013 11 homens e 8 mulheres portadores da DP.

Efeitos de uma semana de caminhada em terreno montanhoso nas capacidades funcionais.

São registradas melhoras gerais nos pacientes ao fim da semana de treinamento, porém estas não são mantidas após 18 semanas.

Miyai et al, 200015 5 homens e 5 mulheres porta-dores da DP.

4 semanas de treinamento de marcha em esteira, apoiando frações progressi-vas do peso corporal.

Observaram-se melhorias significativas para a performance motora, para a deambulação e para as atividades da vida diária (AVD). Resul-tados melhores que os da fisioterapia comum.

Miyai et al, 200216 12 homens e 12 mulheres portadores da DP.

Comparação dos efeitos da fisioterapia tradicional com um método de treina-mento da marcha em esteira, apoiando frações progressivas do peso corporal, após um mês de intervenção.

O treinamento da marcha apresentou efeitos maiores e mais duradouros (se estendendo por até três meses após a interrupção das interven-ções) para a velocidade da marcha e a cadência.

Hirsch et al, 200318 15 portadores da DP.

Comparação dos efeitos de um progra-ma de treinamento de equilíbrio e um programa combinando equilíbrio e resis-tência muscular de membros inferiores, após 10 semanas de intervenção.

Ambos os tipos de treinamento melhoraram o equilíbrio e aumentaram os níveis de força muscular localizada, porém os ganhos foram maiores para o programa combinado. Esses ganhos persistiram durante pelo menos 4 semanas.

Pohl et al, 200317 12 homens e 5 mulheres portadores da DP.

Comparação dos efeitos de um trei-namento de marcha em esteira com apoio progressivo do peso do corpo com o método de reabilitação da marcha através da facilitação neuromuscular proprioceptiva, após 4 dias de interven-ção controlada.

Observou-se uma melhora significativa na velocidade e comprimento do passo depois do treinamento da marcha na esteira, mostrando uma redução relevante na fase de duplo apoio da marcha e nenhuma mudança significativa depois do FNP tradicional.

Smith e Zigmond, 200314.

Revisão.Revisão de estudos sobre os resultados dos exercícios físicos sobre a recuperação funcional do cérebro.

A atividade física pode funcionar reduzindo a degeneração de neurônios dopaminérgicos e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos pacientes.

Sutoo e Akiyama, 200320.

Revisão.Revisão de estudos sobre os efeitos dos exercícios físicos nos sintomas da DP.

Alguns sintomas da DP podem ser melhorados através de exercícios físicos.

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revisãoEm outro, comparando a fisioterapia tradicio-

nal com este outro método, foi verificado que esse tipo de atividade tem um efeito duradouro na mar-cha dos pacientes com Parkinson agindo principal-mente sobre o arrastar dos pés característicos desses pacientes e no número de passos16. Os autores ainda sugerem que essa prática aumenta o tempo de ação do medicamento.

O treadmill tem sido uma promissora terapia no processo de reabilitação de pacientes com anomalias na marcha e mais recentemente tem sido utilizado em pacientes com DP e resultando em melhoras nos parâmetros de marcha maiores que as terapias con-vencionais17.

Os autores citam ainda que técnicas recentes de reabilitação de problemas neurológicos começam a incluir exercícios aeróbios e circuit training no trata-mento dessas pessoas. A prática de atividades físicas tem ocasionado alguns benefícios motores para in-divíduos com DP, embora seja percebida um pouco mais devagar que em indivíduos saudáveis17.

Em um estudo com 17 pacientes portadores da DP, comparam os efeitos do treadmill com apoio progressivo do peso do corpo com o método conven-cional de tratamento de distúrbios da marcha através de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e uma intervenção controle17. Neste estudo é com-provada uma melhora significativa na velocidade e comprimento do passo depois do treadmill, mostran-do uma redução relevante na fase de duplo apoio da marcha e nenhuma mudança significativa depois do FNP tradicional ou no grupo controle. Demons-trando com isso que esta atividade física pode ser um fator importante para evolução da marcha.

Em um trabalho com 15 pessoas com Doen-ça de Parkinson, foram averiguados os efeitos de um treinamento com sobrecarga no equilíbrio e na resis-tência muscular, encontram efeitos positivos, desta-cando aumento da latência antes da queda em 15%, redução em 20% a incidência de quedas, efeitos esses que permaneceram inalterados por ao menos 4 semanas depois do término do treinamento18. O treinamento ainda melhorou a capacidade de man-ter o equilíbrio durante condições de instabilidade. A resistência muscular dos ísquios tibiais, quadríceps e gastrocnêmico aumentou, sendo este último o que mais apresentaram melhoras, esses músculos se man-tiveram mais vigorosos que no início do treinamento, mesmo que os participantes não tendo se mantido em treinamento18. Os autores ainda destacam que

esses ganhos são importantes para conservar a capa-cidade funcional e prevenir lesões por quedas.

Um estudo onde se submete pacientes de Pa-rkinson a caminhadas diárias nas montanhas, regis-trou-se melhoras gerais nestes pacientes, portanto a integração de pacientes em programas de exercício de baixa a moderada intensidade é uma interven-ção efetiva para reduzir o declínio das capacidades funcionais13. Este autor acredita que a recuperação da performance física e as capacidades orgânicas fortalecidas aumentam a autoconfiança e auto-sufi-ciência do paciente ajudando na reintegração dele à sociedade.

Em um estudo com indivíduos portadores da DP classificados como moderadamente ativos e sedentários, foi observado que os sedentários apre-sentavam níveis de VO2 máximo menores que in-divíduos saudáveis da mesma faixa etária, enquan-to que os moderadamente ativos alcançaram níveis de VO2 acima dos valores esperados como normal para pessoas com DP, mesmo assim continuavam apresentando a típica marcha do Parkinson (compri-mento de passo reduzido e cadência elevada)19. Estes resultados, segundo os autores sugerem que aqueles indivíduos com leve a moderada DP se desempenhar exercícios aeróbicos regularmente mantém normal sua capacidade cardiovascular apesar do déficit neu-rológico, o que se torna importante visto que o prin-cipal para as pessoas com DP é a manutenção da qualidade de vida (QV).

Outro ganho referido por pacientes com Pa-rkinson, participantes de um programa de EF re-gular foi uma melhora significativa na memória re-cente, diminuição de náuseas e menor incontinência urinária e retenção de líquidos20.

Exercícios modificam o funcionamento do cé-rebro, mas os mecanismos de como isso acontece ain-da são desconhecidos, estudos sugerem que isso ocorre porque o EF intenso disponibiliza cerca de 7 a 18% a mais que o grupo controle (sem exercício), íons cálcio (Ca2+) para o cérebro, essa oferta de Ca2+ estimula a síntese de dopamina20. O nível de dopamina no neos-triatum e núcleo caudado, em ratos submetidos a EF intenso por 120 minutos, estiveram respectivamente 31% e 28% mais elevado que no grupo controle. A perda dopaminérgica no striatum é um dos maiores sintomas da DP e o tratamento mais freqüente é a reposição através do L-DOPA, o percussor imediato da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP podem ser retificados pelo EF20.

Foram encontrados mais efeitos benéficos na combinação de EF e o programa de medicamentos do que com a terapia medicamentosa unicamente. E também aponta a AF como uma tendência de adap-tação para tratamentos convencionais13.

Observaram que o EF intenso provoca um pe-queno, no entanto significativo aumento do GDNF no striatum, hormônio esse que tem sido especulado como “fator de sobrevivência”, ou seja, tem papel protetor contra substâncias danosas aos neurônios dopaminérgicos14. Na presença dele os neurônios dopaminérgicos aumentam de tamanho e apresen-tam processos mais longos formando uma rede mais densa de dendritos e axônios que células não expos-tas ao fator.

O treinamento e a reabilitação com o uso de sobrecarga podem estimular uma plasticidade no cérebro e na medula espinhal e até mesmo a neu-rogêneses, melhorando os resultados do comporta-mento, assim como, o treinamento sensório motor intenso parece funcionar de maneira “neuroprote-tora”, durante o processo de degeneração lenta dos neurônios da SNc18.

As evidências sugerem que reparos a danos no cérebro podem ser promovidos através de uma variedade de experiências incluindo a atividade motora14.

Pessoas com DP deveriam ser encorajadas a manterem-se ativas, principalmente para o de-sempenho de atividades aeróbicas buscando asse-gurar a capacidade de realizar algumas tarefas19. Estes mesmos autores observam que os indivíduos com DP decrescem seu nível de AF significativa-mente mais rápido do que pessoas não doentes da mesma idade, provavelmente em virtude dos pro-blemas motores como a acinesia e as dificuldades na marcha e outros, no entanto os que se mantém fisicamente ativos permanecem por mais tempo in-dependentes.

De maneira geral pode-se dizer que o EF não cura o paciente com Parkinson, mas evita o agrava-mento de uma série de sintomas que dificultam a sua vida, como: diminuição do torque articular, através da redução do tônus e da resistência muscular; re-dução da incapacidade de realizar algumas tarefas devido a rigidez muscular e a acinesia podendo me-lhorar a coordenação motora afetada pelo tremor parkinsoniano; recuperação muscular; amenizar dis-funções na marcha e no equilíbrio; aliviar os efeitos da bradicinesia; manter a independência funcional do indivíduo e reintegrá-lo a sociedade.

Devido a escassez de estudos enfocando os efeitos dos EF na DP há a necessidade de realização de outros estudos enfocando os efeitos dos diferentes tipos de exercícios físicos (aeróbicos e anaeróbicos), na busca da ampliação dos conhecimentos a respei-to de medidas terapêuticas opcionais aos indivíduos que desejam amenizar os efeitos/sintomas da DP.

CONCLUSÕESParece haver uma tendência em acreditar que

o exercício físico regular, principalmente o aeróbico, é benéfico para pacientes com DP, pois reduz sinto-mas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da marcha, degeneração neuronal, sendo então reco-nhecido como um meio auxiliar às terapias tradicio-nais (medicamentosa).

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revisãoMiyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, et

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Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos

Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1

RESUMO

Introdução. A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neu-rodegenerativas mais comuns na população adulta. Os tratamen-tos baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito nos últimos anos, não são capazes de impedir seu avanço e seus sintomas. Recentemente houve um maior interesse pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) no meio científico e na população em geral, e especula-se que ela possa ter propriedades terapêuticas nas doenças neurodegenerativas. Objetivo. descrever resultados clínicos e experimentais de estudos que analisaram os efeitos da acupuntura na DP. Método. revisão literária narrativa. Discussão. Estudos experimentais indicam efeitos benéficos da acupuntura na DP, como neuroproteção, estímulo neurotrófico, proteção imu-nológica e modulação da função de neurotransmissores. Estudos clínicos indicam potenciais benefícios da acupuntura principal-mente na motricidade, no sono, na qualidade de vida e nos efeitos colaterais dos medicamentos. Conclusão. apesar de faltar dados conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e princi-palmente sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus efeitos terapêuticos, sua utilização pode ser considerada na com-plementação do tratamento ocidental.

Unitermos: Terapia por Acupuntura. Doença de Parkinson. Doenças Neurodegenerativas.

Citação: Marcucci FCI. Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos.

SUMMARY

Introduction. Parkinson’s Disease (PD) is one of the most com-mon neurodegenerative diseases. Although clinical treatments based in western medicine have advanced in the last years, they are not capable to avoid the disease progression and its symp-tons. Recently, the interest in Traditional Chinese Medicine (TCM) has increased in scientific field and in general population, and it is cogitated that TCM has therapeutic properties in neu-rodegenerative diseases. Objective. To describe the main results of clinical and experimental trial which have analyzed the effects of acupuncture in PD. Method. Narrative literature review. Dis-cussion. Experimental trials have indicated benefic effects of acupuncture in PD, like neuroprotection, neurotrofic stimula-tion, immunologic protection and neurotransmitters function modulation. Clinical trials have indicated potential benefits in motricity, sleep, quality of life and medication side effects. Con-clusions. There is a lack of conclusive data about the acupunc-ture effectivity in PD, mainly about its physiologic mechanism under therapeutic effects. The use of acupuncture in PD can be considered as a complement in western treatment.

Keywords: Acupuncture Therapy. Parkinson Disease. Neuro-degenerative Diseases.

Citation: Marcucci FCI Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina.

1. Especialista em Acupuntura, Mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Londrina.

Endereço para correspondência:Fernando Cesar Iwamoto Marcucci

Rua Javari, 116Londrina-PR,CEP 86025-500


Recebido em: 23/07/06 Revisão: 24/07/03 a 22/10/06


Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review

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INTRODUÇÃOA Doença de Parkinson (DP) é a segunda

desordem neurodegenerativa mais comum na população adulta, atrás somente da Doença de Alzheimer, e afeta de 1 a 2% da população acima de 65 anos1,2. Sua patogenia provém da degene-ração progressiva de neurônios dopaminérgicos, principalmente da Substância Nigra (SN), carac-terizada clinicamente por diversos sintomas e si-nais motores como tremor em repouso, diminui-ção de reflexos posturais, bradicinesia (lentidão de movimentos) e rigidez muscular3,4.

Apesar dos avanços no conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da doença, o trata-mento clínico ainda é limitado. Ainda não é pos-sível impedir a evolução da doença, e os trata-mentos medicamentosos são passíveis de efeitos colaterais que afetam a qualidade de vida dos pa-cientes, principalmente nas fases mais avançadas da doença.

Nas últimas décadas houve um aumen-to no interesse pela Medicina Tradicional Chi-nesa (MTC) tanto nos meios científicos quanto na população em geral. Isto se deve, em parte, aos resultados de estudos sobre resultados clíni-cos dessa abordagem para diversas doenças, mas também devido às impossibilidades, e mesmo descontentamentos para com a medicina oci-dental, caracterizada por um atendimento pou-co individualizado e altamente fragmentado em diversas especialidades. Apesar das dificuldades de provar o seu valor terapêutico com suficien-te rigor científico, o crescimento da demanda e da oferta de terapias alternativas (inclusive pelos serviços públicos) implica uma certa legitimação científica dessas práticas5.

Nos Estados Unidos, cerca de 40% (n=201) dos pacientes com DP utilizam algum tipo de te-rapia alternativa, e 10% destes utilizaram a acu-puntura e 58% não consultaram o médico res-ponsável para iniciar o uso destas terapias6. Em Singapura, 61% de pacientes com DP (n=159) utilizavam algum tipo de terapia complementar, sendo que 49% destes utilizavam acupuntura e somente 16% informaram ao médico responsável o uso de outra terapia7.

Assim, como há poucas fontes literárias na língua portuguesa que concentram os dados rela-tivos à DP, principalmente sob a ótica da MTC, objetivou-se com este estudo revisar os resultados de pesquisas experimentais e clínicas.

MÉTODORealizou-se uma pesquisa literária, nas línguas

portuguesa, espanhola e inglesa, durante o período entre janeiro a maio de 2005. Foram considerados como idôneos os trabalhos publicados em revistas indexadas existentes nos bancos de dados: Portal PERIÓDICOS da CAPES, MEDLine, LILACS, Biblioteca Cochrane e PEDro.

Doença de Parkinson sob a perspectiva da Medicina Tradicional Chinesa

Para relacionar uma doença específica diag-nosticada por meio de conceitos ocidentais com uma disfunção análoga na MTC é necessário transpor alguns significados semânticos e conceituais que influenciam no tratamento. Enquanto na medicina ocidental busca-se uma causa para os sinais e sin-tomas, e o tratamento consiste em atuar na causa e nos sintomas, na MTC a doença é conseqüências de uma desarmonia interna ao indivíduo, entre o indi-víduo e a natureza e entre o indivíduo e a sociedade, e busca-se o re-equilíbrio orgânico ao ambiente8.

Nas sociedades ocidentais a acupuntura é tida como uma forma de medicina alternativa ou complementar. Estas terapias são definidas como in-tervenções que não são tradicionalmente ensinadas ou não são totalmente aceitas em locais de atenção à saúde. A acupuntura é uma terapia que envolve a estimulação de locais anatômicos específicos por agulhas metálicas, manipuladas manualmente ou eletricamente, ou outros métodos de estimulação, que incluem o moxabustão, a digitopressão, o laser ou eletrodos9.

RESULTADOS

Resultados clínicos da acupuntura na Doença de Parkinson

Alguns estudos investigaram se há algum po-tencial benefício da acupuntura na DP. Os métodos de investigação destes estudos variam bastante, bem como os resultados. Shulman et al10 realizaram um estudo não-controlado sobre os efeitos e tolerabilida-de da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pa-cientes receberam entre 10 e 16 sessões durante 5 a 8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4 (Hegu), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7 (Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Wai-guan), acupuntura craniana na área da coréia-tre-mor. Não foram observados melhoras na deambu-lação, mobilidade e comportamento emocional. Em

contraste, 85% dos pacientes relataram alguma me-lhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sin-tomas: sono e descanso, tremor, escrita, depressão e bradicinesia. Aparentemente os pacientes que estive-ram piores nas avaliações iniciais foram os que mais se beneficiaram da acupuntura. Não foram relatados efeitos colaterais.

Em outro estudo, conduzido por Seki et al11, verificou-se a influência da acupuntura num teste que avalia o risco de quedas e Índice de Barthel em ido-sos (n=27) com várias patologias, entre elas, acidente vascular encefálico (6) e Doença de Parkinson (3). Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi) e B23 (Shenshu). Após uma hora da terapia foi ob-servada uma diminuição significativa do tempo no teste de risco de quedas, diferença não vista no gru-po controle. Estes pacientes foram seguidos por um ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acu-puntura uma vez por semana e o controle somente o tratamento padrão, sendo que após este período o grupo de intervenção manteve os índices no teste de risco de quedas, enquanto no grupo controle houve uma pequena piora no tempo de teste. No Índice de Barthel foi observada uma diminuição nos escores do grupo controle, e no grupo tratado por acupun-tura foi constatado um aumento no escore.

Cristian et al12 realizaram um estudo piloto e randomizado em dois grupos, com 14 pacientes com DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de acu-puntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong), E41 (Jiexi), E36 (Zusanli), VB-34 (Yanglingquan), pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20 (Baihui) e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O grupo controle re-cebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em locais onde não se localizam pontos de acupuntura, com estimulação elétrica semelhante nos pontos pró-ximos aos estimulados no grupo de tratamento. O pesquisador que realizou a avaliação pós-tratamento não foi informado sobre quais grupos os pacientes pertenciam. Como resultados, não foram encon-tradas diferenças estatisticamente significantes nos escores de escalas de funcionalidade e motricidade. Os dados indicaram uma melhora nas atividades de vida diária, qualidade de vida, diminuição da náusea e diminuição de problemas com o sono no grupo tra-tado com acupuntura. Os autores referem com limi-tação do estudo o limitado número de participantes e a falta de individualização do tratamento. Apesar destes autores classificarem esta pesquisa como um estudo duplo-cego, esta classificação não é justificada

já que aqueles que aplicavam a terapia por acupun-tura eram terapeutas cientes da aplicação placebo. Ressalta-se que estudos com delineamento duplo-cego em acupuntura é de difícil aplicação, já que a colocação de agulhas por profissionais não treinados traz implicações éticas.

Alguns estudos observacionais têm sido re-portados na literatura chinesa, sugerindo melho-ra na progressão da doença e influenciando na ingestão e efeitos da medicação. Zhuang et al13 compararam dois grupos, sendo que um recebeu medicação padrão (levodopa) e outra medicação e acupuntura diária por três meses. Os resultados demonstraram redução na quantidade de medica-mentos utilizados e redução dos efeitos colaterais como insônia, boca seca, constipação, distensão abdominal e transpiração. Lee et al14, realizaram um revisão sistemática de estudos controlados so-bre os efeitos anti-náusea e anti-eméticos da es-timulação do ponto Pe-6 (Neiguan) no período pós-operatório. Constatou-se uma redução signifi-cante dos riscos de náusea, vômito e da necessida-de de medicação anti-emética, com mínimos efei-tos colaterais decorrente da acupuntura. Apesar deste efeito anti-emético do ponto Pe-6 ser bem descrito na literatura, ainda é necessário investigar seus resultados específicos para pacientes com DP, já que o centro medular de vômito localizado na formação reticular do bulbo, não é protegido pela barreira hemato-encefálica o que o torna suscep-tível a atuação da levodopa, causando náuseas e vômitos. Atualmente o uso da carbidopa impede a conversão da levodopa em dopamina nesta região, diminuindo os efeitos colaterais15.

Apesar de alguns estudos demonstrarem um possível benefício terapêutico, ainda não ficou evi-dente o quando de resultados clínicos podem ser esperados através da acupuntura. Para obter um maior fator de evidência os estudos devem incor-porar metodologias mais rígidas e utilizar-se de uma amostra mais numerosa para adquirir poder estatístico. Para viabilizar a inserção da acupuntu-ra no tratamento de pacientes com DP, os estudos também deveriam fazer a análise do custo-benefí-cio envolvido neste processo.

Uma das dificuldades de realizar estudos so-bre os efeitos da acupuntura é a sua abordagem individualizada, o que impede comparações mais aprofundadas. Para isso, devem-se utilizar méto-dos de avaliação, clínica e laboratorial, padroniza-dos para que os dados possam ser comparáveis.

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Hipóteses de funcionamento da acupuntura na Doença de Parkinson

A explicação dos benefícios da acupuntura nos pacientes com DP é buscada por vários estudos ex-perimentais mais controlados. Yansong et al16 avalia-ram mudanças dos receptores de dopamina D2 em ratos com lesão estereotáxica unilateral na SN. Num grupo foram realizadas 7 sessões diárias de 30 minu-tos utilizando os pontos F3 (Taichong), BP6 (Sanyin-jiao), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan) do lado lesionado, comparando-os com ratos lesionados sem tratamento. Analisando os dados de auto-radiografia para receptores tipo D2 e dos níveis de dopamina e seus metabólitos, verificou-se no grupo tratado a ele-vação da sensibilidade dos receptores de dopamina foi menor, e os níveis de dopamina e seus metabó-litos foram maiores. Tais dados sugerem que a ele-troacupuntura pode, experimentalmente, aumentar o conteúdo de dopamina e prevenir a sensibilização compensatória dos receptores tipo D2 na SN lesio-nada. Zhu et al17 também encontraram aumentos na concentração de dopamina no núcleo caudado em ratos com DP experimental induzido por MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) tratados com acupuntura, ervas chinesas e levodopa.

Alguns estudos demonstram que a estimula-ção por acupuntura estimula a função cerebral, au-mentando a circulação sanguínea de áreas específi-cas ou através de neurotransmissores. Chang et al18 verificaram a atividade locomotora em ratos normais antes e após a acupuntura do ponto VG-20 (Baihui), sem eletroestimulação. Esses observaram que após 60 minutos de estimulação os ratos aumentaram a atividade motora em relação ao grupo placebo. Nes-te estudo verificou-se que ratos tratados previamente com α-metil-p-tirosina (AMPT) não tiveram o mes-mo aumento da atividade motora. A AMPT inibe a enzima tirosina hidroxilase, diminuindo o conteúdo endógeno de catecolaminas, como a noraepinefrina e a dopamina. No entanto, ratos tratados previa-mente com deprenil tiveram um aumento signifi-cante na ação da acupuntura, sendo que o deprenil inibe a monoaminooxidade B, esta responsável pela degradação da dopamina. Sugerindo que a acupun-tura pode ter um efeito benéfico nas doenças com comprometimento motor, atuando através de amina endógenas.

Yano et al19 observaram alterações os níveis de monoaminas cerebrais em ratos induzidos ao estres-se por restrição. Em geral, a dopamina está diminu-ída nos núcleos da base nos momentos de distresse.

Neste estudo constatou-se que o uso de moxabustão e eletroterapia em pontos da lombar e posteriores da perna aumentou os níveis de dopamina na SN.

Ma et al20 investigaram os efeitos da eletroacu-puntura (EAc) sobre o estresse oxidativo em 40 ratos lesionados unilateralmente com injeção de 6-hidro-xidopamina na SN. Foi constatado que os ratos tra-tados melhoraram na função motora avaliada pela contagem rotações por minuto, de 10,44+1,01 para 8,22+1,3 (p<0,05). Os níveis de enzimas anti-oxida-tivas (glutationa peroxidase, superóxido dismutase e glutationa) foram significantemente maiores no grupo tratado por eletroacupuntura em comparação com o grupo controle não tratado, sugerindo uma possível redução de lesões oxidativas.

Park et al21 verificaram os efeitos comporta-mentais e bioquímicos da acupuntura na DP expe-rimental em ratos, causada por injeção estereotáxica estriatal unilateral de 6-hidroxidopamina (6-OHDA). Este modelo experimental mimetiza a morte de neu-rônios dopaminérgicos devido o estresse oxidativo intracelular. Utilizou-se os pontos VB34 (Yangling-quan) e F3 (Taichong) no grupo 1 e os pontos F4 (Zhongfeng) e F11 (Yinlian) no grupo 2, um dia após a injeção de 6-OHDA durante 13 dias consecutivos com uma estimulação de 2 rotações manuais por se-gundo durante 15 segundos, e as variáveis analisadas foram o teste rotacional induzido por apomorfina e testes imunohistoquímicos de tirosina hidroxilase (TH) e de trk B, comparando-os com grupos con-trole. Como resultado, o grupo 1 apresentou uma melhor recuperação do comportamento rotacional anormal, uma diminuição da morte neuronal e um aumento de células com trkB, que é um componen-te dos receptores de alta afinidade para fatores neu-rotróficos derivados do cérebro (BDNF). O grupo 2 demonstrou uma leve melhora em algumas das va-riáveis, porém nenhuma foi estatisticamente signifi-cante comparando com os controles. Esta diferença entre os grupos indica a especificidade de diferentes pontos nos resultados terapêuticos e os efeitos neuro-protetores nos estágios iniciais da doença em mode-los experimentais.

Liang et al22 verificaram o efeito da eletroa-cupuntura (EAc) em ratos axotomizados na via ni-groestriatal. Os pontos selecionados foram o DU-14 (Dazhui) e o DU-21 (Baihui), com estimulação de 2 ou 100 Hz, com intensidade de 1 a 3 mA, 30 minu-tos por dia a partir do segundo dia pós-lesão. A esti-mulação com 100 Hz aumentou os níveis de RNAm de BDNF na parte compacta da SN e manteve uma

maior quantidade de neurônios vivos quando com-parados com o grupo de baixa freqüência (2 Hz) e o controle. Liu et al23 analisaram o efeito da EAc em ratos com DP induzida por axotomia estereotá-xicas das vias aferentes dopaminérgicas nigroestria-tais. Comparou-se o grupo controle lesionado sem intervenção com o grupo lesionado que recebeu EAc de 100 Hz por 30 minutos nos pontos DU-14 (Dazhui) e DU-21 (Baihui) a partir do segundo dia pós-lesão. Uma parte dos grupos foi investigada com 14 dias pós-lesão e outra com 28 dias. Os resulta-dos demonstraram uma contagem significantemente maior de neurônios dopaminérgicos na SN no grupo de EAc, uma menor ativação da microglia com di-minuição de 47% de células com atividade citofági-ca e diminuição significante da concentração mRNA para TNF-α (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1 (interleucina 1) na microglia do grupo tratado em comparação com os controles. Tais dados indicam uma possível capacidade antiinflamatória da EAc, possivelmente mediada por dinorfina, que seria be-néfico para as doenças neurodegenerativas.

Num estudo realizado por Luo et al24, verifi-cou-se subpopulações de linfócitos T em modelos de DP causada por injeção de 6-OHDA, e verificaram uma diminuição nas porcentagens de células CD3, CD4 e CD8. Em grupos tratados com acupuntu-ra, com medopa e combinados destas duas terapias constatou-se um aumento na porcentagem de célu-las CD3 e CD8, sugerindo uma possível regulação na taxa de alguns subtipos celulares de linfócitos T.

CONSIDERAÇÕES FINAISO acometimento dos neurônios dopaminérgi-

cos, principalmente da SN, têm sido alvo de intensa investigação, entretanto, dentro da abrangência da medicina ocidental, ainda não é possível impedir a evolução da doença, e os tratamentos disponíveis são voltados para o controle dos sinais e dos sintomas característicos dos pacientes com DP. A utilização de métodos complementares para o tratamento da DP tem crescido muito, e são freqüentemente incorpora-das ao tratamento padrão, tanto por profissionais da saúde quanto pelos próprios pacientes e cuidadores.

Os benefícios terapêuticos constatados em al-guns estudos indicam uma melhora dos sinais moto-res, a melhora do sono, a diminuição da dose medi-camentosa e nos efeitos colaterais desta. No entanto, ainda faltam dados conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus efeitos

terapêuticos. Muitos dos estudos utilizaram número limitado de amostras ou foram realizados de forma experimental. E ainda não é possível verificar se os resultados encontrados nos estudos experimentais em animais são reprodutíveis em humanos.

Apesar de haver poucos dados que possam estabelecer o uso sistemático da acupuntura no tra-tamento da DP, estes estudos indicam uma necessi-dade de esclarecer os mecanismos pelos quais uma estimulação periférica específica pode influenciar os comportamentos neuronais em doenças neurodege-nerativas.

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Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne

Melina Suemi Tanaka1, Andréa Luppi1, Edgard Morya2, Francis Meire Fávero3, Sissy Veloso Fontes4, Acary Souza Bulle Oliveira5

RESUMO

Introdução. Dentre as diversas doenças que comprometem a marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo a locomoção bastante acometida no grupo das distrofias muscula-res. Os pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) apresentam diversos comprometimentos motores, dentre eles al-terações na marcha. Sendo assim, avaliar a marcha de maneira precisa é importante para analisar os efeitos reais das interven-ções fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes com DMD. Ob-jetivo. O objetivo desse trabalho é identificar e caracterizar os principais instrumentos para a análise da marcha utilizados em pacientes com DMD. Método. Pesquisamos nas seguintes bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS. Os termos utilizados na língua portu-guesa foram marcha, locomoção, análise e distrofia muscular de Duchenne, e na língua inglesa foram: gait, walking, locomotion, analysis e Duchenne muscular dystrophy. Para a seleção dos arti-gos foram utilizados critérios de inclusão e exclusão. Resultados. Os resultados encontrados foram tabulados segundo número de pacientes, objetivos, instrumentos e recursos. Conclusão. Os 14 instrumentos de análise da marcha encontrados são, em sua totalidade, caracterizados como cinemáticos, existindo apenas recursos que forneçam dados cinéticos.

Unitermos: Marcha. Distrofia Muscular de Duchenne. Fisioterapia.

Citação: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira ASB. Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne.

SUMMARY

Introduction. Among the several diseases that commit the gait, the neuromuscular are one of the main ones, being the loco-motion plenty assault in the group of the muscular dystrofhy. The patients with muscular dystrophy of Duchenne (DMD) present several motor compromising, among them alterations in the gait. Being like this, to evaluate the gait in a necessary way is important to analyze the real effects of the physiothera-pic interventions applied to the patients with DMD. Objective. The objective of that work is to identify and to characterize the main instruments for the gait analysis used in patients with DMD. Method. We researched in the following bases of data MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, BASE and DEDALUS. The terms used in the Portuguese language were marcha, locomoção, análise and distrofia muscular de Duchenne, and in the English language they were gait, walking, locomotion, analysis and Duchenne muscular dystrophy. For the selection of the goods inclusion criteria and exclusion were used. Results. The found results were tabulated according to amount of patients, objectives, instruments, and resources. Conclusion. The 14 instruments of gait analysis found are, in his totality, characterized as cinematic, resources that supply kinetic data just existing.

Keywords: Gait. Muscular Dystrophy Duchenne. Physical Therapy.

Citation: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira ASB. Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

1. Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares pela UNIFESP.2. Fisioterapeuta, Doutor em Neurofisiologia pela USP. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências, Docente da UNIBAN.4. Fisioterapeuta da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Educadora Física, Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESP. 5. Neurologista, Professor filiado da Disciplina de Neurologia do De-partamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP.

Endereço para correspondência:Sissy Veloso Fontes

R. Francisco Tapajós, 513/122São Paulo-SP, CEP 04153-001E-mail: [email protected]

Recebido em: 09/08/2006Revisão: de 10/08/2006 a 19/09/2006


Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophyof Duchenne

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INTRODUÇÃOLocomoção (do latim locus: lugar, e movere: mo-

ver) é uma habilidade inata e fundamental na vida do ser humano, pois possibilita autonomia e inde-pendência, viabilizando ao indivíduo atingir o seu objetivo1-5. Para tal, existem formas de locomoção como engatinhar, rastejar, mover-se com cadeira de rodas e deambular1-5. A marcha é um estilo ou ma-neira de deambulação, que utiliza um padrão cíclico de movimentos corporais para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores, em um padrão bípede, para a propulsão que se repete indefinida-mente a cada passo1,3, 6-8. Descrita como a função mais desejada do ser humano e a gloria máxima da locomoção9.

Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primei-ro registro sobre a análise do movimento utilizando uma pena na cabeça do indivíduo e uma marcação na parede10. Nos Estados Unidos, Eadweard Muy-bridge, em 1887 realizou fotos seqüenciais para a análise da marcha humana em adultos, crianças e animais11, e Otto Fischer e Wilhelm Braune, em 1900 estabeleceram uma base científica da cinética e da cinemática da marcha, por meio dos cálculos das trajetórias, velocidades, acelerações, forças e torques das articulações e segmentos do corpo em 31 fases do ciclo da marcha4.

Com os avanços da tecnologia o ortopedista Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Ho-ward Eberhart utilizaram seus conhecimentos no intuito de criar um laboratório em São Francisco/Berckley que investigaria a cinemática envolvida na marcha. Suas conclusões foram resumidas e publica-das na primeira edição de “Human Walking”12. Da-vid H. Sutherland descreveu a maturação da marcha e Jacquelin Perry a ação muscular da locomoção por meio da eletromiografia, que é muito utilizada até os dias de hoje devido à disseminação de laboratórios e aparatados com câmeras digitais e infravermelhas, marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica, placas de força e computadores de última geração, além de parâmetros para a análise observacional10-12. Um princípio da ciência é a necessidade da compre-ensão de um fenômeno normal para o entendimento de um patológico12. Entretanto, somente nos últimos anos a funcionalidade da marcha vem sendo fre-qüentemente analisada por pesquisadores13.

Atualmente a análise biomecânica da marcha humana têm sido utilizada como instrumento mais preciso de diagnóstico em processos de recuperação de pessoas com distúrbios, deficiências, anomalias ou

limitações3. Essa análise pode ser dividida em ciné-tica (utilizadas para determinar as forças envolvidas e suas variáveis) e cinemática (utilizadas para descre-ver padrões de movimento, sem considerar as forças envolvidas na produção do movimento), sendo está última subdividida em quantitativa e qualitativa5.

As principais técnicas qualitativas para análi-se da marcha devido à confiabilidade e/ou validade são: FAP – Functional Ambulation Profile (perfil de deambulação funcional)14, GARS – Gait Abnorma-lity Rating Scale (escala estimativa de anormalidades da marcha)15, escala de equilíbrio de Berg, Índice di-nâmico da marcha10, entre outros. E das quantitativas são: variáveis de tempo e distância (teste de marcha de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela eletricamente condutora), analisador de passadas, EMG, análise de movimentos 3D (dimensões)5.

A análise cinética da marcha que é dirigida para avaliação de forças de reação do solo, centro de massa, energia mecânica, movimentos de força, po-tência, momentos de suporte e trabalho, utiliza-se de placas de força, medidores de tensão, transdutores de carga, entre outras4,5. Dentre as diversas doenças que comprometem a marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo a locomoção bastante acometida no grupo das distrofias musculares.

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a mais freqüente entre as doenças neuromusculares. De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida progressão com início dos sintomas por volta dos 2-3 anos de idade. A criança apresenta várias alterações motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar em pé, dificuldade na marcha e quedas freqüentes. O acometimento motor é de caráter simétrico e pro-ximal e, ocorre por degeneração das fibras muscula-res. As alterações da marcha, quando não tratadas ocorrem entre 8 e 12 anos de idade e, pode acentuar alterações posturais como as escolioses e deformida-des em tornozelos. As escolioses podem propiciar al-terações da dinâmica da caixa torácica interferindo na capacidade respiratória predispondo a infecções pulmonares podendo ocasionar o óbito16-20.

A transição entre o estado ambulatório e uma dependência da cadeira de rodas é seguida, em mui-tos casos, por um rápido aumento de encurtamentos musculares. Pode ocorrer ganho de peso excessivo, aumento progressivo de escoliose, depressão e de-pendência psicológica após cessar a marcha indepen-dente18. Sendo assim, torna-se importante avaliar a marcha o mais precisamente possível a fim de intervir de maneira mais eficaz no paciente com DMD. Para

isto, os instrumentos de análise da marcha devem ser identificados, analisados e selecionados adequada-mente para posterior aplicação. Devemos, também uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada, a fim de facilitarmos o intercâmbio de informações entre os profissionais da saúde que assistem esses pa-cientes11.

O objetivo desse trabalho é identificar, carac-terizar e classificar os principais instrumentos e esca-las para a análise da marcha, utilizados em pacientes com distrofia muscular de Duchenne.

MÉTODOEste estudo trata-se de uma revisão bibliográ-

fica analítica de artigos científicos que, se subdividiu em quatro etapas: coleta, seleção, tabulação dos da-dos e a caracterização dos instrumentos de avalia-ção.

Na primeira etapa, foram coletados artigos científicos publicados entre os anos de 1966 e 2006, utilizando como fonte de consulta as bases de dados: MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCI-RUS, EMBASE e DEDALUS. Foram utilizados des-critores na língua portuguesa (marcha, locomoção, análise, distrofia muscular de Duchenne) e inglesa (gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dys-trophy), e que apresentavam algum instrumento de avaliação e por busca manual das referencias citadas nos artigos encontrados.

A estratégia de busca na MEDLINE, LILACS E SCIELO, foi baseada na utilização da combina-ção dos seguintes termos: descritor de assunto= “MARCHA“ AND “ANÁLISE” AND “DISTRO-FIA MUSCULAR DE DUCHENNE” AND Espécie=Humanos, em um segundo momento a pa-lavra marcha foi trocada por locomoção, descritor de assunto= “GAIT“ AND “ANALYSIS” AND “DU-CHENNE MUSCULAR DYSTROPHY” AND Espécie=Humanos, posteriormente à palavra gait foi trocada por walking e depois locomotion, na PUBMED: gait and analysis and Duchenne muscular dystrophy e limits: humans, posteriormente a palavra gait foi trocada por walking e depois locomotion, no SCIRUS: Duchenne muscular dystrophy AND gait AND analysis in article title OR keywords AND date 1966 and 2006, na EMBASE: “gait” OR “walking” OR “locomotion” AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis AND [humans] / lim 1966 – 2005 e no DEDALUS: gait OR walking OR locomotion AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis NOT animal.

Na segunda etapa foram selecionamos os ar-tigos coletados segundo critérios de inclusão e exclu-são. Os critérios de inclusão foram: artigos onde a combinação dos termos apareceu nas palavras-cha-ve, título e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio clínico; artigos em português, inglês, francês e espa-nhol. Os critérios de exclusão adotados foram: ar-tigos em que a amostra não era de seres humanos; amostra não Duchenne; sem especificação do méto-do de análise utilizado; revisões bibliográficas.

Na terceira etapa os estudos foram tabulados em relação ao objetivo, características dos pacientes, escalas e/ou instrumentos e na quarta etapa as esca-las foram caracterizadas.

RESULTADOSFoi encontrado um total de 52 artigos onde 32

foram excluídos porque 1 tratava-se de uma apresen-tação de protótipo e 31 não especificaram o método, instrumento ou recurso de análise da marcha. Sendo assim, 20 artigos foram incluídos, porém apenas 19 foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido publicado em 2 revistas distintas (duplicação). Des-ses, 12 utilizaram análise observacional (Tabela 1) e 7 apresentavam análise computadorizada (Tabela 2). Nas tabelas 1 e 2 estão relacionados instrumentos e/ou instrumentos e recursos de análise da marcha encontrados.

De acordo com os resultados obtidos pode-se identificar 14 instrumentos (escala Vignos, Ham-mersmith locomotor ability scale, System of Zit-ter e Allsop modified, Protocolo Italiano de análise funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Protocolo de Avaliação WeeFIM, Clas-sificação de Sutherland, Root mean square error (RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (Ín-dice de custo energético), Timed performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed functional test) de análise da marcha observacional.

A Escala Vignos21,22 é uma escala de classifica-ção específica dos indivíduos com DMD que gradua em 10 pontos a capacidade funcional dos membros inferiores7, deste modo é um instrumento de caráter cinemático qualitativo que avalia padrões de movi-mento, desvios da postura e ângulos articulares, sem considerar as forças envolvidas na produção do mo-vimento.

A Avaliação física descrita por Scott et al23,24 é um protocolo de avaliação que inclui dois itens relevantes para a análise da marcha, o Hammers-mith Locomotor Ability Scale23-27 que possui 20 tarefas

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revisãoTabela 1. Artigos que utilizaram análise observacional da marcha.

ReferênciaNúmero de pacientes

Objetivo Escalas e Instrumentos

Cohen 198439 15 DMD335 NL

Descrever a análise da velocidade de marcha rápida em indivíduos saudáveis e com DMD

Cronômetro, pista de 10.79m.

Edwards 198719 22 DMDAnalisar a variabilidade das avaliações de função muscular em pacientes com DMD

Escala Vignos, Avaliação de força descrita por Edwards e col. e, Hosking e col., eletrodinamômetro (transdutores de Penny e Giles).

Heckmatt 198822 20 DMDVerificar os efeitos terapêuticos do Isaxonine em pacientes com DMD

Avaliação física descrita por Scott e col. (Walking times over 28 and 150 ft, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Escala %MRC), Miômetro eletrônico (Penny & Giles Transducers)

Taktak 199526 26 DMDDesenhar e construir um sistema modular da órtese joelho-tornozelo-pé (KAFOs) para DMD

PCI (Índice de custo energético). Biosig Telepulse, Pista de 4 m, miômetro

Thompson 199523 NCManuseio da marcha patológica em pacientes com DMD através do uso da órtese AFOs

Hammersmith Locomotor Ability Scale, Timed performance test, Escala MRC

Thompson 199527 NC ARTIGO DUPLICADO Thompson 1995 DUPLICADO Thompson 1995

Vignos 199620 144 DMDAvaliar o valor da intervenção fisioterapêutica a longo prazo em pacientes com DMD

Timed Test of Walking, Pista de 7m, Escala Vignos, ADM passiva (técnica da American Academy of Orthopaedic Surgeons), Goniômetro, System of de Ziter e Allsop modified

Bonifati 200028 18 DMDComparar os efeitos do deflazacort com prednisona em pacientes com DMD

Escala MRC, Protocolo italiano de análise funcional, Pista de 10m

Larson 200029 41 DMDAvaliar a densidade do osso de meninos com DMD, relação entre ambulação e densidade do osso

Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver

Hyde 200024 27 DMDEstabelecer um perfil da característica física dos meni-nos com DMD escandinavos

Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walk time. Pista de 10m, Miômetro

Bakker 200230 53 DMDIdentificar o paciente padrão e as características do tratamento que podem predizer a dependência na cadeira de rodas por 2 anos

Protocolo de avaliação de WeeFIM, Protocolo de Brooke e col. Modificado (Escala MRC modificada)

Dubowitz 200225 2 DMDAnalisar os sinais de remissão clínica em estágio inicial do paciente com DMD com terapia de baixa dosagem de predinisolona

Hammersmith Locomotor Ability Scale

Yilmaz 200431

66 DMD22 DMDcontrole

Investigar o efeito a longo prazo da predinisolona no DMD, particularmente na força muscular, contratura muscular e escoliose

Manual Lovett’s, Timed functional test, goniômetro, pista de 10 metros

DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL - normal; NC- Não consta; MRC- Medical Research Council.

baseadas no desenvolvimento normal de aquisição locomotora, que podem receber pontos de 0-2 e é específico para a análise de marcha dos indivíduos com DMD27, é um instrumento de caráter cinemáti-co qualitativo; e o Walking times over 28 and 150 ft que é um teste de caminhada cronometrada em duas pis-tas padronizadas de 8.5344m e 45.72m, que verifica o tempo de marcha, instrumento de caráter cinemá-tico quantitativo.

O PCI (Índice de custo energético)28 é um instrumento de caráter cinemático quantitativo que analisa as variáveis: número de batimentos cardíacos por metro andado.

O Timed performance test25,29 é um teste em que se avalia à distância percorrida e o tempo que se leva para percorrer este percurso, instrumento de caráter cinemático quantitativo.

O Timed test of walking22 é um teste em que se cronometra o tempo de marcha em um percurso de 7

metros, sendo caracterizado como instrumento cine-mático quantitativo, pois analisa as variáveis tempo e distância, assim como os padrões de mobilidade.

O System of Zitter e Allsop modified22 classifica o indivíduo em 3 classes distintas, de acordo com as tarefas funcionais capazes de realizar em um tempo pré-determinado, instrumento de caráter cinemáti-co qualitativo e quantitativo, pois além de incluir a descrição do deslocamento (padrões de movimento), considera a variável tempo.

O Protocolo Italiano de análise funcional30 é constituído de 4 tarefas funcionais cronometradas, sendo a marcha uma destas tarefas. A marcha recebe uma clas-sificação de 1-7, escala de caráter cinemático qualitativo (padrão de movimento) quantitativo (variável tempo).

A Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver31 classifica a mobilidade funcional em 8 pon-tos, de caráter cinemático qualitativo (padrão de mo-vimento, deslocamento).

O Walk time27,32 é um teste cronometrado em que se requisita ao indivíduo que ande o mais rápi-do possível em uma pista padronizada de 10 metros, de caráter cinemático quantitativo (variáveis tempo e distância).

O Protocolo de Avaliação WeeFIM33 é uma escala de medida de independência para crianças que possui 18 itens organizados em 6 categorias, uma dessas categorias é a locomoção que recebe uma pontuação de 1 a 7 funcional, de caráter cine-mático qualitativo.

O Timed functional test34, teste funcional que inclui marcha num percurso de 10 metros, registra-do em segundos. Instrumento de caráter cinemáti-co qualitativo (variável tempo, distância pré-deter-minada).

A Classificação de Sutherland35 que classifica o DMD em 3 estágios distintos, de acordo com o valor de L(x), que é obtido com a seguinte fórmula L(x) = -0,252 + 0,032 x Cadência x 0,132 x inclina-

ção pélvica (= ângulo de anteversão do quadril em graus) + 0,147 x dorsiflexão (amplitude em graus da dorsiflexão do tornozelo na fase de balanço), escala de caráter cinemático qualitativo e quantitativo.

O Root mean square error (RMSE)36 é utilizado para mensurar o grau de estabilidade, calculando a variabilidade sobre o número total de testes de marcha, escala de caráter cinemático quantita-tivo.

DISCUSSÃODe acordo com os resultados obtidos, não ob-

servamos trabalhos que descrevessem ou citassem um critério para escolha do instrumento e/ou escala de análise da marcha no DMD, levantando a hipótese de que não existe uma padronização para a escolha, sendo que um mesmo instrumento e/ou escala foi utilizado para analisar diferentes estágios da DMD, doenças diversas, além de indivíduos “normais”. Saad et al37 cita que a falta de sistemas e protocolos

Tabela 2. Artigos que utilizaram análise computadorizada da marcha.

ReferênciaNúmero de pacientes

Objetivo Escalas e Instrumentos

Sutherland 198116 21 DMDInvestigar a biomecânica da marcha patológica do paciente com Duchenne

Sistema Óptico (4 câmeras analisadoras do movimento – 16 mm), Eletrônico (eletrodos de superfície para controle do movimento, osciloscópio Tektronix, osciló-grafo Soltec e uma câmera Hycam) e computadorizado (computador eletrônico do processador 118, Vanguard Motion Analyzer + Science Accessories Graf + Pen Sonic Digitizer

Khodadadeh 198640 7 DMD 21 NL

Análise biomecânica dos movimentos gerados pelo joelho na marcha de indivíduos normais e com DMD

Plataforma de força Kistler + Vídeo gerador de vetor ORLAU, microcomputador Commodore 4032

Barret 198821 37 NL61 DMD

Verificar as alterações no equilíbrio postural e centro de gravidade do paciente com DMD

Avaliação física descrita por Scott e col. (Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walking times over 28 and 150 ft), Eletromiômetro, Plataforma de força (Hewellet-Packard model 3045DL data logger + com-putador HP85, Calculadoras automáticas e eletrônicas Ltd, Watfords Herts, UK)

Patte 200033 9 DMDDeterminar as desordens da marcha em meninos com DMD

Escala MRC, Diagrama de Todd et al, Classificação de Sutherland et al, Sistema Vicon® (5 vídeo-câmeras infra-vermelho + 2 plataformas de força + sistema de registro eletromiográfico), pista de 10m

Rennie 200034 7 PC1 DMD

Avaliar o uso de vestimenta com lycra para o uso de membros inferiores em pacientes com DMD

Root Mean Square Error (RMSE), Sistema de análise de movimento 6 câmeras (Elite, BTS Milan) modelo 100Hz, Protocolo de Davis, pista de 12m

Armand 200532 2 SAMII 2 DMD

Analisar e comparar os padrões de marcha da SMAII e do DMD para explicar as diferenças existentes entre os dois padrões de marcha

Escala MRC. Sistema de análise de movimento 5 câmeras (Vicon®) frequência de 50Hz + 2 plataformas de força (AMTI®) freqüência de 1000Hz, Sistema EMG de 10 canais (MA-100 Motion-Lab®) frequência de 1000Hz + eletrodos de superfície de 10Hz-30kHz, Protocolo de Davis, Vicon Clinical Manager (Vicon®)

McDonald 200536

16 DMD20 NL

CONTROLE

Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliação quantitativa, investigar padrões de atividade em DMD ambulantes e, correlacionar o passo com as avaliações da composição corporal e força

Dinamômetro multi-articular LIDO + software LIDO, SAM (StepWatch Activity Monitor)

DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL- normal ; PC- paralisia cerebral; MRC- Medical Research Council; SAMII- amiotrofia espinhal do tipo II.

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revisãovalidados e confiáveis faz com que seja necessária à observância de cuidados com a adoção de metodo-logias pré-definidas.

Observa-se grande variabilidade na nomen-clatura utilizada para descrever as fases da marcha, dificultando a real compreensão, o pode-se observar inclusive em alguns livros texto e artigos coletados1,4-

8,10-12,16,17.Dos trabalhos incluídos, 12 utilizaram aná-

lise observacional a qual é considerada por muitos pesquisadores como subjetiva8,12,37. Andriacchi et al38 e Saad et al37 relatam que o olho humano não é capaz de observar eventos de alta velocidade, não permite o registro dos dados e depende da habili-dade e do conhecimento do observador, levantan-do a hipótese de que essa análise apresenta grande variabilidade e pequena precisão, não podendo ser considerada como fidedigna e não garantindo o mesmo resultado se houver uma reprodução do tra-balho. Apesar das restrições apresentadas na análi-se observacional, ela possui vantagens, tais como, execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se comparada com os métodos de análise computa-dorizada37,39, enfatizando a praticidade do método observacional.

Em contrapartida encontramos 7 trabalhos utilizando instrumentos computadorizados. Saad et al37 e Adams et al40 relatam que os registros gráficos por computador, que permitem cálculos precisos de parâmetros, são a base do exame, apresentando dessa mesma forma maior quantidade de dados e possibilitando uma análise fidedigna das variáveis. Um dos problemas da análise computadorizada é a necessidade de um técnico especializado. Por ser um método mais preciso, torna-se necessário à uti-lização da análise computadorizada para atingir de forma fidedigna o parâmetro a serem analisados di-minuindo assim a margem de erro. Porém, nos dois tipos de análise não esta excluída a possibilidade do erro humano sendo apenas mais evidente na análi-se observacional.

Assim, como a maioria dos trabalhos in-cluídos utiliza um método observacional não tão fidedigno quanto ao computadorizado, deve-se questionar sobre quais seriam as vantagens da uti-lização desse método. Outra sugestão foi à ênfase que os trabalhos deram ao desfecho marcha, 3 de 12 artigos utilizando análise observacional tinham o objetivo de analisar a marcha enquanto 9 utili-zaram a análise da marcha apenas como um item para o trabalho. Em contrapartida, 6 de 7 artigos

utilizando análise computadorizada tinham o ob-jetivo primário de analisar a marcha. Desta forma totalizando 9 trabalhos cujo objetivo eram a análise da marcha , 6 utilizaram o método computadori-zado. Uma explicação para tal fato é a questão do custo beneficio, que se torna secundário quando o objetivo do trabalho é a análise da marcha, deixan-do claro que essa relação de custo benefício entre os dois métodos de análise determina prioridades para a seleção do método e escolha do melhor ins-trumento e/ou escala a serem utilizados.

CONCLUSÃOOs 14 instrumentos [escala Vignos, Hammers-

mith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modi-fied, Protocolo Italiano de análise funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Proto-colo de Avaliação WeeFIM, Classificação de Suther-land, Root mean square error (RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (Índice de custo energético), Timed performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed functional test] de análise da marcha observacional são em sua totalidade caracterizados como cinemáticos, existindo apenas recursos que forneçam dados ciné-ticos, contudo é escassa a quantidade de artigos que especificam o tipo de instrumento e recurso utiliza-do para a análise da marcha, sendo necessários mais estudos com o intuito de verificar quais os melhores instrumentos de análise da marcha em indivíduos com DMD, uma vez que não há grande quantidade de instrumentos específicos para está análise.

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Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla

Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Carlos Henrique Dumard2, Reny de Souza Antonioli2, Jhon Petter Botelho2, Osvaldo JM Nascimento3, Marcos RG de Freitas4

RESUMO

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante caracteriza-da por múltiplas áreas de inflamação da substância branca, des-mielinização e cicatrização glial. É considerada uma importante causa de incapacidade neurológica em adultos jovens. A gravi-dade e a progressão dos sintomas são variadas e imprevisíveis. Dentre as incapacidades geradas pela doença os distúrbios da marcha são freqüentes e resultam do comprometimento de diver-sas estruturas, especialmente do cerebelo. Um dos achados mais comuns na lesão cerebelar é a ataxia ebriosa, na qual além das alterações da marcha, estão presentes distúrbios do equilíbrio, postura, incoordenação e tremor. Esse estudo de atualização tem como finalidade identificar possíveis estratégias de intervenção para melhora das deficiências e incapacidades decorrentes da mobilidade deficiente, e maximizar a independência funcional e qualidade de vida destes indivíduos.

Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Fisioterapia.

Citação: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Abordagem fisioterapêutica na mi-nimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla.

SUMMARY

The multiple sclerosis is a demyelinating disease characterized by multiple areas of inflammation of white substance, demyeli-nation and glial healing. It’s considered an important cause of neurological incapacity in young adults. The gravity and pro-gression of the symptoms are varied and unexpected. Among the incapacity generated, the riots of gait are frequent and result of impairment of diverse structures, especially of the cerebellum. One of the most common findings in cerebellar injury is the ataxia, in which beyond the alterations of gait, occur riots of balance, position, incoordination and tremor. This review has as purpose identifying possible strategies of intervention for improvement of deficiencies and incapacity of deficient mobility, and maximizes the functional independence and quality of life of these people.

Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Physical Therapy.

Citation: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis.

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universida-de Federal Fluminense.

1. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, UNIFESO e Doutorando em Neurociências na Universidade Federal Fluminense – UFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica, UNIFESO.3. Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Pós-Graduação em Neurociências, UFF.4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF.

Endereço para correspondência:Marco Orsini

Rua Professor Miguel Couto, 322/1001Niterói-RJ, CEP: 24230240.




Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis

INTRODUÇÃOA esclerose múltipla (EM) é uma patologia

crônica e inflamatória do sistema nervoso central (SNC), que atinge predominantemente a substância branca, através de lesões que promovem a destrui-ção da mielina, oligodendrócitos e axônios. A des-mielinização leva a uma lentificação da velocidade de condução nervosa, sendo a principal responsável pelas anormalidades características da doença. Ain-da que a etiologia da EM permaneça desconhecida, algumas teorias têm sido propostas para explicar o surgimento da doença, que provavelmente resultaria da interação entre fatores imunológicos, genéticos, ambientais e infecciosos1-2.

Caracteriza-se por diversos sinais e sintomas neurológicos, com períodos de exarcebação e remis-são. No início pode ocorrer recuperação parcial ou completa das manifestações, porém com a progres-são as remissões tendem a serem incompletas levan-do a um aumento das deficiências e incapacidades1-3. Apesar de apresentar um curso variável e imprevisí-vel, foram definidas quatro categorias para descrever a evolução da EM: remitente-recorrente, progressiva primária, progressiva secundária e progressiva reci-divante4.

A prevalência da EM na América do Sul é con-siderada baixa, com menos de 5 casos por 100.000 habitantes5. Em estudo realizado em Pernambuco foi encontrada uma prevalência de 1,36/100.0006. Resultados obtidos de estudos realizados na região Sudeste, indicam que esta é uma região de média prevalência. Em São Paulo, por exemplo, foi encon-trada uma prevalência de 17/100.000, enquanto em Minas Gerais de 18/100.0007,8. A EM é mais prevalente em brancos, constituindo aproximada-mente 90% dos casos. A incidência é maior no sexo feminino, com uma proporção de 2:1. A média de idade de início da doença é de 29,6 anos. A forma de apresentação encontrada mais freqüentemente é a remitente-recorrente9,10.

As principais áreas do SNC acometidas pela EM são as áreas periventriculares do cérebro, for-mações ópticas, cerebelo, tronco encefálico, medula espinhal. As manifestações clínicas são variadas e determinadas pela localização das lesões, e incluem paresia, espasticidade, distúrbios da marcha, tremor intencional, distúrbios visuais, fadiga, distúrbios vesi-cais e intestinais, distúrbios sensitivos, ataxia sensorial e/ou ebriosa, nistagmo e distúrbios cognitivos1-3.

Apesar dos distúrbios da marcha estarem pre-sentes e provocarem deficiências motoras em apro-

ximadamente 87% dos casos após a confirmação da doença, cerca de 65% dos pacientes ainda mantém a capacidade de deambular 20 anos após o diagnós-tico11,12. A marcha atáxica freqüentemente encon-trada nos pacientes, é caracterizada pelo aumento da base de sustentação, redução no comprimento e na velocidade dos passos, ritmo comprometido e levantamento excessivo dos pés13. É importante res-saltar que a espasticidade, paresia, incoordenação, distúrbios de equilíbrio, fadiga, distúrbios sensoriais, e distúrbios visuais, também provocam prejuízos no padrão de deambulação14,15.

Não há tratamento eficaz para os sintomas decorrentes do comprometimento cerebelar na EM. As drogas mais utilizadas são imunomoduladores e imunossupressores, que são capazes de retardar, mas não interromper a progressão da doença, entretanto possuem efeitos limitados sobre a ataxia16,17. Estudos apontam a cinesioterapia como uma abordagem de tratamento que promove efeitos na capacidade fun-cional em indivíduos acometidos pela EM. As estra-tégias de reabilitação têm como objetivos: melhorar a força e a resistência muscular, diminuir a fadiga, melhorar a mobilidade e o controle postural, dimi-nuir a dor e evitar complicações decorrentes dos efei-tos progressivos da doença14,18,19. Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar as principais es-tratégias utilizadas pela fisioterapia para minimizar os efeitos da ataxia nos indivíduos com EM.

REVISÃO DE LITERATURA

Função cerebelar no controle dos movimentosA função do cerebelo é predominantemente

motora, estando envolvido no controle e regulação do tônus muscular, coordenação e planejamento dos movimentos, controle da postura, equilíbrio e no aprendizado motor. Através da entrada de estí-mulos aferentes o cerebelo age como regulador do movimento, facilitando os sinais motores gerados nos centros motores corticais e do tronco encefálico, adequando o tônus muscular durante os movimen-tos. Atua também como um comparador entre os es-tímulos recebidos do córtex motor e os movimentos executados. Após computar e analisar os sinais in-ternos e externos possuí a capacidade de corrigir os movimentos quando eles desviam-se do trajeto pre-tendido. Outra função é a sua participação na mo-dificação dos programas motores centrais, de modo que os movimentos subseqüentes possam atingir seus alvos com menos erros20-21.

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Comprometimento Cerebelar na Esclerose Múltipla

As lesões desmielinizantes no cerebelo e nos trato cerebelares são freqüentes, especialmente nas fases tardias da doença, e estão associadas a um pior prognóstico, especialmente quando presentes na fase inicial22-23. Um estudo realizado com 302 pacientes mostrou que os sintomas cerebelares estavam presen-tes em apenas 5,9% dos casos no início da doença, entretanto com a progressão, o comprometimento cerebelar tornou-se freqüente, sendo encontrado em 33,4% da população estudada. Sintomas cerebela-res são evidenciados principalmente nas formas pro-gressivas, quando comparada à remitente-recorren-te9. Em geral os sinais cerebelares estão associados a outros sinais e sintomas sensitivos e/ou motores. As manifestações clínicas mais comuns da lesão cere-belar incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento, dismetria, nistagmo, decomposição de movimentos, assinergia, disdiadococinesia e disartria24-27.

A disartria é resultado da incoordenação ce-rebelar dos músculos palatinos e labiais, associada à uma disatria de origem corticobulbar. Já o nistagmo ocorre especialmente quando o lobo flóculo nodu-lar é acometido, sendo acompanhado de perda de equilíbrio devido à disfunção das vias cerebelares. O tremor, definido como um movimento involuntário oscilatório rítmico, ocorre em 75% dos pacientes, podendo ser classificado como postural e/ou inten-cional18,28-30.

A ataxia e/ou dismetria podem ser decorren-tes de lesões nos feixes espinocerebelares, uma vez que as informações originadas nos receptores peri-féricos são essenciais para o controle do movimento. As formas mais graves de ataxia cerebelar são obser-vadas na EM, e a lesão responsável provavelmente se encontra no tegmento do mesencéfalo e envolve o trato denteado- rubro- talâmico e estruturas ad-jacentes. Pode estar combinada a ataxia sensorial, devido ao envolvimento das colunas posteriores da medula espinhal ou dos lemniscos mediais no tronco encefálico20.

Ataxia na Esclerose MúltiplaA gravidade da ataxia está diretamente rela-

cionada ao nível de limitação e dependência causa-do pela EM23. A ataxia de tronco, que interfere no equilíbrio em pé e sentado, também é profundamen-te limitante, tornando o paciente algumas vezes to-talmente dependente na execução de tarefas básicas e instrumentais da vida diária1,16.

A ataxia sensorial é devida ao comprometi-mento da sensibilidade proprioceptiva, o que resulta em um padrão de marcha caracterizado por levanta-mento excessivo dos membros inferiores, aumento da base de suporte, comprimento irregular dos passos, e necessidade de informações visuais ou auditivas20,31. A ataxia ebriosa é definida como a combinação de dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disritmia e tremor intencional. Caracteriza-se pela presença de fala escandida, instabilidade rítmica da cabeça e do tronco, tremor intencional, e incoordenação dos mo-vimentos voluntários e da marcha13.

Os distúrbios da marcha são provocados espe-cialmente por paresia, distúrbios sensoriais, espasti-cidade e ataxia. A ataxia da marcha é resultado da combinação do comprometimento das vias cerebe-lares e da sensibilidade profunda18,32. Alterações na marcha podem estar presentes mesmo em pacientes com deterioração mínima da função motora e sem qualquer limitação funcional. Algumas anormalida-des encontradas precocemente no padrão de mar-cha são: redução da velocidade de progressão, passos mais curtos e fase de apoio duplo prolongada33.

O desequilíbrio e a oscilação de tronco tor-nam-se mais evidentes quando o paciente levanta-se ou vira-se rapidamente enquanto caminha. Dis-túrbios da marcha também decorrem de erros na programação da força da contração muscular (dis-metria). A regulação postural inadequada contribui para diminuir a eficiência e suavidade da marcha. Os pacientes com ataxia não são capazes de realizar movimentos que necessitem de uma ação conjunta de diversos grupos musculares em diferentes graus de contração14,20,34.

Abordagem fisioterapêuticaOs pacientes normalmente são encaminhados

para a fisioterapia quando perdem a capacidade de realizar atividades funcionais, em um ponto em que a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC e uma limitação persistente. Embora a reabilitação não elimine o dano neurológico, ela pode atuar no tratamento de sintomas específicos favorecendo a funcionalidade. A terapia deve ser adaptada conti-nuamente, de acordo com os déficits do paciente, e a combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo ser experimentada para o tratamento de sintomas mais resistentes como a ataxia14,16,17,32.

Um programa de exercícios direcionados para a funcionalização/adequação do tônus associa-do a alongamento/fortalecimento de grupamentos

musculares pode melhorar a marcha e as reações de equilíbrio. As atividades voltadas para a deam-bulação devem salientar segurança, transferência adequada de peso com rotação de tronco, uma base de apoio estável e progressão controlada. O fisiotera-peuta deve procurar neutralizar os ajustes posturais e de movimento feitos pelo paciente atáxico, para in-centivar a estabilidade postural e o desvio dinâmico de peso, aumentando consequentemente a coorde-nação dos movimentos14,32,35.

Um estudo envolvendo 26 pacientes com ata-xia decorrente da EM avaliou o efeito do uso de ór-teses de membro inferior associadas à reabilitação neuromuscular, que consistia da associação entre técnicas específicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) e exercícios de Frenkel. Após o tratamento ocorreu uma melhora substancial nos padrões de marcha, equilíbrio, disdiadococinesia e movimentos pendulares, além de uma redução mé-dia de 0,5 pontos na Expanded Disability Status Scale (EDSS)32.

A estabilidade postural pode ser ampliada fo-cando o controle estático em diversas posturas anti-gravitárias de sustentação de peso. A progressão atra-vés de uma série de posturas compreende a variação da base de apoio, elevação do centro de gravidade e aumento do número de segmentos que precisam ser controlados. Técnicas específicas para promover estabilidade incluem, por exemplo, a aproximação articular aplicada em articulações proximais, obtida muitas vezes com através das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva35.

Pacientes com EM podem precisar de dispo-sitivos de assistência, embora não exista consenso quanto ao uso de órteses nos membros inferiores. Os dispositivos auxiliares da marcha reduzem a neces-sidade de sustentação de peso na fase de apoio, en-quanto proporcionam pelo menos dois pontos (um membro superior e um membro inferior) de apoio em todas as fases da marcha. A estabilidade pode ser conseguida através da adição de uma órtese torno-zelo-pé (AFO)35,36. O uso de pesos e andadores pode diminuir os movimentos atáxicos, por proverem car-ga proprioceptiva adicional, entretanto podem au-mentar o gasto energético e a fadiga34,37. O controle de movimentos dismétricos dos membros pode ser obtido através do uso de padrões de PNF, aplican-do-se uma resistência leve para modular a força e as ações recíprocas dos músculos35.

Lord et al38 avaliaram os efeitos de dois méto-dos terapêuticos nos distúrbios da marcha de pacien-

tes com EM, que consistiam em uma abordagem de facilitação e em uma abordagem funcional baseada nas incapacidades apresentadas. Após um período de 5 a 7 semanas de reabilitação, ambos os grupos apresentaram melhoras significativas nos padrões de marcha. Os resultados mostraram que ambas as técnicas estipuladas são efetivas para a melhora da mobilidade.

A diminuição da força muscular é um proble-ma comum nesses indivíduos. Seu impacto abrange a locomoção e a execução das atividades de vida diá-ria interferindo na manutenção de um estilo de vida independente. É causada tanto pelas lesões no SNC quanto pelas alterações musculares decorrentes do desuso17,39,40. O déficit de força em pacientes com EM ocorre de forma mais acentuada nos músculos de membros inferiores41,42. Há uma correlação entre a diminuição da força e prejuízos na marcha, inde-pendente da forma clínica da doença. Essa relação é especialmente alta com os músculos do jarrete, mas pode depender do nível de incapacidade e da forma clínica43.

Pacientes submetidos a um programa de trei-namento resistido progressivo para membros infe-riores durante oito semanas apresentaram aumento na força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e flexão plantar (54%), além da melhora de 8,7% no desempenho na execução de 3 minutos de subida e descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu significativamente em 24% dos estudados, havendo também uma tendência para redução da incapaci-dade (EDSS de 3,7 para 3,2). Os autores atribuíram os ganhos de força a mudanças no tipo de fibras ou à melhora na eficiência contrátil dos músculos, sugerindo que o treinamento de força seja uma in-tervenção bem tolerada para melhora da força e lo-comoção, além de auxiliar na redução da fadiga e capacidade funcional44.

Um estudo envolvendo pacientes com incapa-cidade leve a moderada avaliou o impacto de 26 se-manas de exercícios resistidos e aeróbios na marcha, força, resistência muscular e destreza de membros inferiores, consumo de oxigênio e equilíbrio estático. Os exercícios de força foram desenvolvidos de 3 a 4 vezes por semana com faixas elásticas com diferentes graduações. Sugeriu-se que os participantes execu-tassem atividades aquáticas, uma vez por semana como exercício aeróbio. Foram observadas melhoras significativas após 6 meses de treinamento nos testes de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros (6%), além de melhora na resistência muscular loca-

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revisãolizada nos membros superiores. A melhora na loco-moção, a princípio não pode ser atribuída a ganhos de força em membros inferiores, uma vez que esses não foram estatisticamente significativos. No entan-to os autores explicam que o tipo de exercício reali-zado durante o programa diferiu daquele realizado na avaliação, implicando em falta de especificidade entre as ações motoras e mascarando possíveis ga-nhos de força. Mesmo com a aparente ausência de ganhos de força muscular, esse programa apresen-tou-se como um método seguro e eficaz na melhora da locomoção de pacientes com EM45.

A avaliação dos parâmetros cinéticos e cine-máticos da marcha em 18 pacientes submetidos so-mente a um programa de condicionamento aeróbico durante 6 meses revelou um aumento na amplitude de movimento na adução, abdução e rotação interna e externa do quadril. Porém a velocidade, cadência e o ângulo máximo de dorsiflexão apresentaram re-dução. Seis pacientes demonstraram declínio neuro-lógico, o que pode ser devido ao período de treina-mento relativamente longo. A ausência de melhora nos parâmetros da marcha foi provavelmente resul-tado da natureza não específica da intervenção46.

CONCLUSÃOA ataxia é um dos sintomas mais resistentes ao

tratamento na esclerose múltipla, contudo a utiliza-ção de diferentes técnicas pela fisioterapia possui um efeito positivo na melhora do equilíbrio, coordena-ção, força e mobilidade destes pacientes, resultando em uma melhora funcional do padrão de marcha e minimizando a deterioração funcional provocada pela progressão da doença. Os programas até ago-ra desenvolvidos, mostraram-se eficazes. Entretanto a adoção de cuidados básicos referentes ao controle da fadiga e da espasticidade devem ser levados em consideração.

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Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose

Caio Imaizumi1, Isabella Costa Nova2, Andréia de O Joaquim3

RESUMO

As mucopolissacaridoses são um grupo de doenças hereditárias que causam deformidades esqueléticas, sendo a compressão medular uma complicação importante, causando paraplegia espástica. Objetivo. Avaliar a efetividade da fisioterapia nas mu-copolissacaridoses através de um estudo de caso. Relato de caso. participou deste estudo um paciente de 18 anos, sexo masculino, portador de mucopolissacaridose. O tratamento fisioterapêutico foi realizado na clinica de fisioterapia da Universidade Paulista, campus Anchieta, pelo período de 20 meses, sendo avaliado no inicio e no final do período estabelecido. Resultados. Verificou-se hipertonia elástica grau 1 na escala de Ashworth modificada, tanto em membro superior esquerdo e em membros inferiores, melhora na mobilidade articular do tornozelo e maior facilidade nas mudanças de decúbito. Conclusão. A fisioterapia auxiliou na redução da hipertonia elástica adequando o tônus para o mais próximo do normal possível.

Unitermos: Técnicas Fisioterápicas. Hidroterapia. Mucopolissacaridoses. Toxinas botulínicas.

Citação: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose.

SUMMARY

Mucopolysaccharidoses is a group of metabolic inherited illness that leads to skeletal deformities and spinal cord compression, causing muscle spasticity. Objective. To assess the efficiency of physiotherapy in cases of Mucopolysaccharidoses using a case study. Case study. An 18 year-old male patient suffering from Mucopolysaccharidoses was enrolled in this study. The physical therapy treatment took place in the Physical Therapy clinic of the Paulista University, Anchieta campus, for 20 months, and was evaluated at the beginning and the end of the pre-establi-shed period for the study. Results. The treatment disclosed an elastic hypertonia grade 1 in the modified Ashworth scale, in the left arm and both legs, an improvement in the articular mobility of the ankle and an increased easiness in changing lying posi-tions. Conclusion. Physiotherapy helped to reduce elastic hyper-tonia, adjusting the tonus to close to normal.

Keywords: Physical Therapy Modalities. Hydrotherapy.Mucopolysaccharidoses. Botulinum Toxins.

Citation: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Effects of pysical therapy in Mucopolysaccharidoses patients.

Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Univer-sidade Paulista – UNIP.

1.Fisioterapeuta, acupunturista – ETOSP, especialista em fisiologia humana pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC. 2.Fisioterapeuta, mestre em Neurociências pela UNIFESP. Supervisora do estágio de neurologia do curso de fisioterapia da UNIP. 3. Fisioterapeuta, especialista em Disfunção Músculo Esquelética pela Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. Supervisora do está-gio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da UNIP.

Endereço para correspondência:Caio Imaizumi

Av. Liberdade, 113/1o e 2o andaresSão Paulo – SP, CEP 01503-000

E-mail: [email protected] / [email protected]



Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients

estudo de caso

INTRODUÇÃOAs mucopolissacaridoses constituem um gru-

po de doenças hereditárias, caracterizadas pela anormalidade do metabolismo de moléculas de hi-dratos de carbono de alto peso molecular, contendo glicosaminoglicanos, normalmente encontrados na matriz celular1,2, sendo responsáveis por 32% dos er-ros inatos do metabolismo3.

Todas as entidades catalogadas como muco-polissacaridoses parecem estar associadas a uma mu-tação que, resultando numa diminuição da atividade enzimática lisossomal, leva ao conseqüente impedi-mento na degradação dos glicosaminoglicanos. Com exceção da moléstia de Hunter ou Mucopolissacari-dose Tipo II, que está ligada ao sexo, todas as outras são do tipo autossômico recessivo1,2.

É importante ressaltar que a criança é normal ao nascimento, mas paralelamente ao acúmulo de mucopolissacárides, surgem deformidades progres-sivas4.

A Mucopolissacaridose tipo IV (MPS IV) ou Síndrome de Mórquio é uma doença autossômica recessiva causada pela deficiência enzimática da N-acetil-galactosamina-6-sulfatase e galactose-6-sul-fatase (tipo A) e deficiência enzimática da beta-ga-lactosidade (tipo B). Ambos levam a alteração dos mucopolissacárides com excreção aumentada na uri-na de ceratan-sulfato, que é um glicosaminoglicano usualmente encontrado no tecido cartilagenoso1,5-7.

Ocorre aproximadamente em 1 entre cada 40.000 nascimentos5, sendo caracterizada por um nanismo extremo, com anormalidades esqueléticas diversas. Uma complicação importante da deforma-ção esquelética é a compressão medular devido à aplasia ou hipoplasia odontóide e subluxação atlan-to-axial. Isso poderá resultar em paraplegia espásti-ca ou tetraplegia/paresia e paralisia respiratória. O desenvolvimento genital é normal e não há déficit mental1,5-8.

O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade da fisioterapia em um paciente portador de mucopo-lissacaridose.

ESTUDO DE CASOFoi realizado estudo de caso do paciente

SLBK, 18 anos, sexo masculino, portador de muco-polissacaridose, que até o presente momento não foi identificado o tipo, porém os achados clínicos suge-rem que seja do tipo IV ou Síndrome de Mórquio.

Aos 5 anos de idade, constatou-se deformação em garra dos dedos da mão, compressão do túnel

carpal assintomático, diagnosticado através de ele-troneuromiografia, e marcha de apoio positivo. Aos 14 anos começou a apresentar as primeiras com-plicações músculo-esqueléticas, deambulando com auxílio, apresentando déficit importante no controle de tronco e membros inferiores (MMII) e evoluindo rapidamente para a cadeira de rodas. A ressonância magnética evidenciou compressão medular alta, ao nível das primeiras vértebras cervicais, e após 60 dias foi realizada cirurgia de descompressão medular e laminectomia entre C1 e C4.

Em relação ao exame físico-funcional apre-sentava hiperreflexia bicipital à esquerda além de patelar e aquileu bilateralmente; sem alterações de sensibilidade e trofismo. Presença de hipertonia elás-tica grau 3 na escala de Ashworth modificada9 no membro superior esquerdo (MSE), especialmente no músculo bíceps braquial, e grau 2 nos MMII, espe-cialmente nos músculos isquiotibiais, clônus bilate-ralmente, e força muscular grau 2 nos dorsiflexores. Presença de encurtamentos importantes em MMII (isquiotibiais, adutores e tríceps sural) e MSE (pei-toral maior, bíceps braquial, pronador redondo e flexores superficiais e profundos dos dedos), defor-midade em garra na mão esquerda, espessamento ósseo da ulna, rotação externa de fêmur esquerdo, e pé eqüino bilateral. Realizou o rolar de supino para decúbito lateral (DL) e depois para prono, bilateral-mente, sem dissociação. O rolar de prono para DL foi realizado somente com auxílio na pelve. Passou para a postura sentada a partir de prono usando apoio de membro superior direito (MSD) com pouca dissociação de cintura, mantendo-se sobre o sacro. Não conseguia adotar postura de gato, ajoelhado e semi-ajoelhado devido à fraqueza em musculaturas abdominais, quadrado lombar, e falta de seletividade no movimento pélvico e escapular. Manteve ortosta-se somente com apoio nas barras paralelas ou para-pódium, apoiando-se sobre os membros superiores (MMSS), apresentando postura cifótica, semi-flexão de joelho, rotação externa de membro inferior es-querdo (MIE) e não deambulava. Apresentava opa-cidade corneana, maturidade intelectual compatível com a idade, 40 pontos no índice de Barthel10 e fazia uso de Lioresal 2 comprimidos de 10 mg 3 vezes ao dia.

PROCEDIMENTOO tratamento fisioterapêutico foi realizado

na clínica de fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) campus Anchieta, num período de 20 meses,

estudo de caso

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estudo de caso2 vezes por semana, sendo 2 terapias no solo com duração de 45 minutos e 1 na hidroterapia com du-ração de 35 minutos. Em outubro de 2003 fez a 1º aplicação de Toxina Botulínica nos músculos prona-dor redondo bilateral, flexor radial do carpo bilate-ral, palmar longo bilateral, peitoral maior esquerdo, gastrocnêmio medial e lateral bilateral e solear bila-teral.

Após a aplicação da toxina, a fisioterapia foi intensificada para 4 vezes por semana, sendo 4 te-rapias em solo, 2 na hidro e 1 aplicação de eletroes-timulação funcional (FES).

Nas terapias em solo foram enfatizadas a me-lhora da amplitude de movimento (ADM) de MSE e MMII, força muscular dos MMII, melhora do con-trole motor voluntário, melhora dos componentes da marcha e adequação do tônus através de mobilização da cintura escapular esquerda, alongamentos mus-culares de peitoral maior esquerdo, bíceps braquial esquerdo, cadeia flexora de antebraço, punho e mão, fortalecimento de cadeia muscular do MSE através das diagonais de Kabat, alongamento dos músculos da cadeia posterior dos MMII, mobilização passiva e ativa dos MMII, exercício passivo de dorsiflexão dos tornozelos, e estimulação da ortostase e mobilidade funcional de MMSS no parapódium. Na hidrotera-pia foram enfatizados o fortalecimento da muscula-tura abdominal dos MMII e dos MMSS e a estimu-lação da ortostase e da marcha através das técnicas de Halliwick11,12 e de Bad Ragaz11,12 enfatizando os padrões de MMSS e MMII, utilizando-se da piscina terapêutica aquecida a 34ºC.

As aplicações de FES foram realizadas para estimular a inibição recíproca e aumentar a força muscular da musculatura extensora dos MMII com o aparelho Physiotonus Four – TENS & FES elec-trostimulator 4 channel da marca Bioset nos múscu-los quadríceps e tibial anterior bilateralmente com os seguintes parâmetros : Ton 8seg., Toff 12seg., Rise 3seg., Decay 2seg., F 80Hz e T 200µs.

Ao final do período o paciente foi reavaliado verificando-se os reflexos profundos bicipital, trici-pital, patelar e aquileu, tônus muscular de MMSS e MMII.

RESULTADOSApós o período de tratamento verificou-se

que o tônus, através de mobilização passiva, apre-sentava uma hipertonia elástica grau 1 na tabela Ashworth modificada9 tanto em MSE quanto em MMII.

Obtivemos uma melhora do posicionamento do pé, advindo do trabalho de fortalecimento e po-sicionamento, sendo que o pé esquerdo apresentou força muscular grau 4 e o pé direito grau 3 nos dor-siflexores.

Em relação às atividades funcionais verificou-se que ao rolar o paciente realizou com mais faci-lidade a passagem de supino para prono pelo lado esquerdo utilizando-se o MSD como apoio. A pas-sagem de supino para sentado realizou-se com mais facilidade pelo lado esquerdo. A passagem de gato foi realizada de prono com auxílio do terapeuta pela cintura pélvica. Colocou-se um rolo sob o tronco e o paciente adotou a posição de gato, ficando assim por alguns instantes. O ajoelhar somente foi realiza-do com auxílio do terapeuta, através da posição de gato, limitada pela dor no joelho quando houve a descarga de peso. A posição de semi-ajoelhado não foi realizada devido à fraqueza abdominal, da região lombar e cintura pélvica e dos MMII. A ortostase foi conseguida somente com uso de parapódium e não foi realizada a marcha.

DISCUSSÃOEste estudo demonstra os benefícios que a fi-

sioterapia pode trazer para um paciente portador de mucopolissacaridose, porem sem atuar diretamente sobre a doença, pois trata-se de uma síndrome que acomete o sistema metabólico, atuando sobre os efei-tos desta nos sistemas músculo-esquelético e neuro-lógico1-8.

Dentre os achados clínicos deste paciente, en-contramos alterações de tônus e espasticidade e as alterações das atividades funcionais, encontradas no exame físico, são decorrentes da espasticidade e hi-pertonia pois geram fraqueza muscular e diminuição do controle motor13,14.

Nas terapias em solo foram utilizadas técnicas de cinesioterapia, com resistências manuais devido à sua facilidade na aplicação, pois na maioria das vezes os pacientes não possuem condições econômi-cas para adquirirem aparelhos e/ou equipamentos, além do fato da fácil aplicabilidade em quase toda situação e localidade, como na residência do pacien-te ou na clinica de fisioterapia. Como a clinica escola possui aparelhos de eletroterapia e uma piscina tera-pêutica, fizemos uso desses recursos.

A Hidroterapia é um recurso excelente na reabilitação de pacientes neurológicos, pois através dos métodos de Halliwick e Bad Ragaz, além da pró-pria ação da água aquecida, conseguem readequar

o tônus muscular, através do relaxamento das fibras musculares, e também melhoraram o fortalecimento muscular, promovendo uma melhor independência funcional11,12,15,16.

O recurso eletroterapêutico, através do uso do aparelho de FES, foi utilizado para tentar melhorar o fortalecimento muscular e melhorar o mecanismo de inibição recíproca, pois através destes consegui-mos melhorar o controle motor que por conseqüên-cia melhora a independência funcional17-19.

A toxina botulínica foi aplicada no paciente para tratar a espasticidade, melhorando o controle motor, prevenindo contraturas e inibindo posturas incapacitantes13. Após esta aplicação, a fisioterapia, foi intensificada para que se pudesse aproveitar e oti-mizar os efeitos positivos da toxina, e os resultados obtidos demonstram que a associação do uso de to-xina botulínica com a fisioterapia é positiva para o tratamento da espasticidade.

CONCLUSÃOAtravés deste trabalho podemos concluir

que a cinesioterapia e a hidroterapia favorecem a reabilitação de pacientes portadores de muco-polissacaridose que apresentam espasticidade. É importante ressaltar que apenas um caso não é su-ficiente para demonstrar a eficácia da fisioterapia nesta doença, porém os resultados obtidos neste estudo sugerem que o tratamento fisioterapêutico pode ser útil no tratamento da mucopolissacarido-se, e que a toxina botulínica pode ser um aliado na reabilitação desses pacientes.

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estudo de caso

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, volta-da à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. São aceitos artigos em inglês, português ou espanhol. Seus volumes são anuais e os números trimestrais, publicados em março, ju-nho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revi-sões sistemáticas), mas também são aceitos para publicação ar-tigos de: Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências.Os artigos devem ser inéditos, isto é, não publicados em outros periódicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e não devem ser submetidos a outros periódicos simultaneamente, com o quê se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereço: [email protected]. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propósitos do periódico e de acordo com as Normas de Publicação, recusando aqueles que não cumprirem essas condições. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorização, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmação de que o artigo é inédito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, políticos, acadêmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, então, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da área do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em até 60 dias devem avaliar o conteúdo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestões para os autores, para aprimoramento do conteúdo, da estrutura, da redação e da clareza do texto. Os autores têm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificações sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adição de novos dados, e a depender do estudo, poderá prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitações. O Corpo Editorial verifica as modificações realizadas no texto e se necessário, sugere correções adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicação ou pode recusá-lo se for inadequado. Para publicação, será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos e distribuição regional. Os artigos aceitos estão sujeitos à adequações de gramática, clareza do texto e estilo da Revista Neurociências sem prejuízo ao seu conteúdo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicação do artigo no periódico, transfere os direitos de cópia e permissões à publicadora. Provas são fornecidas em condições especiais. Separatas são impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos são de responsabilidade de seus autores.

INSTRUÇÕES PARA OS AUTOREShttp://www.revistaneurociencias.com.br

Submissão do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail: [email protected] e poderão ser utilizados editores de texto, preferencialmente “Word”, no formato “doc”, espaço duplo, Times New Roman, fonte 12.

Categoria de artigos: Editorial, Originais, Revisão Sistemáti-ca, Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Rese-nha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor. O número de palavras inclui texto e referências bibliográficas (não devem ser considerados folha de rosto com título, autores, endereço de cor-respondência, resumo e summary e tabelas, figuras e gráficos). Adotar as recomendações abaixo.

Editorial: a convite do Editor, sob ema específico, deve conter no máximo 2000 palavras.

Artigos Originais, Revisões Sistemáticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (6000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri-to ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para cata-logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial-mente: introdução e objetivo; método (sujeitos ou relato de caso, Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou intervenção e análise estatística) com detalhes suficientes para a pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados com-parados à literatura), conclusões, agradecimentos, referências bibliográficas. As abreviações devem vir acompanhadas do seu significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parci-mônia, devendo-se dar preferência aos nomes genéricos.Quadros, Gráficos e Tabelas: até 5, apresentadas em pági-nas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda.Figuras: até 2 ilustrações com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resolução. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arqui-vo com nome do autor e do artigo. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo eleva-do, será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. O material rece-bido não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas.Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão solicitar o aumento do número de referências ao Editor, confor-me a necessidade), restritas á bibliografia essencial ao conteúdo


do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábi-cos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na infância e adolescência6-12,14,15.” As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá-gina inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at-tention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p.c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí-tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito-ra, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kry-ger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56.d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple-mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu-blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135.e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex-to entre parênteses.f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta-ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualida-de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75p.g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm.

Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crí-tica de literatura ou atualização relativo à neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção (8000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri-to ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para cata-logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo

profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial-mente: introdução, conclusão e referências bibliográficas.Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver.Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda.

Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras).As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalo-gação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; referência completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências cientí-ficas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos seme-lhantes; conclusão, críticas e comentários.

Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teó-rico-metodológicas e conceituais da área das neurociências (3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em por-tuguês ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não exce-dendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas.

Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota cur-ta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras).Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação sufi-ciente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com forma-ção, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas.

Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br

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