NEUROPATÍA DIABÉTICA: PATOGENIA, CLÍNICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOExpositor: Rodrigo Núñez Méndez

CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS DIABÉTICAS

Neuropatía dependiente de duración de la diabetes y de la longitud del nervio:

•Polineuropatia Diabética (PND) Somática y Autonómica•Polineuropatia de fibras delgadas

Neuropatía no dependiente de la duración de la diabetes ni de la longitud del nervio:

•Neuropatía oculomotora•Radiculoneuropatia toracolumbar•Radiculoplexoneuropatia lumbosacra•Neuropatía por atrapamiento (mediano, cubital, peroneo)•Neuropatía isquémica de miembros inferiores•Neuropatía hipoglucemica

Únicamente la PND esta relacionado con la hiperglucemia crónica, es de la que mas

hablaremos en este tema.

DEFINICIÓN:

Peripheral Nerve Society Polineuropatia sensitivo-motora y

simétrica debida a la diabetes, que afecta predominantemente el segmento distal de los miembros inferiores, y a la que caracterizan la presencia de síntomas sensitivos (positivos) y de déficit (negativos), una variable participación autonómica y una participación muscular que es poco importante.

PREVALENCIA DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA

En ambos tipos de diabetes con leve predominio en la DM tipo 2.

La prevalencia de la Polineuropatia aumenta con:

Tiempo de evolución de la diabetes

Edad del sujeto

PATOGENIA DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA

Posee heterogeneidad etiopatogenica:

Neurotoxicidad inducida por Glucosa1. Vía de aldolasa –reductasa-sorbitol2. Estrés oxidativo3. Glucacion, glucoxidacion y lipoxidacion

de las proteínas4. Inactivación - activación enzimática y

activación de señales intracelulares

VÍA DE ALDOLASA –REDUCTASA-SORBITOL

Tiene menor afinidad que la hexoquinasa por glucosa. Tejido nervioso es independiente de la concentración de

insulina. Sorbitol es neurotóxico de manera directa, e

indirectamente por efecto osmótico.

ESTRÉS OXIDATIVO

Dos mecanismos promovidos por la glucosa:

Generación de Radicales Libres Dificultando su eliminación

La vía anterior consume NADPH

BURST OXIDATIVO

El peróxido de hidrogeno y superoxido reaccionan con el nitrito del metabolismo

del ON

El peróxido de hidrogeno y superoxido reaccionan con el nitrito del metabolismo del ON

Producen peroxinitritos

Rompen ADN

Se estimula la enzima nuclear Poli (AD

Pribosa) - Polimerasa

Disminuye la concentración de NAD Disminuye la glucolisis

Disminuye el transporte de electrones

Disminuye el ATP

Se activa vía MAP k

Muerte celular (sobre todo Células de

Schwann)

GLUCACION, GLUCOXIDACION Y LIPOXIDACION DE LAS PROTEÍNAS

Proteínas están dispuestas a Glucacion, Glucoxidacion y lipoxidacion en Hiperglucemias sostenidas.

Los monosacáridos poseen un grupo carbonilo capaces de reacción con el grupo amino de la lisina y arginina.

Se forma la Base de Schiff, lo cual evoluciona a un producto de Amadori (hidrogeno se desplaza Nitrógeno formando una cetona) al oxidarse se producen los:

PRODUCTOS AVANZADOS DE GLUCACION (AGE)

ESTO PRODUCE:

AGE TIENEN UN EFECTO DE ENTRECRUZAMIENTO PROTEICO.

ACTIVACION DE RECEPTORES DE AGE (RAGE)

ARE-RAGE activan NF-kB. Estimulan también la generación de especies de oxigeno reactivo (ROS) y la migración de macrófagos, asi como atrapamiento de IgG, IgM, C3.

¡DESTRUCCION DE MIELINA!

INACTIVACION-ACTIVACION ENZIMÁTICA Y ACTIVACIÓN DE SEÑALES INTRACELULARES

Ausencia de NAD

Acumulación de L-Malato

Activación retrograda de Fumarasa

Exceso de Fumarato

Generación de S-Succinil Cisteína

EXPRESIVIDAD CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

Síntomas positivos y negativos neuropaticos referidos al pie y al tercio inferiores de la pierna

Síntomas positivos

No Dolorosos Dolorosos

•Sensación de rigidez•Sensación de hinchazón•“Como calcetines apretados”•“Como nudosidades en el interior del zapato”•Hormigueos•Sensación de frialdad•Entumecimiento

•Pinchazon•Cortadura•Opresión•Quemante•Latido•“Calambre eléctrico”•Dolor Profundo•Hiperalgesia

Síntomas negativos

•Disminución o incapacidad de sentir estímulos táctiles, desplazamiento del pelo, la piel y articulaciones.•Disminución o incapacidad de sentir estímulos fríos, calientes o nocivos.•Pie totalmente insensible

Solamente un 10% de los pacientes diabéticos

DIAGNOSTICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

Examen fisico de la sensibilidad, del reflejo Aquileo, y de la fuerza muscular

Sensibilidad

Pie derecho Pie izquierdoTactoPinchazoVibraciones•UEV Diapasón C 64 (Rydel (Seiffer)•UPV NeurotensiometroArtrocinesis

0 1 20 1 20 1 2(>5) (4-5) (<4)

0 1 2

0 1 20 1 20 1 2(>5) (4-5) (<4)

0 1 2

Reflejo Aquileo

Pie derecho Pie Izquierdo

0 1 2

0 1 2

Fuerza Muscular

Valorar fuerza caminando sobre puntas y talones, cuando se ha perdido el 50%, paciente puede sobre puntas pero no talones

ESTADIOS DE GRAVEDAD DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA

N1: Neuropatía subclínica

N2: Neuropatía Clínica

N3: Neuropatía Incapacitante

• N1a: Estudio electrofisiológico anormal• N1b: N1a+Ra>2 o UEV <4

• N2a: N1b+sintomas positivos o negativos• N2b: N2a+Fuerza muscular disminuida

HISTORIA NATURAL DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA

NEUROPATÍA AUTONÓMICA DIABÉTICA Afecta múltiples órganos y estructuras

funcionales.

Repercute en el tratamiento del diabético y su compensación metabólica.

Afecta su supervivencia.

DISFUNCIÓN PUPILAR

Miosis en el día

Poca dilatación durante la oscuridad

Entorpecimiento de la visión nocturna

DISFUNCIÓN SUDORAL

Anhidrosis distal

Hiperhidrosis del tronco, el cuello, cara de carácter vicariante.

Hiperhidrosis gustativa

DISFUNCIÓN VESICAL

Vejiga neurogena

Retención urinaria

Pseudoincontinencia por rebosamiento

Incontinencia del Esfínter vesical (S eferente)

Vacié su vejiga cada 3-4 horas,

Agonistas colinérgicos (betanecol),

Esfinterectomia interna,

Cateterización supra púbica, Antibióticos.

DISFUNCIÓN SEXUAL

Disfunción eréctil (PS eferente)

Eyaculación retrograda (S eferente)

Eyaculación precoz

Inhibidores de la PD-5:Sildenafil (100 mg)Vardenafil (20 mg)Tadalafil (20 mg)

DISFUNCIÓN ESOFÁGICA Y GASTROINTESTINAL

Atonía esofágica

Gastroparesia

Colecistopatía hipotónica

Estreñimiento

Diarrea

Dieta estricta (liquida), Fármacos estimulantes de la

cinética gástrica (metoclopramida, betanecol),

Estimulación eléctrica, Antibióticos de amplio espectro,

Secuestradores de ácidos biliares

NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR

Falla simpato-adrenergica

Hipotensión ortostatica: Manométricamente se define como el descenso tensional arterial sistólica >20 mmHg y PAD >10 mmHg inducido por el cambio decúbito a sentado o de pie.

Isquemia Miocárdica silente

Infarto de miocardio indoloro o escasamente doloroso

TRATAMIENTO DE HIPOTENSIÓN

Dieta Posición de la cabeza y el tronco Vestidos elásticos Ejercicio físico

Fluorhidrocortisona (expande el volumen extracelular, aumenta la resistencia arterial periférica, sensibilización adrenérgica)

Midorina (alfa1-agonista) 2.5-5mg/dia Piridostigmina Indometacina Clonidina

PIE DIABÉTICO

La ulcera es la complicación mas frecuente del pie diabético y la causa mas frecuente de amputación no traumática de la extremidad inferior.

16% padecerá una ulcera a lo largo de su vida.

Un 40 a 70% de las amputaciones no traumáticas se deben a diabetes.

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE ULCERAS EN EL PIE

Amputaciones previas Antecedentes de ulcera de pie Enfermedad vascular periférica Neuropatía periférica Deformación del pie Limitación visual o motriz Mal control glucemico Nefropatía diabética Tabaquismo

DIAGNOSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Inspección

Palpación de pulsos

Auscultación de Soplos

Exploración de sensibilidad (térmica, vibratoria, algesica)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE RIESGO

Riesgo bajo = Sensibilidad(+) + Pulsos(+) + Deformidades(-) ANUAL

Riesgo aumentado = Sensibilidad(-) + Pulsos(-) + Deformidades(-) 3-6 meses

Riesgo alto = Sensibilidad(-) + Pulsos(-) + Deformidades(+) 1-3 meses

Pie ulcerado = 3-5 dias

CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS

Clasificación de Wagner: Grado 0: No hay lesión, no hay deformidades,

callosidades o alteraciones de la sensibilidad. Grado 1: Herida superficial sin infección o callosidad sin

infección. Grado 2: 2A- Ulcera superficial con celulitis regional, de mas de 2

cm de diámetro. 2B- Ulcera profunda que alcanza tendones, pero sin

afección ósea. Grado 3: Ulcera profunda que alcanza huesos o

articulaciones (osteomielitis) Grado 4: Gangrena localiza en dedos o pie Grado 5: Gangrena difusa

TRATAMIENTO

Desbridamiento

Apósitos

Descarga

OSTEOMIELITIS

INDICACIONES DE AMPUTACIÓN

Necrosis de uno o varios dedos. Gangrena digital o del antepie. Necrosis Extensa. Infección potencialmente mortal. Ulceras recidivantes. Perdida irreversible de la función del

pie.