NEWSLETTERS N°2 DEPARTAMENTO DE MEDICINA

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Sumario

Lavado Laparoscópico vs Resección Colónica Primaria en la Diverticulitis Aguda Perforada

Comentario Editorial: Tomás Lancelotti (Sección Cirugía General) 21

Artículo: Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute

Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(13):1364-75. C

Objetivos de Tratamiento en las Dislipidemias

Controversia acerca de las nuevas Guías de la American College of Cardiology/American Heart

Association.

Comentario Editorial: Carlos Bosissonnet (Sección Cardiología). “¿Profunda crisis conceptual en

la Medicina Basada en la Evidencia y en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica?” 24

Comentario Editorial: Alejandro Ugarte (Sección Nutrición y Diabetes). “La sobre estimación del

riesgo y la “estatinización” de la medicina” 29

Artículo: Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of

blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll

Cardiol 2014 Jul 1; 63(25 Pt B):2889-934. D

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NEWSLETTERS COMENTARIO EDITORIAL

Tomás Lancelotti (Sección Cirugía General, Departamento de Cirugía)

Artículo:

Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute

Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(13):1364-75.

El estudio de Schultz y colaboradores es claramente un buen trabajo, con buen método y claro en

cuanto al resultado del objetivo propuesto.

Único prospectivo, determinando claramente el grupo a evaluar (pacientes con diverticulitis aguda

Hinchey III).

El objetivo primario del estudio queda bien establecido por los autores y es claro el resultado: no

existen diferencias significativas en complicaciones postoperatorias severas (Clavien Dindo >IIIa)

realizando Lavado Peritoneal Laparoscópico (LPL) o cirugía resectiva (CR) en diverticulitis aguda

perforada Hinchey III (peritonitis purulenta). Tampoco existen diferencias significativas en cuanto

a mortalidad.

En cuanto a objetivos secundarios es claro que el LPL presenta mayor índice de complicaciones y

mayor tasa de reoperación que la CR.

Si el objetivo primario fuese evitar un ostoma, el LPL es superior a la CR (ya sea una colostomía en

el caso de la Op. de Hartmann, o una ileostomía de protección en resecciones con anastomosis).

Si tenemos en cuenta que al realizar un LPL no se elimina la causa de la enfermedad, ya que el

segmento de colon perforado (y macroscópicamente bloqueado) permanece en la cavidad

peritoneal, es lógico o esperable encontrar más complicaciones y reoperaciones que cuando uno

realiza una resección y elimina la causa del cuadro. De hecho, las razones de reoperación en el

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grupo de LPL son peritonitis secundarias (el foco séptico continúa en la cavidad peritoneal). No así,

en la CR en la que la dehiscencia de herida es la complicación más encontrada.

Luego de las exclusiones por diferentes criterios el trabajo muestra 2 ramas a comparar (70

pacientes en los cuales se realiza LPL vs 68 pacientes con CR).

En los 70 casos de LPL se realiza lavado de 4 cuadrantes con 4 lts de SS, colocación de 2 drenajes

ofrecidos a pélvis no aspirativos, sin movilizar, ni desbloquear las adherencias al colon sigmoides.

No mencionan que conducta se adopta a futuro en estos pacientes (se realizó cirugía electiva en

estos pacientes?).

En los 68 casos de cirugía resectiva la decisión del tipo de abordaje (solo 3 casos laparoscópicos) y

el tipo de cirugía (50 Hartmann y 18 resecciones y anastomosis primarias) quedó a criterio del

cirujano. No queda claro cual fue el criterio o los parámetros que se utilizaron para adoptar cada

conducta. Tampoco mencionan si los abordajes comenzaron en forma laparoscópica y luego se

convirtieron.

Sería interesante evaluar en la evolución de los pacientes las complicaciones, mortalidad, etc en

los procedimientos en el segundo tiempo de tratamiento (reconstrucciones del tránsito,

sigmoidectomías con anastomosis primarias) para poder hacer un análisis de todo el tratamiento,

hasta la resolución definitiva del cuadro/enfermedad.

La conclusión nos marca, que debido a que el LPL no reduce las complicaciones severas en el post

operatorio y que presenta mayor índice de complicaciones y reoperaciones, no estaría indicado

para el tratamiento de la diverticulitis aguda perforada Hinchey III.

En lo personal, en la experiencia del Servicio de Cirugía General, y apoyados en la bibliografía

publicada hasta la fecha creo que el LPL es una herramienta que puede ser utilizada en casos

seleccionados, apoyándose en el criterio y experiencia del cirujano tratante.

Bibliografía complementaria

1) Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Diseases of the Colon &

Rectum Volume 57: 3 (2014). Dis Colon Rectum 2014; 57: 284–294.

2) ACPGBI Position Statement on Elective Resection for Diverticulitis. Colorectal Disease 2011

The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 13 (Suppl. 3), 1–11

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3) Systematic review of evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national and

international guidelines. Colorectal Disease ª 2014 The Association of Coloproctology of

Great Britain and Ireland. 16, 866–878

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NEWSLETTERS CONTROVERSIA

Carlos Boissonnet (Sección Cardiología)

Controversias sobre tratamiento hipolipemiante, o mejor... ¿Profunda crisis conceptual en la

Medicina Basada en la Evidencia y en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica?

Artículo:

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood

cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll

Cardiol 2014 Jul 1; 63(25 Pt B):2889-934.

Durante unos cuantos años, los médicos que nos ocupábamos de la prevención de eventos

cardiovasculares, estuvimos muy confortables con el “paradigma perfecto” del colesterol LDL

como factor de riesgo cardiovascular establecido por la Guía de Práctica Clínica (GPC) del Adult

Treatment Pannel III (conocido como ATP III) (1), y recargado por los metaanálisis del CTT (2) (3),

quienes decían que:

-A mayor colesterol LDL espontáneo, mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular

-Las estatinas eran drogas eficaces para reducir el colesterol LDL

-Las estatinas eran drogas eficaces para reducir la morbimortalidad cardiovascular

-La reducción del colesterol LDL explicaba toda, o casi toda, la reducción de morbimortalidad

cardiovascular obtenida por las estatinas

-Cuanto más bajo el colesterol LDL obtenido con el tratamiento con estatinas, mejor era la

evolución clínica.

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De todo lo anterior concluíamos que “cuanto más bajo, mejor”, de modo que debíamos tratar a

nuestros pacientes con estatinas, y ocuparnos de monitorizar el valor de colesterol LDL, para

obtener en nuestros pacientes el mayor beneficio preventivo a nuestro alcance. De este modo, era

un tema habitual de ocupación del tiempo en la consulta y de los esfuerzos terapéuticos la

obtención de la meta de colesterol LDL, planteada de acuerdo con la situación de riesgo

cardiovascular del paciente.

Adherimos a este paradigma con una profunda tranquilidad científico-asistencial, avalada por la

cantidad de pacientes incluidos en múltiples estudios coincidentes, el listado abrumador de

expertos internacionales que suscribían las GPC, y la cantidad de indicaciones rotuladas en ellas

como de Alto Grado de Evidencia. El ATP III y otras GPC por el estilo era como fuentes del saber,

que respondían con precisión todas nuestras preguntas acerca del manejo de los pacientes en esta

área, con lo cual nos sabíamos respaldados y en paz.

Hasta que se publicó la GPC conjunta del AHA y el ACC (4) (5)...... y todo cambió; nuestro mundo

feliz de paradigmas pretendidamente impecables se derrumbó. Los cambios conceptuales de esta

GPC fueron profundos: ya no respondía todo lo que querríamos saber sobre el área, sino que

estaba dedicada exclusivamente a responder “preguntas críticas” (¡sólo 3!), reconocía que las

estatinas son fármacos ampliamente probados y que salvan muchas vidas al prevenir eventos,

pero quitaba la guía del tratamiento mediante nuestras aceptadas y queridas metas de colesterol

LDL. En buena medida, la GPC americana de hipertensión arterial (JNC 8) (6) (7), publicada poco

después, sufrió una metamorfosis similar.

Es claro que ha habido mucha controversia y va a seguirla habiendo; no voy siquiera a intentar

resolverla en esta pequeña Editorial. En lo personal, estoy profundamente de acuerdo con este

nuevo modo de encarar y publicar GPC dado que, si decimos adherir a la Medicina Basada en la

Evidencia, debemos hacerlo plenamente.

Por un lado, es correcto el abordaje por preguntas críticas; la MBE utiliza habitualmente el

acrónimo PICO (Pregunta – Intervención – Comparador – Outcome). En otras palabras, debe

plantearse en concreto de qué estamos hablando: qué pacientes son candidatos a qué

tratamiento, cuál sería la estrategia alternativa, y qué beneficios esperamos. El tipo de GPC al que

estábamos habituados previamente, es decir aquellas que abordaban el área “de la A a la Z”, no

está basado estrictamente en la evidencia sino que funciona como un capítulo de un libro de

texto, donde gran cantidad de tópicos grises (no resueltos por evidencia) son “rellenados” por la

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opinión de los expertos que escriben, con la diferencia de que llegan a los usuarios de la GPC

(nosotros) investidos de la suprema potestad intitulada “la Guía lo dice”.

Por otro lado, debemos volver a ceñirnos a lo que los ensayos clínicos han contestado. En

concreto: en ningún caso puede decirse que haya sido demostrado que el tratamiento con

estatinas debe ser guiado por metas de colesterol LDL, dado que ningún ensayo clínico aplicó ese

esquema. Sí hubo ensayos en los cuales se testearon dos estrategias de estatinas, una de alta

potencia y otra de potencia intermedia, que obtenían distintos valores de colesterol LDL

promedio, que se correlacionaron con diferentes evoluciones clínicas; pero dichos ensayos no

usaban un protocolo de titulación de dosis para obtener un determinado valor de colesterol LDL

en cada paciente, sino que utilizaban la estrategia conocida como “fire and forget”: una vez

disparada la “bala” (la estatina), sólo quedaba esperar los beneficios preventivos. Es, una vez más,

ejemplo de la dificultad de extrapolar datos de poblaciones (epidemiología, surgida del ensayo

clínico) a pacientes concretos que enfrentamos en la consulta (clínica). Tampoco puede

considerarse evidencia en este sentido el hecho de que el colesterol LDL más bajo intra

tratamiento sea indicador de mejor pronóstico; ese hecho puede no deberse sólo a la/s droga/s

que indiquemos, sino a características del paciente (“respondedor” o “no respondedor”) que lo

hagan más o menos apto para obtener beneficio un mismo fármaco, lo cual es un ejemplo de

sesgo post-randomización. Así, la evidencia que muestra que a menor colesterol LDL intra

estatinas, mejor evolución clínica, debe considerarse evidencia observacional y no evidencia

experimental; en otras palabras, no debería considerarse Alto Grado de Evidencia.

Por último, surgen reflexiones acerca del modo en que se han confeccionado muchas GPC. La

evaluación metodológica de diversas GPC vigentes, muchas de ellas ampliamente conocidas y

difundidas, por medio de herramientas como la muy conocida AGREE, muestra que la gran

mayoría no cumplen los estándares requeridos de calidad metodológica. En especial, puede verse

que gran cantidad de las (pretendidas) indicaciones de Alto Grado de Evidencia, categoría I, o

incluso IA, son realidad un mix de evidencia incompleta con profundas creencias de los expertos

que las efectúan, comentario éste que aplica perfectamente al punto citado de las metas de

colesterol LDL. Evidencia indirecta de estas fallas es que, aún analizando los mismos ensayos

clínicos, diferentes GPC dan recomendaciones disímiles, lo que ha llevado a la paradojal situación

de “GPC a la carta”: si uno es suficientemente hábil y perseverante, seguramente podrá encontrar

aquella GPC que diga.... exactamente lo que uno quiere hacer con sus pacientes.

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La MBE nació con la idea de contraponerse a la “Medicina Basada en la Experiencia”, en la cual el

“Experto” (colega de más edad, catedrático universitario, leyenda de la especialidad, o similares)

decía “en mi experiencia este tratamiento es el mejor”, y todos asentían. La paradoja, y el desafío

actual, es que la MBE ha mutado nuevamente en Opinión de Expertos, disfrazada dentro de las

GPC que deberían basarse en evidencia pero ahora..... sutil y mucho más difícil de detectar dentro

de grandes capas de metodología difíciles de digerir y desentrañar.

El desafío actual (8) es neutralizar este hecho, y en ese sentido aplaudo el giro que han tenido las

GPC americanas de manejo de lípidos y de hipertensión arterial; a nosotros, como médicos

asistenciales, nos queda el otro desafío: saber qué hacer con nuestros pacientes.

Referencias

(1) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final

report. Circulation 2002;106:3143-421.

(2) Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of

LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet

2010;376:1670–81.

(3) Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A,

Simes J, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14

randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371(9607):117–25.

(4) Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC,

Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K,

Wilson PW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology /

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014 Jul 1;63(25

Pt B):2889-934. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. Epub 2013 Nov 12.

(5) Management of Blood Cholesterol in Adults: Systematic Evidence Review from the Cholesterol

Expert Panel. The Evidence Report (Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health-

pro/guidelines/in-develop/cholesterol-in-adults).

(6) James P, Oparil S, Carter B, Cushman W, Dennison-Himmelfarb Ch, Handler J, Lackland D,

LeFevre M, MacKenzie T, Ogedegbe O, Smith S Jr, Svetkey L, Taler S, Townsend R, Wright J Jr,

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Narva A, Ortiz E. 2014 Evidence - Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in

Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC

8). JAMA 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.

(7) James PA , Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of

high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National

Committee (JNC 8). JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427. Supplement to 2014 Evidence-based

guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to

the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

(8) Evidence based medicine: a movement in crisis? Greenhalgh T. BMJ 2014; 348:g3725

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NEWSLETTERS CONTROVERSIA

Alejandro Ugarte (Sección Nutrición y Diabetes)

“La sobre estimación del riesgo y la “estatinización” de la medicina”

Artículo:

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood

cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll

Cardiol 2014 Jul 1; 63(25 Pt B):2889-934.

La publicación en Circulation de una Guía de manejo del Colesterol como factor de riesgo

aterogénico, vino a "cubrir" el bache dejado por la inesperada ausencia del ATP IV, que debería

haber aparecido a mas tardar en 2011. Mucha polémica se desató una vez conocida esta postura

conjunta de 2 de las entidades académicas más importantes del mundo. Sin embargo, ni siquiera

este prestigio las exime de la sospecha inevitable, por conflicto de intereses de los miembros del

Panel, incrementada teniendo a la vista este proyecto de "estatinización" que proponen. No

tardaron en escribirse artículos para analizar estas recomendaciones para destacar sus debilidades

y fortalezas (que también las tiene).

CONCEPTOS BÁSICOS

La eficacia y los datos de seguridad acumulados para las estatinas, con datos de más de 170 000

pacientes en ensayos clínicos controlados avalan la recomendación de las guías actuales: estatinas

como tratamiento farmacológico de primera línea.

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ÁREAS DE CONTROVERSIA

El aspecto más controvertido de las nuevas directrices es la inclusión de una nueva calculadora de

riesgo a 10 años para el infarto de miocardio o ictus basado en 4 estudios de cohortes por el

National Heart, Lung, and Blood Institute.

Durante el desarrollo de la validación, algunos cuestionaron su exactitud clínica. La preocupación

surge del examen en la actuación de la calculadora; mostró un 75% a 150% sobreestimación del

riesgo.

Lograría una mayor sensibilidad, para los pacientes que entran en este rango, considerar sus

antecedentes familiares o calcificación de arterias coronarias, se podría perfeccionar la puntuación

y mejorar la evaluación del riesgo.

Abandono de Objetivos lipídicos

A diferencia de Adult Treatment Panel III y las recomendaciones de las recientes guías no apuntan

a un nivel fijo de cLDL, ni metas de colesterol no-HDL. Por el contrario, recomiendan la medición

de lípidos al inicio del estudio, y de 1 a 3 meses después de iniciar estatina, y luego anualmente

para comprobar la esperada disminución porcentual de los niveles de LDL (30% a 45%, con la

indicación estatina de intensidad moderada y 50% con una de alta intensidad).

El panel de la Guideline consideró solamente estudios randomizados, controlados y concluyó que

los objetivos de tratamiento (como se venía considerando hasta ahora) no están "basados en la

evidencia".

Sin embargo, las metas de cLDL fueron parte de la estrategia expresada en ensayos de prevención

secundaria emblemáticos (TNT [Treating to New Targets], COURAGE [Clinical Outcomes Utilizing

Revascularization and Aggressive Drug Evaluation], y el AIM-HIGH [Atherothrombosis Intervention

in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes]).

Este trabajo, crítico de la "The 2013 ACC/AHA Risk Assessment and Cholesterol Treatment

Guidelines" cree que el "riesgo" y los paradigmas basados en lípidos no son mutuamente

excluyentes, pueden ser complementarios. La obtención de una evaluación más precisa del riesgo

es crucial para decidir a quién tratar, mientras que en el seguimiento, las mediciones de lípidos

pueden servir como un marcador de respuesta terapéutica, además de promover la adhesión,

motivar mejoras de estilo de vida para los pacientes que son clasificados como de alto riesgo.

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Debería discutirse de manera más detallada la mejor manera de mejorar la atención óptima de los

pacientes individuales, la estimación del riesgo de un paciente, al igual que el nivel de cLDL,

cuando es menor a 190 mg / dL. Esperamos que los resultados de estudios en curso ayuden a

determinar si el objetivo de un Colesterol no-HDL genera suficiente "evidencia" para que no

actuemos simplemente dando una estatina cada vez que el riesgo supera un umbral.

Comentario

La Guía estadounidense (ACC/AHA) para el manejo de las dislipidemias ha causado un

gran revuelo, como consecuencia de cambios sustanciales respecto a anteriores Guías,

como la del NCEP (National Cholesterol Education Program).

Uno de los aspectos más controvertidos es la eliminación de los objetivos terapéuticos en

prevención tanto primaria como secundaria y la utilización únicamente del perfil de riesgo

para indicar estatinas de alta, moderada o baja intensidad. Un riesgo que a menudo se

sobreestima.

Esta nueva Guía para el tratamiento de la hipercolesterolemia no se enfoca en alcanzar

metas de tratamiento. Establece 4 grupos pasibles de tratamiento y define intensidades

en la indicación de estatinas. Únicos agentes terapéuticos recomendados

Se indican estatinas y se discute el riesgo-beneficio de los pacientes. Estableciendo como

parámetro fundamental el riesgo estimado del paciente, no tanto en el nivel de c LDL

encontrado (a menos que mayor de190 mg/dL).

Hay estudios en marcha basados en nuevas drogas que reducen el c LDL y podrán aportar

evidencia sobre que niveles de reducción, se traducen en una reducción de la Enfermedad

Cardio y Cerebro Vascular Ateroesclerótica. Veremos……………….