NEXO TÉCNICO

Dr. William Etchandy Lima

APS – Criciúma

INSS

• Nexo Administrativo

• Nexo Técnico

Observação

• Nexo Causal – correlaciona o quadro clínico com a doença.

• Nexo Técnico – correlaciona a doença com o risco presente no ambiente de trabalho.

Nexo Técnico

• Profissional ou do Trabalho

• Individual – Acidente do Trabalho

• Individual – Doença Ocupacional

• Epidemiológico

Classificação de Schilling

Categoria Exemplos I – Trabalho como causa necessária Intoxicação por chumbo

Silicose Doenças profissionais legalmente reconhecidas

II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário

Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos MMII

III – Trabalho como provocador de distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida

Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais

Doença Profissional

Doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social (Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99).

Doença do Trabalho

Doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I (Lista A do anexo II do Decreto 3.048/99).

Não são consideradas doença do Trabalho

a) a doença degenerativa;

b) a inerente a grupo etário;

c) a que não produza incapacidade laborativa;

d) a doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.

Lei 8.213/91, Art. 20, § 2º

 Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos inciso I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho.

Nexo Profissional/do Trabalho

• Lista A do anexo II do Decreto 3.048/99.

• Lei 8.213/91, Art. 20, § 2º.

Nexo Individual – Acidente do Trabalho

• Acidente típico

• Acidente de trajeto

Acidente Típico

1) Batida contra – a pessoa bate o corpo ou parte do corpo contra obstáculos.

2) Batida por – a pessoa sofre batidas de objetos, peças, etc.

3) Queda de objetos – a pessoa é atingida por objetos que caem.

4) Queda ao solo – mesmo nível ou em nível inferior.

Acidente Típico

5) Prensagem entre – a pessoa tem uma parte do corpo prensada entre um objeto fixo e um móvel, ou entre dois objetos móveis.

6) Esforço excessivo ou “mau jeito” – lesões com distensão lombar decorrente de má posição do corpo, de movimento brusco em más condições, no levantamento e transporte manual de pesos.

Acidente Típico

7) Exposição a temperaturas extremas – exposição a temperaturas muito altas ou baixas, sejam ambientais ou radiantes.

8) Contato com produtos químicos agressivos – ingestão, inalação ou por contato.

9) Contato com eletricidade.

Acidente de trajeto

No percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

Nexo Individual – Acidente de Trabalho

• Acidente típico

• Acidente de trajeto

Nexo Individual – Doença Ocupacional

• Lei 8.213/91, Art. 21: “Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei:

Nexo Individual – Doença Ocupacional

I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de:

a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;

c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

d) ato de pessoa privada do uso da razão;

e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho:

a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;

b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;

Nexo Individual – Doença Ocupacional

c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;

d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

Nexo Individual – Doença Ocupacional

• Lei 8.213/91, Art. 21.

Nexo Epidemiológico

• Lista B do Decreto 3.048/99 (e tabela matriz do NTEP).

Nexo Epidemiológico

• Lei 8.213/91, Art. 21-A.

A perícia médica do INSS considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento.

Nexos

• Profissional ou do TrabalhoLista A do Decreto 3.048/99Lei 8.213/91, Art. 20, § 2º.

• Individual – Acidente de TrabalhoAcidentes típicos e de trajeto

• Individual – Doença OcupacionalLei 8.213/91, Art. 21

• EpidemiológicoLista B do Decreto 3.048/99

CAT

• A Lei 8.213/91, Art. 129 estabelece que os litígios e medidas cautelares relativos ao acidente do trabalho serão apreciados na via judicial mediante petição inicial instruída pela prova da efetiva notificação do evento à Previdência Social, através de Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT.

CAT

• A Convenção nº 161 da OIT, art. 10 (promulgado pelo Decreto 127 de 18/05/91) estabelece que o pessoal prestador de serviços de saúde no trabalho deverá gozar de independência profissional completa com relação ao empregador, aos trabalhadores e aos seus representantes.

CAT

• O Código de Ética Médica , Art. 8º: “O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.”

Nexo Técnico – CFM

• Conselho Federal de Medicina, através de sua Resolução 1.488/98 – “para o estabelecimento do nexo causal entre transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental), e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

Nexo Técnico – CFM

• A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

• O estudo do local de trabalho;• O estudo da organização do trabalho;• Os dados epidemiológicos;• A literatura atualizada;

Nexo Técnico – CFM

• A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

• A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

• O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

• Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não de área de saúde.

Nexo Técnico

• Livro “Perícias Judiciais na Medicina do Trabalho”, 2ª edição, editora LTR, de Antonio Buono Neto e Elaine Arbex Buono, pág. 264 – “Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

• Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

• “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

• Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é a causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

• No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

• Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

• Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

• Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

• Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

• O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

• Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

Nexo Técnico - Judicial No âmbito da responsabilidade civil, o nexo

causal do acidente com o trabalho é classificado em três modalidades:

• causalidade direta (cabe indenização): Ex. doenças profissionais, do trabalho, e acidentes.

• concausalidade (indenização menor): Ex. Schilling II e III.

• causalidade indireta (não cabe indenização): Ex. as que se equiparam ao acidente de trabalho (Art. 21 do Decreto 3.048/99).

Nexo Técnico - Judicial

Excludentes do nexo causal:

• culpa exclusiva da vítima.

• caso fortuito (imprevisível).

• força maior (inevitável).

• fato de terceiro.

• exceção: caso fortuito interno (ex.: IAM em motorista de ônibus).

Nexo Técnico - Judicial

• Em CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de responsabilidade civil, 2005, p. 72: “para saber se uma determinada condição é causa, elimina-se mentalmente essa condição, através de um processo hipotético. Se o resultado desaparecer, a condição é causa, mas, se persistir, não o será. Destarte, condição é todo antecedente que não pode ser eliminado mentalmente sem que venha a ausentar-se o efeito.”

Ação Indenizatória

• Bancária, trabalhou 4 anos como escriturária e 24 anos como Caixa.

• 10 a 12 horas de trabalho/dia.• Alega invalidez por dor intensa no ombro direito.• Solicita indenização por dano moral e

psicológico.

Anamnese

• Qual a incapacidade?

• Tipo de dor

• Localização da dor

• Irradiação da dor

• Movimentos que pioram e que aliviam a dor

• Que tratamentos foram eficazes?

Exame físico

• Atrofia muscular da cintura escapular• Diminuição na amplitude de movimentos• Teste do supra-espinhal• Teste de Jobe• Teste do infra-espinhal• Teste do infra-espinhal de Patte.

Manobras que avaliam AVD

• Mão – nádega oposta.

• Mão – dorso.

• Mão – nuca.

• Mão – ombro oposto.

Exames complementares

Ecografia

• Ruptura ampla, porém parcial, do tendão supra-espinhal do ombro direito.

• Leve tendinopatia do tendão infra-espinhal do ombro direito

Perícia in loco

• Jornada de 10 a 12 horas/dia.

• Ausência de pausa.

• Ausência de ginástica laboral.

• Ausência de rodízio de função.

• 80 a 100 pessoas atendidas/dia.

• 400 autenticações/dia.

Auxílio-Doença Previdenciário

2.188.6711.825.508 1.806.727

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

2006 2007 2008

Auxílio-Doença Acidentário

140.998

274.946

356.336

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

2006 2007 2008

Números

  2.006 2007 2008Var.

07/06Var.

08/07Var.

08/06

AD Previdenciário 2.188.671 1.825.508 1.806.727 -16,59 -1,03 -17,45

AD Acidentário 140.998 274.946 356.336 95,00 29,60 152,72

Total 2.329.669 2.100.454 2.163.063 -9,84 2,98 -7,15

Doença 2006 2007 2008Var.

07/06Var.

08/07Var.

08/06

Doenças infecciosas e parasitárias 67 1.864 2.286 2682,09 22,64 3311,94

Neoplasias e tumores 35 635 884 1714,29 39,21 2425,71

Transtornos mentais e comportamentais 612 7.690 12.818 1156,54 66,68 1994,44

Aparelho circulatório 223 2.549 4.179 1043,05 63,95 1773,99

Aparelho digestivo 248 494 3.490 99,19 606,48 1307,26

Endócrinas, nutricionais e metabólicas 15 40 149 166,67 272,50 893,33

Aparelho respiratório 237 1.575 2.082 564,56 32,19 778,48

Sangue e transtornos imunitários 17 81 126 376,47 55,56 641,18

Osteomusculares e tecido conjuntivo 19.956 95.473117.35

3 378,42 22,92 488,06

Sistema Nervoso 1.835 7.487 9.306 308,01 24,30 407,14

Aparelho genitourinário 101 283 346 180,20 22,26 242,57

Pele e tecido subcutâneo 409 907 1.400 121,76 54,36 242,30

Gravidez, parto e puerpério 20 32 63 60,00 96,88 215,00

Circunstâncias socioeconômicas e psicossociais 103 136 231 32,04 69,85 124,27

Olho e anexos 843 1.472 1.739 74,61 18,14 106,29

Trumatismos, queimaduras e intoxicações 99.490 141.790199.11

2 42,52 40,43 100,13

Ouvido e apófise mastóide 168 339 315 101,79 -7,08 87,50

Má-formações congênitas, deformidades e anomalias 2 6 3 200,00 -50,00 50,00