Novembro de 2011 - Cidadão - Secretaria da Saúde ... · Epidemiologia da osteoporose No mundo...
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Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede MSHAOCIECS
TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO
TERIPARATIDA (HORMOcircNIO DA PARATIREOIDE RECOMBINANTE HUMANO - rc
PTH 1-34) NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM MULHERES POacuteS-
MENOPAUSA ATENDIDAS PELO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE - SUS
Ana Aparecida Sanches Bersusa Eliane Molina Psaltikidis
Mariacutelia Cristina Prado Louvison
Orientadora Andreacuteia Nascimento
Janeiro de 2012
2
Resumo
A osteoporose eacute uma doenccedila sistecircmica que se caracteriza por baixa massa oacutessea e deterioraccedilatildeo
micro-arquitetural do tecido oacutesseo Como consequecircncia aumenta a fragilidade oacutessea e a
suscetibilidade agrave fratura Entre os faacutermacos empregados para o tratamento haacute a teriparatida
que possui sequecircncia idecircntica aos aminoaacutecidos do hormocircnio da paratireoide humano sendo
obtida pela tecnologia do DNA recombinante e que atua estimulando a formaccedilatildeo de novo
tecido oacutesseo Em Satildeo Paulo a Assistecircncia Farmacecircutica do Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS
somente disponibiliza o medicamento por accedilatildeo judicial Com o objetivo de contribuir para o uso
racional desse faacutermaco esse documento foi elaborado a partir revisotildees sistemaacuteticas estudos
cliacutenicos e relatoacuterios de agecircncias de avaliaccedilotildees de tecnologia Foram incluiacutedos estudos
publicados a partir de 2008 em mulheres poacutes-menopausa com osteoporose tendo como
desfecho primaacuterio fraturas e desfecho secundaacuterio a Densidade Mineral Oacutessea (DMO) Mediante
a anaacutelise realizada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da teriparatida (rcPTH 1-34) em
relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas apenas em pacientes na poacutes-
menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para mulheres nos diferentes graus de
osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores resultados da teriparatida apenas quanto
agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto ao placebo A teriparatida deve ser
recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para mulheres na poacutes-menopausa
com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com insucesso do tratamento
convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
Declaraccedilatildeo de conflito de interesse
Ana Aparecida Sanches Bersusa e Mariacutelia Cristina Prado Louvison atuam como pesquisadoras
do Centro de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Sauacutede - IS SES-SP e Eliane Molina Psaltikidis
atua como assistente teacutecnico no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Estadual de Campinas-
UNICAMP e declaram natildeo possuiacuterem conflitos de interesse com a induacutestria farmacecircutica
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil as drogas disponibilizadas para os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
para o tratamento da osteoporose satildeo bifosfonatos (em especial o alendronato de soacutedio)
carbonato de caacutelcio colecalciferol e calcitriol que reduzem a taxa de perda oacutessea e
diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea Jaacute a teriparatida que estimula a formaccedilatildeo oacutessea pela accedilatildeo
dos osteoblastos natildeo eacute disponibilizada aos usuaacuterios do SUS de forma sistemaacutetica somente
por accedilotildees judiciais
O estudo de Chieff e Barata1 indica que em 2006 a Secretaria de Estado da Sauacutede de
Satildeo Paulo ndash SES-SP recebeu 380 accedilotildees judiciais de usuaacuterios pleiteando o tratamento da
osteoporose com teriparatida Essas accedilotildees tecircm aumentado consideravelmente nos uacuteltimos
anos fazendo com que a SES-SP dispenda elevados recursos financeiros para o
atendimento dessas demandas judiciais Tal situaccedilatildeo levou a Coordenadoria de Ciecircncia e
Tecnologia da SES-SP a pedir que o Centro de Tecnologias do Instituto de Sauacutede elaborasse
o presente parecer teacutecnico sobre o uso de teriparatida para usuaacuterios do SUS
11 Diagnoacutestico da osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila que recebeu mais atenccedilatildeo a partir da deacutecada de 1960 e
pode-se afirmar que desde entatildeo tem se transformado em uma epidemia mundial devido
ao aumento da longevidade e agrave alteraccedilatildeo do perfil demograacutefico da populaccedilatildeo2
A doenccedila eacute definida como um distuacuterbio osteometaboacutelico caracterizado pela perda de massa
oacutessea e desarranjo de sua micro-arquitetura causando fragilidade oacutessea e aumento no
risco de fraturas3
O diagnoacutestico da osteoporose eacute feito por meio da mensuraccedilatildeo da DMO que reflete a
quantificaccedilatildeo de mineral em uma aacuterea do esqueleto expressa em gramas pela aacuterea de
volume medido A densitometria oacutessea eacute o exame realizado para a detecccedilatildeo da DMO e as
alteraccedilotildees em seus valores indicam as seguintes anormalidades
Osteopenia quando a perda eacute de 1 a 25 desvios padrotildees (DP) identificados
pelo exame
Osteoporose quando a perda eacute maior do que 25 desvios padrotildees (DP)
4
A osteoporose pode ser considerada grave quando aleacutem do criteacuterio da DMO jaacute existir uma
fratura2 decorrente de fragilidade oacutessea
12 Impacto do gecircnero e raccedila na osteoporose
No homem a osteoporose eacute negligenciada e natildeo haacute no Brasil estudos de prevalecircncia
Sabe-se no entanto que as mulheres possuem cerca de 40 a 50 de risco de apresentarem
fraturas osteoporoacuteticas em suas vidas e os homens cerca de 25 a 304 A testosterona
exerce um importante papel na integridade esqueleacutetica masculina contudo dados recentes
sugerem que os estroacutegenos satildeo de fato os hormocircnios dominantes na regulaccedilatildeo
esqueleacutetica em ambos os sexos3
Na mulher em poacutes-menopausa a deficiecircncia estrogecircnica eacute o principal fator
determinante da perda de massa oacutessea Com a diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo de estroacutegenos tem-
se como consequecircncia maior atividade metaboacutelica oacutessea (remodelaccedilatildeo)2
Aleacutem da influecircncia hormonal (estroacutegeno na mulher e testosterona no homem) outros
fatores podem ter accedilatildeo na cascata de remodelaccedilatildeo oacutessea sendo eles excesso hormonal
(cortisona tirotoxicose hiperparatireoidismo) imobilizaccedilatildeo tabagismo alcoolismo
tumores malignos (mieloma muacuteltiplo) medicamentos (vitamina D ou A em excesso de
heparina) defeitos geneacuteticos (siacutendrome de Marfan) doenccedila celiacuteaca anorexia nervosa
deficiecircncia de proteiacutenas hepatopatias artrite reumatoacuteide e diabetes mellitus
descompensado356
Os estudos mostram tambeacutem grande variaccedilatildeo de achados em relaccedilatildeo agrave osteoporose
e raccedila O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidecircncia de fraturas osteoporoacuteticas eacute
maior em mulheres poacutes-menopausa brancas do que em negras No Brasil Volkmann e
Castro8 encontraram dados semelhantes
Na Ameacuterica do Norte haacute uma percepccedilatildeo de que mulheres de origem africana tecircm baixo
risco de fraturas em comparaccedilatildeo com as mulheres de pele clara como as caucasianas e
que as orientais satildeo tidas como de risco intermediaacuterio para fraturas Um estudo de base
populacional de 2005 com mulheres residentes em Cambridge com meacutedia de idade de
581 anos comprovou essa percepccedilatildeo verificando diferenccedilas entre a cor de pele e a DMO
5
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9
13 Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de
sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da
forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com
prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10
Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim
um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11
Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de
quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de
17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam
um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute
75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de
osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de
regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram
taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-
menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de
osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13
Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees
traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees
por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que
apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
ra d
o te
xto
14
estu
do
s
Le
itu
ra d
o
resu
mo
30
estu
do
s
Criteacute
rio
s d
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exclu
satilde
o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
2
Resumo
A osteoporose eacute uma doenccedila sistecircmica que se caracteriza por baixa massa oacutessea e deterioraccedilatildeo
micro-arquitetural do tecido oacutesseo Como consequecircncia aumenta a fragilidade oacutessea e a
suscetibilidade agrave fratura Entre os faacutermacos empregados para o tratamento haacute a teriparatida
que possui sequecircncia idecircntica aos aminoaacutecidos do hormocircnio da paratireoide humano sendo
obtida pela tecnologia do DNA recombinante e que atua estimulando a formaccedilatildeo de novo
tecido oacutesseo Em Satildeo Paulo a Assistecircncia Farmacecircutica do Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS
somente disponibiliza o medicamento por accedilatildeo judicial Com o objetivo de contribuir para o uso
racional desse faacutermaco esse documento foi elaborado a partir revisotildees sistemaacuteticas estudos
cliacutenicos e relatoacuterios de agecircncias de avaliaccedilotildees de tecnologia Foram incluiacutedos estudos
publicados a partir de 2008 em mulheres poacutes-menopausa com osteoporose tendo como
desfecho primaacuterio fraturas e desfecho secundaacuterio a Densidade Mineral Oacutessea (DMO) Mediante
a anaacutelise realizada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da teriparatida (rcPTH 1-34) em
relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas apenas em pacientes na poacutes-
menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para mulheres nos diferentes graus de
osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores resultados da teriparatida apenas quanto
agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto ao placebo A teriparatida deve ser
recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para mulheres na poacutes-menopausa
com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com insucesso do tratamento
convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
Declaraccedilatildeo de conflito de interesse
Ana Aparecida Sanches Bersusa e Mariacutelia Cristina Prado Louvison atuam como pesquisadoras
do Centro de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Sauacutede - IS SES-SP e Eliane Molina Psaltikidis
atua como assistente teacutecnico no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Estadual de Campinas-
UNICAMP e declaram natildeo possuiacuterem conflitos de interesse com a induacutestria farmacecircutica
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil as drogas disponibilizadas para os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
para o tratamento da osteoporose satildeo bifosfonatos (em especial o alendronato de soacutedio)
carbonato de caacutelcio colecalciferol e calcitriol que reduzem a taxa de perda oacutessea e
diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea Jaacute a teriparatida que estimula a formaccedilatildeo oacutessea pela accedilatildeo
dos osteoblastos natildeo eacute disponibilizada aos usuaacuterios do SUS de forma sistemaacutetica somente
por accedilotildees judiciais
O estudo de Chieff e Barata1 indica que em 2006 a Secretaria de Estado da Sauacutede de
Satildeo Paulo ndash SES-SP recebeu 380 accedilotildees judiciais de usuaacuterios pleiteando o tratamento da
osteoporose com teriparatida Essas accedilotildees tecircm aumentado consideravelmente nos uacuteltimos
anos fazendo com que a SES-SP dispenda elevados recursos financeiros para o
atendimento dessas demandas judiciais Tal situaccedilatildeo levou a Coordenadoria de Ciecircncia e
Tecnologia da SES-SP a pedir que o Centro de Tecnologias do Instituto de Sauacutede elaborasse
o presente parecer teacutecnico sobre o uso de teriparatida para usuaacuterios do SUS
11 Diagnoacutestico da osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila que recebeu mais atenccedilatildeo a partir da deacutecada de 1960 e
pode-se afirmar que desde entatildeo tem se transformado em uma epidemia mundial devido
ao aumento da longevidade e agrave alteraccedilatildeo do perfil demograacutefico da populaccedilatildeo2
A doenccedila eacute definida como um distuacuterbio osteometaboacutelico caracterizado pela perda de massa
oacutessea e desarranjo de sua micro-arquitetura causando fragilidade oacutessea e aumento no
risco de fraturas3
O diagnoacutestico da osteoporose eacute feito por meio da mensuraccedilatildeo da DMO que reflete a
quantificaccedilatildeo de mineral em uma aacuterea do esqueleto expressa em gramas pela aacuterea de
volume medido A densitometria oacutessea eacute o exame realizado para a detecccedilatildeo da DMO e as
alteraccedilotildees em seus valores indicam as seguintes anormalidades
Osteopenia quando a perda eacute de 1 a 25 desvios padrotildees (DP) identificados
pelo exame
Osteoporose quando a perda eacute maior do que 25 desvios padrotildees (DP)
4
A osteoporose pode ser considerada grave quando aleacutem do criteacuterio da DMO jaacute existir uma
fratura2 decorrente de fragilidade oacutessea
12 Impacto do gecircnero e raccedila na osteoporose
No homem a osteoporose eacute negligenciada e natildeo haacute no Brasil estudos de prevalecircncia
Sabe-se no entanto que as mulheres possuem cerca de 40 a 50 de risco de apresentarem
fraturas osteoporoacuteticas em suas vidas e os homens cerca de 25 a 304 A testosterona
exerce um importante papel na integridade esqueleacutetica masculina contudo dados recentes
sugerem que os estroacutegenos satildeo de fato os hormocircnios dominantes na regulaccedilatildeo
esqueleacutetica em ambos os sexos3
Na mulher em poacutes-menopausa a deficiecircncia estrogecircnica eacute o principal fator
determinante da perda de massa oacutessea Com a diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo de estroacutegenos tem-
se como consequecircncia maior atividade metaboacutelica oacutessea (remodelaccedilatildeo)2
Aleacutem da influecircncia hormonal (estroacutegeno na mulher e testosterona no homem) outros
fatores podem ter accedilatildeo na cascata de remodelaccedilatildeo oacutessea sendo eles excesso hormonal
(cortisona tirotoxicose hiperparatireoidismo) imobilizaccedilatildeo tabagismo alcoolismo
tumores malignos (mieloma muacuteltiplo) medicamentos (vitamina D ou A em excesso de
heparina) defeitos geneacuteticos (siacutendrome de Marfan) doenccedila celiacuteaca anorexia nervosa
deficiecircncia de proteiacutenas hepatopatias artrite reumatoacuteide e diabetes mellitus
descompensado356
Os estudos mostram tambeacutem grande variaccedilatildeo de achados em relaccedilatildeo agrave osteoporose
e raccedila O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidecircncia de fraturas osteoporoacuteticas eacute
maior em mulheres poacutes-menopausa brancas do que em negras No Brasil Volkmann e
Castro8 encontraram dados semelhantes
Na Ameacuterica do Norte haacute uma percepccedilatildeo de que mulheres de origem africana tecircm baixo
risco de fraturas em comparaccedilatildeo com as mulheres de pele clara como as caucasianas e
que as orientais satildeo tidas como de risco intermediaacuterio para fraturas Um estudo de base
populacional de 2005 com mulheres residentes em Cambridge com meacutedia de idade de
581 anos comprovou essa percepccedilatildeo verificando diferenccedilas entre a cor de pele e a DMO
5
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9
13 Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de
sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da
forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com
prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10
Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim
um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11
Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de
quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de
17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam
um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute
75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de
osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de
regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram
taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-
menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de
osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13
Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees
traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees
por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que
apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
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14
estu
do
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Le
itu
ra d
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mo
30
estu
do
s
Criteacute
rio
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exclu
satilde
o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil as drogas disponibilizadas para os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
para o tratamento da osteoporose satildeo bifosfonatos (em especial o alendronato de soacutedio)
carbonato de caacutelcio colecalciferol e calcitriol que reduzem a taxa de perda oacutessea e
diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea Jaacute a teriparatida que estimula a formaccedilatildeo oacutessea pela accedilatildeo
dos osteoblastos natildeo eacute disponibilizada aos usuaacuterios do SUS de forma sistemaacutetica somente
por accedilotildees judiciais
O estudo de Chieff e Barata1 indica que em 2006 a Secretaria de Estado da Sauacutede de
Satildeo Paulo ndash SES-SP recebeu 380 accedilotildees judiciais de usuaacuterios pleiteando o tratamento da
osteoporose com teriparatida Essas accedilotildees tecircm aumentado consideravelmente nos uacuteltimos
anos fazendo com que a SES-SP dispenda elevados recursos financeiros para o
atendimento dessas demandas judiciais Tal situaccedilatildeo levou a Coordenadoria de Ciecircncia e
Tecnologia da SES-SP a pedir que o Centro de Tecnologias do Instituto de Sauacutede elaborasse
o presente parecer teacutecnico sobre o uso de teriparatida para usuaacuterios do SUS
11 Diagnoacutestico da osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila que recebeu mais atenccedilatildeo a partir da deacutecada de 1960 e
pode-se afirmar que desde entatildeo tem se transformado em uma epidemia mundial devido
ao aumento da longevidade e agrave alteraccedilatildeo do perfil demograacutefico da populaccedilatildeo2
A doenccedila eacute definida como um distuacuterbio osteometaboacutelico caracterizado pela perda de massa
oacutessea e desarranjo de sua micro-arquitetura causando fragilidade oacutessea e aumento no
risco de fraturas3
O diagnoacutestico da osteoporose eacute feito por meio da mensuraccedilatildeo da DMO que reflete a
quantificaccedilatildeo de mineral em uma aacuterea do esqueleto expressa em gramas pela aacuterea de
volume medido A densitometria oacutessea eacute o exame realizado para a detecccedilatildeo da DMO e as
alteraccedilotildees em seus valores indicam as seguintes anormalidades
Osteopenia quando a perda eacute de 1 a 25 desvios padrotildees (DP) identificados
pelo exame
Osteoporose quando a perda eacute maior do que 25 desvios padrotildees (DP)
4
A osteoporose pode ser considerada grave quando aleacutem do criteacuterio da DMO jaacute existir uma
fratura2 decorrente de fragilidade oacutessea
12 Impacto do gecircnero e raccedila na osteoporose
No homem a osteoporose eacute negligenciada e natildeo haacute no Brasil estudos de prevalecircncia
Sabe-se no entanto que as mulheres possuem cerca de 40 a 50 de risco de apresentarem
fraturas osteoporoacuteticas em suas vidas e os homens cerca de 25 a 304 A testosterona
exerce um importante papel na integridade esqueleacutetica masculina contudo dados recentes
sugerem que os estroacutegenos satildeo de fato os hormocircnios dominantes na regulaccedilatildeo
esqueleacutetica em ambos os sexos3
Na mulher em poacutes-menopausa a deficiecircncia estrogecircnica eacute o principal fator
determinante da perda de massa oacutessea Com a diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo de estroacutegenos tem-
se como consequecircncia maior atividade metaboacutelica oacutessea (remodelaccedilatildeo)2
Aleacutem da influecircncia hormonal (estroacutegeno na mulher e testosterona no homem) outros
fatores podem ter accedilatildeo na cascata de remodelaccedilatildeo oacutessea sendo eles excesso hormonal
(cortisona tirotoxicose hiperparatireoidismo) imobilizaccedilatildeo tabagismo alcoolismo
tumores malignos (mieloma muacuteltiplo) medicamentos (vitamina D ou A em excesso de
heparina) defeitos geneacuteticos (siacutendrome de Marfan) doenccedila celiacuteaca anorexia nervosa
deficiecircncia de proteiacutenas hepatopatias artrite reumatoacuteide e diabetes mellitus
descompensado356
Os estudos mostram tambeacutem grande variaccedilatildeo de achados em relaccedilatildeo agrave osteoporose
e raccedila O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidecircncia de fraturas osteoporoacuteticas eacute
maior em mulheres poacutes-menopausa brancas do que em negras No Brasil Volkmann e
Castro8 encontraram dados semelhantes
Na Ameacuterica do Norte haacute uma percepccedilatildeo de que mulheres de origem africana tecircm baixo
risco de fraturas em comparaccedilatildeo com as mulheres de pele clara como as caucasianas e
que as orientais satildeo tidas como de risco intermediaacuterio para fraturas Um estudo de base
populacional de 2005 com mulheres residentes em Cambridge com meacutedia de idade de
581 anos comprovou essa percepccedilatildeo verificando diferenccedilas entre a cor de pele e a DMO
5
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9
13 Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de
sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da
forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com
prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10
Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim
um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11
Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de
quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de
17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam
um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute
75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de
osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de
regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram
taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-
menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de
osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13
Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees
traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees
por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que
apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
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do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
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Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
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Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
4
A osteoporose pode ser considerada grave quando aleacutem do criteacuterio da DMO jaacute existir uma
fratura2 decorrente de fragilidade oacutessea
12 Impacto do gecircnero e raccedila na osteoporose
No homem a osteoporose eacute negligenciada e natildeo haacute no Brasil estudos de prevalecircncia
Sabe-se no entanto que as mulheres possuem cerca de 40 a 50 de risco de apresentarem
fraturas osteoporoacuteticas em suas vidas e os homens cerca de 25 a 304 A testosterona
exerce um importante papel na integridade esqueleacutetica masculina contudo dados recentes
sugerem que os estroacutegenos satildeo de fato os hormocircnios dominantes na regulaccedilatildeo
esqueleacutetica em ambos os sexos3
Na mulher em poacutes-menopausa a deficiecircncia estrogecircnica eacute o principal fator
determinante da perda de massa oacutessea Com a diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo de estroacutegenos tem-
se como consequecircncia maior atividade metaboacutelica oacutessea (remodelaccedilatildeo)2
Aleacutem da influecircncia hormonal (estroacutegeno na mulher e testosterona no homem) outros
fatores podem ter accedilatildeo na cascata de remodelaccedilatildeo oacutessea sendo eles excesso hormonal
(cortisona tirotoxicose hiperparatireoidismo) imobilizaccedilatildeo tabagismo alcoolismo
tumores malignos (mieloma muacuteltiplo) medicamentos (vitamina D ou A em excesso de
heparina) defeitos geneacuteticos (siacutendrome de Marfan) doenccedila celiacuteaca anorexia nervosa
deficiecircncia de proteiacutenas hepatopatias artrite reumatoacuteide e diabetes mellitus
descompensado356
Os estudos mostram tambeacutem grande variaccedilatildeo de achados em relaccedilatildeo agrave osteoporose
e raccedila O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidecircncia de fraturas osteoporoacuteticas eacute
maior em mulheres poacutes-menopausa brancas do que em negras No Brasil Volkmann e
Castro8 encontraram dados semelhantes
Na Ameacuterica do Norte haacute uma percepccedilatildeo de que mulheres de origem africana tecircm baixo
risco de fraturas em comparaccedilatildeo com as mulheres de pele clara como as caucasianas e
que as orientais satildeo tidas como de risco intermediaacuterio para fraturas Um estudo de base
populacional de 2005 com mulheres residentes em Cambridge com meacutedia de idade de
581 anos comprovou essa percepccedilatildeo verificando diferenccedilas entre a cor de pele e a DMO
5
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9
13 Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de
sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da
forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com
prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10
Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim
um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11
Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de
quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de
17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam
um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute
75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de
osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de
regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram
taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-
menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de
osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13
Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees
traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees
por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que
apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
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14
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s
Le
itu
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30
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o
10
3 e
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do
s
Bu
sca
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
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Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9
13 Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de
sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da
forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com
prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10
Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim
um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11
Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de
quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de
17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam
um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute
75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de
osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de
regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram
taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-
menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de
osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13
Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees
traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees
por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que
apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
ra d
o te
xto
14
estu
do
s
Le
itu
ra d
o
resu
mo
30
estu
do
s
Criteacute
rio
s d
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exclu
satilde
o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
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AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento Ministeacuterio
da Sauacutede - Brasil Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2011 [acesso 29 nov 2011]
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24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
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36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
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37
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47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
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48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6
extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos
primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos
14 Tratamento para osteoporose
A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta
O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de
formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia
chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios
fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem
luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar
mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos
do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose
A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo
chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave
Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da
mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral
poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina
D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor
estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida
Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D
As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos
pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de
massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea
tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo
oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do
caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
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2 e
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do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
7
sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3 10
Fitoestrogecircnios
As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular
similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3
Reposiccedilatildeo hormonal
O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada
com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para
tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da
terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no
tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua
eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais
incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos
apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso
tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas
A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso
importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o
desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser
carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo
um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam
para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso
para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
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xto
14
estu
do
s
Le
itu
ra d
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mo
30
estu
do
s
Criteacute
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o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
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Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
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AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
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37
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
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Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
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Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
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Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
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Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
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Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
8
Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico
Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido
como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho
de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemboacutelicos 318
Calcitonina
Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um
antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos
niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas
tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim
Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode
ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os
eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em
geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode
ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215
Ranelato de estrocircncio
Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos
e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo
do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos
primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
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do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
9
Bisfosfonatos
Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados
por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a
esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg
a cada ano
Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem
proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas
entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo
de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido
zoledrocircnico20
Teriparatida (rc PTH 1-34)
A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-
terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da
tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a
restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave
ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto
mulheres316
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que
apresentam59
Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
ra d
o te
xto
14
estu
do
s
Le
itu
ra d
o
resu
mo
30
estu
do
s
Criteacute
rio
s d
e
exclu
satilde
o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
10
Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato
risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido
na prevenccedilatildeo de fraturas
Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a
administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo
e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo
eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo
21
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de
cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo
impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase
alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O
fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21
A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo
excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem
desse periacuteodo1921
Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas
vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no
fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva
ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21
A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo
o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar
dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige
outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
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14
estu
do
s
Le
itu
ra d
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30
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10
3 e
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s
Bu
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
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Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
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AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
11
rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que
ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10
Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo
para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso
pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente
e de forma contiacutenua
Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de
farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do
medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de
20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de
R$6480000 (US$ 36 00000)
A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o
tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser
mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a
teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de
tratamento
Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo
resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos
vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo
da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes
mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo
preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
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14
estu
do
s
Le
itu
ra d
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mo
30
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Criteacute
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o
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do
s
Bu
sca
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
12
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos
casos mais graves23
2 Objetivo
Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos
especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede
3 METODOLOGIA
Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida
para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo
foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de
corticosteroacuteide
A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via
subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS
Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos
estudos
O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas
estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia
adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o
problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser
avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
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do
s
Le
itu
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Criteacute
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s
Bu
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
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Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
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Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
13
Para o presente informe o PICO proposto foi
P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho
secundaacuterio)
Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia
Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos
Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo
poliacuteticas de cobertura
Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-
menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos
fraturas eou DMO
Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de
qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo
anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a
revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo
Med J 2008 126 (5)279-8425
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na
Tabela 1
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
ra d
o te
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14
estu
do
s
Le
itu
ra d
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mo
30
estu
do
s
Criteacute
rio
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o
10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
in
icia
l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
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Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
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AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
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Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
14
Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas
FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO
TRIP DATABASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2
11
COCHRANE LIBRARY
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76 Repetido 4
26
PUBMED CLINICAL QUERIES
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas
Anterior a 2008 6
3
BANDOLERA via BSV
Osteoporosis
6 revisotildees sistemaacuteticas
Natildeo relacionado 6
0
CDR
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 1 Repetido 1
0
SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos
Anterior a 2008 5 Natildeo relacionado 20 Repetido 1
6
EMBASE
Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures
361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees
sistemaacuteticas e guidelines
ge 2008 21
Filtro 2 - ensaios cliacutenicos
ge 2008 49
Natildeo relacionado 22
48
LILACS Osteoporosis and teriparatide
3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros
Anterior a 2008 4 Natildeo relacionado 3 Repetido 1
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
Osteoporosis and teriparatide
3 Recomendaccedilotildees 3
SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)
Osteoporose e teriparatida
7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo
Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1
4
TOTAL
103
Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
itu
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14
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s
Le
itu
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10
3 e
stu
do
s
Bu
sca
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
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Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
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Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
15
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos
Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos
RE
SU
MO
Le
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Le
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s
Bu
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l
31
2 e
stu
do
s
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1
2
BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas
6
PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem
9
BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6
0
LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros
10
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
3 ATC
3
SUMSEARCH
0
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS
3
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI
2 ATC
2
EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49
70
COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76
Repetido 4
26
TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten
55
PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6
3
TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico
3
LILACS
1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1
0
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo
7
SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos
32
SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1
6
COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas
113
EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos
3
EMBASE
21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos
48
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS
1 ATS
1
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1
4
LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas
2
GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees
3
COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos
6
TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS
4
EMBASE8 revisotildees sistemaacuteticas3 ensaios cliacutenicos
11
PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS
2
PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico
1
TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2
11
SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica
1
CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas
7
4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS
5 ATS
COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos
3
Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
16
Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados
no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia
conforme consta no quadro abaixo
PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria
A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou
natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2
Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5
avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
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36
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37
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48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
17
Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR
PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES
Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN
25
Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA
28
Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil
Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008
2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)
Fratura e DMO Placebo e alendronato
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida
1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006
26
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
18
AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS
COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES
MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
29
Annals of Internal Medicine 2008 EUA
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)
Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo
Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta
Gallacher SJDixonT30
Calcified Tissue International 2010 Reino Unido
Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)
Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais
A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza
Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
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Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
19
Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
2
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G
31
2011 Itaacutelia
Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Ensaio Cliacutenico 3
prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose
Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana
Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos
Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses
2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
26
3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como
ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Postmenopausal Women J Natl Cancer Inst 2012 104(2) 9
18- Stevenson JC Prevention of osteoporosis one step forward two steps back Menopause
int 2011 Acesso [29nov2011] Disponiacutevel em httpwwwncbinlmnihgovpubmed22120943
19- Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos -
Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos Formulaacuterio Terapecircutico
Nacional Rename 2010 Brasiacutelia 2010 313-15
20 - Rizzoli R Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis are they all the same QJM
2011104(4)281-300
21- Forteo Highlights of prescribing information [acesso em 5 de dez de 2011] Disponiacutevel em
httppilillycomusforteo-pipdf
22- Borgstroumlm F Stroumlm O Marin F Kutahov A Ljunggren O Cost effectiveness of
teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
20
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Sethi BK et al32
The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia
Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience
Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias
Nas pacientes do
grupo teriparatida
foram
administrados
diariamente
20 mcg de
teriparatida por
via subcutacircnea
DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento
O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo
Durante o periacuteodo
do estudo nove
pacientes (11)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(73) e 3 em
teriparatida grupo
(37) Natildeo
utilizou fratura
como desfecho
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Prevrhal S et al33
Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA
Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos
Teriparatida x placebo
DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
22
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Bouxsein ML34
J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA
Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo
Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes
Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo
Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
23
AUTOR ANO PAIacuteS
NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO
INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA
DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Cosman F et al35
J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)
Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo
Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento
O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento
Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados
O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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35
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24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
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36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
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26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
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27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
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32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
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37
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47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
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48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24
Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4
ANS36
2011 Brasil
Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009
CADTH37
2010 Canadaacute
Severe Osteoporosis in Women
Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo
4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
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36
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37
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47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
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48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
25
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
AETNA 38
ndash USA 2010
Clinical Policy BulletinTeriparatide
Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo
Blue Cross BlueShield of Alabama
39 ndash
USA 2011
Prior Authorization Coverage Criteria
Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento Ministeacuterio
da Sauacutede - Brasil Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2011 [acesso 29 nov 2011]
Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-tratamentopdf
4- Binkley N Osteoporosis in men Arq Bras Endocrinol Metab2006 50 (4)764-74
5-Amadei AS Silveira VAS Pereira AC Cravalho YR Rocha RF A influecircncia da deficiecircncia
estrogecircnica no processo de remodelaccedilatildeo e reparaccedilatildeo oacutessea J Bras Patol Med Lab 2006 42(1)
5-12
6- Ivanoto HS Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose 2011 Rev
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httpwwwactamedicaorgbrbusca_noticiaasp
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36
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
26
AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS
AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
40
2011 Reino Unido
Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres
Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
27
4 Resultados e Discussatildeo
A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da
teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais
e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o
placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos
relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo
haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo
apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo
cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas
com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa
com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da
osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo
do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao
placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234
IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash
1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar
que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43
publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute
que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria
(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre
eles
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
28
Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada
tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia
hormonal e com a nafarelina
Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na
poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de
seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores
bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados
posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees
sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados
Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo
menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR
1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando
teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo
hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e
78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo
estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e
analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da
populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
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Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
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Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
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Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
29
Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise
AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani VFM et al
200825
(EC de Neer et al 2001 e
Body et al 2002)
Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165
- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)
para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96
(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95
1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO
do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20
mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg
Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo
placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida
de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas
vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do
nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -
055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg
reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR
054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)
para 40 mcg
Na comparaccedilatildeo com
alendronato houve aumento
de massa oacutessea da coluna
lombar a partir dos valores
basais para ambos os grupos
66 para o grupo alendronato
e 1515 para o grupo
teriparatide (plt0001)
Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo
agrave incidecircncia de novas fraturas
vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03
IC95com IC 009 - 105)
Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P lt0001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(658 vs 106)
Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo
com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi
significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)
Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu
os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)
fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54 tanto para nova
como para adjacente
Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com
aacutecido zoledrocircnico aumentou a
DMO 75
teriparatida e placebo
aumentou 70
e aacutecido zoledrocircnico 44
Incidecircncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo do que no aacutecido
zoledrocircnico mas natildeo foi
significativamente diferente para a
combinaccedilatildeo
contra teriparatida sozinha
Panico et al 201131
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(24) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (157)
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
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36
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37
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48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
30
41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008
Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por
metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica
apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para
determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas
em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na
melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura
42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008
Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam
os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos
compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo
alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para
fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica
Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em
monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer
indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos
A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da
combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente
diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou
que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
31
uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma
identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando
diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado
Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o
uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a
qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em
coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas
tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de
dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)
43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura
Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo
sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados
anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa
que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20
mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos
A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe
publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por
via oral os bifosfonatos
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento Ministeacuterio
da Sauacutede - Brasil Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2011 [acesso 29 nov 2011]
Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-tratamentopdf
4- Binkley N Osteoporosis in men Arq Bras Endocrinol Metab2006 50 (4)764-74
5-Amadei AS Silveira VAS Pereira AC Cravalho YR Rocha RF A influecircncia da deficiecircncia
estrogecircnica no processo de remodelaccedilatildeo e reparaccedilatildeo oacutessea J Bras Patol Med Lab 2006 42(1)
5-12
6- Ivanoto HS Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose 2011 Rev
Acta Meacutedica Misericoacuterdia [acesso em 31maio2011] Disponiacutevel em
httpwwwactamedicaorgbrbusca_noticiaasp
7- Shwartz AV Kelsey JL Maggi S et al International variation in the incidence of hip fracture
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36
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
32
Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou
Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa
Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a
prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-
menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas
fraturas
A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para
mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando
ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo
vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave
primeira linha terapecircutica
44 Avaliaccedilotildees econocircmicas
Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve
ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros
tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia
Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo
principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
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Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
33
alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco
Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas
apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto
ao placebo
Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por
via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de
conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a
logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34
satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose
Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-
34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que
apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com
predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com
elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)
5 Conclusatildeo
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com
insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento Ministeacuterio
da Sauacutede - Brasil Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2011 [acesso 29 nov 2011]
Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-tratamentopdf
4- Binkley N Osteoporosis in men Arq Bras Endocrinol Metab2006 50 (4)764-74
5-Amadei AS Silveira VAS Pereira AC Cravalho YR Rocha RF A influecircncia da deficiecircncia
estrogecircnica no processo de remodelaccedilatildeo e reparaccedilatildeo oacutessea J Bras Patol Med Lab 2006 42(1)
5-12
6- Ivanoto HS Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose 2011 Rev
Acta Meacutedica Misericoacuterdia [acesso em 31maio2011] Disponiacutevel em
httpwwwactamedicaorgbrbusca_noticiaasp
7- Shwartz AV Kelsey JL Maggi S et al International variation in the incidence of hip fracture
Cross-national project osteoporosis for the world Health Organization for research on aging
Osteporosis Int 1999 9 242-53
8- Volkmann L Castro JAS Incidecircncia das fraturas proximais de fecircmur em Porto Alegre no ano
de 1992 Arq Brasi Endocrinol Metabol 1998 (supl138)42-45
9 May H Mupphy S Khaw KT Bone mineral densith and relationship to skin colour in Caucasian
females Eur J Clin 1995 25(2) 85-89
10- Wannmacher l Teriparatida o valor real Uso racional de medicamentos temas
selecionados 2007 4(3)1-6
11- Lebiome A Confavreux CBMehsenN Paccou J David C Roux C Osteoporosis and Mortaly
Joint Bone Spine 2010 77(suppl2) 107-112
12-World Health Organization Osteoporosis both health organizations
and individuals must act now to avoid an impending epidemic Information Office WHO58 11
october 1999 acesso em [29112011] disponiacutevel em httpwwwwhointinf-pr-
1999enpr99-58html
35
13- Frazatildeo P Naveira M Prevalecircncia de osteoporose uma revisatildeo criacutetica Rev Bras Epidemiol
20069(2)206-14
14- Cunha PTS da Artifon NA Lima DP MarquesWV Rahals MA Ribeiro RR Kitadai FT Fratura
de quadril em idosos tempo de abordagem ciruacutergica e sua associaccedilatildeo quanto a delirium e
infecccedilatildeo Acta Ortop Bras 200816 (3) 173-176
15- Guarriguet D Bone health Osteoporosis calcium and vitamin D2011 Health Reports-
Statistics Canada 22 (3)1-8
16- Centro Cochrane do Brasil Teriparatida (hormocircnio da paratireoide recombinante humana
1-340) para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa Satildeo Paulo 2005
[acesso 3105211] Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfteriparatida_para_osteoporose_txtpdf
17 -Fuhrman BJ Schairer C Gail MH Boyd-Morin J Xu X Sue LY Buys SS Isaacs C Keefer LK
Veenstra TD Berg CD Hoover RN Ziegler RG Estrogen Metabolism and Risk of Breast Cancer in
Postmenopausal Women J Natl Cancer Inst 2012 104(2) 9
18- Stevenson JC Prevention of osteoporosis one step forward two steps back Menopause
int 2011 Acesso [29nov2011] Disponiacutevel em httpwwwncbinlmnihgovpubmed22120943
19- Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos -
Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos Formulaacuterio Terapecircutico
Nacional Rename 2010 Brasiacutelia 2010 313-15
20 - Rizzoli R Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis are they all the same QJM
2011104(4)281-300
21- Forteo Highlights of prescribing information [acesso em 5 de dez de 2011] Disponiacutevel em
httppilillycomusforteo-pipdf
22- Borgstroumlm F Stroumlm O Marin F Kutahov A Ljunggren O Cost effectiveness of
teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
34
6 Referecircncias Bibliograacuteficas
1-Chieff AL Barata R de CB Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para
introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2010 44(3) p421-9
2- Guarnieiro R Oliveira L G Osteoporose atualizaccedilatildeo no diagnoacutestico e princiacutepios baacutesicos para
o tratamento 2004 Rev Bras Ortop 39 (9) 477-485
3- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia e Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento Ministeacuterio
da Sauacutede - Brasil Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2011 [acesso 29 nov 2011]
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estrogecircnica no processo de remodelaccedilatildeo e reparaccedilatildeo oacutessea J Bras Patol Med Lab 2006 42(1)
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6- Ivanoto HS Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose 2011 Rev
Acta Meacutedica Misericoacuterdia [acesso em 31maio2011] Disponiacutevel em
httpwwwactamedicaorgbrbusca_noticiaasp
7- Shwartz AV Kelsey JL Maggi S et al International variation in the incidence of hip fracture
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9 May H Mupphy S Khaw KT Bone mineral densith and relationship to skin colour in Caucasian
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selecionados 2007 4(3)1-6
11- Lebiome A Confavreux CBMehsenN Paccou J David C Roux C Osteoporosis and Mortaly
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12-World Health Organization Osteoporosis both health organizations
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october 1999 acesso em [29112011] disponiacutevel em httpwwwwhointinf-pr-
1999enpr99-58html
35
13- Frazatildeo P Naveira M Prevalecircncia de osteoporose uma revisatildeo criacutetica Rev Bras Epidemiol
20069(2)206-14
14- Cunha PTS da Artifon NA Lima DP MarquesWV Rahals MA Ribeiro RR Kitadai FT Fratura
de quadril em idosos tempo de abordagem ciruacutergica e sua associaccedilatildeo quanto a delirium e
infecccedilatildeo Acta Ortop Bras 200816 (3) 173-176
15- Guarriguet D Bone health Osteoporosis calcium and vitamin D2011 Health Reports-
Statistics Canada 22 (3)1-8
16- Centro Cochrane do Brasil Teriparatida (hormocircnio da paratireoide recombinante humana
1-340) para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa Satildeo Paulo 2005
[acesso 3105211] Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfteriparatida_para_osteoporose_txtpdf
17 -Fuhrman BJ Schairer C Gail MH Boyd-Morin J Xu X Sue LY Buys SS Isaacs C Keefer LK
Veenstra TD Berg CD Hoover RN Ziegler RG Estrogen Metabolism and Risk of Breast Cancer in
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18- Stevenson JC Prevention of osteoporosis one step forward two steps back Menopause
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19- Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos -
Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos Formulaacuterio Terapecircutico
Nacional Rename 2010 Brasiacutelia 2010 313-15
20 - Rizzoli R Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis are they all the same QJM
2011104(4)281-300
21- Forteo Highlights of prescribing information [acesso em 5 de dez de 2011] Disponiacutevel em
httppilillycomusforteo-pipdf
22- Borgstroumlm F Stroumlm O Marin F Kutahov A Ljunggren O Cost effectiveness of
teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
35
13- Frazatildeo P Naveira M Prevalecircncia de osteoporose uma revisatildeo criacutetica Rev Bras Epidemiol
20069(2)206-14
14- Cunha PTS da Artifon NA Lima DP MarquesWV Rahals MA Ribeiro RR Kitadai FT Fratura
de quadril em idosos tempo de abordagem ciruacutergica e sua associaccedilatildeo quanto a delirium e
infecccedilatildeo Acta Ortop Bras 200816 (3) 173-176
15- Guarriguet D Bone health Osteoporosis calcium and vitamin D2011 Health Reports-
Statistics Canada 22 (3)1-8
16- Centro Cochrane do Brasil Teriparatida (hormocircnio da paratireoide recombinante humana
1-340) para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa Satildeo Paulo 2005
[acesso 3105211] Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfteriparatida_para_osteoporose_txtpdf
17 -Fuhrman BJ Schairer C Gail MH Boyd-Morin J Xu X Sue LY Buys SS Isaacs C Keefer LK
Veenstra TD Berg CD Hoover RN Ziegler RG Estrogen Metabolism and Risk of Breast Cancer in
Postmenopausal Women J Natl Cancer Inst 2012 104(2) 9
18- Stevenson JC Prevention of osteoporosis one step forward two steps back Menopause
int 2011 Acesso [29nov2011] Disponiacutevel em httpwwwncbinlmnihgovpubmed22120943
19- Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos -
Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos Formulaacuterio Terapecircutico
Nacional Rename 2010 Brasiacutelia 2010 313-15
20 - Rizzoli R Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis are they all the same QJM
2011104(4)281-300
21- Forteo Highlights of prescribing information [acesso em 5 de dez de 2011] Disponiacutevel em
httppilillycomusforteo-pipdf
22- Borgstroumlm F Stroumlm O Marin F Kutahov A Ljunggren O Cost effectiveness of
teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosisJ Med Econ
201013(3)381-392
23- Lakatos P Egyetem S Kar AO I Klinika AB Pharmacologic treatment of osteoporosis Orv
Hetil 2011 152 (33) 1320-1326
24 ndash Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Diretrizes metodoloacutegicas elaboraccedilatildeo de pareceres teacutecnico-cientiacuteficos Brasiacutelia (DF) 2009 2ordf ed
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
36
25- Trevisani VFMRiera RMizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN Teriparatide (recombinant
human parathyroid hormone 1-34)in postmenopausal women with osteoporosis systematic
review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo Med J 2008 126 (5) 279-84
26- Guyatt G Rennie D Diretrizes para utilizaccedilatildeo de literatura meacutedica- Fundamentos para a
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006
27- Glujovsky D Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia
em Sauacutede ndash realizaccedilatildeo do relatoacuterio de ATS 2011 5ordm aula 3-17
28- Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Treatment of
postmenopausal osteoporosis in women a systematic review Cad Saude Puacuteblica 2008 24
(sup4)592-606
29- MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al
Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis American College Physicians 2008 Volume
148(3) 197-213
30- Gallacher SJ Dixon T Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis
(bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality
A systematic review Calcified Tissue International 2009 87(6) 469-484
31- Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri
LF Iacono DB Lupoli G Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes
in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Med Sci Monit 2011
17(8)442-448
32- Sethi BK Chadha M Modi KD Prasanna Kumar KM Mehrotra R Sriram U Efficacy of
teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis-
an Indian experience Japi org 2008 418-42
33- Prevrhal A KregeJH ChenPC Genant HBlackDM Teriparatide vertebral fracture risk
reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment Current Medical
Research and Opinion 2009 25(4)921-928
34- Bouxsein ML Chen P Glass VE Kallmes DF Delmas PD Mitlak BH Teriparatide and
raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis Results from two randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2009
91(6)1329-38
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
37
35- Cosman F Eriksen EF Recknor C MillerPD Guantildeabens N Kasperk C Papanastasiou P
Readie A Rao H Gasser JA Bucci-Rechtweg C Boonen S Effects of intravenous zoledronic acid
plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis Journal of Bone
and Mineral Research 201126(3)5003-11
36- Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de
Reumatologia Diretrizes Cliacutenicas de Sauacutede Suplementar Osteoporose e Tratamento
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Agecircncia de Sauacutede Complementar 20112-19[Acesso em
15122011] Disponiacutevel em httpwwwprojetodiretrizesorgbransdiretrizesosteoporose-
tratamentopdf
37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo
ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]
Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-
17-2010pdf
38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel
em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html
39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage
Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf
40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate
raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em
httpguidanceniceorgukTA161
41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001
344(19)1434-41
42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection
of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human
safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321
43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
38
44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35
45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5
46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994
331(24)1618-23
47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras
Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19
48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern
Med 2006 166(11)1209-17
Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de
publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose
Ivanoto HS 2011 Rev Sist
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
39
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A et al
2011 Rev Sist
3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines
Klassen L 2011 Guideline
4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline
5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo
6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al
2011 E Cliacutenico
7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective
Raef H et al
2011 E Cliacutenico
8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico
9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study
Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico
10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy
Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico
11 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
osman F 2011 Ensaio Cliacutenico
12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis
Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico
13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment
Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico
14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico
16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates
Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico
17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life
Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico
18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1
Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico
19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women
Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico
20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos
Chieff AL Barata R de CB
2010 Estudo descritivo
21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos
2010 Legislaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ 2010 Rev Sist
23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary
Papaioannou A 2010 Guideline
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
40
24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations
Watts NB 2010 Guideline
25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist
26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline
27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist
28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo
29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California
2010 Recomendaccedilatildeo
30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP
2010 Rev Sist
31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM et al
2010 Rev Sist
32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2010 ATS
33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist
34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention
MJA Clinical Guidelines
2010 Guideline
35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies
Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico
36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy
Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico
37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis
Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico
38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico
39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases
Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico
40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis
Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico
41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis
Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico
42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture
Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico
43 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico
44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology
Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico
46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
41
47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures
Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico
48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico
49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar
2009 ATS
50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist
51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis
Lewiecki EM 2009 Guideline
52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new
Bukhari M 2009 Guideline
53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
Compston J 2009 Guideline
54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES 2009 Rev Sist
55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL et al
2009 E Cliacutenico
56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
2009 ATS
57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2009 Aval Econ
58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide
Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico
59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women
Finkelstein JS 2009 Ensaio Cliacutenico
61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry
Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico
62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment
Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico
63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial
Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico
64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study
Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
42
66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis
Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico
67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate
Cosman F 2009 Ensaio Cliacutenico
68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)
Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico
69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials
Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico
70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status
Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico
71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico
72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005
Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico
73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico
74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau NA et al
2008 E Cliacutenico
75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review
Trevisani V et al
2008 Rev Sist
76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window
Bilezikian JP 2008 Guideline
77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C 2008 Rev Sist
78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline
79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians
Qaseem A 2008 Guideline
80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Kanis JA 2008 Rev Sist
81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C 2008 Rev Sist
82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR
2008 Rev Sist
83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture
Scottish Medicines Consortium
2008 Rev Sist
85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals
2008 Rev Sist
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO
86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic Evaluation Database
2008 Aval Econ
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
43
87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK
National Library of Guidelines (UK)
2008 Guideline
88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort
Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico
89 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis
Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico
90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate
Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico
91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico
92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study
Miyauchi A 2008 Ensaio Cliacutenico
93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis
Boonen S 2008 Ensaio Cliacutenico
94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate
Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico
95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment
Obermayer-Pietsch BM
2008 Ensaio Cliacutenico
96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico
97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial
Anastasilakis AD 2008 Ensaio Cliacutenico
98 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide
Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico
99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico
100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture
Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico
101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions
Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico
102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures
Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico
103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture
Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
44
Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa
2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women
Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist
Natildeo aborda rc PTH 1-34
3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
5 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
6 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review
Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO
7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO
10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para pacientes
11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa
12 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway
Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist
Estudo de prevalecircncia
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
45
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
13 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO
14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist
Natildeo avaliou rc PTH 1-34
15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico
Estudo incluiu homens
16 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women
Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo
17 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento
Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO
18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo
19 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe
Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist
Natildeo avalia osteoporose
20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional
22 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment
Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico
Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave
terapecircutica
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
46
NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC
TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO
23 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment
Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO
24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A
Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO
25 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review
Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist
Texto em Mandarim
26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist
Natildeo inclui rc PTH 1-34
27 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis
MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO
28 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review
Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO
29 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO
30 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience
Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO