Nutrição Nutrição hospitalar e hospitalar e

Suporte Suporte nutricional nutricional

EnteralEnteralNutricionista Eduardo PartenaziNutricionista Eduardo PartenaziNutricionista Renata DebiazziNutricionista Renata Debiazzi

Nutrição hospitalar e Nutrição hospitalar e Suporte nutricional EnteralSuporte nutricional Enteral

CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕES GERAISGERAIS

As dietas são elaboradas com a finalidade As dietas são elaboradas com a finalidade de atender as necessidades do paciente ou de atender as necessidades do paciente ou clientecliente

Devem basear-se nas principais diretrizes Devem basear-se nas principais diretrizes dietéticas, guias alimentares e dietéticas, guias alimentares e recomendações nutricionais atuais na recomendações nutricionais atuais na medida do possívelmedida do possível

Adequadas quanto a cor, textura e Adequadas quanto a cor, textura e saborsabor

CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕES GERAISGERAIS

As dietas são padronizadas As dietas são padronizadas por conveniência, eficiência, por conveniência, eficiência, economia e uniformidadeeconomia e uniformidade

A nomenclatura das dietas A nomenclatura das dietas variam de local para local variam de local para local (Manual de Dietas)(Manual de Dietas)

DIETA FLEXÍVEL E DIETA FLEXÍVEL E INDIVIDUALINDIVIDUAL

COR, TEXTURA E SABORCOR, TEXTURA E SABOR

PRESCRIÇÃO da DIETA e PRESCRIÇÃO da DIETA e PRESCRIÇÃO DIETÉTICAPRESCRIÇÃO DIETÉTICA A prescrição da dieta é feita pelo A prescrição da dieta é feita pelo

MÉDICO,MÉDICO, e é o primeiro item da e é o primeiro item da prescrição médicaprescrição médica

O O NUTRICIONISTANUTRICIONISTA é responsável é responsável pela prescrição dietéticapela prescrição dietética

OBJETIVOS NA OBJETIVOS NA PRESCRIÇÃO DE UMA PRESCRIÇÃO DE UMA

DIETADIETA Favorecer a ingestão, digestão e Favorecer a ingestão, digestão e

absorção de nutrientesabsorção de nutrientes Repousar/estimular o funcionamento Repousar/estimular o funcionamento

do órgãodo órgão Prevenir ou corrigir alguma deficiência Prevenir ou corrigir alguma deficiência

nutricional e corrigir peso corporalnutricional e corrigir peso corporal Considerar capacidade de metabolizar Considerar capacidade de metabolizar

a ingestão, intolerância e a ingestão, intolerância e manifestações alérgicasmanifestações alérgicas

CLASSIFICAÇÃO DAS CLASSIFICAÇÃO DAS DIETASDIETAS

DIETAS DE ROTINADIETAS DE ROTINAModificações quanto a consistênciaModificações quanto a consistência

DIETAS TERAPÊUTICAS OU DIETAS TERAPÊUTICAS OU ESPECIAISESPECIAIS

Modificações para atender Modificações para atender especificações de determinadas especificações de determinadas doençasdoenças

TIPOS DE TIPOS DE MODIFICAÇÕESMODIFICAÇÕES

Na Na CONSISTÊNCIA;CONSISTÊNCIA;Líquida, Leve, Pastosa, Branda e GeralLíquida, Leve, Pastosa, Branda e Geral

Na temperatura;Na temperatura;

No volume e nº de refeições;No volume e nº de refeições;

Na composição.Na composição.

Terapia Nutricional Terapia Nutricional

Todas as situações que levam à desnutrição, Todas as situações que levam à desnutrição, ou quando a ingestão de alimentos...ou quando a ingestão de alimentos...

É impossível• doenças agudas

• UTI• cirurgias intestinais• câncer

• doenças crônicas• SIC - intestino curto

É difícil• disfagia- dificuldade para engolir• náuseas e vômitos

É insuficiente• recuperação de doenças agudas e cirurgias• idosos (saciedade precoce)• doenças crônicas (diabetes, câncer, etc) • anorexia

É hora de convocar a É hora de convocar a EMTN !!EMTN !!

Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000

Aprova o Regulamento Técnico para fixar os Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral.de Nutrição Enteral.

Equipe Multidisciplinar de terapia Equipe Multidisciplinar de terapia nutricionalnutricional

Médico, nutricionista, enfermeiro e Médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo incluir outros farmacêutico, podendo incluir outros profissionais de saúde com treinamento profissionais de saúde com treinamento específico.específico.

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL

ANAMNESEPeso corporal Peso atual:-------------- kg Peso usual:-------------kg Mudou nos últimos 6 meses? Sim (1) Não (2) Continua perdendo peso atualmente? Sim (1) Não (2) Percentagem de perda de peso: Maior que 10% (2) Menor que 10% (1)DietaHouve mudança na dieta? Sim (1) Não (0)A mudança foi para:Dieta hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta pastosa hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta líquida por 15 dias ou soro EV por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)Jejum por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)As mudanças duram mais de 6 meses? Sim (2) Não (0)

Sintomas gastrointestinais persistentes ( mais de 2 semanas)Disfagia e/ou odinofagia? Sim (1) Não (0)Náuseas? Sim (1) Não (0)Vômitos? Sim (1) Não (0)Diarréias? Sim (1) Não (0)Anorexia, dor ou distenção abdominal? Sim (1) Não (0)

Equipe Multiprofissional de Terapia NutricionalNutricionista

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL

Avaliação da capacidade física (nas últimas 2 semanas)Capacidade física diminuída? Sim (1) Não (0)Acamado? Sim (1) Não (0)

Diagnóstico da intensidade do estresse metabólicoPatologia com baixo estresse metabólico? Sim ( 1) Não ( 0)Patologia com estresse metabólico moderado? Sim (1) Não (0)Patologia com elevado estresse metabólico? Sim (1) Não (0)

EXAME FÍSICO Achados do exame físico (2 pontos = alteração grave) (1 ponto = alteração leve a moderada) (0 pontos = sem alteração) Perda de gordura subcutânea (0) (1) (2) Perda de massa muscular (0) (1) (2) Edema na região sacra (0) (1) (2) Edema peri-maleolar (0) (1) (2) Ascite (0) (1) (2)

SOMATÓRIO DOS PONTOS ( ) Pontos

CONCLUSÃO (Assinalar de acordo com o somatório dos pontos) ( ) Sem evidências de desnutrição (menos de 17 pontos) ( ) Evidências de desnutrição leve/moderada (17 a 22 pontos) ( ) Evidências de desnutrição grave (mais de 22 pontos)

WAITZBERG DL: Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 1995, Atheneu.

Equipe Multiprofissional de Terapia NutricionalNutricionista

Cuidados de EnfermagemCuidados de Enfermagem em Nutrição Enteral em Nutrição Enteral

Percepção direcionada das alterações nos pacientes: queixas, sinais e sintomas;

Inspecionar diariamente condições de sondas e acessos venosos: fixação, permeabilidade, data de validade, sinais flogísticos, tração, etc;

Realizar curativos em sondas e catéteres conforme recomendação da CCIH;

Instalar NE conforme prescrição de nutrição (enfermeiro ou técnicos de enfermagem))

E M T N

O Farmacêutico na EMTNO Farmacêutico na EMTN Selecionar, adquirir, Selecionar, adquirir,

padronizar, padronizar, armazenar e armazenar e distribuir, distribuir, criteriosamente, as criteriosamente, as dietas;dietas;

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTNO Farmacêutico na EMTN

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Complicações Complicações PsicológicasPsicológicas

Fatores predisponentesFatores predisponentesFalta de alimentação oral sem deglutiçãoFalta de alimentação oral sem deglutição

Horários fixos para alimentaçãoHorários fixos para alimentação

ClínicaClínicaDepressão, ansiedade e dependênciaDepressão, ansiedade e dependência

Pouco cooperaçãoPouco cooperação

Estase gástricaEstase gástrica

Suporte Suporte NutricionalNutricional

ENTERAENTERALL

INDICAÇÃO DE TNEINDICAÇÃO DE TNE SITUAÇÕES DE RISCO OU EXISTÊNCIA SITUAÇÕES DE RISCO OU EXISTÊNCIA

DE DESNUTRIÇÃO;DE DESNUTRIÇÃO;

INGESTÃO ORAL INFERIOR A 60%-75% INGESTÃO ORAL INFERIOR A 60%-75% DE SUAS NECESSIDADES;DE SUAS NECESSIDADES;

CATABOLISMO INTENSO;CATABOLISMO INTENSO;

IMPOSSIBILIDADE DA VIA ORAL;IMPOSSIBILIDADE DA VIA ORAL;

DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS;DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS;

CONTRA-INDICAÇÃOCONTRA-INDICAÇÃO NÃO SÃO ABSOLUTAS;NÃO SÃO ABSOLUTAS;

ABSORÇÃO INTESTINAL ABSORÇÃO INTESTINAL COMPROMETIDA;COMPROMETIDA;

OBSTRUÇÃO MECÂNICA DO TGI;OBSTRUÇÃO MECÂNICA DO TGI;

H.D.G.;H.D.G.;

VÔMITO OU DIARRÉIA GRAVE;VÔMITO OU DIARRÉIA GRAVE;

FÍSTULA DE ALTO DÉBITO;FÍSTULA DE ALTO DÉBITO;

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO QUAL O ESTADO NUTRICIONAL?QUAL O ESTADO NUTRICIONAL?

QUAL O TEMPO PREVISTO PARA USO DO QUAL O TEMPO PREVISTO PARA USO DO MÉTODO?MÉTODO?

ALTERAÇÕES NO PROCESSO DIGESTIVO;ALTERAÇÕES NO PROCESSO DIGESTIVO;

PATOLOGIAS E CONDIÇÕES CLÍNICAS;PATOLOGIAS E CONDIÇÕES CLÍNICAS;

RISCO DE ASPIRAÇÃORISCO DE ASPIRAÇÃO

Vias de administraçãoVias de administração

Oral – complementação dietéticaOral – complementação dietética

Sondas – nasogástricaSondas – nasogástrica

nasoentéricanasoentérica

Ostomias – esofagostomiaOstomias – esofagostomia

gastrostomiagastrostomia

jejunostomiajejunostomia

Jejunostomia / SondasJejunostomia / Sondas

Critérios na escolha da Critérios na escolha da fórmulafórmula

ComposiçãoComposição OsmolalidadeOsmolalidade Conteúdo de água e densidade Conteúdo de água e densidade

calóricacalórica

AdministraçãoAdministração Sistema aberto ou fechadoSistema aberto ou fechado

CustoCusto

ADMINISTRAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DA DIETADIETA

Infusão contínua – 24 horas Infusão contínua – 24 horas

Infusão intermitente – 200 a 300 mlInfusão intermitente – 200 a 300 ml

Infusão em bolus – 250 de 3/3 horas Infusão em bolus – 250 de 3/3 horas

Infusão cíclica – estimular Infusão cíclica – estimular deambulação 6 em 6 horas deambulação 6 em 6 horas

Complicações e condutasComplicações e condutas

Mecânicas;Mecânicas;Infecciosas;Infecciosas;

Gastrintestinais;Gastrintestinais;

Metabólicas;Metabólicas;PsicológicasPsicológicas..

ESTUDO DE CASOESTUDO DE CASO

M.R., SEXO F,64 ANOS, DIABÉTICA, M.R., SEXO F,64 ANOS, DIABÉTICA, USO DE INSULINA NPH, ESTÁ SOBRE USO DE INSULINA NPH, ESTÁ SOBRE V.M., RECEBENDO SEDAÇÃO V.M., RECEBENDO SEDAÇÃO CONTÍNUA.CONTÍNUA.

APRESENTOU A 48HORAS, 8 episódios APRESENTOU A 48HORAS, 8 episódios de evac. Pastosa ao dia.de evac. Pastosa ao dia.

Está recebendo dieta polimérica: rica em Está recebendo dieta polimérica: rica em lipídeo 38% e 45% de cho e rica em lipídeo 38% e 45% de cho e rica em fibras fibras

Prescrição médicaPrescrição médica

Dieta via SNG, 1700 ML/DIADieta via SNG, 1700 ML/DIA

ÁGUA 50ML DE 3/3HÁGUA 50ML DE 3/3H

Cefepime 1g EV 8/8hCefepime 1g EV 8/8h

Fentanil 100mlFentanil 100ml

Midazolan 100mgMidazolan 100mg

SG5% 500mlSG5% 500ml

KCL xarope 5ml SNG 6/6HKCL xarope 5ml SNG 6/6H

Furosemida 20mg EV 12/12HFurosemida 20mg EV 12/12H

Omeprazol 40mg EV 1X/DIAOmeprazol 40mg EV 1X/DIA

ControlesControles

QUAL SUA CONDUTA FRENTE A QUAL SUA CONDUTA FRENTE A ESTA INTERCORRÊNCIA?ESTA INTERCORRÊNCIA?

DIMINUIRIA O VOLUME DA DIETA.DIMINUIRIA O VOLUME DA DIETA. TROCARIA A DIETA.TROCARIA A DIETA. FARIA EXAME FÍSICA.FARIA EXAME FÍSICA. AVALIARIA A TERAPIA AVALIARIA A TERAPIA

MEDICAMENTOSA.MEDICAMENTOSA.

Paciente sexo M, 28 anos, deu Paciente sexo M, 28 anos, deu entrada na emergência, com quadro entrada na emergência, com quadro de politraumatismo, fraturas de de politraumatismo, fraturas de MMII, está sob ventilação mecânica MMII, está sob ventilação mecânica por quadro de coma pós TCE e por quadro de coma pós TCE e insuficiência respiratória e infecção insuficiência respiratória e infecção pulmonar , diabética.pulmonar , diabética.

Qual dieta ofertar ao paciente ????Qual dieta ofertar ao paciente ????

PrescriçãoPrescrição

Dieta via SNE 1500 ML/DIADieta via SNE 1500 ML/DIA Clindamicina 600mg EV 6/6h D7Clindamicina 600mg EV 6/6h D7 Ceftriaxone 1g EV 12/12h D7Ceftriaxone 1g EV 12/12h D7 Midazolan 5mg EV se necessárioMidazolan 5mg EV se necessário Omeprazol 40mg EV 1x diaOmeprazol 40mg EV 1x dia Hidrocortizona 100mg EV 8/8hHidrocortizona 100mg EV 8/8h SG5% 1000MLSG5% 1000ML

NaCl 20% 20ml EV 24hNaCl 20% 20ml EV 24h

KCL 19,1% 20mlKCL 19,1% 20ml

Apresentou diarréia 5 episódios de Apresentou diarréia 5 episódios de evac. Líquida há 2 dias.evac. Líquida há 2 dias.

O abdomen é flácido e indolor a O abdomen é flácido e indolor a apalpação.RHA são normais.apalpação.RHA são normais.

QUAL A MELHOR CONDUTA NESTA QUAL A MELHOR CONDUTA NESTA

SITUAÇÃO?????SITUAÇÃO?????

SUSPENDERIA A DIETA.SUSPENDERIA A DIETA.

ABRIRIA A SNG.ABRIRIA A SNG.

DIMINUIRIA O VOLUME DA DIETA.DIMINUIRIA O VOLUME DA DIETA.

TROCARIA A POSIÇÃO DA SONDA.TROCARIA A POSIÇÃO DA SONDA.

Este paciente melhorou seu quadro Este paciente melhorou seu quadro clínico , saiu do respirador, clínico , saiu do respirador, comunica-se bem, exames comunica-se bem, exames laboratorias em ordem mas laboratorias em ordem mas albumina ainda baixa 3.0, sem albumina ainda baixa 3.0, sem intercorrências gastrointestinais.intercorrências gastrointestinais.

O que fazer ????O que fazer ????

Entrar com dieta hiperproteica para Entrar com dieta hiperproteica para melhor recuperação do estado melhor recuperação do estado nutricional do paciente, visto que a nutricional do paciente, visto que a alb está baixaalb está baixa..

Sacar SNE e introduzir dieta Leve Sacar SNE e introduzir dieta Leve hiper/hiper via oral.hiper/hiper via oral.

Permanecer com a sonda mas com Permanecer com a sonda mas com volume baixo e introduzir dieta Leve volume baixo e introduzir dieta Leve hiper/hiper via oral.hiper/hiper via oral.

Iniciar com dieta Geral hiper/hiper.Iniciar com dieta Geral hiper/hiper.

Referências bibliográficasReferências bibliográficas Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária.

Portaria n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar Portaria n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998.– Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998.

Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Farmacotécnicos e exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Farmacotécnicos e exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Disponível em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapiaDisponível em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapia%20nutricional.pdf. %20nutricional.pdf.

Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 138 – 139, 1996.pág. 138 – 139, 1996.

Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 140, 1996.Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 140, 1996.

Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de saúde. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.saúde. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.

Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da SBNPE, n.25, 2008SBNPE, n.25, 2008

AgradecimentosAgradecimentos

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