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O desporto e a imunidade: as “constipações” do atleta

Introdução

O exercício físico caracterizado pelo tipo,

intensidade, duração e frequência das ses-

sões, influencia as respostas fisiológicas do

organismo, causando grandes alterações na

sua dinâmica. Simultaneamente, a resposta

imunológica influencia o estado de saúde,

primordial para o rendimento desportivo.

Os vários estudos longitudinais e transver-

sais (1,2,3,4) originaram algumas conclusões:

- A actividade física moderada pode me-

lhorar a função imunológica

- O exercício físico de alta intensidade

prejudica, ainda que temporariamente, a

competência imunológica

- A prática regular de exercício de inten-

sidade moderada parece reduzir o risco

de sintomatologia respiratória

- O aumento da actividade fisica nos

não-atletas está relacionado com a di-

minuição do risco de infecções das vias

aéreas superiores (IVAS)

- O esforço prolongado e intenso cau-

sa alterações na imunidade, que se re-

flectem em stress fisiológico e supres-

são imunológica

- Atletas com exercício físico regular e inten-

so têm aumento do risco de IVAS durante

os períodos de maior intensidade e mesmo

algumas semanas após as competições.

A relação entre a intensidade do exercício

físico e a sensibilidade às infecções tem sido

abordada por alguns autores (1,5). A relação

traduzida por uma curva em forma de J foi

proposta por Nieman em 1994 (6) “Gráfico 1”, na

qual se indicava que o exercício de intensida-

de moderada tinha efeito protector contra as

infecções, ao passo que o exercício de inten-

sidade elevada tinha efeito pernicioso ao au-

mentar o risco e número de infecções. Esta

conclusão resultou da análise de estudos

transversais e longitudinais, realizados com

maratonistas, homens e mulheres sedentá-

rios, assim como em outro tipo de atletas.

No entanto, o estudo realizado em 24 na-

dadores (8 do sexo masculino e 16 do sexo

feminino), sujeitos a treino intenso durante 4

semanas, verificou-se que 10 destes nadado-

res desenvolveram IVAS, mas tal aconteceu

em 9 atletas bem treinados e apenas em um

diagnosticado com síndroma de excesso de

treino (índices elevados e persistentes de fa-

abstract

A actividade física moderada e regular pode melhorar a função do sistema imunológico. Exer-cício intenso e prolongado causa imunosupressão, ainda que temporária, mas suficiente para predispor a maior risco e severidade de infecções respiratórias. Existem, contudo, outras si-tuações clínicas que pelos seus mecanismos fisiopatológicos, podem ser confundidas com processos infecciosos nos atletas. A abordagem terapêutica destas situações é diferente, real-çando-se os aspectos preventivos que nos atletas devem ser uma constante.

Moderate and regular sports activity can improve the immunological system. High intensity and prolonged exercise causes immunodepression and, although temporary, it could be enough to predispose to a bigger risk and severity for airway infections. There are, however, other clinical conditions, based on their physiopathological mechanisms, can simulate the infections in the athletes. The therapeutic attitude is different in these situations and the preventive aspects in the athletes must be a constant.

Exercício, Imunosupressão, Infecções das vias aéreas superiores,Prevenção; (Exercise, Immunosupression, Upper respiratory infections, Prevention.)

Drª arminda GuilhermeImunoalergologia – CHVNGaia/EspinhoResponsável da Consulta de Imunodeficiências Primárias

palavras-chavekeyworDs

» Rev Medicina Desp in forma, 1 (6), pp.10-12, 2010

11revista de Medicina desportiva in forma * Novembro 2010

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diga e diminuição do rendimento na natação) (7). Este estudo demons-

trou menor incidência de IVAS nos nadadores mais fatigados em re-

lação aos nadadores bem treinados, o que vem contrariar a teoria da

curva J. Moreira, A. et al (3) sugerem que os atletas de elite poderão

ter menor susceptibilidade às IVAS. A análise dos planos de treino

de vários atletas de corrida de fundo, onde se incluíam atletas de elite,

permitiu que C. Malm (1) propusesse a curva S para relacionar a carga

de exercício com o risco de IVAS. A análise dos treinos referentes

aos dois meses anteriores à participação na maratona, revelou que o

risco do atleta exposto a carga de treino baixa (< 32Km/semana) foi

semelhante à do atleta de elite (mais de 120Km/semana de corrida),

inferior ao exposto a carga elevada, mas superior ao exposto a carga

moderada. Por outro lado, outros autores concluíram que existe risco

aumentado de IVAS nos corredores sujeitos a treino intenso ou após

conclusão da maratona (2).

Ris

co d

e in

fecç

ão

baix

o

méd

io

al

to

ligeiro moderado intenso

Intensidade do exercício

Gráfico 1 - Adaptado de Nieman et al (1994)

A imunodepressão induzida pelo exercício tem origem multifactorial,

dependendo de mecanismos relacionados com os sistemas neurológi-

co, imunológico e endócrino que interagem entre si. No caso particular

do atleta, há determinantes individuais que o podem predispor mais fa-

cilmente ao estado de imunodepressão, e consequentemente, às IVAS.

- A idade (atletas mais jovens com sistema imune mais imaturo)

- O estado de saúde inicial (estar em “boa forma física”), respei-

tando-se as necessidades suficientes de sono e descanso

- O estado nutricional do indivíduo: admite-se que a suplemen-

tação com a associação das Vitaminas C, D e beta caroteno, antes

e após as maratonas, pode prevenir os sintomas respiratórios (8).

Os agentes probióticos, de que são exemplos o L. rhamnosus GG,

o L. fermentum VRI-003, poderão ter interesse, pois há trabalhos

a referir o decréscimo significativo no número de dias com sin-

tomas de IVAS e a tendência para quadros clínicos mais leves (3).

As bebidas e os alimentos ricos em carbohidratos e glutamina

também poderão ter interesse (8).

- O estilo de vida do atleta pode também influenciar a maior pre-

disposição para infecções, não só respiratórias, mas também de

outros sistemas, nomeadamente do cutâneo e génito-urinário (9):

situações de convivência em grupo e relacionadas com viagens e

alojamento com atletas de outras regiões.

Atletas alérgicos

A atopia é também um dos factores individuais, que tanto pode

influenciar essa predisposição, como ser confundida com as in-

fecções respiratórias. A alergia faz parte de um grupo de doenças

com origem numa reacção excessiva e inadequada do sistema

imunitário aos antigénios. Estas respostas de “hipersensibilidade”

causam doenças. As reacções de tipo I, ou de “hipersensibilidade”

imediata, têm a sua origem na produção de anticorpos IgE contra

antigénios (ou alergénios) que se encontram nas superficies muco-

sas, pele, conjuntivas e aparelho respiratório e gastrointestinal. Os

indivíduos com predisposição a produzir estas IgE são chamados

atópicos. Há uma proporção muito elevada de jovens atletas que

ainda não foram diagnosticados como alérgicos e em Portugal, de

acordo com o estudo ISAAC (International Study of Allergy and

Asthma in Childhood), a prevalência de rinite em indivíduos entre

15 e 25 anos de idade é cerca de 39.6% (10). Normalmente são jovens

que “ andam constantemente constipados” com rinorreia anterior

aquosa, espirros em salva, obstrução nasal de maior ou menor in-

tensidade, prurido nasal, por vezes em associação a queixas ocula-

res (vermelhidão, prurido e lacrimejo). Existem sinais que podem

apoiar o diagnóstico como a prega transversal no nariz, os círculos

escuros debaixo dos olhos (olheiras) e o sinal da saudação alérgica.

Podem ser sintomas toleráveis ou interferirem com as actividades

diárias, nomeadamente escolares, desportistas ou até de lazer. Deve

ser sempre avaliada a eventual existência de asma associada, espe-

cialmente em casos de rinite moderada /grave e/ou persistente.

Hiperreactividade das vias aéreas

É um estado de aumento da sensibilidade (ou irritação) das vias

aéreas, desencadeada por factores específicos (como os alergé-

nios) ou inespecíficos (químicos ou fisicos), podendo ser erra-

damente reportada como um episódio infeccioso. O ambiente

específico de cada tipo de desporto associa-se a alterações da

reactividade ou sensibilidade das vias aéreas induzida pelo exer-

cício, confundindo-se muitas vezes com IVAS (11). Durante o

exercício físico, a evaporação da água das vias aéreas, ocasiona a

formação de fluidos hiperosmolares, a inalação de partículas po-

luentes e o efeito do ar frio no caso dos corredores e a inalação

de cloraminas nos nadadores, condicionam o principal “gatilho”

fisiopatológico do desencadear da chamada hiperreactividade

brônquica ou nasal pós-exercício. A rinite induzida pelo exercício,

à semelhança da rinite alérgica, caracteriza-se clinicamente por

espirros, prurido nasal, rinorreia e/ou escorrências posteriores,

congestão/obstrução nasal e anosmia ocasional. Muito frequen-

temente associam-se sintomas oculares, auditivos e da orofaringe.

Infecções das vias aéreas superiores

As infecções respiratórias virais (rinofaringites) de predomínio ou-

tono-inverno constituem um grave problema de saúde mundial,

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em crianças e em adultos e representam a forma mais prevalente

e patogénica de doença infecciosa. Resultam do desequilíbrio en-

tre os mecanismos de defesa pulmonares e a pressão microbioló-

gica. Normalmente as formas de contágio são através de gotículas

(espirros, material e superfícies contaminadas), são auto limitadas

(7-14 dias) e têm evolução benigna. Os vírus mais frequentemente

implicados são os Rhino e Coronavirus, enquanto os Parainfluenza,

Adenovírus e VSR têm maior trofismo pelas vias aéreas inferiores.

A sintomatologia consiste habitualmente em congestão nasal, com

rinorreia (vulgar pingo com “fungares” constantes), indisposição ou

mal-estar geral, cefaleias, mialgias, odinofagia, sensação de pressão

auditiva, tosse e febre (38-40 ºC).

Figura 1- Mucosa nasal normal (cima) e inflamada (baixo)

Tratamento

O tratamento deve ser primariamente sintomático, com controlo

e vigilância da febre. Podem ser prescritos antipiréticos, anti-infla-

matórios não esteróides, eventualmente anti-histamínico, oral e

não sedativo, e descongestionantes nasais. As lavagens frequentes

das cavidades nasais com líquidos hiper ou hipoosmolares podem

estar indicadas. Se a obstrução se torna muito intensa e incomoda-

tiva deve prescrever-se um corticoide tópico nasal. Se a rinorreia é

o sintoma mais predominante é útil a utilização de anticolinérgico

intranasal. Deve ser instituído maior descanso, principalmente se

houver suspeita de infecção pelo vírus Ebstein-Barr onde a para-

gem desportiva é mandatória, pelos riscos de sobrecarga e ruptura

esplénica (12). A infecção vírica pode atingir o coração, causando

miocardite e/ou pericardite. Não deve ser prescrito o antibiótico

enquanto não houver sinais e sintomas que alertem para provável

sobreinfecção bacteriana (que só acontece em cerca de 0.5-2% dos

casos). Os antibióticos são ineficazes nas infecções virais, as quais

são a causa da grande parte da patologia respiratória, podendo au-

mentar as resistências bacterianas. É, todavia, certo que em certas

infecções virais a sobreinfecção bacteriana é causa de agravamento

do quadro clínico, e neste caso o uso de antibióticos deve ser ponde-

rado e iniciado ainda que empiricamente. Não devem ser prescritos

antibióticos de largo espectro, excepto se houver justificação clínica.

Imunoestimulantes

A alta prevalência de infecções respiratórias, o seu custo socioeco-

nómico e o problema das crescentes resistências bacterianas justi-

ficam a visão preventiva. Os chamados imunoestimulantes foram

introduzidos no mercado nos anos oitenta. São preparados de ori-

gem bacteriana (extractos ou lisados), têm a capacidade de estimu-

lar uma resposta imunológica específica e não específica, actuando

sobre as células polimorfonucleares e sobre os macrófagos e sobre

as células natural killer (NK) através da estimulação inicial do tecido

linfóide do intestino. São administrados por via oral, exercendo a

sua acção através do contacto inicial com o gut associated lymphoid

tissue (GALT), a partir do qual a informação é transmitida ao sis-

tema imunitário. A sua utilização reduz a frequência e a gravidade

das infecções, funcionando como adjuvantes dos antibióticos. Po-

dem mimetizar uma constipação nos primeiros dias de toma, mas

sem efeitos secundários relevantes (5). Os efeitos clínicos tornam-se

mais notórios a partir do 3º mês. Por vezes recomenda-se a sua uti-

lização duas vezes/ano para aumentar a capacidade de protecção.

Na prática clínica, estes produtos não são ainda totalmente aceites e

a sua comparticipação pelos serviços de saúde nacionais foi descon-

tinuada, apesar dos resultados evidentes da sua utilização na pre-

venção de infecções respiratórias, redução do uso de antibióticos,

melhoria na qualidade de vida, diminuindo o absentismo escolar,

laboral e lazer. Estes factores globalmente conduzem à redução de

custos directos e indirectos de saúde e assistência social (5). Há ainda

autores que defendem e recomendam a imunização anual, no Ou-

tono, para o vírus influenza em atletas de elite (9).

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