O Estudo COURAGE :Verdades e Mentiras

XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO

Belo Horizonte, 11/05/2012

Dr. Eduardo SzusterCardiologia IntervencionistaBIOCOR INSTITUTO

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DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL

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DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL

Prevalente 13.200.000 americanos com DAC; 6.800.000 americanos com angina peito.

Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo vida 49% homens; 32% mulheres.

Estimativa da OMS – De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC.

Braunwald 7 edição, cap. 503

Angina EstávelTratamento

Baseado em 5 aspectos 1. Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou

pioram a angina;2. Reduzir fatores de risco coronariano;3. Aplicar métodos para ajuste do estilo vida;4. Tratamento farmacológico;5. Revascularização.

Todas abordagens precisam ser consideradas, freqüentemente, simultaneamente em cada paciente (Braunwald- 7a edição – cap. 50)

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ANGINA ESTÁVEL Tratamento

Tratamento depende :

1.Sintomas;

2.Estado funcional;

3.Complexidade anatômica.

Braunwald, 7ed., Cap. 505

Estratificação riscoImpacto da carga

isquêmica em eventos

adversos

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EXTENSÃO DOENCA X RESULTADO CLINICO

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COURAGE TRIAL

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População estudada

Inclusão Pacientes com angina estável (I a III) e

naqueles em que angina classe IV inicial foi estabilizada;

Estenose > 70% em pelo menos uma artéria epicárdica proximal com evidência objetiva isquemia ou;

Estenose > 80% e angina clássica sem teste provocador;

Anatomia favorável para angioplastia;

Indicação para angioplastia pelas diretrizes.

Exclusão

Angina classe IV;

Teste marcadamente positivo para isquemia

infra st significativo resposta hipotensiva ao TE;

Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento

FE < 30%;

Revascularização menor que 6 meses;

Anatomia desfavorável para angioplastia !!!

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MUNDO REAL ?MUNDO REAL ?

6% total randomizado, apos o cat.

15,7% perda 8,5% perda

Mulheres – 15%Melanodermas – 5%Mulheres – 15%Melanodermas – 5%

Ate 80%Classe 0 a 2

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35539 p

2287 p

POPULAÇÃO ESTUDADA

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ResultadosÓbito 7,6%IAM – 13,2%Nova Revasc. – 21,1%

Óbito 7,6%IAM – 13,2%Nova Revasc. – 21,1%

Óbito 8,3%IAM – 12,3%Nova Revasc. – 32,1%

Óbito / IAM

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Resultados Tratamento Farmacológico

ESPERADO OBSERVADO

ADERÊNCIA boa > 90% AAS, Estat. e Bb

LDL < 85 mg/dl maioria 70%

PAS < 130 mmHg maioria 65%

PAD < 85 mmHg maioria 94%

HAB A1C < 7% maioria 45%

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Qualidade vidaSem angina

72%

67%

58%

13%

74%

72%

66%

12%

33%ATC

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p <0,011a e 3a

ResultadosDesempenho Angioplastia

Sem Core Lab formal difícil avaliar : Gravidade da estenose, Localização, Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico).

70% pacientes multiarteriais Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta Baixa utilização DES (3%)

21% procedimentos adicionais em 10 meses Reestenose ? Procedimento estadiado ? Progressão doenca ?

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Fundamental Differences in Stent Design

CYPHER TAXUS Liberté ENDEAVOR XIENCE V

Stent PlatformBX Velocity Liberté DRIVER ML VISION

AlloyStainless Steel Stainless Steel Cobalt Nickel Cobalt Chromium

Strut Thickness.0055” .0038” .0036” .0032”

Drug Load150 g Sirolimus 112 g Paclitaxel 180 g Zotarolimus 88 g EverolimusPolymer

Thickness12.6 m 17.8 g 4.8 m 7.8 m

“First” Generation “Second” Generation

Next Gen DES Thinner Struts – Less Polymer

Platform

MaterialStrut

Thickness

Strut Width

Express™ Stent

Stainless Steel

0.0055”132 m

71–91 m

Liberté™ Stent

Stainless Steel

0.0038”97 m

76–94 m

Element™ Stent

Platinum Chromium

Alloy

0.0032”81 m

61–89 m

1999 a2004

Fios guia

Cateter balão

Stents

Avanços técnicos : Tronco coronária esquerda, Bifurcações, Oclusões totais, Lesões longas, calcificadas.

2012

Subestudo nuclear

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Subestudo nuclear

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Doença Coronariana Estável2012

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ConclusõesVerdades e Mentiras

Baixa mortalidade populações de muito baixo risco;

Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada;

Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO REAL);

Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real;

ATC no período de 99 a 04 com menor numero possibilidades terapêuticas;

Avanço contínuo da intervenção impede transferir para hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás

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MENTIRA

Tratamento Clínico

Intervenção Percutânea

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