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O MELHOR DOS EXAMES CARDIOLÓGICOS NÃO INVASIVOS

Ecocardiograma

Liliana MartaServiço de Cardiologia, Hospital de Santarém- setembro de 2015 -

Ecocardiografia

Revolução da medicina cardiovascular

Exame CV mais frequentemente realizado (depois do ECG e Rx tórax)

Evolução estrondosa em apenas meio século

2ª guerra mundialSonar

História da evolução da ecocardiografia

1954

• Carl Hertz e Inge Edler (“pai da ecocardiografia”), Suíça

- Modo-M para avaliação da doença valvular mitral


1963

• Harvey Feigenbaum, EUA

- Modo-M para a avaliação quantitativa das dimensões do VE e do derrame pericárdico

S Rasmussen, H Feigenbaum, Circulation 1978


Década de 70-80…

2D Doppler espectral Doppler cor

Quantificação de estenoses e regurgitações valvulares

Visualização do fluxo sanguíneo de modo não invasivo

Ecocardiografia transtorácica

Modo-M + 2D em tempo real + Doppler espectral e Doppler cor

Modalidade de imagem não invasiva mais custo-eficaz para a avaliação de várias lesões cardiovasculares, no adulto e na criança.


Indicações?

• Estruturais:

- Avaliação estrutural do VE e VD (hipertrofia, dilatação, alterações da cinética segmentar, trombos)

- Avaliação estrutural das válvulas (morfologia dos folhetos, calcificação, restrição, prolapso)

- Avaliação estrutural do pericárdio (derrame pericárdico)

- Avaliação estrutural dos grandes vasos (disseção/dilatação/aneurisma )

- Avaliação estrutural das aurículas e septos intercavitários (CIA, CIV)

• Hemodinâmicas (estudo Doppler):

- Avaliação do fluxo sanguíneo através das válvulas cardíacas (estenose e regurgitação)

- Avaliação do fluxo sanguíneo através das câmaras cardíacas (cálculo de débito cardíaco,

avaliação da função sistólica e diastólica)


Diagnóstico diferencial em situações de urgência:

- no doente com dor torácica ou dispneia

- situações de paragem cardiorrespiratória

- suspeita de insuficiência cardíaca esquerda ou direita

- suspeita de TEP

- suspeita de tamponamento cardíaco

- no doente em choque/hipotensão inexplicada

- avaliação da pressão venosa central e do status de volémia


Limitações?

• Eco 2D:

- estimativas visuais da FEj (“eyeball”) subjetividade

- cálculo de volumes ventriculares e FEj por método

de Simpson BP deriva de assunções de uma geometria

ventricular simétrica errado em ventrículos dilatados,

aneurismáticos ou com alterações da cinética segmentar

- incidências truncadas (ápex)

- janela acústica (doentes obesos ou muito magros)

Decisões diagnósticas, prognósticas e terapêuticas essencial reduzir a variabilidade intra e interobservador, através de métodos quantitativos rigorosos e reprodutíveis

Ecocardiografia com contraste

1968

• Má visualização do rebordo endocárdico

• Shunts intracardíacos

• Soro salino agitado

- Opacificação das cavidades direitas

- shunts D-E

• Agentes de contraste (ex: Optison®)

- Opacificação cavidades esquerdas

- Eco de stress quando ≥2 segmentos mal visualizados

Maleki M, Iran J Med Sci. 2012

Ecocardiografia transesofágica

1976

• No bloco operatório…

- monitorização da função ventricular

- avaliação morfológica e funcional das reparações e substituições valvulares

• No laboratório de eco…

- avaliação pré-operatória de valvulopatias e próteses valvulares (mitral)

- avaliação de estruturas cardíacas posteriores (AE, AAE)

- avaliação do SIA (CIAs, FOP)

Ecocardiografia de stress

1979

• Deteção de doença coronária

• Tipos de sobrecarga:

- Exercício (tapete rolante, cicloergómetro)

- Sobrecarga farmacológica (dobutamina, dipiridamol)

- c-i para exercício por patologia neurológica, ortopédica, respiratória, DAP

• Acuidade diagnóstica comparável a qualquer outro método de imagem não invasivo

O risco de eventos CV a um ano, na presença de um eco de stress negativo, é de 0,4-0,9%.

Metz LD, J Am Coll Cardiol 2007


Outras indicações:

• patologia valvular mitral (estenose ou regurgitação), quando os sintomas são discordantesda gravidade ecocardiográfica em repouso (esforço ou dobutamina)

• avaliação da viabilidade miocárdica, nos doentes com disfunção ventricular (dobutamina bx dose)

• estenose aórtica low-flow low-gradient (FEj<40%, Gmédio <40mmHg, AVA <1cm2), para avaliação dagravidade da estenose aórtica e da presença de reserva contrátil (dobutamina bx dose)

J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2251-2260. doi:10.1016/j.jacc.2009.07.046Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 2175-8


Eco com dobutamina baixa-dose

FEj 19% »» 29%SV 25,2 mL »» 38.5 mL ( >20%)AVA 0.4cm2 »» 0.7cm2 (0.3cm2)Grad médio 23mmHg »» 24mmHg

20ug/Kg/mn

Ecocardiografia – novos métodos

Análise da deformação miocárdica (Strain/Strain rate)

- analisa a deformação das fibras miocárdicas (% variação no comprimento = encurtamento)através do tracking dos marcadores acústicos naturais (speckles) na escala de cinzentos 2Dpor speckle tracking

- avaliação quantitativa e reprodutível, da função ventricular global e regional e dadessincronia ventricular

Dr Dermot Phelan MB BCh BAO PhDESC 2012

Strain longitudinal

Deformação miocárdica (Strain/Strain rate)

Valor prognóstico incremental sobre a FEj (strain é um marcador de disfunção ventricular subclínica)

Marcador de alerta!

• Na cardiotoxicidade

Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults, J Am Soc Echocardiogr 2015

Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy, J Am Soc Echocardiogr 2014


Marcador de alerta!



Auxiliar de diagnóstico

• Na amiloidose

CA is characterised by regional variations in LS from base to apex. A relative 'apical sparing' pattern of LS is an easily recognisable, accurate and reproducible method of differentiating CA from other causes of LV hypertrophy. Phelan D, Heart 2012

“apical sparing”

Ecocardiografia - novos métodos


Ecocardiografia 3D


Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults, J Am Soc Echocardiogr 2015

Ecocardiografia - novos métodos

Eco intracardíaca

• Orientação de intervenções (punçãoseptal, colocação de dispositivos deencerramento de defeitos do SIA e doAAE, intervenção eletrofiosiológica paraablação das VPs na FA)

• Vantagens:

- excelente qualidade de imagem

- redução do tempo de exposição aradiação

- sem necessidade de anestesia geral

Eco intracoronária (IVUS)

• Detalhes essenciais da historianatural da aterosclerose

• Avaliação de lesões pré-intervenção,seleção das dimensões apropriadasdo stent a colocar, assegurar aadequada expansão do stent ecobertura completa da lesão

Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(4):210-223 European Heart Journal (2008) 29, 2373–2381

Ecocardiografia - futuro

DESAFIOS

• Assegurar que todos os operadores têm formação apropriada para o diagnóstico de doenças cardíacas com rigor aceitável

European Journal of Echocardiography (2009) 10, 594–601

Training people and making it available at every bedside may be the only remaining challenges.

Krishnamoorthy VK et al, Crit Care Med 2007

And the oscar goes to… Ecocardiografia!

AcessibilidadeSem contra-indicações

Versatilidade Custo-eficácia

Avaliação à cabeceira do doente (enfermaria, sala de emergência, BO)

ETT, ETEContrasteStress, 3DIntracardíacoIntracoronário

baixo custo elevada rentabilidade diagnóstica

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