Rendas AB et al o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

o Método deAprendizagem por Problemas(APP)l Aplicado ao Ensino Médico'la Parte: Reflexões sobre o Método como umaEstratégia de Inovação

António B. Rendas, Patrícia Rosado Pinto, Teresa Gamboa(Departamentos de Fisiopatologia e de Educação Médica da Faculdade de Ciências Médicas,Universidade Nova deLisboa)) .

Resumo: A aplicação do método deaprendizagem por problemas ao ensinomédico pré-graduado suscitouum conjuntodereflexões sobre oenquadramento teóricoe as estratégias de desenvolvimentoinstitucional que constituem o tema dopresente artigo.

Palavras-chave: Currículo. Ensinomédico pré-graduado. Ensino tutorial.Raciocínio clínico. Raciocínio hipotético­-dedutivo. Resolução de problemas.Simulações escritas. Simulações emcomputador. Treino deformadores.

Summary: Based onourexperience ofapplying problem-based learning to un-

'Designação para "Problem-baseâ learníng method": método deaprerrdizagem pela análise e resolução de problemas.

"Texto elaborado a partirdo relatório final do projecto PCEDICIDCI/22.91, a publicar pelo Instituto de Inovação Educacional.

Correspondênêia:Prof. Doutor António M. BensabatRendasCampo dos Mártires da Pátria, 1301198 Lisboa Codex

dergraduate medical education we presentsome reflections about thetheoretical'frame­workofthemethod andits importance asastrategyfor institutionaldevelopment.

Key-words: Clinical reasoning. Com­puter reasoning. Computer simulations.Curriculum. Hypothetico-deductive rea­soning. Problem-solving. Tutor training.Tutorial processo Undergraduate medicaleducation. Written simulations.

INTRODUÇÃO

o presente artigo surge no âmbitode uma experiênciana área da aprendi­zagem por problemas (APP) aplicadaao ensino médico, que decorreu entre1992 e 1994 na Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Nova deLisboa. A descrição global do projecto,efectuado emtrês disciplinas dos ciclosbásico e pré-clínico da licenciaturamédica, foi objecto de uma publicaçãorecente,p7). Apresentam-se emseguida, de forma sistematizada, asreflexões que enquadraram O projectona disciplina de Fisiopatologia. Osresultados desta experiência serão

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«Educação Médica»

relatados na 23 parte deste artigo, aapresentar brevemente.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Da resolução de problemas aométodo de APP

Compreendere resolveruma situa­ção ou um problema são actividadescriativas que requerem a utilização defunções cognitivas.

Estas funções, embora ligadas aaspectosbiológicos condicionantes dascaracterísticas intelectuais de cadaindivíduo, podem também ser analisa­das do ponto de vista da gestão quecada um é capaz de fazer das suas pró­prias capacidades cognitivas. Assume­-se, assim, uma abordagem cognitivada inteligência, segundo a qual osprocessos cognitivos podem seridentificados, analisados emelhorados,isto é, que se pode aprender a pensar.

Esta perspectiva contempla, por­tanto, a possibilidade do ensino sevocacionar para a compreensão eabordagem sistemática destas capaci­dades, ajudando o aluno a tomar cons­ciência das suas próprias formas deaprender, de contactar com processoscognitivos alternativos e de organizare gerir as suas próprias estratégias deaprendizagem. Éneste processo meta­cognitivo de reflexão sobre o que sesabe, como se aprende e como se podemelhorar a aprendizagem, que sesituam alguns dos actuais projectospedagógicos desenvolvidos nOS dife­rentesníveisHosistemaeducativo(42).

O projecto da disciplina deFisiopatologia optou por este tipo deabordagem metacognitiva e pelodesenvolvimento, porp arte dos alunos,

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VoI. 8, n" 1,1997

de uma competência de nível elevado ecomplexo, designada por "resoluçãode problemas". Esta competênciaimplica, na taxonomia dos diferentesníveis de aprendizagem de Gagné (23),um conjunto de comportamentosreflexivos e de combinação de aptidõescognitivas de nível superior jáaprendidas, colocando estacapacidadenum nível taxonómico de "ordem su­perior".

Para a resolução de um problemaexistem, segundo MargaretMatlin (29),diferentes abordagens que vão desdeas estratégias de tentativa/erro até àsmais sistemáticas e selectivas. Segundoa autora, estas estratégias devem serobjecto de reflexão e aprendizagem,podendo, assim, serconsciencializadase melhoradas por quem as utiliza.

A resolução de problemas abrange,como se sabe, uma enorme variedadede situações, escolares ou da vidaquotidiana, sendo uma necessidadecognitiva que pode ir sendo treinadaao longo de todo o currículo do aluno,desde os primeiros anos de escolari­dade, assumindo contornos e formasde abordagem diferentes conforme ocontexto disciplinarem que é ensinada.

Segundo Lopes (27), as fases maisimportantes daresolução de problemassão:a) identificação do problema ou reco­

nhecimento de que existe algo quenecessita de ser resolvido,

b) exploração de diferentes estratégiasde abordagem até se chegar à solu­,fção"f

c) avaliação da solução, analisando-seas condições limite ou a ordem degrandeza dos resultados obtidos,

d) consolidação do que se aprendeu.

Rendas AB et aI

As hipóteses formuladas nas fasesiniciais (ideias, alternativas, explica­ções) podem servir de .guia para aprocurade novas informações que,umavez obtidas, devem ser confrontadascom as primeiras, acabando o conjuntopor ser sintetizado de modo a obter-seuma representação mental quepossibilita a interpretação ou acompreensão do problema, Por vezes,a nova informação leva a que sejamformuladas outras hipóteses e justificauma mudança na estratégia de recolhade dados.

Este processo é cíclico e caracteriza­-se por opções e tomadas de decisãoque permitem, não só a recolha deinformação de ummodo orientado,mastambém a constatação de que oproblema está resolvido ou de quais asactuações necessárias para o resolver.

Este método tem recebido váriosnomes: resolução de problemas,pensamento crítico, pensamentocientífico. Qualquer que seja o rótulo,visa-se desenvolver um raciocínioorientado, e não impulsivo, paraenfrentar os problemas e as situaçõescomplexas que encontramos não só navida profissional, mas também noquotidiano.

Os especialistas utilizam muitas.vezes este método de uma forma poucoevidente e, quando são solicitados aexplicitar a metodologia seguida,fazem-no dificilmente, o que temlevadoalguns profissionais a pensar que estascapacidades não podem sertransfnitidas e que constituemum "domnatural". Parece evidente que, para queo método possa ser transformado emobjecto de formação, urge realizar umareflexão sobre as suas características e

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

formas de aplicação e estabelecerespaços de diálogo entre quem o praticae quem deseja utilizá-lo.

A utilização de problemas noensino superior possibilita o desenvol­vimento de competências a nível con­ceptual e a nível processual e teminúmeras vantagens para os estudantesporque:- decorre de uma forma activa e não

passiva, estimulando a aprendiza­gem autónoma,

- possibilita a aquisição de uma extensabase de conhecimentos que se admiteficarem retidos na memória de modoa serem relembrados em condiçõessemelhantes (8),

- estimula a aplicação da informaçãoadquirida na análise de novassituações ou problemas,

- situa o estudante, desde o início, nocontexto da área profissional queescolheu.

A aprendizagem por problemas eo desenvolvimento cognitivo

Do ponto de vista da aprendiza­gem, o método assenta, como já foireferido, num conjunto de princípiosbásicos que se inscrevem numaabordagem cognitivista, com destaquepara as questões do processamento dainformação (38, 39).

Numa abordagem deste tiposalienta-se, em primeiro lugar, aimportância dos conhecimentosprévios. Segundo este princípio, e deacordo com Schmidt (39), os alunosreactivam os conhecimerãos que jápossuem para compreender e estrutu­rar a informação nova que recebem:"curreni learning isaffected bypastleam­ing"(3).Assim, sendo os conhecimentos

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«Educação Médica»

prévios determinantes para a naturezae quantidade da nova informação quepude ser processada (4), fácil seráconcluir que o aluno que apresente umconjunto consistente de conhecimentosterá facilitado o trabalho de aquisiçãode informação nova (16).

A existência de informação préviarelevante é, portanto, essencial para aapreensão de novos conteúdos. Noentanto, esta condição não é suficiente.Os conhecimentos prévios deverão seractivados por estímulos adequados,funcionando o contexto em que surge aaprendizagem como estímulo para aactivação de conhecimentos prévios ecomo facilitador do estabelecimento deuma relação entre as diferentesinformações, criando as condições paraa estruturação e organização de novosconhecimentos.

A contextualização é outro princí­pio de que nos fala Schmidt (38)segun­do o qual, quanto mais próximaa situa­ção de aprendizagem estiver de umasituação real, mais fácil será a aquisiçãoeposterior aplicação dos conhecimen­tos e capacidades adquiridos.

As vantagens desta abordagemsãoevidentes e representam uma melhoriaem relação ao ensino dito clássico,baseado na simples memorização deconteúdos.

No entanto, o armazenamento dainformação e a respectiva reactivaçãopodem ser melhorados quando,durante a aprendizagem, se procede amomentos de análise, de síntese e deexpansão de conceitds.

Trata-se do princípio da elaboraçãode conhecimentos que postula que a

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VoI. 8, n° 1, 1997

aprendizagem é facilitada se existiremoportunidades de discussão, de per­guntas e respostas, de trabalho compares, de crítica e de reflexão sobre osraciocínios elaborados.

Acrescente-se, ainda, que estetrabalho de elaboração conduz aoestabelecimento de estratégias indivi­duais de articulação de conceitos e,consequentemente, a umamultiplicida­de de hipóteses de os reactivar. Estefacto constituiumadas potencialidadesdo método, na medida em quepossibilta estratégias diferenciadas deabordagem dos conteúdos, de acordocomos estilos de aprendizagem de cadaum.

Por último, será importante realçarque, para que um processo de aprendi­zagem seja eficaz, concorre ainda umavariável essencial a todo o sistema deaquisição de conhecimentos - a motiva­ção. Esta questão é muito valorizada,relembrando-nos o autor (38) que amotivação para a aprendizagemaumenta o tempo de estudo e, portanto,o tempo de processamento da informa­ção.

Por todas estas razões, Barrows (9)defende a utilização do método APPno ensino das disciplinas básicas, namedida em que, só assim, se aplicará,desde início, uma lógica clínica aoensino da Medicina e se evitará que osalunos sejam ensinados a partir daslógicas das diferentes ciências quecompõem o currículo. O conhecimentodeverá ser estruturado a partirde sinaise síntomad e não de taxonomias deconteúdos organizados linearmente aolongo do currículo.

.~.

Rendas AB et al

Razões que levaram à aplicaçãodo método APP no ensino médico

O método APP foLoriginalmentedesenvolvido, no que concerne aoensino da Medicina, na Faculdade deCiências da Saúde de MacMaster, noCanadá,nos anos 60e os seus impulsio­nadoresbasearam os planos de estudosno conhecimento que tinham do "méto­do de estudo de casos" desenvolvidopelaHarvard Business School,nos anos20. Contudo, é umaestratégia pedagó­gica diferente do "estudo de casos",porque a totalidade da informaçãodisponível não surge, logo de início, deforma completa e fechada, sendoadquirida por meio do levantamentode questões, tal como sucedena práticamédica (10).

Segundo Mârtenson (28)foram vá­rias as razões que levaram à introduçãodo método APP: a explosão dos conhe­cimentos médicos que obrigou a umarevisão dos conteúdos das disciplinas;o debate em redor de novas filosofiaseducativas, com ênfase para as teoriasdecorrentes do contributo dapsicologiacognitiva; as repercussões da formaçãopré-graduada na melhoria da qualida­de dos cuidados de saúde.

Existem, em todo o mundo, váriasFaculdades de Medicina que adopta­ram o método APP na globalidade docurrículo (43),nomeadamente Harvarde New Mexico nos Estados Unidos daAmérica, MacMaster e Sherbrooke noCanadá, Ismaília no Egipto, Limburg(Maastricht) na Holanda e Newcastlena Austrália.'~

Em Portugal, a licenciaturamédicaencontra-se tradicionalmente divididaem três ciclos: o básico, o pré-clínico e oclínico. Nos dois primeiros são aquiri-

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

dos conhecimentos das ciências funda­mentais, enquanto que no terceiro seaprendem as bases patológicas dasdoenças, a aplicar posteriormente naformação clínica (pré epós-graduada).

As abordagens pedagógicas clássi­cas do ensino das ciências básicas e pré­-clínicas favorecem a aquisição deconhecimentos por grandes temas,predominantemente através de umprocesso de memorização comparti­mentado e estruturadoporhierarquiastemáticas e ligados a "palavras-chave"mais do que a conceitos.

Contudo, uma das críticasfrequen­temente dirigida aos estudantesdurante o cicloclínico, pelos respectivosdocentes, é a falta de conhecimentosque deveriam ter sido adquiridos nosprimeiros anos. Esta falha resulta,sobretudo, da dificuldade com que osestudantes aplicam esses conhecimen­tos básicos quando são confrontadoscom problemas reais.

De facto, no ciclo clínico, os alunoscontactam com os doentes que lheslevantam problemas com as seguintescaracterísticas:- a informação inicialmente disponível

é sempre insuficiente paracompreen­der o que se passa em termos dascausas, das alterações da forma e dafunção e das queixas apresentadaspelo indivíduo,

-não existe umamaneira única de obternovas informações e as "receitas" nãoresultam, porque cada problema édiferente dos restantes,

- o problema muda à medida que se ,~

obtêm mais informações, existindosempre um grau de incerteza quandose tomam decisões, porque podemfaltar informações importantes e as

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«Educação Médica» VoI. 8, n'' 1,1997

Fig. 1 - Aprendizagem porproblemas.

conjunto de estratégias pedagógicasarticuladas que constituemumambien­te de aprendizagem com característicasespecíficas.. Destaca-se, em primeiro lugar, ométodo tutorial. Segundo Barrows (13),ao tutor pede-se que oriente os alunosnos conteúdos e na sequência dasaprendizagens que lhes irão ser úteispara a resolução do problema. Mais doque um transmissor de conteúdos, eledeverá serum"animador" da discussãoe um dinamizador do trabalho degrupo, um "orientador" do estudo eum"avaliador" do processo educativo edos resultados da aprendizagem. Avariável "tutor" é essencial nesteprocesso e nunca será demais valorizar

RECORDAR

CAPACIDADes COGNrnVAS

-Et:tADQIJIRJR

1IMrEGRAR

!DECiDIR

~'f

SEQU~NCIA qe ACÇÕes

2. Elaborar n (2 - 7) Ideiasexpncativas

3. Analisá-Ias

.lJ4. Aprofundá-fas

.lJ5.Priorizá-fas

8.6. Confirmar as mais .

prováveis

13-

8. Reduzir ou eliminar as ]causas e efeitos

(TRATAMENTO)1

7. Decidir qual a solução(DlAGN6snco}

f

FASE 1

l!!.!E2

FAse 2

FAsea

Meta

disponíveis são, por vezes, contradi­tórias.

.._ No que diz respeito aos ciclosbásicoe pré-clínico, o método de aprendiza­gem por problemas utiliza simulaçõesbaseadas em histórias clínicas ou eminformações clínicas, especialmenteconstruídas para o efeito, analisadasem grupo segundo a técnica do ensinotutoria1. O principal objectivo do grupoé aprender ciências fundamentais, nãode um modo pré-estabelecido, mas deacordo com as questões e dúvidas quevão sendo levantadas durante a análisede cada caso clínico. Éevidente que, nodecorrer do processo, os estudantesaprendem a resolver o problema, ouseja, chegam ao diagnóstico, mas talobjectivo é secundárionesta fase de aprendi-zagem. Conforme estáilustrado na figura 1,os estudantes dos ciclosbásico e pré-clínicodevem situar-se maisno percurso daanálisedo problema (Fases 1 e2), enquanto que osestudantes do cicloclínico podemusarestemétodo paradesenvol-ver capacidades dedecisão e de actuação(Fase 3).

o APP e o processode ensino-aprendiza­gem

110 ponto de vistado processo de ensino­-aprendizagem,poder--se-á dizer que o méto-do APP assenta num

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Rendas AB et ai

o seu papel e a necessidade de umaformação adequada dos docentes nodomínio das "competências de tutoria"(36), nomeadamente a capacidade deouvir, formular perguntas que orientema reflexão sobre o problema e demonitorizar a dinâmica de grupo (25).

O método APP socorre-se ainda deoutros recursos humanos que funcio­namcomoconsultores (9).São docentesde outras disciplinas ou da mesmadisci­plina que fornecem aos estudantesinformações, sugeremleituras, esclare­cem dúvidas relacionadascom aresolu­ção do problema e decorrentes dequestões concretas levantadaspelogru­po ou por um aluno individualmente.

Outro elemento essencial da meto­dologia que promove a aprendizagempor análise de problemas é o trabalhode grupo que prepara os alunos parauma vida profissional em que a equipae a articulação entre os seus elementosé essencial. Com o trabalho de grupo,os alunos têm oportunidade de viven­ciar experiências e desenvolver atitudesde liderança, de cooperação, de respeitoe de partilha, enfim, de desenvolvercompetências de relação interpessoal.

Por outro lado, outras competên­cias acompanham o desenvolvimentodas atitudes já referidas. Estão nestecaso as competências de comunicação(apresentar dados oralmente,formularquestões, elaborar sínteses, explicitarfontes de informação)e as competênciasde avaliação (auto e hetero-avaliação).

O grupo e a riqueza da aprendiza­gemsocial, em '\Jticulaçãocom a apren­dizagem de conteúdos e de acções, nãoé ideia nova em Pedagogia. No iniciodo século XX,já Kilpatrick, pedagogocriador do "Método dos Projectos",

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

defendia que o pensamento, o senti­mento e a acção actuam em conjunto eque o processo de "se alcançarumnovomodo de se comportar segundo o seuprópriocarácter" constituiprecisamen­te o processo de aprendizagem (1).

Articulado com o trabalho de gru­po, e servido por ele, está um processode descoberta pessoal e de autonomiana aprendizagem que também énecessário realçar. Com efeito, aoimplicar-se na tarefa de resolução deproblemas e na aprendizagem daídecorrente, o aluno assume a responsa­bilidade de conduzir o seu processoindividual de aprendizagem. Assim,as necessidades individuais podemcoincidircom as do grupo, mas tambémhaverá conteúdos em que o esforço decada um é indispensável para que oprocesso colectivo decorra sem entra­ves. O trabalho individual alimenta ealimenta-se do trabalho de grupo, emarticulação permanente.

Esta aprendizagem autónoma eresponsável e a sua vivência precocepreparam o aluno para uma formaçãocontinuada e ao serviço das necessida­des reais de cada profissional.

Éimportante,noentanto, sublinharque a autonomia na aprendizagem dosalunos não desresponsabiliza osdocentes de uma escolha criteriosa dosconteúdos e objectivos a atingir, sendoa construção dos problemas (situaçõesclínicas problemáticas) um momentoessencial no planeamento curricular.Com efeito, os problemas que geram asneces,iida~es de aprendizag.em devemser escolhidos de forma cuidada e d~

acordo com um conjunto de conteúdospensados e articulados.

Em síntese, poderemos dizer que o

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trabalho empequenos grupos, a tutoriae o, estudo autónomo, constituemactividades pedagógicas essenciais aométodo APP. Acrescente-se,no entanto,que os defensores admitem a aplicaçãodo método quer a grandes grupos, querao estudo individual (11).

Outro elemento essencial numadinâmica de APP, são os recursoseducativos postos à disposição dosalunos. Neles podemos incluir as aulasteóricas, as demonstrações, os meiosinformáticos, os materiais (textos deapoio, artigos) e o recurso à biblioteca.

A selecção e gestão destes meiosfazem parte da aquisição de competên­cias de gestão de recursos, valênciaessencial do desenvolvimento profis­sional.

Acrescente-se ainda que o recursoàbiblioteca desencadeia o aparecimen­to de uma"mais valia" de aprendizagemque nunca será demais salientar. Comefeito, os alunos desenvolvem compe­tências de recolha, análise, síntese ecomunicação de informação que lhesirão ser extremamente úteis durantetodo o curso e ao longo da sua vidaprofissional (41).

Analise-se finalmente o centro dadinâmica pedagógicae o organizadorde toda a aprendizagem - o problema ­que tem características especiais dasquais realçamos:a) A relevância - o método APP assenta

em casos tirados do real, o que ostornaparticularmentepedagógicos,valorizando-se, assim, umelemento

~ essencial a toda a aprendizagem aqual decorre da implicação e damotivação através da curiosidade,da descoberta pessoal e da procurado sentido do que é aprendido (17),

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promovendo-se uma aprendizagemsignificativa, por oposição à memo­rização.

b) A contextualização - os problemasestão enquadrados numa determi­nada situação, que também éexposta, assegurando-se umaaprendizagemancorada que facilitaaos alunos uma aquisição deconceitos básicos e a descoberta dasua aplicabilidade.

A dinâmica das sessões de APPNo que diz respeito à dinâmica das

sessões de trabalho, e tal como estárepresentado na figura 2, estas desen­volvem-se em etapas pedagógicas quecorrespondem a momentos específicosde aprendizagem que a seguir sedescrevem.

A primeiraetapa tem como objecti­vo a apresentação dos elementos dogrupo e a preparação do trabalho.

Surge em seguida a análise inicialdo problema que consistena apresenta­ção e discussão do mesmo, semrecursoa qualquerapoiobibliográfico,visando­-se:a) a mobilização dos conhecimentos já

existentes,b) a discussão emgrupo, paraconfronto

de opiniões e de conhecimentospreviamente adquiridos e conse­quente enriquecimento das estrutu­ras cognitivas dos participantes,

c) a reestruturação dos conhecimentosprévios e a sua adequação ao pro­blema em questão, num processode aproximaçõess progressivas,estimulando a curiosidadee o desejode saber.Durante a discussão, os alunos

identificam questões / assuntos mal

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,f Fig. 2 - Estratégia utilizada na atzálise de cada PBLM.

todo O grupo ou só poralguns elementos, deforma a poder ser atin­gido um nível maisprofundo de compre­ensão do problema.

Estas questõestransformam-se em"necessidades deaprendizagem" queconstituem o objectivoprincipal da etapaseguinte, designadapor estudo autónomo(" self-directed learn­ing"). Neste momentode auto-aprendizagemque corresponde a umperíodo de recolha deinformação, os estu-dantes vão consultarlivros, artigos ououtrosprofessores, para col­matarem as lacunasidentificadas.

A etapa seguinteimplica a continuaçãoda análise do proble­ma, a partir da aplica­ção dos conhecimentosadquiridos. Os alunosverificamemquemedi-dapossuemagora umavisão mais aprofunda­da e diferenciada doproblemae identificamas fontes de aprendiza­gem que utilizaram,avaliando a sua ade­quação.

Esta discussão vaidesencadear a verificaçãodas hipótesese a constatação da existência de novas

5. Síntese~ Assuntos aprendidos~ Auto-avaliação~ Avaliação pelo tutor

4. Continuação da análise do problema~ Crítica' das "fontes"~ Crítica dos conhecimentos e racio­

cínios prévios~ Reformulação das hipóteses~ Reformulação do inquérito sobre a

história (exame objectivo e examescomplementares)

~ Reformulação das decisõesIdentificação de novas necessidadesde aprendizagem

3. Período de auto-aprendizagem - estudoautónomo (recolha de informação, in­cluindo pesquisa bibliográfica)

2. Análise inicial do problema~ Enquadramento do problema~ Formulação das hipóteses (H.I.)~ Inquérito sobre a história (anamnese)~ Análise da informação obtida~ Síntese da informação obtida~ Decisões sobre rejeição ou não das H.I.Identificação das necessidades de aprendi­zagem, incluindo "fontes"

1. Apresentação e preparação do trabalho~ Apresentações dos elementos do grupo~ Estabelecimento-de "clima" apropriado~ Distribuição de tarefas~ Objectivos de aprendizagem

Informação inicial

dominados ousimplesmentedesconhe­cidos e que terão de ser estudados, por

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«Educação Médica» VoI. 8, n" 1,1997

o MÉTODO APP COMOESTRATÉGIA DE DESENVOLVI­MENTO INSTITUCIONAL

A criação de recursos educativosO método APP levou à construção

de recursos educativos, elaborados apartir de histórias clínicas, que permi­tem aos estudantes dos ciclos básico epré-clínicoa aprendizagemdas ciênciasfundamentais no contexto profissionalfuturo, aplicando um raciocínio deresolução de problemas. Estes recursostanto podem ser simulações sob sob aforma de textos escritos mais oumenoscomplexos, como programas informáti­cos que possibilitam a aprendizagempor computador ou então "doentespadronizados". Segundo Barrows, os"doentespadronizados" são indivíduossaudáveis (de preferência pessoas quetenham já sofrido de alguma doença, enão actores), treinados para simular asmanifestações encontradas numahistória clínica verdadeira (12). Os

"doentes simulados"são utilizados, sobretu­do, nas faculdades demedicina norte-ameri­canas, para facilitar otreino da entrevistaclínica.

A utilização destassimulações de proble­mas clínicos, nos pri­meiros anosdalicencia­tura médica, tem umobjectivobem definidoe diferente dos objecti-,fvos do ensino clínico,onde a aprendizagemda tomada de decisão edo acto médico é feita

lacunas e a consequente identificaçãodenovas "necessidades de aprendiza­gem"

Os momentos seguintes repetemeste ciclo, num movimento cada vezmais aproximado da resolução doproblema.

A últimaetapa do processo implicauma síntese da informação recolhida edos conteúdos aprendidos, bem comoum período destinado à avaliação.

Assim, central ao método APP, é ofacto de os estudantes irem construin­do, de umaforma contextualizada, todoum conjunto de estruturas cognitivasde compreensão de processos, deprincípios edemecanismos subjacentesaos fenómenos, e de esta aprendizagemser essencial para a compreensão deproblemas complexos com que possamser confrontados posteriormente.

A figura 3 pretende representar omovimento de análise e resolução deum problema num processo de APP.

Fig. 3 - Movimentodeanálise e resolução dum problemanum processo deAPP.

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Rendas AB et al o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

Fig. 4 - Tipos de simulações clínicas utilizadas naaprendizagem por problemas.

§ IApresentação não estrutu.1adaPROBLEMÁ => Pesquisa livre de informação

Possibilita a auto-aprendizagem

em contacto directo com os doentes.As simulações escritas podem

variar muito na StU~ extensão ecomplexidade, desde as formas simplesque englobam apenas as principaisqueixas e um resumo da informaçãoclínica relevante, até às que incluemtoda a informação disponível numprocesso clínico completo.

Dois dos formatos mais comunsque utilizaminformações clínicas e quese aplicamessencialmentena avaliaçãopré e pós-gra-duada são o "ModifiedEssayQuestion" (MEQ)eo "PatientMan­agement Problem" (PMP). O primeiroconsta de uma história clínica, resumi­da, seguida de várias questões destina­das a avaliar, com base na informaçãoapresentada, conhecimentos e outrascapacidades que não são apenas deíndole clínica. Muitas vezes a informa­ção é transmitida em fases sucessivas eautónomas pelo que a progressão dosestudantes na análise da informação ea resposta às diferentes questões nãosão interdependentes. No segundoformato pretende-se que, após receber

IApresentação sequencialPossibilita decisões a partir deinformações sucessivas

uma curta informação inicial sobre umcaso, o estudante escolha, a partir deuma lista de opções, aquelas que consi­dera mais apropriadas. Os resultadossão depois revelados, seguindo-se no­vas fases de apresentação de informa­ção, de questões e de respostas. Osestudantes podem assim avaliar asconsequências das suas decisões eprosseguir na resolução do caso até aofinal. O PMP destina-se mais a promo­ver capacidades de decisão e de actua­ção do que à aprendizagem das ciênciasfundamentais numcontexto clínico.Nafigura 4 encontram-se resumidos osformatos mais frequentemente mencio­nados na literatura.

Existem ainda outros tipos de simu­lações escritas utilizadas no ensino mé­dico que, emborapossamser utilizadoscomo instrumentos de avaliação, têmobjectivos pedagógicos vocacionadospara o método APP:a) "Problem Box": desenvolvidoporBar­

rows e Mitchell (5) para o ensinodas neurociências, é constituídopormateriais audiovisuais, que possibi-

litamarecolhaprogres­siva da informação

.sobre o doente, conten­do também questõesque devem ser respon­didas nó final de cadafase e destinadas àauto-avaliação.

b) "Poriable Patient Prob­lem Pack(Pâ-Deck)": daautoria de Barrows eTamblyn (6),écompos­to por centenas de car­tões de várias cores,cada um representan­do as várias categorias

IApresentação bem estruturadaToda a informação necessáriafornecida à partida

CASO

PMP (patient .management =>problem)

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«Educação 'Médica»

de acções executadasporummédico_ quando examina um doente:

anamnese, exame objectivo,examesauxiliares, medidas terapêuticas.

c) "Problem-Based Learning Module(PBLM)": da autoria de Distlehorste Barrows (18),contém toda a infor­mação sobre um processo clínicoque pode ser obtida a partir de umalista de perguntas tam-bém disponí­vel. Cada PBLM começa pelaapresentação de escassos dados clí­nicos destinados à formulação dashipóteses iniciais. A partir desta faseos estudantes podem obter toda ainformação disponível através deuma lista de questões. Embora sejapossível utilizar o PBLM para aaprendizagemindividual, o que fazdeste modelo um instrumentopedagógico importante, é ter sidodesenvolvido por Barrows para otrabalho de grupo, naquilo a quechamou o processo oumétodo tuto­rial (13). Na parte final de cadaPBLM, que tem o formato de umlivro, encontra-se um resumo detodo o processo clínico que serviude base para a preparação dasimulação, uma oumais análises dahistória, feitas por diferentesmédicos, bem como os objectivosde aprendizagem que podem seratingidos.Ao contrário do que sucede com a

"Box" e com o "Pé-Deck", o PBLM nãofornece quaisquer instruções oucomentários sobre a actuação dosest.Jldantes durante a análise .doproblema. Comesta opção pretende-seestimular a aprendizagem autónoma,ou seja o reconhecimento pelo próprio

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do percurso percorrido, tal comosucedena vida profissional.

As simulações acima descritas,paraalém de excelentes recursos para aaprendizagem, podem também serutilizadas com instrumentos deavaliação. A aplicação do método APPimplica ainda a construção de outrotipo de instrumentos de avaliação,nomeadamente escalas de avaliação decompetências específicas (capacidadede gerarhipóteses,de definirnecessida­des de aprendizagem, de trabalhar emgrupo), a observar durante as sessõestutoriais.

o desenvolvimento de"software"para o método APP

A maiorparte das simulações escri­tas referidas nos parágrafos anteriores,desde os PMP e testes derespostamúlti­pla, até casos clínicos complexos, exis­tem actualmentesob a forma deprogra­mas de computador (2,40,45) desenvol­vidos nasuamaioria a partir da colabo­ração entre docentes de faculdades demedicina anglo-saxónicas e especialis­tas em informática e programação.

O desenvolvimento de "software"destinado ao ensino médico pré­-graduado, começou a ter expressão apartir da década de 70 (26,32). Devidoà tecnologia disponível na altura, aelaboração dosprogramas e a utilizaçãode computadores revelou-se umprocesso moroso que exigia umínves­timento financeiro ehumanofréquente­mente desproporcionado em relaçãoàs suas repercussões pedâgógicas, Noentanto, o aumento do número dealunos acompanhado por restriçõesorçamentais limitaram, quer o recurso'a experiências em laboratórionoensino

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nas disciplinasbásicas, quer a aplicaçãode métodos de ensino destinados apequenos grupos, e determinaram ageneralização do uso de simulaçõesem computador nas faculdades demedicina (23,32,35,44).

Actualmente, a aplicação dosrecursos da informática ao ensino damedicina está largamente facilitadapela existência, a baixo custo, decomputadores pessoais, comcapacida­de para armazenar e gerir grandesquantidades deinformaçãonumespaçode tempo muito curto.

Os programas informáticos desti­nados ao ensino da medicina têm graus

. de sofisticação muito diferentes quedependem, por um lado, do objectivopara que são desenhados e, por outro,dos recursos disponíveis, nomeada­mente a existência de CD-ROM, apossibilidade de ligação a vídeo ou aqualidade da placa de som (15,21, 30­32,35,44).

É possível identificar dois tipos deprogramas simuladores: as simulaçõesda história clínica (2, 22, 30, 45) e ossimuladores numéricos de modelosfisiológicos (23, 44), por exemplo, dossistemas circulatório ou respiratório.Enquanto os últimos representam umou mais sistemas e permitemmonitori­zar as repercussões de umaintervençãosobre vários parâmetros (26) (p. ex.frequência cardíaca, pressão arterial,ventilação), os simuladores da históriaclínica são programas em que outilizador desempenha o papel domédiêo, fornecendo o computador a~

respostas sobre a "doença" e osresultados dos examescomplementarespedidos (22, 40). Ambos permitem aoutilizador explorar diferentes estraté-

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

gias de abordagem de um problema/caso, fornecendo respostas e/ouresultados de parâmetros biológicosou de outros exames complementaresque terão de ser analisados.

Os simuladoresnuméricos, porquese baseiam numa série de algoritmosque permitem determinar simultanea­mente valores de diferentes parâme­tros, são mais exigentes, tanto naprogramação como, se não for o próprioa fazê-la, na capacidadede diálogo entreo docente e o programador. Este factopode limitar o desenvolvimento deprogramas adaptados aos objectivosde uma determinada disciplina.

Os simuladores da história clínicaConsistem essencialmente em texto,podendo dispor ou não de imagens ousom associados. Isto significa que aelaboração de programas originais,adaptados às necessidades curricularesde uma disciplina, é menos exigente doque a elaboração de simuladoresnuméricos. No entanto, a inclusão deimagens, a reprodução de sons - porexemplocorrespondentes à auscultaçãocardíaca ou pulmonar - e a opção pelaintrodução de texto livre por parte doutilizador, em vez da selecção dequestões, determinam também umaenorme complexidade deprogramaçãoque deve ser ponderada em função dosobjectivos que se pretende atingir.

Um simulador clínico pode serdesenhado segundoestratégias diferen­tes, dependendo dos objectivos pedagó­gicos em causa. De acordo com umapublicação recente (22),as o~ções sobrea estrutura do programa devem ter emconta:a) se a informação diz respeito a um

único encontro com o doente ou

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«Educação Médica»

inclui a sua evolução - no primeiro- casoo utilizador é orientado para a

pesquisa de informação e formula­ção de hipóteses, no segundo para adecisão sobre intervenções terapêu­ticas e avaliação dos resultados aolongo do tempo,

b) a forma de comunicação entre outilizador e o computador com oobjectivo de obter informação ­podem ser listagens de perguntasou, emalternativa, a introdução livrede texto em linguagem correnteintroduzido pelo utilizador. Apesarde ambas as alternativas teremvantagens e desvantagens relativas,a segunda é muito mais exigente emtermos de programação (22) e osresultados nem sempre são satisfa­tórios,

c) a informação fornecida no início doprograma (não a pedido do utiliza­dor) - pode ser, quer uma brevesíntese das queixas do doente, quera descrição de todos os dadosimediatamente evidentes para oobservador, ou ainda, incluir osantecedentes pessoais ou outroselementos da história clínica,

d) a forma como a informação sobre ocaso é fornecida - os dados do exameobjectivoedos exames laboratoriaistanto podem ser apenas descritos,como apresentados através de ima­gens e/ou registos. No programapodem também existir condiçõespara a obtenção de informação (porexemplo a justificação obrigatóriado pedido) e para prêgressão nocaso (40),

e) o tipo de evolução do caso - determi­nísticoquandoumaperguntaimpli­ca sempre uma mesma resposta ou

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probabilístico quando existemvárias respostas possíveis para amesmapergunta. Neste último tipo,a selecção das respostas é, geralmen­te, aleatória,

f) finalmente, se o programa deve serpreparado para informar o utiliza­dor sobre a sua "petformance", atra­vésdeum "score" ou de comentáriosou se existe acesso a informaçõesadicionais sobre o conteúdo damatéria analisada.

A formação pedagógica dosdocentes

Com a implementação do métodoAPP, surgemnecessidades de formaçãodos docentes a que é fulcral dar respos­ta. Estas necessidades decorrem daalteração da dinâmica pedagógica queobriga os professores a descentrarem­-se do seu papel tradicional de especia­listas e a assumirem também o papelde dinamizadores e organizadores daaprendizagem.

Os programas deformação pedagó­gica de docentes devem responder,segundo os especialistas (25), a quatrocampos da vida académica. Em primei­ro lugar situa-se o "desenvolvimentode competências de ensino", podendoser organizadas sessões de formaçãosobre a utilização dos audiovisuais ou,por exemplo, sobre a forma comodesempenhar o papel de tutor. Umsegundo campo de formação dizrespeito ao "desenvolvimentoprofissio­nal" dos docentes e aponta para deter­minadas competências académicas,como por exemplo a condução deprojectos de investigação. O "desenvol­vimento de competências de liderança"constitui uma terceira valência de

Rendas AB et aI

formação e abrange o treinoemtécnicasde dinâmica de grupo, essenciais napráticapedagógicaena vida institucio­nal. Um último espaço de formaçãovisa o "desenvolvimento organizacio­nal" e tem por objectivo a análise dadinâmica institucional e o treino decompetências ligadas às organizações.Surgem, neste âmbito, sessões deformação sobre o trabalho intra e inter­departamental.

Duas estratégias de realização deprogramas de formação são descritasna literatura especializada (33), decor­rendo de instituições com dinâmicas e"culturas" diferentes. Nas instituiçõesmais centralizadas em que o métodoAPP é aplicado a todo o currículo, deforma sistematizada e a partir de umgrupo dinamizador, as sessões deformação são obrigatórias. Éo caso dosprogramas de Sherbrooke no Canadá ede Limburg na Holanda, que organi­zam cursos obrigatórios para os novosprofessores ou da Faculdade de Ben­-Gurion, em Israel, que colocaos cursospedagógicos como etapa obrigatóriade progressão na carreira académica.Uma segunda estratégia descrita é aorganização de cursos pedagógicosopcionais, abertos a todos os docentes,de que são exemplo os programas deformação das Faculdades de Torontono Canadá e de Hawai nos EstadosUnidos.

o MÉTODO APP E A FORMA­çÃO EM MEDICINA - questões

,l (ainda) em discussão A,

Mas seráque a aplicação do métodoAPPnos ciclosbásico e pré-clínico, paraalém de melhorar a aprendizagem, pos-

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

sibilita também que sejam adquiridasas bases do raciocínio clínico?

Os trabalhos mais recentes sobre aestruturado raciocínio clínico eo ensinodesta estratégia cognitiva aos futurosmédicos partiram do grupo de Elsteinque, em 1978,publicou um livro intitu­lado: "Medical problem solving. An analy­sis of clinical reasoning" (19). Dois anosdepois, surge o primeiro livro de Bar­rows (7), seguido pouco tempo depoispor um outro (9).Estavam assim lança­das as bases teóricas para esta novacorrente de pensamento e de acção nocampo da educação médica.

Os investigadores desta matériapodem ser divididos em dois grupos:a) os que partemda análise dos compor­

tamentos dos médicosnasuapráticadiária, para tirarem ilações sobre oprocesso de ensino/ aprendizagem.Este grupo inclui Elstein e Barrowse éconstituído predominantementepor médicos,

b) os que partem da análise das descri­ções que os médicos fazem sobre asua forma de agir no quotidiano,para fundamentarem as suasrecomendaçõesna áreada educaçãomédica. Este grupo é constituídopredominantementeporpsicólogosda cognição e engloba nomes comoPatel, Schmidt e Norman.No que diz respeito ao ensino das

ciências fundamentais, os dois gruposdiferem na apresentação e na naturezados problemas utilizados. Enquantoque o primeiro considera essencial aintrodução precote de problemascomplexos, pouco estruturados e maispróximos da realidade médica, osegundo advoga uma transiçãogradual, utilizando inicialmente

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«Educação Médica»

problemas mais simples, que serviriamcomo modelos de processamento dainformação.

Uma das questões por resolver naaplicação do método AFP no ensinomédico, relaciona-se com o facto dealguns autores teremsugerido que este,por partir da formulação de hipóteses,seriasemelhante ao método experimen­tal e promoveria, nos alunos, as basesparaumapráticamédicamais científica.

Não está, no entanto, provado queo método de resolução de problemas,aplicado num contexto profissional,possa ser comparado ao método ex­perimental. No primeiro caso,formulam-se múltiplas hipóteses apartir de um conjunto de factos, quesão muitas vezes aplicadas, antes decompletamente validadas. No segundocaso, o cientista parte de uma hipóteseque procura depois confirmar ounegarcompletamente.

Também o questionar do médico,considerado aqui como um exemplode um profissional a resolver um pro­blema, é muito diferente do questionardo cientista. Enquanto que o primeiroparte geralmente dos factos para ashipóteses, ou seja, do particular para ogeral, o segundo parte geralmente dahipótese para os factos.

No momento actual, será prudenteconsiderarque o método APP possibili­ta uma aprendizagemmais profissiona­lizanteemotivante das ciênciasmédicasbásicas. O seu contributo para odesenvolvimento do raciocínio clínicoe para uma melhor formação científicados médicos está ainda por esclarecer. .

Quanto à utilização de problemascomo estratégia de formação profissio­nalizante, mais uma vez os autores se

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dividem em dois campos. Barrows (14)defende que o raciocínio guiado pormúltiplas hipóteses é a melhor formade se abordar umasituaçãoapresentadade forma incompleta e complexa (comoé o caso dos problemas apresentadospelos doentes). Neste caso, o estudantedeverá ser confrontado com umasituação mal estruturada, sobre a qualirá levantar múltiplas hipóteses que oguiarão na pesquisa de novas informa­ções até à resolução do caso. Só assim,segundo Barrows, se poderá treinar oraciocínio clínico.

Norman et al (34), têm, no entanto,uma posição diferente, que assenta naanálise feita a relatos de médicos semexperiência e de médicos muito expe­rientes, sobre a forma corno abordamas situações clínicas. Afirmam estesautores que o raciocínio do médicoexperiente é rápido e automático, nãoparecendo recorrer a qualquer estraté­gia de tipo hipotético-dedutivo,dependendo grandemente daexperiên­cia do médico e da semelhança que ocaso analisado tem com outros por elejá diagnosticados.

O raciocínio parece, pois, aproxi­mar-se daquilo que é designado porreconhecimento de padrões ("pattern­recognition ")e porumabuscaautomáti­ca a uma bem estruturada rede deconhecimentos organizados na memó­ria do especialista.

A partir destes estudos Elstein (20),que começara por uma posição maispróxima de Barrows, propõe, numartigo recenteslrmrnodelo de raciocíniomisto.

Afirma este autor, a partir tambémda análise de relatos de médicos, queos profissionais experientes explicitam

Rendas ABet al

a utilização de um raciocíniohipotético­-dedutivo quando o modelo rotineirode reconhecimento de-padrões falha eos problemas a resolver são maiscomplexos e difíceis.

Ora, a selecção das abordagenscognitivas depende muito da formacorno o problema é visto por quem ovai resolver. Assim, e ainda segundoElstein (20), poder-se-à concluir queum caso considerado simples desenca­deia um raciocínio rápido que, apoiadonos sintomas,avançapara odiagnóstico("forward reasoning"]. Os problemasmais complexos, pelo contrário,necessitariam de um levantamento dehipóteses e da sua testagem ("backwardreasoning"], antes de se chegar aodiagnóstico.

Num contexto restrito, as implica­ções educativas do desenvolvimentodestas duas formas de raciocínio devemser consideradas e articuladas com osobjectivos pedagógicos das diferentesdisciplinas. Assim, poderá ser impor­tante nalgumas fases promover aaprendizagem com maior ênfase parao raciocínio hipotético-dedutivo eutilizar casos com toda a informaçãoclínicae,noutras, estimularo reconheci­mento de padrões através da utilizaçãode casos com a informação resumida.Num contexto mais lato, a estratégiada utilização de problemas dependedos objectivos institucionais podendo,no caso do currículo ser baseado naAPP do primeiro ao último ano,promover-se urna melhor articulaçãoentre as mâtérías e uma aprendizagemnão só de conhecimentos corno degestos e atitudes.

o Método de APP Aplicado ao Ensino Médico

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