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O Papel da Medicina Nuclear na Pediatria

Camila Mosci

Março de 2015

Objetivos

• O que é Medicina Nuclear?

• Por que Medicina Nuclear em pediatria?

• Indicações

Introdução- O que é Medicina Nuclear? -

Medicina Nuclear é uma especialidade médica em que se utilizam pequenas quantidades de

substâncias radioativas não seladas para diagnóstico ou tratamento

MEDICINA

NUCLEARRADIOLOGIA

Equipamentodetector de

radiação

emissor de

radiação

Contraste/radiofármaco radioativo radiopaco

Radiação em relação ao

paciente

emitida pelo

paciente

transmitida através

do paciente

Principal informação

fornecida

funcional /

fisiopatológica

anatômica /

morfológica

Medicina Nuclear e Pediatria

Por que Medicina Nuclear em Pediatria?

• Os procedimentos de medicina nuclear sãoextremamente úteis para as crianças, porserem:

– pouco invasivos

– baixa dose de radiação

– praticamente isentos de efeitos colaterais


– capazes de detectar alterações funcionaisdecorrentes de algumas doenças, antes queoutros métodos de imagem sejam capazes de realizá-lo

Sendo assim, é possível um diagnóstico maisprecoce, a introdução mais rápida ao tratamento e

monitoramento da resposta terapêutica


• Atualmente há uma intenção mundial de reduziras doses de radiação ionizante até o limite do possível sem interferir na qualidade dos exames

• Temos o cuidado de usar as menores quantidadespossíveis, de acordo com os consensosinternacionais, sobre a administração de radiofármacos em crianças


• Devido às baixas doses de radiação utilizadasnos diagnósticos em MN, praticamente nãoexistem cuidados especiais quanto à radiaçãoque esses pacientes emitem após os exames

Indicações da Medicina Nuclear emPediatria

• Nefrologia e Urologia

• Trato gastrointestinal

• Sistema Músculo Esquelético

• Oncologia

• Sistema cardiovascular

Nefrologia e Urologia

• Cintilografia Renal Estática

• Cintiografia Renal Dinâmica

• Cistocintilografia

• Cintilografia Testicular


• Cintilografia Renal Estática - DMSA

• Indicações:• Avaliação de cicatrizes

– ITU febril– Masculinos com RVU na 1ª ITU– Aumento do RVU– ITU recorrentes

• Pielonefrite

• Determinação da função relativa


• Cintilografia Renal Estática - DMSA

• Preparo: não é necessário

• Imagens estáticas a partir de 3 horas após a administração EV do RF

Nefrologia e Urologia- Cicatrizes Renais -

• Cintilografia Renal Estática – DMSA

• Padrão ouro para cicatrizes corticais/infarto

• Correlacionadas com alto grau de RVU -> indicação para cirurgia

Caso Clínico

• Menina, 7 anos, com vários episódios de ITU, sendo o último há 2 meses

• Antecedentes: bexiga hiperativa, RVU grau II

DMSA

RD: 73%RE: 27%


• Cintilografia renal dinâmica – DTPA

• Indicações:

– Hidronefrose/estenose de JUP

– Hipertensão renovascular

– Transplante renal

Nefrologia e Urologia- Hidronefrose/Estenose de JUP –

• Hidronefrose: 48% tem resolução espontânea

• 15% tem dilatação sem obstrução

• 11% tem estenose de JUP

• Estenose de JUP é a causa mais comum de hidronefrose


• Cintilografia renal dinâmica – DTPA

• Preparo: hidratação oral

• Imagens dinâmicas por 30 minutos e imagens estáticas pré e pós-micção

Caso Clínico

• Paciente do sexo masculino, 5a e 9m, com diagnóstico de dilatação pielocalicinal bilateral no US gestacional

• Após nascimento, foi confirmada por US hidronefrose apenas à direita, com suspeita de obstrução da JUP

Caso Clínico

• Indicado acompanhamento clínico, caso função do rim direito permanecesse normal

DMSA

• 13/12/10: D= 46%; E= 54%

• 31/10/11: D= 49%; E= 51%

• 12/11/12: D= 50%; E= 50%

• 18/11/13: D= 52%; E= 48% (*)

• 05/11/14: D= 43%; E= 57% (*)

DMSA

Novembro 2013 Novembro 2014

Caso Clínico

• Pieloplastia por cistoscopia com colocação de pig-tail em out/2014

• Retirada do catéter em nov/2014, com novo US evidenciando uronefrose grau III à direita, com aparente aumento da dilatação

• Novo Estudo Renal Dinâmico para avaliar obstrução

Nefrologia e Urologia- Hipertensão de Origem Renovascular-

Caso Clínico

• Paciente do sexo feminino, 12 anos, com hipertensão súbita, PAS: 180 mmHg

Nefrologia e Urologia- Hipertensão de Origem Renovascular-

Basal Captopril

Nefrologia e Urologia- RVU -

• Primário: anomalia congênita da junção vésico-ureteral, onde a deficiência da musculaturalongitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um mecanismo valvular incompetente

• Secundário: fatores que determinam alta pressãointravesical, ultrapassando os limites do sistemavalvular da junção uretero-vesical (válvula de uretraposterior)

Nefrologia e Urologia- RVU -

• 58% das crianças com pielonefrite e cicatrizes no DMSA

• Dano renal é mais provável em em pts com alto graude refluxo


• Cistocintilografia direta

• Indicação: – pesquisa de RVU, seguimento, acompanhamento

terapêutico

• Preparo: sondagem vesical

• Imagens dinâmicas durante o enchimento vesical e micção

Nefrologia e Urologia- Cistouretrografia x Cistocintilografia-

• Cistouretrografia miccional: informaçãoanatômica, além da avaliação do refluxo.

• Cistocintilografia: mais sensível, menorradiação.

Realizar método anatômico no diagnóstico e acompanhar com método funcional

Caso Clínico

• Criança, sexo feminino, 1 ano e 3 meses, com história de ITU de repetição, acompanhada de febre

Cistocintilografia



• Indicações:

– torção testicular

– epididimite aguda

– pesquisa de testículo ectópico

• US método escolha, cintilografia qd há dúvidas



• Preparo: nda

• Imagens dinâmicas por 80 seg e estáticas de 5 min e 10 min

Caso Clínico

• Menino, 5 anos, levado ao PS com queixa de dor e edema na bolsa escrotal esquerda

• US: discreta hidrocele à esquerda, sem sinaisde torção





• Oncologia


Trato Gastrointestinal- Refluxo Gastroesofágico -

• Sintomas na criança: regurgitação com distúrbios respiratórios, pneumonia de repetição e falha no desenvolvimento normal

• Causas: relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior não associado a deglutição, aumento da pressão intra-abdominal, esfíncter atônico


• Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar

• Sensibilidade: 80 a 100%. Mais sensível que o estudo com bário ou manometria

• Indicação: diagnóstico e acompanhamento durante tto


• Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar

• Preparo: jejum de 6 horas

• Colóide-Tc 99m + água (leite) até plenitude


• Imagens dinâmicas durante 15 minutos

• Imagens tardias de 4 e 24 horas (aspiraçãopulmonar)

• Classificação:– Baixo ou alto (não atingem ultrapassa o nível médio

do esôfago): pressão abdominal

– Duração: inferior ou superior a 10 segundos: aumentorisco de esofagite

Caso Clínico

• Criança, sexo masculino, 9 meses, com queixa de regurgitação após alimentaçãolíquida

• Em uso de domperidona

Pesquisade RGE

Caso Clínico 2

• Criança de 1 ano e 2 meses, sexo masculino, com tosse crônica e infecções respitatórias de repetição

Pesquisa de RGE

Imagens estáticas de 4 horas

Imagens estáticas de 24 horas

Imagem estática de 24 horasLateral direita

Trato Gastrointestinal- Alterações da Deglutição -

• Causas: – anatômicas

– neurológicas (AVC, TCE, paralisia cerebral, distrofiasneuromusculares e tumores cerebrais)

– musculares

– ocasionadas por alguns tipos de drogas

• Associadas à sintomas respiratórios– Aspiração de conteúdo gástrico pode provocar graves

lesões pulmonares devido a sua composição

Trato Gastrointestinal- Alterações da Deglutição -

• Salivograma

• Preparo: jejum 4 horas

• Colóide e soro glicosado (oral ou sondanasofaríngea)

• Imagens dinâmicas por 10 minutos

Trato Gastrointestinal- Divertículo Meckel -

• Anomalia congênita mais frequente do trato GI, ocorrendo em 1 a 3% da população

• 50% ocorrem abaixo de 2 anos: principal sintoma é o sangramento

• Não fechamento do canal onfalomesentérico do embrião


• Divertículo verdadeiro, geralmente 80 a 90 cm proximais da válvula íleocecal

• Mucosa gástrica intestinal está presente em 10 a 30% dos ptes sintomáticos e 98% do que apresentam sangramento


• Cintilografia para pesquisa de Div. Meckel

• Sensibilidade: 85 a 95%

• Preparo: jejum 4 horas

• Radiofármaco: pertecnetato-Tc EV


• Imagens dinâmicas por 30 minutos + imagemestática pós micção

• Estímulo farmacológico: pentagrastrina, glucagon e cimetidina

Caso Clínico

• Paciente masculino, 13 anos, com história de enterorragia há 3 meses e duração de 30 dias

• Sangramento vivo, que acontecia durante a evacuação

• Anemia ferropriva

Pesquisa de Divertículo de Meckel

Trato Gastrointestinal

• Cintilografia de Vias biliares – DISIDA

• Indicação: icterícia neonatal (hepatite neonatal x atresia de vias biliares)

• Preparo: jejum de 4 horas

– Fenobarbital por 5 dias

• Imagens dinâmicas e estáticas tardias

Caso Clínico

• Criança, sexo feminino, 21 dias, com icteríciapersistente e alteração do nível de bilirrubinadireta

Cintilografia de Vias Biliares

Trato Gastrointestinal- Enteropatia por perda de proteína-

• Condição em que a perda protéica para o lumen gastrointestinal é grave o suficientepara causar hipoproteinemia

• Cintilografia para pesquisa de perda protéica

• Indicações: diagnóstico e acompanhamento

Trato Gastrointestinal- Enteropatia por perda de proteína-

• Preparo: jejum de 4 hs

• Radiofármaco: albumina - 99mTc

• Imagens dinâmicas 30 min e estáticas 1/1h

Caso Clínico

• Criança, sexo masculino, 1 ano 2 meses, atraso no DNPM devido à desnutrição, imunodeficiência e agamaglobulinemia

• Baixo peso desde os 3 meses, apesar de se alimentar bem (SIC)

• Evoluiu com diarréia nos últimos dias, diarréiaem casa eventualmente

Caso Clínico

• Exame físico: hepatoesplenomegalia, sem edema

• HD: enteropatia perderdora de proteína?

Pesquisa de Perda Protéica

SPECT/CT 2h50: hipercaptação no ileo distal/ perda proteica intestinal ileal.

Caso Clínico 2

• Menino, 3 anos 2 meses, com história de enteropatia perdedora de proteína e linfangiectomia intestinal

• Atualmente com boa aceitação alimentar, sem diarréia

• Relata ganho peso

Pesquisa de Perda Protéica

SPECT/CT 2horas: acúmulo do RF nas alças do jejuno





• Oncologia


Sistema Músculo Esquelético

• Cintilografia Óssea

• Cintilografia Óssea Trifásica

Não é necessário preparo

Sistema Músculo Esquelético- Osteomielite -

• Cintilografia óssea trifásica

• A sensibilidade e a especificidade aproximam-se de

95% mesmo quando o RX é normal

• As alterações ocorrem semanas antes das

alterações radiográficas e até mesmo antes dos

sintomas clínicos

Sistema Músculo Esquelético- Osteomielite -

• Cintilografia Óssea Trifásica

• Classicamente, ocorre aumento do fluxo sanguíneo, da radiatividade nas imagens de equilíbrio e da captação do radiofármaco nas imagens tardias

Caso Clínico

• Criança de 11 anos, sexo masculino, com febre e dor progressiva no joelho direito há 9 dias

• As radiografias do joelho direito foram normais

Cintilografia Óssea Trifásica

Sistema Músculo Esquelético- Discite -

• Processo inflamatório inespecífico do disco intervertebral

• Transporte dos microorganismos pelo plexo venoso periepinhal

• Sinais e sintomas específicos: dor no abdome, febre e dificuldade na marcha, resultando emdificuldade e retardo no diagnóstico

Sistema Músculo Esquelético- Discite -

• A alteração radiográfica ocorre após duas a três semanas do início da doença

Caso clínico

• Criança, sexo feminino, 3 anos, com dor à deabulação

• Nega febre ou traumas recentes

Sistema Músculo Esquelético- Legg Calve Perthes -

• Necrose avascular da epífise da cabeça femoral

• Acomete crianças de 5 a 9 anos, predominâncias meninos (5:1)

• Utilidade: diagnóstico e avaliação de prognóstico

Caso Clínico

• Criança, sexo masculino, 4 anos e 11 meses, com diagnóstico de Doença de Legg Calve Perthes diagnosticada há 1 ano

• Avaliar evolução





• Oncologia


Oncologia- Osteosarcoma -

• É o tumor ósseo maligno primário maiscomum em crianças e adolescentes (1a e 2a década de vida)

• Os locais mais frequentes: fêmur distal, tíbiaproximal e úmero proximal

Oncologia- Osteosarcoma -


• Indicações:

– avaliação da agressividade de lesão

– pesquisa de metástases ósseas

– Avaliação resposta ao tratamento

Caso Clínico

• Paciente masculino, 69 anos, com dor no ombro esquerdo há 6 meses, de forte intensidade e caráter progressivo

• RM: extensa lesão expansiva comprometendoo terço proximal do úmero, com características de agressividade em algumaregiões. TGC com degeneração sarcomatosa?

Caso Clínico

• Solicitada nova cintilografia óssea apóscirurgia e início da QT

PET/CT 18F-FDG

Oncologia- Sarcoma de Ewing -

• O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseomaligno mais comum na infância (1a e 2a década)

• 2/3 deles apresentam tumor palpável e 1/5 aparece com febre -> diagnósico de osteomielite

• Os sítios mais comuns de envolvimento são ospulmões, ossos (bacia, fêmur, tíbia e úmero) e medula

Oncologia- Sarcoma de Ewing -


• Indicações:

– avaliação da agressividade de lesão

– pesquisa de metástases ósseas

– avaliação de resposta ao tratamento

Oncologia- Osteocondromatose -

• Desordem familiar, de transmissão autossômicadominante

• Caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplasexostoses

• As exostoses podem estar associadas com umaredução do crescimento esquelético, deformidade óssea, movimento restrito das articulações, baixa estatura, osteoartroseprematura e compressão de nervos periféricos


• As articulações mais envolvidas são:– Joelhos, quadris e cotovelos, embora qualquer

articulação possa ser comprometida

• Por representar uma metaplasia, é necessárioo acompanhamento clínico e radiológicodevido ao risco de evolução para neoplasia(condrossarcoma)



• Indicações:

– Diagnóstico (lesão de alto/baixo grau)

– Avaliação da extensão da doença

– Evolução (indiferenciação)

Caso Clínico

• Paciente feminina, 22 anos, com diangnósticode osteocondromatose múltipla aos 2 anos

• Realizou cx no antebraço direito para evitardeformidade no diagnóstico

• Desconforto no tornozelo esquerdo





• Oncologia


Sistema Cardiovascular- Miocardite e Endocardite -

• Cintilografia com gálio-67

• Mecanismo de captação gálio

• Preparo: nenhum

• Imagens estáticas e SPECT 72 horas após a injeção

Caso clínico

• Criança, sexo feminino, 4 anos, com história de febre há 3 semanas

• Iniciou com cansaço aos leves esforços, queprogrediu para taquicardia

• No PS RX mostrou cardiomegalia

• ECO: cardiomiopatia dilatada moderada e insuficiência mitral importante

Cintilografia com Gálio-67

Obrigada!!!

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