Maria Goreth M de A BarberinoPhD, MsC em Biotecnologia e Saúde

Consultora do Serviço de Microbiologia do Hospital São Rafael

O laboratório de microbiologia no diagnóstico e controle das infecções

O laboratório de Microbiologia...A rotina

As etapas da rotina do laboratório de microbiologia

Material clínico

ProcessamentoDetecção

Identificação e teste de susceptibilidade aos ATMs

Laudo

O dia-dia da bancada de Microbiologia

Processamento das amostras clínicas

Exame direto - microscopia

Triagem das placas e tubos das culturas (18 a 24 horas de incubação)

Placas positivas para testes de identificação e antibiograma

Processando as amostras positivas .....

Antibiograma – bancada manual

KPC?

Arquivo pessoal

Arquivo pessoal

Inconclusivo

Negativo

Positivo

Teste de Hodge

Disco aproximação ESBL(+)

Arquivo pessoal

Foto cedida Célio de Faria

Padronizações no laboratório de microbiologia

brcast.org.bracesso em 18/05/2015

Flujo de trabajo

18-24 h 48–72 h

Tempo total : 48 a 96 horasIdentificação 18-24 h

MicrobiologiaFluxo de trabalho manual (tradicional)

A evolução do laboratório de Microbiologia........

Hemoculturas

6 – 72 horas

Microscan VITEK Phoenix

Sistemas automatizados para ID e TSA

6 – 16 horas

• Mudança precoce na terapia antimicrobiana

• Menor custo do tratamento

• Menor número de exames para diagnóstico

• Diminuição dos procedimentos invasivos

• Menor tempo de internamento

Impacto dos sistemas automatizados

O que é preocupante ....

Excesso de confiança do usuário no sistema automatizado...

Microbiologista : não deixe a tecnologia lhe dominar...

• Analise

• Interprete

• Questione

• Compare com provas tradicionais

• Confirme espécies raras

• Resolva as limitações da automação

Resultados.....como liberar?

Inovação na Microbiologia......

O avanço da tecnologia na contribuição do diagnóstico laboratorial de doenças infecciosas e no uso racional de ATMs.

MADI-TOF : impacto na rotina

Metodologia de espectrometria de Massa

Maldi: Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization

Tof: Time-Of-Fligh

Ionização por dessorção a laser

assistida por matriz

Técnica – MALDI TOF

Tempo para ID = 1 min

16h

24h

64h

0

1000

2000

3000

4000

3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 100001100012000 m/z

Preparo da placa - método direto

Placa com crescimento

misto ou puro Colônia (palito) Matrix – 10uL

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term%3DMicrobiologia%26lang%3D3&ei=0u9dVdmKAcanNsizgIAO&bvm=bv.93756505,d.eXY&psig=AFQjCNHt5MoIqIWc5Wru3GRvL7_opf1F5Q&ust=1432305771003498

Resultados rápidos e com alta precisão

MALDI- TOFBenefícios na gestão de ATMs

Acurácia- Convencional – 90 a 95%- Maldi > 95%

Rapidez- Convencional – 6 a 18 horas- MALDI 1 min.

Custo- Convencional – painéis $5 a 10- MALDI - $ 0.50 - 1

Martiny et al. JCM,2012

Perspectiva do exame microbiológico

• Aumento da produtividade

• Informações rápidas

• Assertividade

• Benefícios a instituição /paciente

• Detecção de resistência bacteriana

• Redução de custos

Entendendo as mudanças com a metodologia MALDI TOF nas ICS

Flujo de trabajo

6 - 72h

18 - 24 hrs

6- 16 horas

MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina – VITEK 2

Tempo total para identificação: 27 a 40 horas

Flujo de trabajo

6 - 72h

18 - 24 hrs

3 horas

MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina

Tempo total para identificação: 21 a 27 horas

Flujo de trabajo

6 - 72h

2 horas

MALDI TOFProtocolo direto da hemocultura (+)

Tempo total para identificação: 2 horas

Microbiologia x Infectologia (Time de resposta rápida para ICS)

Ficha clínica e Microbiológica

Intervenção da equipe de infectologia na instituição, troca ou descalonamento de

antibióticos

Melhora no prognóstico do

paciente

Novas tecnologias para o diagnóstico microbiológico

Detecção de genes de resistência: KPC, NDM, IMP, VRE, MRSA

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO78uciTiccCFUWfgAoduOAI_w&url=http://www.ultrapassandolimites.com.br/projetos/ul-04-2013-rod.html&ei=smW9Ve7bPMW-ggS4waP4Dw&psig=AFQjCNG1dBKkj9Q_8g8E_52Jx5LlwafCyw&ust=1438562036014382

Interação com a CCIH

Culturas de vigilância

Equipe da assistência

Pacientes

• Avaliar o estado de colonização ou infecção por MDR em pacientes transferidos ou hospitalizados por longo período

Relatórios epidemiológicos e análise dos resultados

Hemoculturas

•Total de amostras coletadas: 1426

•Negativas:1211

•% positividade: 15%

% contaminação hemoculturas/15

Isolados em sangue – Maio - 2015

Micro-organismo Sangue

SCN 15

E.faecalis 14

S.aureus 14

E.coli 10

K.pneumoniae 9

P.aeruginosa 8

P.mirabilis 6

E.cloacae 5

Ac.baumannii 4

S.marcescens 3

S.pyogenes 2

H.influenzae 1

B.ovatus 1

C.koseri 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Prevalência e Perfil de susceptibilidade Unidade : UTI

ANTIMICROBIANO E.coli K.pneumoniae E.cloacae E.aerogenes P.penneri

AMICACINA 75% 100% 67% 75% 100%

AMP/SULBACTAM 25% 50% 0% 0% 40%

AZTREONAN 43% 72% NR NR NR

CEFEPIME 43% 72% 67% 50% 75%

CEFTRIAXONA 43% 72% NR NR NR

CEFTAZIDIMA 43% 72% NR NR NR

CIPROFLOXACINA 37% 83% 100% 75% 100%

COLISTINA 100% 100% 100% 100% 0%

ERTAPENEM 100% 100% 100% 100% 100%

GENTAMICINA 75% 100% 67% 75% 100%

IMIPENEM 100% 100% 100% 100% 100%

MEROPENEM 100% 100% 100% 100% 100%

PIPERAC/TAZOBAC 50% 100% 67% 75% 100%

TIGECICLINA 100% 100% 100% 100% 0%

E.coli = 57% ESBL / K.pneum. 28% ESBL

0

5

10

15

20

25

30

Sangue Urina Cateter

02468

1012

Não há controle eficaz de IRAS sem Microbiologia de Qualidade

Resultados confiáveis e Clinicamente relevantes

Microbiologia de Qualidade?

Como a microbiologia pode ajudar a CCIH?

CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.

Contribuição da microbiologia no controle epidemiológico

CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.

• Avaliar a resistência antimicrobiana com revisão das metodologia para detectar tendências de resistência emergente;

• Desenvolver testes de detecção de resistência para facilitar a vigilância de MDR

• Implementar medidas de controle de infecção para prevenir propagação secundária;

• Caracterizar clones de resistentes através de tipagem molecular para ajudar a focar apropriadas intervenções.

Educação continuada das equipes

• Treinamentos

• Atualizaçõeshttps://sites.google.com/site/wwwenfermagemhomecombr/integrantes-da-equipe

Treinamento das equipes

Atu

aliz

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ara

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rob

iolo

gist

as, m

édic

os

e p

rofi

ssio

nai

s d

e C

CIH

Prevalência de MDR no mundo

Mayo Clin Proc – March 2015; 90(3): 395-403

NDM

KPC

IMP

OXA

VRE

MRSA

VRSA

Aumento da resistência! um sério problema global........

Aumento da mortalidade

(6.5%)

Aumento dos custos

($18,000 a $27,000)

Hospitalização prolongada(6.4 a12.7 dias)

RR Roberts, et al. 2009. Clin. Infect. Dis. 2009; 49:1175-84.

Masterlon, R.G. Int.J.Antimicrob Agents ,2009

MDR impacto na mortalidade (%)

Jardim das carbapenemases slide curso F.Rossi

O que precisamos para não perder esta guerra?

Resistência bacteriana

• Novas metodologia para diagnóstico e resistência

• Desafios tecnológicos

• Atuação do laboratório de Microbiologia

Que armas podemos usar??

Não podemos deixar acontecer...

O antibiótico certo,

Para o paciente certo,

No momento certo,

Na dose certa,

Com menor dano para o paciente.

www/cdc.gov/getsmart/healthcare/inpatient-stewardship

Stewardship - Gestão do uso de ATMs

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://ultradownloads.com.br/papel-de-parede/O-Pensador-Rodin/&ei=0_lbVaqfB8fUggTxloGYDA&bvm=bv.93756505,d.cWc&psig=AFQjCNGWPJPAQsEqz9R9xiWL3CY6Op_law&ust=1432177480868906

Como lidamos com ATMs ???

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://liberando2010.blogspot.com/&ei=KmFaVY3iMoWpgwSynIDoCA&bvm=bv.93564037,d.cWc&psig=AFQjCNGkI_PtVUR-Vwf9zN4lG8OfBsQFSA&ust=1432072842474564

Am J Med 1990;89:787

• Antibióticos não são ansiolíticos;

Otimize a dose, a duração e as indicações para terapia antimicrobiana.

Assegure que culturas apropriadas sejam obtidas antes de iniciar antibióticos

Pontos para os prescritoresnão esquecerem ….

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=5Vjnt8W2Im_kNM&tbnid=36dQ1cTZX8wVZM:&ved=0CAUQjRw&url=http://professor-josimar.blogspot.com/2010/07/o-choque-entre-culturas-e-as-relacoes.html&ei=acwBVJ_KH-S_sQSevIKoAQ&psig=AFQjCNHP2LImeNV1FvXWPjTiQKbTm2otwA&ust=1409490347143301

• Reconhecendo a microbiota

• Reconhecendo prováveis contaminantes

• Identificando micro-organismos cujo tratamento beneficia o

paciente

• Identificando micro-organismos com propósitos epidemiológicos

• Estabelecendo o perfil de susceptibilidade desses patógenos

Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?

Não se deve permitir que mais de 48hs sejam passadas sem que oclínico tenha pelo menos uma identificação presuntiva do micro-organismo responsável pela infecção.

• Funcionar diário e com fácil acesso,

• Exercer a vigilância do local da resistência antimicrobiana, incluindo a revisão anual de antibiogramas.

• Reportar susceptibilidade antimicrobiana de forma restritiva,

• Incluir nos laudos comentários interpretativos para orientar os prescritores,

• Desenvolver, ou fornecer acesso a métodos de diagnóstico rápido e preciso.

Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term%3DMicrobiologia%26lang%3D3&ei=0u9dVdmKAcanNsizgIAO&bvm=bv.93756505,d.eXY&psig=AFQjCNHt5MoIqIWc5Wru3GRvL7_opf1F5Q&ust=1432305771003498

Falsos positivos = Falsa «infecção»

• Terapêutica desnecessária

• Prolongamento do internamento

• Pedidos adicionais de exames

• Falsa taxa de IRAS (↑↑)

Falsos negativos = Falsa «exclusão de infecção»

• Tratamento inadequado

• Risco para os outros doentes e profissionais

• Pedidos adicionais de exames

• Falsa taxa de IRAS (↓↓)

Como o resultado da cultura pode influenciar a decisão do clínico ?

CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.

Microbiologia clinica x clínicoQual é o ideal?

✓ O microbiologista necessita ter bom conhecimento deinfectologia para ser capaz de emitir resultados deexames da maneira mais clara possível.

✓ O infectologista/clínico necessita ter bomconhecimento de microbiologia para ser capaz desolicitar exames adequados e saber interpretá-los.

✓ Há necessidade de um profissional com experiênciaem microbiologia e clínica para fazer uma ponte entreesses especialistas

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term%3DMicrobiologia%26lang%3D3&ei=0u9dVdmKAcanNsizgIAO&bvm=bv.93756505,d.eXY&psig=AFQjCNHt5MoIqIWc5Wru3GRvL7_opf1F5Q&ust=1432305771003498

O papel do laboratório de Microbiologia

Resultados Rápidos e Seguros

CCIH

Controlar, monitorar e prevenir

resistência bacteriana

Médicos

Auxiliar no diagnóstico

e tratamento correto

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCIKditKgiccCFYnOgAodFp0I_w&url=http://velloso.arteblog.com.br/1120125/UNIAO/&ei=aHO9VYLJM4mdgwSWuqL4Dw&bvm=bv.99261572,d.eXY&psig=AFQjCNFqz1Ltbsy2YFwbz8_VirY8bbz61w&ust=1438565519928324