O que fazer quando O que fazer quando a PAC não responde a PAC não responde ao tratamento?ao tratamento?

Christiane Aires TeixeiraPneumologia

Hospital das Forças Armadas

Falência TerapêuticaFalência Terapêutica

Objetivo

-Definição-Causas-Condutas

Falência TerapêuticaFalência TerapêuticaObjetivos do tratamento é a estabilidade clínica:Temp ≤ 37,8°CFC ≤ 100 bpmFR ≤ 24 ipmPAS ≥ 90 mmHgSO2 Via oral preservadaEstado mental conservadoNíveis de PCR e PCT diminuindo

Falência TerapêuticaFalência TerapêuticaDefinição:

Ambulatorias: necessidade de internação hospitalar ou de modificação da antibioticoterapia inicial.

Internados: Precoce e Tardia

-Precoce < 72 horas – necessidade de VM e/ou choque séptico

-Tardia > 72 horas – persistência ou reaparecimento de febre associada a sintomas respiratórios ou evolução para VM e/ou choque.

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009.

Falência TerapêuticaFalência Terapêutica

10 a 24% em pacientes hospitalizados

7% em pacientes tratados ambulatorialmente

40% de mortalidade

Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade

em adultos imunocompetentes - 2009

PreditoresPreditores

Fracasso precoce: Idade > 65 anosEscore PSI > 90Inadequação terapêuticaInfecção por Legionella ou por gram negativosPresença de infiltrados multilobaresDerrame Pleural e Cavitação

PreditoresPreditores

Fracasso tardioPresença de neoplasiasEscore PSI elevadoEnfermidades neurológicasAspiraçãoCirrose hepáticaInfiltrados multilobaresDerrame Pleural

PreditoresPreditores

Fator de proteção

Vacinação anti-pneumocócica (eficácia comprovada nas formas invasivas de infecção pneumocócia e evidências de proteção na PAC)

Diminui as infecções por pneumococo resistente a penicilina*

* Whitney, M.D., M.P.H et al. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae; N Engl J Med 2006;354:1455-63.

BiomarcadoresBiomarcadores

Recomendação da Futura Diretriz

Uso de Proteína C Reativa na admissão.

Caso não exista queda de 50% no seu valor inicial no dia 3 ou 4 de tratamento, aumenta em 5x a possibilidade de complicação.

BiomarcadoresBiomarcadores

Maior fracasso terapêutico:

PCR (>21,9 mg/dl)

Pro- calcitonina (>2,2 ng/ml)

Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63(5):447-52.

BiomarcadoresBiomarcadoresEm estudos:

Uso de Pro-calcitonina para início e término da antibioticoterapia

1. Kruger and Welte. Biomarkers in community-acquired pnemonia. Rev Resp Med 2012, 6 (2):203-214.2. Mueller et al. Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Rev Resp Med 2010, 8 (5): 575-587.3. Briel et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute repiratory tract infections (Review). Evid-Based Child Health 2013, 8: 1297-1371/ Cochrane Database System Rev

BiomarcadoresBiomarcadores

Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med,

2011, 183: 157–164.

BiomarcadoresBiomarcadores

Estudos de consequências da PAC a longo prazo:

Aumento na mortalidadeRelação entre infecções respiratórias e doenças cardiovasculares

Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.

CausasCausasPesquisa das Causas de Falência

Terapêutica

Principal: Anamnese!

Nem sempre a troca do antibiótico irá garantir a melhora da PAC.

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisRaio X de tórax alteradoInsuficiência Cardíaca Congestiva com quadro viral associadoPneumonite aspirativaInfarto PulmonarExacerbação aguda de Fibrose PulmonarExacerbação aguda de BronquictasiasPneumonia eosinofílica agudaPneumonia de hipersensibilidadeVasculites pulmonares Pulmonary vasculitis Insuficiência respiratória por uso de drogas - crack

Raio X de tórax normalDPOC exacerbado Gripe Bronquite aguda Coqueluche Asma aguda com quadro viral associado

Richard G. Wunderink , M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. Community-Acquired Pneumonia; N Engl J Med 2014;370:543-51.

Causas de Falência na Causas de Falência na PACPACCausas

1.Não infecciosas

2.Infecciosas: - Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento- Relacionadas ao hospedeiro

CausasCausas

Não infecciosas:TEPICCNeoplasiaPHVasculitesHemorragia alveolarReação a drogas

CausasCausas

Não infecciosas

Pode haver descompensação da doença de base pela PAC

A redução da mortalidade pode depender de fatores chaves como: abordagem das cardiopatias, profilaxia para tromboses, hidratação, nutrição, diabetes e riscos de aspiração.

Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059–1064.

CausasCausasCausas Infecciosas:

- Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento- Relacionadas ao hospedeiro

CausasCausas

Infecciosas

Relacionadas ao patógeno:-Resistência bacteriana-Patógenos incomuns

CondutasCondutas

Diretrizes Brasileiras na Pneumonia Adquirida da Comunidade no adulto imunocompente - 2009

CondutasCondutas

Arancibia, Ewig, Martinez, et al. Antimicrobial Treatment Failures in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit

Care Med, 2000, 162: 154–160.

CausasCausasResistência BacterianaPneumococo X Penicilina

Critérios do Clinical Laboratory Standards Institute (modificado em 2010)CIM: sensível < ou = 2 mg/L intermediário = 4 mg/L resistente > ou = 8 mg/LCIM menor meningite pneumocócica (invasiva)

Projeto SIREVA II

Resultados 2012

CausasCausas

Patógenos incomuns

TBVírusLeptospiroseFungos (paracoco, aspergilus, histoplasmose)Pneumocistose

CausasCausasPatógenos incomuns

Irion et al. Malária por Plasmodium falciparum: outra infecção de interesse para o

pneumologista.

Carta ao Editor. J Bras Pneumol. 2013;39(6):750-752

CausasCausas

Infecciosas

Relacionados ao tratamento (droga)-Aderência-Posologia-Via inadequada-Reações adversas

CausasCausas

Infecciosas

Relacionados ao tratamento (droga)

- Idosos: comorbidades, polifarmácia, insuficiência renal.

Relacionados ao tratamento (droga)

- Obesos: Alterações no metabolismo dos antibióticos

Al-Dorzi et al. Antibiotic therapy of pneumonia in obese patients Curr Opin Infect Dis 2014, 27:165–173

Aumento da Concentração Sérica do Antibiótico

Diminuição da Concentração Sérica do Antibiótico

Aumento na absorção intestinal

Má absorção gástrica (por diminuição do seu esvaziamento)

Insuficiência renal do obeso (comorbidades)

Aumento da filtração glomerular

Diminuição do metabolismo hepático por infiltração gordurosa

Maior captação pelas células gordurosas

Efeito variável na enzima do citocromo P450

Efeito variável na enzimma do citocromo P450

CausasCausas

Infecciosas

Relacionados ao tratamento (droga)Qual tipo de antibiótico usar?-Referência-Genérico-Similar-Equivalente

www.anvisa.gov.br

Tipo Definição Apresentação

Referência

Medicação inovadora que tem a eficácia, segurança e qualidade comprovados cientificamente.

Nome comercial

Genérico Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação e mesma segurança que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade. São intercambiáveis.

Princípio ativo ou Denominação do fármaco

G

Similar Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, dependendo do período da adequação que o mesmo se encontra.

Nome comercial

Equivalente

Medicamento similar cujos estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência e bioisenção tenham sido apresentados, analisados e aprovados pela Anvisa.

Nome comercial e

EQ(em discussão)

CausasCausas

Infecciosas

Relacionadas ao hospedeiro:-Fator local: neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho.-Complicação: pulmonar (empiema, abscesso), extrapulmonar (endocardite, pericardite, artrite, meningite)

CausasCausas

Infecciosas

Relacionadas ao hospedeiro:- Superinfecção: germes hospitalares, bacteremia por cateter, infecções urinárias nosocomias-Resposta inadequada: resposta inflamatória disseminada.

ConclusãoConclusão

Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009

ConclusãoConclusão

Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009

ConclusãoConclusão

FimFim