O QUE POSSO FAZER PELO MEU

DOENTE IDOSO COM…

-ENFARTE AGUDO MIOCÁRDIO-

25 DE SETEMBRO DE 2015

BEATRIZ SALDANHA SANTOS E KEVIN DOMINGUES

3ºANO FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CARDIOLOGIA

HOSPITAL DE SANTARÉM

Mulher

81 anos

Reformada

Trabalhava no campo

Viúva

Vive sozinha perto de umas das

filhas

Independente nas AVD’s

ANTECEDENTES PESSOAIS:

HTA medicada

DM tipo 2

Dislipidémia

Cataratas

MEDICAÇÃO HABITUAL:Amlodipina

HCTZ

Metformina

Sinvastatina

CASO CLíNICO

Muito dinâmica, ainda trabalha

diariamente na horta

S

U

COC

SatO2 98% em ar ambiente; PA 110/75mmHg; T 36,8º

Eupneica em repouso

AC: rítmica sem sopros

AP sem alterações

Abdomen livre

MI sem edema

EXAME OBJETIVO

CASO CLíNICO

Náuseas há 3 dias

+

Hoje cansaço… não lhe apeteceu trabalhar no quintal

+

Muito mal disposta, sem vontade para se levantar da cama

Radiografia torácica

Exame sumário da urina – 20 leucócitos/ campo

CASO CLíNICO

Análises – Hb 12,0 g/dL;Leucócitos 10 000; PCR 0,1mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 41,79 mL/min); Ionograma bemTransaminases normais; Amilase e Lipase normais

ALTA Amoxicilina / Ác. Clavulânico + Paracetamol

S

U

COC

SatO2 98% em ar ambiente; PA 105/75mHg; T 37,0º

Eupneica em repouso

AC: rítimica sem sopros

AP fervores subcrepitantes bibasais

Abdómen livre

MI sem edema

EXAME OBJETIVO

CASO CLíNICO

Mais cansada… não sai da cama

+

Tonturas

24h mais tarde…

O Antibiótico

ainda não teve

tempo de

atuar…

CASO CLíNICO

Análises – Hb 12,1 g/dL;Leucócitos 11 000; PCR 0,1mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL ; Ionograma bemTransaminases normais;

CK 180 U/L; CK-Mb 15 U/L e Troponina 9,0 ng/mL

EAM SEM ELEVAÇÃO SEGMENTO ST

ECG

Apresentação Clínica

Sintomas atípicos (ausência de dor torácica) ocorrem mais

frequentemente nos idosos com EAMSST1,2,3

Dispneia

Diaforese

Náuseas e Vómitos

Fraqueza

Cansaço (++ mulheres)

Síndrome confusional agudo

Síncope

Desconforto epigátrico

Ausência dor/Dor torácica

atípica

-Alteração perceção da dor;

-Substrato isquémico;

-Incapacidade de relatar ou perceber sintomas

Sinais de IC

Outra doença aguda (pneumonia,

quedas, ITU…)

Agravamento de uma comorbilidade(DPOC agudizada…)

Diagnóstico

ECG1,2,3

• Bloqueio completo ramo esquerdo

• Alterações da repolarização no ECG de base

Biomarcadores1,2,3

• Elevados por patologia cardíaca crónica

• Elevados frequentemente por outras comorbilidades

• Troponina de alta sensibilidade excelente no diagnóstico mas tem <

especificidade

ECG prévio!!

Insuficiência cardíaca congestiva

Vasospasmo coronário

Trauma cardíaco

Miocardite/Pericardite

Tromboembolismo pulmonar

Pós- PCR/ CVE/Cirurgia cardíaca/Ablação

Sépsis/Doente crítico

Doença renal crónica

Arritmias

AVC

Convulsões

Diagnóstico

Apresentação/ Diagnóstico Tardio1,3 !!!

Diminuição perceção de dor torácica

Múltiplas doenças

Défice cognitivo

Limitações sociais

++ Complicações / Pior prognóstico1,3

CASO CLíNICO

Alterações resposta farmacodinâmica

Vulnerabilidade aos fármacos hipotensores

Efeitos centrais

Alterações da função hepática e renal AJUSTE DE DOSES

Interações medicamentosas

IMC diminui com a idade

Antiagregantes plaquetares2

>75 anos

<60Kg

AVC/AIT prévio

Hemorragia IC

Hemorragia ativa

Antiagregantes plaquetares2

Antiagregantes plaquetares2

Antiagregantes plaquetares2

Anticoagulação2

HNF parece ser mais segura e

eficaz em comparação

Enoxaparina nos doentes > 75

anos1,3

Risco hemorrágico

Nos poucos estudos que existem os principais

scores hemorrágicos (CRUSADE, ACTION,

Mehr..) previram de modo subóptimo a

hemorragia na população mais idosa

(vs. poupulação mais jovem) 9,10

Avaliação de parâmetros como fragilidade e

mais comorbilidades é necessário! 9,10

A hemorragia está associada a um prognóstico adverso do SCA em todas as idades1,3,9,10

Na maioria dos estudos3,5 os idosos têm

> Risco de hemorragia5

> Risco de complicações hemorrágicas5

CASO CLíNICO

Mulher + 81 anos + 60 Kg + Cr 0,9 mg/dL

ClCr= 41,79mL/min

CRUSADE= 55

19,5% risco de hemorragia major no

internamento

Risco muito elevado

CASO CLíNICO

Tratamento médico

Vs.

Estratégia invasiva

Decisão terapêutica2

Angiografia coronária urgente < 2h

Estratégia invasiva precoce < 24h

Estratégia invasiva < 72h

-Sintomas recorrentes

-Teste diagnóstico não invasivo positivo

para isquémia

Teste diagnóstico não invasivo isquémia

Avaliação invasiva para todos!

A idade não é contra- indicação

Decisão terapêutica2

O IDOSO EM RISCO1,3,6

Domínio da mobilidade (atividade de vida diária)

Reservas fisiológicas (fragilidade)

Status nutricional (albumina, perda de peso)

Função (força e nível de atividade)

Alterações da audição, visão e dificuldade de comunicação

Estado de declínio

das reservas de

força e funçãoque ocorre nas

populações idosas

Fatores não representados nos scores de risco mas que requerem tempo

extra e atenção na avaliação clínica1,3.

É necessário separar risco relativo à idade e risco relativo à doença1,3.

Decisão terapêutica1,3,4,7,8

COMORBILIDADES7

FRAGILIDADE

AVAL COGNITIVA

DESEMPENHO FÍSICO4

DESEMPENHO INSTRUMENTAL

• Índice de

Charlson

• Score de Green

• Score Fried

• Pfeiffer

• Barthel

• Lawton-Browdy

Decisão terapêutica

Idosos demonstraram um benefício relativo e absoluto na redução

da morte/EAM com a estratégia invasiva precoce, e o follow up a

longo prazo sugere superioridade da revascularização na sobrevivência e

melhoria dos sintomas1,3;

Sintomas atípicos têm de ser considerados quando se opta por uma

estratégia de tratamento guiada por sintomas1,3;

A preferência do doente é importante na decisão para estratégia

invasiva e revascularização1,3;

Existe, contudo, falta importante de dados coesos relativamente aos

doentes com > 80 anos, uma vez que os idosos com comorbilidades

significativas são excluídos da maior parte do estudos1,3.

CASO CLíNICO

“…Oclusão de 99% da artéria circunflexa

a nível proximal antes de emergência da

primeira obtusa marginal...”

“…implantação de stent convencional

com bom resultado final…”

Alterações do segmento ST +Elevação da Troponina

Independente nas AVD’s

Vive sozinha com bom apoio familiar

Economicamente capaz de pagar

medicação

Sem demência

Cumpridora da terapêutica

Cateterismo Cardíaco

CASO CLíNICO

Após a alta…

Adaptação individual!

Conclusões1,11

Conclusões

Os idosos com SCA têm um elevado risco de morte e ocorrência de

eventos adversos, apresentando frequentemente um maior benefício no

tratamento do que as populações mais jovens1,5;

A evidência é limitada e insuficiente para orientar este grupo de doentes com

a mesma certeza da população mais jovem1,3

Importância da inclusão dos idosos em estudos, na mesma proporção em

que estes são tratados no dia-a-dia;

Entender as características únicas do doente idoso (ex. fragilidade, défices

cognitivos…) que influenciam o seu prognóstico e o tratamento1,3;

Minimizar os riscos da terapêutica instítuida, melhorando o prognóstico da

população idosa com EAM1,3.

Referências

1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation

myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in

collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007;115(19):2570-89.

2. Authors/Task Force M, Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary

syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in

Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2015

3. Carro A, Kaski JC. Myocardial infarction in the elderly. Aging and disease. 2011;2(2):116-37.

4. Cid-Ruzafa J, Damian-Moreno J. [Disability evaluation: Barthel's index]. Revista espanola de salud publica. 1997;71(2):127-37.

5. Damman P, de Winter RJ, Wallentin L, Fox KA. Letter by Damman et al regarding articles, "Long-term cardiovascular mortality after procedure-

related or spontaneous myocardial infarction in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of

individual patient data from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 Trials (FIR)" and "American College of Cardiology/American Heart

Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of

cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 Trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet

Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38)". Circulation. 2012;126(9):e136-7; author reply e8.

6. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in

patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. Journal of the American College of

Cardiology. 2010;55(22):2435-45.

7. Nunez JE, Nunez E, Facila L, Bertomeu V, Llacer A, Bodi V, et al. [Prognostic value of Charlson comorbidity index at 30 days and 1 year after acute

myocardial infarction]. Revista espanola de cardiologia. 2004;57(9):842-9.

8. Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V, Fernandez J, Garcia-Blas S, Mainar L, et al. Frailty and other geriatric conditions for risk stratification of older

patients with acute coronary syndrome. American heart journal. 2014;168(5):784-91.

9. Ariza-Sole A, Formiga F, Lorente V, Sanchez-Salado JC, Sanchez-Elvira G, Roura G, et al. Efficacy of bleeding risk scores in elderly patients with

acute coronary syndromes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014;67(6):463-70.

10. Faustino A, Mota P, Silva J, researchers from the National Registry of Acute Coronary Syndromes PCS. Non-ST-elevation acute coronary

syndromes in octogenarians: applicability of the GRACE and CRUSADE scores. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade

Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 2014;33(10):617-27.

Obrigada pela

atenção!