O tratamento efetivo da Nutrição

Funcional na Saúde Gestacional:

Diabetes Gestacional e Síndromes

Hipertensivas

Dra. Fernanda SerpaNutricionista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro

Diretora e Docente da Empresa Nutconsult

Membro da Diretoria do Centro Brasileiro de Nutricao Funcional

Pós graduada em Nutrição Clínica Funcional - VP Consultoria Nutricional

Docente dos cursos de pós graduação e extensão - VP Consultoria Nutricional

Pós graduanda em Fitoterapia Funcional - VP Consultoria Nutricional

Título de residência em Clínica Médica pela UERJ/HUPE

Nutricionista Militar do Corpo de Saúde dos Bombeiros

Nutricionista Municipal do Hospital Souza Aguiar - HMSA/RJ

Mestranda em Clínica Médica – IPPMG/UFRJ

DIABETES GESTACIONAL

DEFINIÇÃO

Intolerância à glicose diagnosticada pela primeira vez

durante a gravidez e que pode ou não persistir após o parto

25% destas, anos após o parto desenvolvem diabetes

tipo2

Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007

American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006

FISOPATOLOGIA

Lactogênio Placentário Humano (HPL), Estrogênio, Progesterona, Cortisol, Prolactina 2 e 3º

Trimestre

Em 50% na sensibilidade periférica à insulina

Em 30% da produção hepática de glicose

da Lipólise (disponibilizar mais ácidos graxos livres)

Ação antiinsulínica e hiperglicêmica

Obs: As mulheres que desenvolvem DMG possuem um déficit de secreção de insulina

Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007

American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006

FATORES DE RISCO

Idade materna avançada

História de intolerância à glicose ou de DMG prévio

Obesidade e Sobrepeso

Ganho de peso excessivo durante a gestaçao

História familiar de DM em parentes de 1° grau

Macrossomia em gestações prévias

Baixa Estatura

Síndrome do ovário policístico

Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007

American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006

COMO DIAGNOSTICAR?

RASTREAMENTO

Glicemia de jejum ou Glicemia 1 hora após TOTG

Todas as gestantes independente da presença ou não de fatores de risco

Solicitar na 1ª consulta e a partir da 20ª semana (entre a 24 e a 28ª gestacional)

Na presença de fatores de risco pode-se repetir o rastreamento no 3° trimestre

Tempo/Teste Glicemia jejum TOTG 50g

Jejum 85 a 90 mg/dl -------

1 hora ------- 130 a 140mg/dl

Diabete e hipertensão na gravidez: manual de orientação / FEBRASGO editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus José do

Amaral. III. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - São Paulo, 2004.

CONFIRMAÇÃO

Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)

Hemoglobina glicosilada não é teste diagnóstico. Para acompanhamento do controle metabólico recomenda-se a dosagem de frutosamina.

ADA 100g ADA 75g

Tempo

Jejum 95 mg/dl 95 mg/dl

1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl

2 horas 155 mg/dl 155 mg/dl

3 horas 140 mg/dl

Diabete e hipertensão na gravidez: manual de orientação / FEBRASGO editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus José do

Amaral. III. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - São Paulo, 2004.

Complicações

Maternas

Distúrbios Hipertensivos da gravidez (pré-eclâmpsia)

DM tipo 2 (obesa, hiperglicemia marcante e DMG < 24 semana)

Parto pré-termo

Fetais

Macrossomia com sofrimento fetal durante o parto. Ocorre em 20 a 30% dos casos.

Hipoglicemia

Síndrome da Angústia RespiratóriaDiretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007

American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006

Recomendacoes nutricionais gerais

Fracionamento das refeições (3 principais e 3 lanches)

Lanche noturno para evitar cetose

Restringir o uso de alimentos com alta resposta glicemica

Aumentar o aporte de fibra solúvel e gordura

monoinsaturada;

No caso de hiperglicemia matinal limitar a ingestão de

caraboidratos no desjejum (10 a 30g) e estimular a pratica de

exercícios físicos após essa refeição

A dieta da gestante pode estar associada com o mairo risco

desenvolvimento de DMG;

A dieta com baixo conteúdo de fibra e alta carga glicêmica foi

associada com um maior risco de DMG;

Cada acréscimo de 10g/dia de fibra total na dieta ou 5g/dia de

fibra proveniente das frutas foi associado a uma redução de 26%

no risco de desenvolvimento de DMG;

A dieta de alta carga glicêmica foi associada com um risco 2,15

maior de desenvolvimento de DMG.

Randomizado e duplo-cego

Gestantes normoglicêmicas

Probiótico + Dieta controlada

Placebo

A partir do 1 trimestre

gestacional

Grupo probiótico + dieta

(último trimestre gestacional):

Menor elevação da glicemia;

Menor concentração de insulina

Menor HOMA

Maior QUICKI

Os efeitos se entenderam até

12 meses pós parto.

(Probiótico utilizado: Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium

lactis)

BO, S.; LEZO, A.; MENATO, G.; et al. Gestational hyperglycemia, zinc, selenium, and antioxidant vitamins. Nutrition;

21(2): 186-91, 2005.

ZINCO e SELÊNIO

Análise do consumo

alimentar e dos

níveis séricos de

zinco e selênio em

um estudo

envolvendo 71

gestantes

hiperglicêmicas e 123

normoglicêmicas

Os níveis séricos de zinco

e selênio foram

significativamente menores

nas gestantes com

intolerância a glicose e

inversamente associado com

a hiperglicemia gestacional

Um decréscimo nos níveis séricos de magnésio e um aumento das perdas

urinárias foram verificadas em mulheres com diabetes gestacional

(hiperfiltração e prejudicada reabsorção tubular)

Sabe-se que o magnésio participa da cascata de sinalização insulínica e a

sua deficiência pode ser prejudicial no controle glicêmico.

As conseqüências funcionais dos baixos níveis plasmáticos de magnésio em

mulheres com DMG ainda não são conclusivos.

CATALANO, P.M.; KIRWAN, J.P.; MOUZON, S.H.; KING, J. J Nutr; 133: 1674S-1683S, 2003.

MAGNÉSIO

CROMO

Jovanovic-Peterson, L. & Peterson, C. M. Vitamin and mineral deficiencies which may predispose to glucose intolerance of

pregnancy. J. Am. Coll. Nutr. 15: 14–20.

Scott E. Woods, Vivian Ghodsi, Amy Engel, Jeff Miller, et al. Serum Chromium and Gestational Diabetes. J Am Board Fam Med

2008;21: 153–157

A suplementação de cromo (4mcg/Kg peso) a 24 mulheres com DMG

reduziu a glicemia plasmática em jejum e pós prandial.

A suplementação de cromo não reduziu a glicemia plasmática nas

mulheres com severa intolerância a glicose ao ponto de eliminar a

necessidade da insulinoterapia

Não há evidência suficiente para justificar o tratamento do DMG com a

suplementação de cromo.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

DA GESTAÇAO

- A doença hipertensiva propicia o baixo peso ao nascer, asfixia,

morte fetal e retardo do crescimento intra-uterino.

-Fatores de risco: gestantes obesas;

portadora de DM;

primigestas, com >40anos;

história familiar de PE ou E;

grupo sanguíneo AB;

gestação gemelar.

CLASSIFICAÇÃO

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

PAD ≥ 90 mmHg ou de 15 mmHg na pressão diastólica,

detectado após 20ª semana gestacional

Sem proteinúria.

Níveis pressóricos geralmente normalizados no pós-parto.

Pode evoluir p/ PE quando associado à proteinúria.

PRÉ-ECLÂMPSIA

Hipertensão arterial acompanhada de proteinúria após a

20ª semana gestacional.

Hipertensão

PA ≥140 x 90 mmHg ou de 15 mmHg na pressão diastólica

Proteinúria

Valores ≥ 300 mg na urina de 24 horas

Edema

Pode estar presente localizado ou generalizado.

FISIOPATOLOGIA

Inadequada implantação

placentária

Isquemia placentária

Estresse oxidativo

Predisposição genética

Fatores Nutricionais

LESÃO

ENDOTELIAL

LESÃO ENDOTELIAL

ESTRESSE OXIDATIVO

Em um grande estudo placebo-controlado de três semanas de

suplementação de L-arginina em mulheres com PE, houve aumento

da síntese de NO e redução da pressão arterial no grupo tratado.

Em outro estudo, em mulheres com alto risco de PE a

administração crônica de L arginina por dez semanas diminuiu a

pressão arterial e a resistência da artéria uterina e melhorou a

vasodilatação mediada pelo endotélio e a evolução perinatal

ARGININA

Jaramillo, P. L. The role of the L-arginine-nitric oxide pathway in preeclampsia. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, Vol. 2, No. 4, 261-275

, 2008

Rytlewski K, et al. Effects of prolonged oral supplementation with L-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur J Clin

Invest;35:32-7, 2005.

Germain A, et al. Evidence supporting a beneficial role for long term L-arginine supplementation in high risk pregnancies. Hypertension; 2004.

A SUPLEMENTAÇÃO VARIOU DE 3 A 30g AO DIA

Lower rate of preeclampsia after antioxidant supplementation in

pregnant women with low antioxidant status.

Estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado

Rumins D, Purwosunu Y, Wibowo N, Farina A, Sekezawa A. Lower rate of preeclampsia after antioxidant supplementation in pregnant women with low

antioxidant status. Hypertens Pregnancy 2006;25:241-53.

Vit A (1000 IU)

Vit B6 (2.2 mg)

Vit B12 (2.2 mCg)

Vit C (200 mg)

Vit E (400 IU)

Ácido fólico (400 mcg)

NAC (200 mg)

Cu (2 mg)

Zn (15 mg)

Mn (0.5 mg)

Fe (30 mg)

Ca (800 mg)

Se (100 mcg)

Menor frequencia de pré-

eclampsia no grupo

suplementado

Melhor desenvolvimento

materno e fetal no grupo

suplementado

RESULTADO

Gestantes com níveis plasmáticos de 25 (OH) vit D3 inferior a 50 nmol/l

tinham o dobro de risco de desenvolvimento de PE

Bebês nascidos de mães que tiveram pré-eclâmpsia apresentavam

níveis séricos de 25 (OH) vit D3 duas vezes mais baixo que os

controles

CONCLUSÃO

A deficiência materna de vitamina D pode ser um fator de risco

independente para o desenvolvimento de PE

A suplementação de vitamina D no início da gestação poderia ser

explorado como medida na prevenção da PE

Estudo não controlado

Suplementação de vitaminas e

minerais + óleo de fígado de

bacalhau contendo 900 IU/d

vitamina D

Estudo controlado, randomizado

400 gestantes entre a 20 e 24 ͣ

semana gestacional

1200 IU/d de vitamina D + 375

mg/d de cálcio ao dia

Olafsdottir AS, et al. Relationship between dietary intake of cod liver oil in early pregnancy and birthweight. BJOG 112:424–429

Olsen SF, et al. A possible preventive effect of low-dose fish oil on early delivery and pre-eclampsia: indications from a 50-year-old controlled

trial. Br J Nutr 64:599–609

Redução de 32% no risco

de desenvolvimento de

pré eclampsia de

(95% CI, 11–47%)

Redução significativa na

pressão arterial

(P 0.001)

RESULTADO

TBARS nos conceptos e gestantes com pré-eclampsia

Selênio durante a gestação

Selênio entre as gestantes com pré-eclampsia

Glutationa peroxidase nos conceptos e gestantes com pré-eclampsia

CONCLUSÃO

O estresse oxidativo associado a pré-eclampsia pode ser

conseqüência da redução da defesa antioxidante, especialmente da

glutationa peroxidase.

A redução na concentração de glutationa peroxidase pode estar

envolvida na maior geração de espécies oxidantes e lesão endotelial.

HERNÁNDEZ-DÍAZ, S.; WERLER, M.M.; LOUIK, C.; MITCHELL, A.A. Risk of gestational hypertension in relation to folic acid supplementation during

pregnancy. Am J Epidemiol; 156(9):806-12, 2002.

A suplementação de

ácido fólico durante a

gestação está

associado com um

menor risco de

desenvolvimento de

hipertensão

gestacional.

Hofmeyr , G.J, et al. Dietary calcium supplementation and pre-eclampsia International Journal of Epidemiology;36:290–293, 2007

RESULTADO DE 12 ESTUDOS

RR de desenvolvimento de pré-eclampsia nas mulheres

suplementadas com cálcio (1g)

Maiores reduções encontradas entre as mulheres com baixa

ingestão de cálcio e com maior risco de desensvolvimento de

pré-eclampsia

OBRIGADA!!!