Obstetrícia na APS - Gravidez Normal
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GravidezGravidez
Pode ocorrer em QUALQUER Pode ocorrer em QUALQUER relação sexual entre homem e relação sexual entre homem e mulher saudáveismulher saudáveis
Primeiro sintoma: falha na Primeiro sintoma: falha na menstruaçãomenstruação
Idade ideal até 35 anosIdade ideal até 35 anos
GravidezGravidez
Diagnóstico Presuntivo: Diagnóstico Presuntivo: sinaissinais (aumento abdominal e uterino, (aumento abdominal e uterino, alteração coloração genital), alteração coloração genital), sintomassintomas (amenorréia, náuseas (amenorréia, náuseas e vômitos, poliúria, mastalgia)e vômitos, poliúria, mastalgia)
Diagnóstico de Certeza: ausculta Diagnóstico de Certeza: ausculta de BCF, palpação do feto, de BCF, palpação do feto, imagem de US ou RX (acidental)imagem de US ou RX (acidental)
Teste de GravidezTeste de Gravidez
Pregnosticon: sensibilidade varia de Pregnosticon: sensibilidade varia de acordo com o tempo de gravidez (pico de acordo com o tempo de gravidez (pico de HCG); falsos positivos em tireoidopatias, HCG); falsos positivos em tireoidopatias, colagenoses, sífilis, menopausa, ovulaçãocolagenoses, sífilis, menopausa, ovulação
Dosagem bHCG: altíssima sensibilidade Dosagem bHCG: altíssima sensibilidade mesmo antes do atraso menstrual (8-9 mesmo antes do atraso menstrual (8-9 dias após fecundação); falsos positivos em dias após fecundação); falsos positivos em mola hidatiforme, ovo anembrionado, mola hidatiforme, ovo anembrionado, neoplasias trofoblásticas, neoplasias neoplasias trofoblásticas, neoplasias ovarianasovarianas
Duração da GravidezDuração da Gravidez
37 a 42 semanas completas (média 40 37 a 42 semanas completas (média 40 semanas)semanas)
9 meses não são 36 semanas9 meses não são 36 semanas Regra de Nagele: define a DPP (40 Regra de Nagele: define a DPP (40
semanas aproximadamente); 20% não semanas aproximadamente); 20% não lembra DUMlembra DUM
Não prevê a data do parto: 90% nasce fora Não prevê a data do parto: 90% nasce fora da DPPda DPP
Tempo de Amenorréia (idade gestacional) Tempo de Amenorréia (idade gestacional) é maior que o tempo de gravidez (idade é maior que o tempo de gravidez (idade fetal)fetal)
Idade GestacionalIdade Gestacional
US: erro varia de 3 dias a 3 semanas, de US: erro varia de 3 dias a 3 semanas, de acordo com idade gestacional em que é acordo com idade gestacional em que é feito e condições técnicas do exame feito e condições técnicas do exame (número de parâmetros avaliados)(número de parâmetros avaliados)
Deve-se desprezar o TA quando a Deve-se desprezar o TA quando a diferença for maior que o erro do primeiro diferença for maior que o erro do primeiro USUS
Não redatar gravidez baseado em US Não redatar gravidez baseado em US subsequente (o primeiro deve ser o mais subsequente (o primeiro deve ser o mais preciso)preciso)
Pré NatalPré Natal
Ideal iniciar em torno da 10ª semanaIdeal iniciar em torno da 10ª semana Objetivos: acompanhar, orientar, Objetivos: acompanhar, orientar,
educar, rastrear situações de risco, educar, rastrear situações de risco, preparar para o parto e puerpériopreparar para o parto e puerpério
Preencher Cartão da Gestante e Preencher Cartão da Gestante e orientá-la a carregá-lo orientá-la a carregá-lo sempresempre
Consultas inicialmente mensais, Consultas inicialmente mensais, quinzenais a partir da 30ª semana e quinzenais a partir da 30ª semana e semanais a partir da 37ª semana até o semanais a partir da 37ª semana até o nascimentonascimento
História ClínicaHistória Clínica
Uso de medicamentosUso de medicamentos VíciosVícios Passado obstétricoPassado obstétrico Cirurgias préviasCirurgias prévias InfecçõesInfecções Doenças crônicasDoenças crônicas
Exame ObstétricoExame Obstétrico
Pressão ArterialPressão Arterial Peso (IMC)Peso (IMC) Altura UterinaAltura Uterina BCF/MFBCF/MF Manobra de Leopold: termoManobra de Leopold: termo Especular/Toque: somente se queixaEspecular/Toque: somente se queixa Mamas: ineficazMamas: ineficaz
Pressão ArterialPressão Arterial
Pré Eclâmpsia é maior causa de mortalidade Pré Eclâmpsia é maior causa de mortalidade materna e perinatal no Brasilmaterna e perinatal no Brasil
Normal: PAS<140 e PAD<90Normal: PAS<140 e PAD<90 Aumentos relativos não definem HASAumentos relativos não definem HAS PA elevada sem sintomas: orientação, PA elevada sem sintomas: orientação,
reaferição e retorno precocereaferição e retorno precoce PA elevada com sintomas: referência de PA elevada com sintomas: referência de
urgênciaurgência PA acima de 160/110: referência de urgência, PA acima de 160/110: referência de urgência,
mesmo sem sintomas (risco materno e fetal)mesmo sem sintomas (risco materno e fetal)
Estado NutricionalEstado Nutricional
Avaliar IMC pré gestacionalAvaliar IMC pré gestacional Aumento de peso é maior na Aumento de peso é maior na
segunda metade da gravidezsegunda metade da gravidez Ganho de peso esperadoGanho de peso esperado
– Baixo peso: Baixo peso: 12,5 a 18,0kg12,5 a 18,0kg– Normal:Normal: 11,5 a 16,0kg11,5 a 16,0kg– Sobrepeso:Sobrepeso: 7,0 a 11,5kg7,0 a 11,5kg– Obesidade:Obesidade: 5,0 a 9,0kg5,0 a 9,0kg
Altura UterinaAltura Uterina
Técnica correta: não circundar o fundo uterinoTécnica correta: não circundar o fundo uterino Ganha aproximadamente 1cm/semana entre 20 Ganha aproximadamente 1cm/semana entre 20
e 34 semanas; pode haver redução de 2cm no e 34 semanas; pode haver redução de 2cm no termotermo
Colocar na curva (progressão é mais importante Colocar na curva (progressão é mais importante que o número absoluto)que o número absoluto)
AU baixa: RCIU, oligoâmnio, óbito fetalAU baixa: RCIU, oligoâmnio, óbito fetal AU elevada: macrossomia, polidrâmnio, mola, AU elevada: macrossomia, polidrâmnio, mola,
gemelaridade, tumoresgemelaridade, tumores Pode diagnosticar erro de data (e até erro de Pode diagnosticar erro de data (e até erro de
US)US) Mudança na atitude fetal pode modificar AUMudança na atitude fetal pode modificar AU
Ausculta de BCFAusculta de BCF
Pinard: 20 semanasPinard: 20 semanas Sonar: 10-12 semanasSonar: 10-12 semanas US: 5-6 semanasUS: 5-6 semanas FCF normal: 120-160 bpm (tende a FCF normal: 120-160 bpm (tende a
diminuir com a progressão da gestação)diminuir com a progressão da gestação) Ausculta de rotina nas consultas pré-Ausculta de rotina nas consultas pré-
natais não altera resultado perinatal natais não altera resultado perinatal Após 32 semanas pode acusar Após 32 semanas pode acusar
comprometimento de vitalidade fetal comprometimento de vitalidade fetal (reatividade)(reatividade)
SuplementaçãoSuplementação
Ácido Fólico: no primeiro Ácido Fólico: no primeiro trimestre, previne DFTN (0,6 a 0,8 trimestre, previne DFTN (0,6 a 0,8 mg/d)mg/d)
Sulfato Ferroso: previne anemia Sulfato Ferroso: previne anemia materna e aumenta reserva de Fe materna e aumenta reserva de Fe (40 mg de Fe/d)(40 mg de Fe/d)
Exames Exames ComplementaresComplementares Hb/HtHb/Ht GlicemiaGlicemia Tipo/RhTipo/Rh Coombs IndiretoCoombs Indireto VDRLVDRL Anti HIVAnti HIV HBsAgHBsAg
ToxoplasmoseToxoplasmose RubéolaRubéola Urina RotinaUrina Rotina UroculturaUrocultura SwabSwab US obstétricoUS obstétrico
HematimetriaHematimetria
Primeira consulta e 28ª semanaPrimeira consulta e 28ª semana Anemia pode provocar RCIU, TPPT Anemia pode provocar RCIU, TPPT
e piorar prognóstico puerperal e piorar prognóstico puerperal (hemorragias, deiscências)(hemorragias, deiscências)
Hb normal a partir de 11 mg/dLHb normal a partir de 11 mg/dL Anemia leve/moderada (Hb entre 8 Anemia leve/moderada (Hb entre 8
e 11): FeSO4 + PFe 11): FeSO4 + PF Anemia grave ou persistente: Anemia grave ou persistente:
referirreferir
TipagemTipagem
Se Rh negativo, pesquisar Coombs Se Rh negativo, pesquisar Coombs Indireto trimestralmente Indireto trimestralmente (mensalmente após 28 semanas)(mensalmente após 28 semanas)
Isoimunização pode ocorrer mesmo na Isoimunização pode ocorrer mesmo na primeira gestação: referência imediataprimeira gestação: referência imediata
Imunoglobulina anti-Rh: Imunoglobulina anti-Rh: procedimentos invasivos, procedimentos invasivos, sangramentos, abortosangramentos, aborto
““A mãe é uma certeza, o pai é mera A mãe é uma certeza, o pai é mera suposição”suposição”
UrinaUrina
Urina Rotina: proteína, glicose, Urina Rotina: proteína, glicose, bactérias, leucócitos. Repetição bactérias, leucócitos. Repetição de rotina não é consensode rotina não é consenso
Urocultura: pesquisa de Urocultura: pesquisa de bacteriúria assintomática. Repetir bacteriúria assintomática. Repetir na 28ª semana ou se inconclusivana 28ª semana ou se inconclusiva
RubéolaRubéola
IgG não reagente: suscetíveis, IgG não reagente: suscetíveis, devem receber orientação para devem receber orientação para prevenir doençaprevenir doença
Infecção Aguda: IgM positivo ou Infecção Aguda: IgM positivo ou IgG aumentada 4xIgG aumentada 4x
Não tem tratamentoNão tem tratamento
ToxoplasmoseToxoplasmose
Imunidade: IgG positivo, IgM negativoImunidade: IgG positivo, IgM negativo Não imunes devem receber Não imunes devem receber
orientaçãoorientação Infecção aguda: IgM positivo (iniciar Infecção aguda: IgM positivo (iniciar
tratamento imediato e referenciar)tratamento imediato e referenciar) Avidez IgG:Avidez IgG:
– Alta: infecção remota (>12 semanas)Alta: infecção remota (>12 semanas)– Baixa: infecção recente (<12 semanas)Baixa: infecção recente (<12 semanas)
HBsAgHBsAg
Proteína viral que indica presença Proteína viral que indica presença do HBV (estado de portador)do HBV (estado de portador)
Se positivo, RN receberá Se positivo, RN receberá imunoglobulina ao nascimento, imunoglobulina ao nascimento, independente de outros marcadoresindependente de outros marcadores
Risco de transmissão vertical é Risco de transmissão vertical é maior quando há replicação viral maior quando há replicação viral (HbeAg +)(HbeAg +)
VDRLVDRL
Obrigatório na primeira consulta, terceiro Obrigatório na primeira consulta, terceiro trimestre, parto e abortotrimestre, parto e aborto
Exame inespecífico, sendo que a própria Exame inespecífico, sendo que a própria gravidez pode positivar o testegravidez pode positivar o teste
Se +, tratar gestante e parceiro(s) como sífilis, Se +, tratar gestante e parceiro(s) como sífilis, pedir teste confirmatóriopedir teste confirmatório
Títulos baixos (<1/8) podem ser falsos Títulos baixos (<1/8) podem ser falsos positivos, mas positivos, mas devem ser tratados como devem ser tratados como sífilissífilis
Controle de tratamento: VDRL mensal até Controle de tratamento: VDRL mensal até queda de duas diluiçõesqueda de duas diluições
Tratamento: somente penicilinaTratamento: somente penicilina
Anti HIVAnti HIV
Primeira consulta e 30ª semanaPrimeira consulta e 30ª semana Se positivo, referenciar Se positivo, referenciar
imediatamenteimediatamente
Rastreamento de DMRastreamento de DM
Glicemia de jejum na primeira Glicemia de jejum na primeira consulta e após 20ª semanaconsulta e após 20ª semana
Se >85 ou fator de risco: GTT75 Se >85 ou fator de risco: GTT75 (28ª semana)(28ª semana)
DMG: glicemia acima de 110/140DMG: glicemia acima de 110/140 Fatores de risco: obesidade, Fatores de risco: obesidade,
parente 1º grau, intolerância à parente 1º grau, intolerância à glicose, macrossomia, DMG prévioglicose, macrossomia, DMG prévio
Abordagem DM na APSAbordagem DM na APS
Dieta (25-30 kcal/kg/d, 1800 a 2400 Dieta (25-30 kcal/kg/d, 1800 a 2400 kcal/d)kcal/d)
Objetivos:Objetivos:– Ganho ponderal 300 a 400g/semanaGanho ponderal 300 a 400g/semana– Glicemia jejum: 95Glicemia jejum: 95– Glicemia pós prandial: 140Glicemia pós prandial: 140
Se falha de tratamento após 2 semanas, Se falha de tratamento após 2 semanas, referenciar para insulinoterapiareferenciar para insulinoterapia
Se glicemia acima de 200, encaminhar Se glicemia acima de 200, encaminhar de urgência (risco fetal)de urgência (risco fetal)
UltrassonografiaUltrassonografia
Primeiro Trimestre: reduz taxa de Primeiro Trimestre: reduz taxa de indução de trabalho de parto, mas não indução de trabalho de parto, mas não reduz mortalidade perinatal (datação)reduz mortalidade perinatal (datação)
Segundo Trimestre: ideal entre 18 e 22 Segundo Trimestre: ideal entre 18 e 22 semanas (datação relativamente semanas (datação relativamente confiável e boa acurácia para rastrear confiável e boa acurácia para rastrear malformações e gemelaridade)malformações e gemelaridade)
Terceiro Trimestre: somente com Terceiro Trimestre: somente com indicação precisa (crescimento uterino indicação precisa (crescimento uterino anormal, avaliação de vitalidade fetal)anormal, avaliação de vitalidade fetal)
UltrassonografiaUltrassonografia
Aparentemente inócuo para o feto, Aparentemente inócuo para o feto, até onde se sabeaté onde se sabe
““Ver o sexo” não é indicaçãoVer o sexo” não é indicação US em excesso gera intervenções US em excesso gera intervenções
em excesso, inclusive aumento de em excesso, inclusive aumento de cesarianas desnecessáriascesarianas desnecessárias
Análise crítica dos laudosAnálise crítica dos laudos Translucência Nucal: 11 a 13 Translucência Nucal: 11 a 13
semanassemanas
Colpocitologia Colpocitologia OncóticaOncótica Gravidez não é o melhor Gravidez não é o melhor
momento para sua realização, momento para sua realização, mas pode ser o únicomas pode ser o único
Coleta tríplice pode ser feita, mas Coleta tríplice pode ser feita, mas não é usualnão é usual
Pesquisa EstreptococoPesquisa Estreptococo
Estreptoco do Grupo B pode ocasionar Estreptoco do Grupo B pode ocasionar sepse neonatal, com alto índice de sepse neonatal, com alto índice de mortalidademortalidade
Swab vaginal (terço externo) e Swab vaginal (terço externo) e endoanal, no 3º trimestreendoanal, no 3º trimestre
Gestantes colonizadas devem receber Gestantes colonizadas devem receber profilaxia durante trabalho de partoprofilaxia durante trabalho de parto
Urocultura + deve receber tratamento Urocultura + deve receber tratamento e profilaxia no trabalho de partoe profilaxia no trabalho de parto
Sinais de PartoSinais de Parto
Perda líquida: pode ser confundida Perda líquida: pode ser confundida com enurese, leucorréia, suorcom enurese, leucorréia, suor
Contrações: regulares, geralmente Contrações: regulares, geralmente dolorosas, freqüentes, progressivas e dolorosas, freqüentes, progressivas e persistentespersistentes
Tampão mucoso: precede o parto em Tampão mucoso: precede o parto em tempo variável, de minutos a tempo variável, de minutos a semanas, não merece preocupaçãosemanas, não merece preocupação
Sangramento: se pequeno, pode Sangramento: se pequeno, pode indicar esvaecimento cervical; se indicar esvaecimento cervical; se abundante, pode indicar DPPNIabundante, pode indicar DPPNI
AbordagemAbordagem
Mudanças gravídicasMudanças gravídicas SexualidadeSexualidade Hábitos saudáveisHábitos saudáveis Atividade física, direção, trabalhoAtividade física, direção, trabalho Contato com substâncias químicasContato com substâncias químicas AmamentaçãoAmamentação Duração da gravidezDuração da gravidez Sinais de trabalho de partoSinais de trabalho de parto Tipos de partoTipos de parto
Exercício FísicoExercício Físico
Os já habituais podem ser mantidos, Os já habituais podem ser mantidos, exceto atividades extenuantes e de exceto atividades extenuantes e de impacto excessivoimpacto excessivo
Sedentárias podem iniciar caminhadas Sedentárias podem iniciar caminhadas e nataçãoe natação
Considerar mudanças no peso e Considerar mudanças no peso e conformação corpóreaconformação corpórea
Proscritos em HAS, amniorrexe, TPPT, Proscritos em HAS, amniorrexe, TPPT, RCIURCIU
Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos
Normais entre 8ª e 12ª semanaNormais entre 8ª e 12ª semana Início precoce: mola, gemelaridadeInício precoce: mola, gemelaridade Persistência: gastropatia ou Persistência: gastropatia ou
hepatopatiahepatopatia Hiperemese: perda de peso, Hiperemese: perda de peso,
desidratação, hipopotassemia desidratação, hipopotassemia (internar)(internar)
ViagensViagens
Riscos relacionados à imobilidade, Riscos relacionados à imobilidade, impactos e dificuldade de socorroimpactos e dificuldade de socorro
Carro: usar cinto 3 pontosCarro: usar cinto 3 pontos Ônibus: cuidado em viagens Ônibus: cuidado em viagens
longaslongas Avião: evitar no termoAvião: evitar no termo Moto: risco habitualMoto: risco habitual
Atividade SexualAtividade Sexual
Alteração variável do desejo Alteração variável do desejo sexual durante a gravidezsexual durante a gravidez
Pode ser mantida em condições Pode ser mantida em condições normaisnormais
Orientar posições alternativasOrientar posições alternativas Cuidado com estímulo mamárioCuidado com estímulo mamário Proscrito: TPPT, IIC, placenta Proscrito: TPPT, IIC, placenta
prévia, sangramentos, amniorrexeprévia, sangramentos, amniorrexe
VestuárioVestuário
Evitar salto alto: risco de entorseEvitar salto alto: risco de entorse Cintas são desnecessárias e Cintas são desnecessárias e
inócuas, mas podem dar inócuas, mas podem dar sensação de conforto e segurançasensação de conforto e segurança
Meia elástica: média compressãoMeia elástica: média compressão
DrogasDrogas
A: escopolamina, dimeticonaA: escopolamina, dimeticona B: penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, B: penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos,
metronidazol, paracetamol, mebendazol,metronidazol, paracetamol, mebendazol, C: quinolonas, sulfa, dipirona*, C: quinolonas, sulfa, dipirona*,
domperidona, metoclopramida, domperidona, metoclopramida, ivermectinaivermectina
D: tetraciclina, aminoglicosídeos, AINEs, D: tetraciclina, aminoglicosídeos, AINEs, ergotaminaergotamina
X: retinóidesX: retinóides
Dúvidas FreqüentesDúvidas Freqüentes
Amamentação durante gestação Amamentação durante gestação é contra-indicadaé contra-indicada
Radiografias: avental de chumbo Radiografias: avental de chumbo e avaliar risco benefícioe avaliar risco benefício
Cafeína e adoçantes não possuem Cafeína e adoçantes não possuem estudos conclusivosestudos conclusivos