OBSTETRÍCIA VOL. 1 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Autoria e colaboração Fábio Roberto Cabar...

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Autoria e colaboração

Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Atualização 2017

Fábio Roberto Cabar

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................ 15

1. Fisiologia da gestação ..............................................16

2. Diagnóstico de gravidez ........................................20

Resumo ............................................................................ 23

Capítulo 2 - Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno ................25

1. Introdução .................................................................. 26

2. Modifi cações locais ................................................. 26

3. Modifi cações sistêmicas ........................................ 28

4. Metabolismo ..............................................................35

Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 3 - Assistência pré-natal .................41

1. Defi nição ..................................................................... 42

2. Anamnese ..................................................................44

3. Exame físico ...............................................................48

4. Exames subsidiários ................................................53

5. Vacinação .................................................................. 59

6. Suplementação vitamínica ...................................60

Resumo ........................................................................... 62

Capítulo 4 - Relações uterofetais ................. 63

1. Defi nição .....................................................................64

2. Atitude ........................................................................64

3. Situação ......................................................................64

4. Apresentação............................................................64

5. Posição .........................................................................67

6. Variedade de posição .............................................68

Resumo ............................................................................ 70

Capítulo 5 - O trajeto ........................................ 71

1. Defi nição ......................................................................72

2. Bacia obstétrica ........................................................72

3. Bacia mole ...................................................................76

Resumo ............................................................................ 79

Capítulo 6 - O parto ..........................................81

1. Mecanismo de parto ................................................ 822. Assistência clínica ao parto ...................................913. Partograma ................................................................974. Hemorragia puerperal ........................................100Resumo .......................................................................... 109

Capítulo 7 - Tocurgia ........................................111

1. Cesárea ....................................................................... 112

2. Fórcipe ........................................................................124Resumo .......................................................................... 130

Capítulo 8 - Gestação gemelar ..................... 131

1. Introdução .................................................................1322. Incidência e epidemiologia ...................................1323. Zigoticidade e corionicidade ................................1324. Diagnóstico ...............................................................1355. Particularidades e complicações maternas

relacionadas ..............................................................1356. Complicações fetais ...............................................1367. Complicações específi cas ..................................... 1388. Gestação monoamniótica ................................... 1429. Gestações trigemelares ou de ordem maior ....14310. Acompanhamento pré-natal .............................14311. Resolução da gestação e parto ........................ 144Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 9 - Puerpério ....................................147

1. Defi nição ................................................................... 1482. Modifi cações locais ............................................... 1483. Modifi cações sistêmicas ...................................... 1494. Cuidados durante o puerpério........................... 1505. Amamentação.......................................................... 1516. Recomendações de contracepção para

mulheres lactantes ................................................ 154

Resumo .......................................................................... 158

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Modificações locais e sistêmicas no organismo materno


Várias são as alterações ocorridas no corpo durante a gestação. Este capítulo aborda, de maneira abrangente, tanto modificações locais do sistema reprodutor quanto modificações sistêmicas após a concepção. As altera-ções mais abordadas por questões ocorrem no sistema cardiovascular: a queda da pressão arterial é observada graças à diminuição da resistência periférica e à adição de um circuito de baixa pressão por meio da circula-ção uteroplacentária. Na gestação, ocorre aumento do volume sanguíneo acompanhando de menor aumento da celularidade vermelha, levando ao estado de hemodilui-ção, ou anemia fisiológica da gestação. Há diminuição da resistência vascular e aumento da frequência cardíaca, levando a queda dos níveis pressóricos. A síndrome hipercinética caracteriza o sistema cardiovascular na gestação. As alterações mais importantes acontecem no débito cardíaco e na distribuição dos fluxos sanguí-neos aos diversos sistemas.

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sic obstetrícia26

1. IntroduçãoDiversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sistemas da mu-lher grávida para possibilitar o adequado desenvolvimento do embrião durante a gestação.

As modificações nos órgãos genitais ocorrem precocemente e ao longo de toda a gestação. As modificações sistêmicas, por sua vez, propor-cionam o indispensável às necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal.

As exigências da gestação podem atingir os limites da capacidade fun-cional de muitos sistemas maternos, ocasionando o aparecimento de quadros patológicos ou o agravamento dos preexistentes.

2. Modificações locais

A - ÚteroAs modificações locais ou genitais acontecem principalmente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvolve. O útero apresenta modifi-cações de volume, consistência, forma, situação e coloração.

Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam o peso e o volume uterinos. O estímulo hormonal (principal-mente estrogênico) e o crescimento fetal fazem que, ao final da gesta-ção, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a par-tir desse momento.

DicaA progesterona tem

importante papel na ma-nutenção da quiescência

miometrial durante a fase de hipertrofia e hiperpla-sia das fibras musculares

do miométrio.As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hipertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais sus-cetível a traumatismos e sangramentos.

Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar – Figuras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goo-dell). É a embebição gravídica que torna o útero mole e pastoso.

Figura 1 - Avaliação para a presença do sinal de Hegar Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero

Relações uterofetais


Este capítulo aborda as relações do feto com o útero materno e com ele mesmo. A atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fetal fisiológica é a de flexão generalizada. Situa-ção é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal; e pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem ou transversal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo ute-rino. A apresentação é a região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar; só é definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da gestação. Posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, podendo ser direita ou esquerda; a posição mais comum no final da gestação é à esquerda. E variedade de posição é a relação entre o ponto de refe-rência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia materna.

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sic obstetrícia64

1. DefiniçãoAs relações do feto com a bacia materna e com o útero constituem a estática fetal. Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocoginecologista.

2. AtitudeA atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fisiológica do feto é de flexão da coluna vertebral para diante, a cabeça levemente fletida e as coxas fletidas sobre a ba-cia. No todo, o feto tem a configuração de um ovoide com 2 extremida-des: polos cefálico e pélvico.

Na gestação a termo, o feto medindo aproximadamente 50cm de com-primento ocupa um espaço de 30cm na cavidade uterina. Durante o trabalho de parto, ocorre a retificação do feto, que adquire a forma de um cilindro.

Figura 1 - Atitude fetal fisiológi-ca: flexão generalizada A quantidade de líquido amniótico influi sobre o grau de flexão.

Quando em pequena quantidade, observa-se configuração ovoide mais acentuada.

3. SituaçãoSituação é a relação entre o maior eixo uterino e o maior eixo fetal. Pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem, ou trans-versal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino. Na situação longitudinal, encontrada em 99,5% das gestações, distingue-se a apresentação do polo cefálico ou do polo pélvico.

A situação transversa é exceção, encontrada em apenas 0,5% das ges-tações. Multiparidade, polidrâmnio, placentação anômala, anomalia uterina, miomas submucosos e malformações fetais são fatores pre-disponentes a esse tipo de situação fetal.

Figura 2 - (A) Situação longitudinal e (B) situação transversa

4. ApresentaçãoTrata-se da região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Fisiologia da gestação ..................................... 165

Cap. 2 - Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno .........................................169

Cap. 3 - Assistência pré-natal ...................................... 173

Cap. 4 - Relações uterofetais .......................................184

Cap. 5 - O trajeto ..............................................................188

Cap. 6 - O parto .................................................................190

Cap. 7 - Tocurgia ..............................................................200

Cap. 8 - Gestação gemelar ...........................................204

Cap. 9 - Puerpério ........................................................... 207

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Fisiologia da gestação ......................................211

Cap. 2 - Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno .........................................214

Cap. 3 - Assistência pré-natal ......................................218

Cap. 4 - Relações uterofetais .......................................227

Cap. 5 - O trajeto ..............................................................231

Cap. 6 - O parto ................................................................ 232

Cap. 7 - Tocurgia .............................................................. 239

Cap. 8 - Gestação gemelar ........................................... 242

Cap. 9 - Puerpério ............................................................245

Índice

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Fisiologia da gestação

2016 - UNITAU1. Com relação à fi siologia fetal, assinale a alternativa correta:a) a pressão capilar pulmonar é mais alta do que aquela

observada na circulação sistêmica, e o canal arterial liga-se à aorta antes da emergência do tronco bra-quiocefálico

b) o teor de oxigênio é maior no ventrículo direito do que no átrio esquerdo, em virtude da circulação pro-veniente da veia cava inferior e da circulação placen-tária

c) a hemoglobina fetal tem maior afi nidade pelo oxi-gênio do que a hemoglobina materna e se mantém predominante no sangue fetal até 40 semanas de gestação

d) a urina fetal é hipertônica em relação ao plasma ma-terno, pela alta concentração de eletrólitos, e desem-penha papel importante no volume de líquido amnió-tico a partir do 2º trimestre da gestação

e) o surfactante pulmonar diminui a tensão superfi cial dos alvéolos e tem como principal componente a di-palmitoilfosfatidilcolina (lecitina), produzida de ma-neira estável pelos pneumócitos II, a partir da 35ª semana de gravidez

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UNITAU2. Uma paciente inicia o seu pré-natal com 12 semanas de gestação. Refere 2 fi lhos de, respectivamente, 6 e 4 anos e um abortamento de 11 semanas, com necessidade de curetagem, e outro de 6 semanas, sem necessidade de curetagem. Com relação à nomenclatura obstétrica, assinale a alternativa correta:a) tercípara; secundigesta com 2 abortamentosb) tercigesta; secundípara com 2 abortamentosc) quartípara; secundigesta com 2 abortamentosd) quintigesta; secundípara com 2 abortamentose) quartigesta; secundípara com 2 abortamentos


2016 - FMJ3. Uma questão fundamental no início da gestação é o diagnóstico de certeza da gestação, da vitalidade e de que se trata de uma gestação tópica. É possível fi rmar esse diagnóstico:a) pelo exame físico e toque vaginal combinado, a partir

de 8 semanasb) pela ultrassonografi a abdominal, a partir de 5 semanasc) pela ultrassonografi a transvaginal, a partir de 6 se-

manasd) somente pela ultrassonografi a transvaginal, a partir

de 9 semanase) pela ultrassonografi a abdominal, a partir de 6 semanas


2016 - FMABC4. Se uma mulher está com 6 semanas de gestação, numa evolução fi siológica, pode-se afi rmar que: a) ainda não deve apresentar teste positivo de gravidez

na urina, somente plasmáticob) 14 dias após o atraso menstrual, visualiza-se um saco

gestacional, ainda sem embrião visível c) o ovo está chegando à cavidade uterina d) podem-se visualizar batimentos cardíacos fetais à ul-

trassonografi a


2016 - UFF5. Com relação à dinâmica do líquido amniótico, assinale a alternativa correta:a) sua maior fonte na 2ª metade da gestação é a urina

fetalb) seu volume não é infl uenciado signifi cativamente pela

idade gestacionalc) seu volume aumenta progressivamente durante a

gestação até alcançar valores máximos por volta de 28 semanas

d) seu baixo volume no 3º trimestre tem, como causa mais comum, as malformações do trato urinário fetal

e) sua principal via de reabsorção é o trato respiratório fetal


ComentáriosObstetrícia

Fisiologia da gestação

Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Como o feto não respira, a PaO2 é muito menor no feto do que na mãe, produzindo vasoconstri-ção nos pulmões fetais. Essa vasoconstrição aumenta a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, diminui o fl uxo sanguíneo pulmonar e, em 15%, o débito cardíaco. O canal arterial liga-se à aorta após a emergên-cia do tronco braquiocefálico.b) Incorreta. O teor de oxigênio é menor no ventrículo di-reito do que no átrio esquerdo, em virtude da passagem da circulação proveniente da veia cava inferior e da circulação placentária para o átrio esquerdo por meio do forame oval.c) Incorreta. A hemoglobina fetal tem maior afi nidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna, além de se manter predominante no sangue fetal até o nascimento.d) Correta. A urina fetal é hipertônica em relação ao plasma materno, pela alta concentração de eletrólitos, e desempenha papel importante no volume de líquido amniótico a partir do 2º trimestre da gestação.e) Incorreta. O surfactante pulmonar é um líquido que reduz de forma signifi cativa a tensão superfi cial den-tro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Consiste em 80% de fosfolipídios, 8% de lipídios e 12% de proteínas. A classe predominante de fosfolipídios é a dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), além da fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol e fosfa-tidilinositol. De todos esses, a DPPC, por si só, tem as propriedades de reduzir a tensão superfi cial alveolar, porém necessita das proteínas de surfactante e outros lipídios para facilitar sua absorção na interfase ar–líqui-do. O surfactante não é produzido pelos pulmões fetais até aproximadamente o 4º mês de gestação, e ele pode não ser totalmente funcional até o 7º mês ou mais.Gabarito = D

Questão 2. A paciente está grávida e teve 4 gestações prévias (2 partos e 2 abortamentos). Sendo assim, ela é quintigesta (5 gestações), secundípara (2 partos) e 2 abortamentos. Ou seja, tercípara: 3 partos; secundiges-ta: 2 gestações; tercigesta: 3 gestações; secundípara: 2 partos; quartípara: 4 partos.Gabarito = D

Questão 3. O diagnóstico de certeza da gestação pode ser feito por meio de teste de gravidez (HCG a partir de 8 dias pós-implantação), de ausculta de batimentos cardíacos fe-tais (ultrassonografi a – 6 semanas, Doppler – 12 semanas, estetoscópio de Pinard – 16 a 20 semanas) e percepção dos movimentos fetais (18 a 20 semanas de gestação). A vitalida-de fetal pode ser aferida por meio de ultrassonografi a trans-vaginal a partir do momento em que o comprimento cabe-ça–nádega tem de 2 a 4mm de comprimento; o diagnóstico de gestação tópica pode ser feito por meio de ultrassonogra-fi a transvaginal a partir de 5 a 6 semanas da gestação.Gabarito = C

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A paciente deve apresentar teste positivo de gravidez na urina e no sangue, na dependência da sensibilidade do teste urinário. Os testes mais modernos, com sensibilidade de 50mUI/mL, permitem diagnóstico de gestação com alguns dias após o atraso menstrual. b) Incorreta. Cerca de 7 dias após o atraso menstrual (5 semanas de gestação), visualiza-se um saco gestacional, ainda sem embrião visível.c) Incorreta. O ovo está chegando à cavidade uterina no estágio de mórula, cerca de três a quatro dias após a fe-cundação. d) Correta. Podem-se visualizar batimentos cardíacos fetais à ultrassonografi a entre a 6ª e a 7ª semanas, a depender da qualidade do aparelho de ultrassom e da experiência do examinador.Gabarito = D

Questão 5. A origem e a produção do líquido amniótico variam conforme a idade gestacional e dependem das trocas que envolvem o feto, a placenta, as membranas e o organismo materno. No início da gestação, a produção de líquido amniótico é feita pela passagem passiva de lí-quidos pela membrana amniótica, seguindo o gradiente osmótico. O processo de fi ltração glomerular começa na 10ª à 11ª semanas de gestação, época em que já se pode encontrar urina no espaço amniótico. Na 2ª metade, a produção urinária é o fator mais importante na produção do líquido amniótico. Outras estruturas fetais que con-tribuem na sua formação são o trato respiratório, a face fetal da placenta, o trato gastrintestinal e o cordão umbili-cal. O volume é infl uenciado signifi cativamente pela idade gestacional, sendo que seu volume aumenta progressiva-

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