ISSN:Versão impressa: 1806-7727Versão eletrônica: 1984-5685

ResumoIntrodução e objetivo: O tratamento de reabsorções inflamatóriasapicais deve ser direcionado ao combate da infecção endodôntica. Emdeterminados casos, a resolução clínica por meio de tratamentoendodôntico convencional pode tornar-se inexequível em função dasdificuldades de efetuar a instrumentação e a obturação adequadas daregião apical. Nessas situações, técnicas alternativas de preparo docanal radicular e de obturação podem ser necessárias, além dainstituição de tratamento cirúrgico complementar. Relato do caso:Este trabalho apresenta uma alternativa de retratamento de um casode reabsorção radicular apical externa com o uso do tampão de MTAassociado à cirurgia parendodôntica. Após remoção do material

Palavras-chave:reabsorção radicular;apicectomia; obturaçãodo canal radicular.

Artigo de Caso ClínicoCase Report Article

Obturação com MTA associada à cirurgiaparendodôntica no retratamento de reabsorçãoradicular apical externa – relato de casoRoot canal filling using MTA in association withparendodontic surgery in the retreatment of anexternal apical root resorption – case reportMarcos JACOBOVITZ*Fernanda Geraldes PAPPEN**Regina Karla de Pontes LIMA***

Endereço para correspondência:Address for correspondence:Fernanda Geraldes PappenRua Sete de Setembro, 43/1.101CEP 96015-300 – Pelotas – RSE-mail: ferpappen@yahoo.com.br

* Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr-Unesp). Coordenador do curso de Especialização daAPCD Regional de São Carlos (SP). Pesquisador do Hadassa Dental Medicine School da Universidade de Jerusalém, Israel.** Doutora em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr-Unesp). Professora da Faculdade de Odontologia daUniversidade Federal de Pelotas (UFPel).*** Mestre e Doutoranda pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr-Unesp).

Recebido em 11/8/08. Aceito em 18/9/08.Received on August 11, 2008. Accepted on September 18, 2008.

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obturador, limpeza e desinfecção do canal radicular, foi instituídaterapia com hidróxido de cálcio por 45 dias. Depois desse período, ocanal foi obturado com MTA, e em uma sessão posterior foram feitascuretagem da lesão periapical e apicectomia. A proservação do casodeu-se em 34 meses e demonstrou reparo da lesão periapical e íntimocontato do trabeculado ósseo com o MTA. Conclusão: O uso do MTAcomo material obturador, complementado pela cirurgiaparendodôntica, mostrou-se como uma alternativa para o tratamentode dentes com reabsorção radicular apical externa.

AbstractIntroduction and objective: The treatment of external apical rootresorption should be directed to eliminate the endodontic infection. Insome cases, the clinical resolution by conventional endodontic treatmentcannot be performed, due to instrumentation and root canal fillingcomplexity. In these cases, alternative instrumentation and obturationtechniques may be necessary, additionally to apical surgery. Case report:This case report shows an alternative to external apical root resorptionretreatment, using obturation with MTA associated to parendodonticsurgery. After the removal of obturation material and the root canal cleaningand shaping, calcium hydroxide therapy was performed during 45 days.After that the canal was filled with MTA, and in a posterior session apicalcurettage and apicoectomy were performed. After 34 months, the periapicalhealing could be radiographically noticed, with close contact betweentrabecular bone and MTA. Conclusion: The use of MTA as a root canalfilling material associated with parendodontic surgery seemed to be anadequate alternative to external apical root resorptions.

Keywords:root resorption;apicoectomy; root canalobturation.

IntroduçãoA reabsorção radicular apical externa,

particularmente a inflamatória, é uma alteraçãodiretamente relacionada à condição patológica doendodonto. Seu envolvimento com a necrose pulparocorre por causa da marcante presença de micro-organismos no sistema de canais radiculares e nostúbulos dentinários [1].

Mesmo após a terapia endodôntica, se houverdisponibilidade de substrato no sistema de canaisradiculares, bactérias residuais confinadas a canaisacessórios e túbulos dentinários podem estimular areabsorção radicular [8].

Em determinadas situações, a resolução clínica pormeio de tratamento endodôntico convencional podetornar-se inexequível em função das dificuldades deefetuar a instrumentação e a obturação adequadas daregião apical. Além disso, variações anatômicas epatológicas inerentes à reabsorção apical externaimpedem a precisão na determinação do diâmetroanatômico do forame apical. Nesses casos indica-se ainstituição de tratamento cirúrgico complementar.

O tratamento de reabsorções inflamatórias apicaisdeve ser direcionado ao combate da infecção

endodôntica. O protocolo antimicrobiano atualmenteproposto consiste no preparo biomecânico seguido decurativo de demora à base de hidróxido de cálcio porum período de tempo estendido, o que proporcionadifusão de íons de cálcio e de hidroxila no meio e resultana elevação do pH também no interior de túbulosdentinários. Essa propriedade é particularmente útilno combate a micro-organismos e a seus subprodutos,que são potenciais estimuladores de respostainflamatória [4, 12, 13].

Entretanto a dificuldade de obturação radicular emtais casos existe, pois o selamento apical deficiente,com materiais convencionais para obturação de canaisradiculares, pode a posteriori comprometer o êxitodo tratamento. Entre técnicas não convencionais deobturação de canais radiculares com ápices abertosou reabsorvidos figura o uso de um tampão de agregadode trióxido mineral (MTA), material originalmentedesenvolvido como retro-obturador e que tem sidoutilizado em diversas outras aplicações clínicas.

O presente relato clínico expõe uma alternativa deretratamento de um caso de reabsorção radicularapical externa. O uso do tampão de MTA associado àcirurgia parendodôntica mostrou-se exitoso ao longodos 34 meses de proservação.

Jacobovitz et al.Obturação com MTA associada à cirurgia parendodôntica no retratamento de reabsorção radicular apical externa – relato de caso210 –

Relato de casoEm junho de 2005 o paciente A. C., 32 anos, sexo

masculino, buscou tratamento odontológico e relatousensibilidade à palpação e escurecimento do dente11. Durante a anamnese, foi constatado históricode traumatismo e, no exame radiográfico, verificou-se presença de lesão periapical e de reabsorçãoradicular apical externa, além de um tratamentoendodôntico inadequado (figura 1).

Figura 1 — Radiografia inicial do caso, na qual se podemobservar reabsorção radicular apical externa e tratamentoendodôntico insatisfatório

Na primeira sessão, sob isolamento absoluto, foramrealizados abertura coronária, remoção do materialobturador e preparo biomecânico com neutralizaçãoprogressiva do conteúdo séptico-tóxico do canalradicular por meio de técnica híbrida deinstrumentação e uso de solução irrigadora dehipoclorito de sódio a 2,5% (Farmácia Amazon – SãoCarlos/SP). Em seguida o canal radicular foi seco compontas capilares – capillary tips (Ultradent Products– South Jordan/UT) – e inundado com solução deEDTA por 3 minutos para remoção da smear layer.Uma medicação intracanal à base de Ca(OH)2 – CalenPMCC (SSWhite – Rio de Janeiro/RJ) – foi utilizadapor um período de 45 dias. Posteriormente se realizouselamento coronário temporário com Coltosol (ColteneWhaledent – Altstatten/Suíça).

Na segunda sessão o curativo de demora foiremovido mediante irrigação do canal radicular comsolução de hipoclorito de sódio a 2,5%, e o canal foi

novamente seco com pontas capilares. Em seguidaefetuou-se o preenchimento do canal radicular comum tampão apical de MTA cinza (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental – Tulsa/OK) (figura 2).

Figura 2 — Radiografia feita imediatamente após aobturação do canal radicular com MTA

O pó do MTA foi misturado com água destilada, deacordo com as instruções do fabricante, levado ao canalradicular com o auxílio de uma espiral de lentulo econdensado verticalmente. Esse procedimento foirepetido até que todo o terço apical e todo o terçomédio do canal radicular estivessem preenchidos comMTA. A coroa dentária foi novamente restauradaprovisoriamente com o Coltosol.

Um dia após a obturação do canal radicular foirealizada cirurgia parendodôntica, com o objetivo deremover mecanicamente a lesão periapical eregularizar o ápice dentário, assim como curetagemda loja cirúrgica no periápice e apicectomia (figura 3).

Figura 3 — Cirurgia parendodôntica com apicectomia ecuretagem periapical

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No momento da abertura da loja cirúrgica foipossível sentir um acentuado odor pútrido, alémde se constatar a presença de coleção purulenta.A apicectomia foi realizada com broca Zekrya emalta rotação e sob irrigação constante com sorofisiológico. Curetas periodontais de Gracey foramcomplementares à remoção do materialpatológico da loja cirúrgica (figura 4). Esta foientão preenchida com coágulo, e a sutura,realizada. O material foi coletado e enviado paraanálise histopatológica, confirmando odiagnóstico de abscesso periapical crônico. Comoo canal radicular já havia recebido anteriormenteobturação com MTA, não houve necessidade deretropreparo ou obturação retrógrada.

Figura 4 — Radiografia feita imediatamente após acirurgia parendodôntica

Ao 8.º dia de pós-operatório, a sutura foiremovida e proservações periódicas foramexecutadas. Passados 5 meses da cirurgia, noprimeiro retorno do paciente foi verificadoradiograficamente o início do processo de reparo(figura 5). Depois de 13 meses (figura 6),observou-se continuidade de tal processo. Porfim, após 34 meses (figura 7) pôde-se constataro íntimo contato do trabeculado ósseo com oMTA.

Figura 5 — Radiografia de proservação do caso, 5 mesesapós a obturação e a cirurgia parendodôntica

Figura 6 — Radiografia de proservação do caso, 13meses após a obturação e a cirurgia parendodôntica

Jacobovitz et al.Obturação com MTA associada à cirurgia parendodôntica no retratamento de reabsorção radicular apical externa – relato de caso212 –

Figura 7 — Radiografia de proservação do caso, 34meses após a obturação e a cirurgia parendodôntica

DiscussãoUm dos principais problemas da terapia

endodôntica de dentes com reabsorção inflamatóriaexterna com medicamentos à base de hidróxido decálcio são os longos períodos indispensáveis para ofim do tratamento. A necessidade de trocasfrequentes da medicação, assim como o risco derecontaminação e de enfraquecimento da estruturadentária, indica a busca por soluções alternativaspara esses casos.

Apesar de o hidróxido de cálcio ser capaz deinduzir a reparação dos tecidos apicais e periapicais,até mesmo com a deposição de tecido mineralizado,outros materiais, como o MTA, também apresentamtais propriedades, com a vantagem de possibilitarema conclusão do tratamento em um número reduzidode sessões.

Entre os principais componentes do MTA estãoo silicato tricálcico, o silicato dicálcico, o sulfato decálcio di-hidratado e o aluminato tricálcico. Em umareação de hidratação o MTA pode formar hidróxidode cálcio, o que lhe confere alta alcalinidade [3],biocompatibilidade [14] e capacidade de induzir aformação de tecido mineralizado [6].

As características desse agregado dependem dotamanho das partículas, da proporção líquido/póutilizada, da temperatura e da presença de água.Em relação à sua resistência mecânica, o MTA, ao

ser hidratado, forma um gel coloidal que se solidificaem menos de três horas, resultando em umaestrutura dura e resistente [3, 9, 14].

A escolha do MTA como material obturador nopresente caso decorreu do fato de o dente apresentar-se com reabsorção apical extensa, o que dificultarianão somente a técnica obturadora com cimentoendodôntico e guta-percha, mas tambémprovavelmente representaria um obstáculo ao reparoe fechamento apical, considerando a idade dopaciente.

Estudos têm demonstrado que o MTA podeinduzir reparo nos tecidos periapicais e queapresenta excelente capacidade seladora epropriedades mecânicas, mesmo em contato comumidade, caracterizando-se como um bom materialselador apical [10]. Tais propriedades sãointeressantes principalmente se considerarmos oambiente encontrado em casos de dentes comnecrose pulpar e lesão periapical, em que, comrelativa frequência, existe a presença de exsudatopersistente no canal radicular, mesmo após opreparo biomecânico [11]. Além disso, as obturaçõescom MTA conferem aos dentes maior resistência àfratura [2, 5].

Pela necessidade de melhor limpeza e desinfecçãodo sistema de canais radiculares, instituímos nestecaso clínico durante 45 dias medicação à base deCalen/PMCC. Como o hidróxido de cálcio é capazde proporcionar um pH alcalino nos túbulosdentinários, atuar contra micro-organismos eneutralizar a endotoxina bacteriana [4, 12, 13], ouso desse medicamento ainda é de primordialimportância previamente à obturação final comcimento MTA.

A utilização do MTA como material obturador emcasos de reabsorção inflamatória externa deve serfeita sob verificação radiográfica da corretacondensação do material no interior do canalradicular, já que a manipulação desse cimentorequer habilidade por parte do operador [7]. Alémdisso, nos casos de reabsorção apical, seja emdecorrência do trauma ou da infecção persistentedo sistema de canais radiculares, a limpeza e aobturação completas das irregularidades dentináriase cementárias no ápice radicular dificilmente serãoalcançadas. Por isso, indicam-se a apicectomia e acuretagem.

ConclusãoEste caso clínico com proservação de 34 meses

demonstra um exemplo de sucesso do MTA utilizadocomo material alternativo para obturação dos canaisradiculares em casos de reabsorção dentinária. Tal

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procedimento, acompanhado de cirurgiaparendodôntica, é uma opção à longa terapia detrocas de medicamentos à base de hidróxido decálcio e obturação com cimento endodôntico e guta-percha.

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