Ocluso Arterial Aguda na Sala de EmergnciaProf. Marcelo Corra Vione MDNovembro 2010

IntroduoDoena vascular perifrica um problema quase pandmico com potencial perda de membros, dano severo a rgos vitais, podendo levar a morte;Manifesta-se pela hipoperfuso tecidual, relacionada a aterosclerose;Agudamente um trombo, mbolo ou trauma podem interromper fluxo sanguineo, causando uma condio crtica;

IntroduoDoena arterial perifrica pode se manifestar desde um quadro assintomtico, por claudicao, por isquemia crtica ou ocluso arterial aguda; Na sala de emergncia, a rpida identificao, classificao e interveno tem relao direta com o desfecho e morbimortalidade;

Classificao quanto apresentao clnicaAssintomticoClaudicaoIsquemia Critica Ocluso Arterial AgudaRevascularizao Arterial Pvia

FisiopatologiaDoena aterosclertica tem papel fundamental, ocorre de maneira gradual, nas grandes e mdias artrias, e os stios podem variar de paciente para paciente;Eventos agudos podem surgir na formao de um trombo, embolo ou trauma;Trombose arterial, ocorre muito mais frequentemente em membros inferiores do que superiores; (Fatores de risco para trombose arterial Tabela 1)

FisiopatologiaEmbolia a causa mais comum de isquemia aguda;80% dos embolos so de origem cardaca;Embolos tendem a se alojar em bifurcaes arteriais;A intensidade da isquemia depende do stio afetado, presena de circulao colateral;Embolia por ser um quadro mais agudo tende a produzir efeito isquemico mais severo;

Fisiopatologia Causa Emblica43% ocorrem na bifurcao artria femoral18% artrias ilacas15% artria arta15% artria popltea

Tabela 1: Fatores de Risco para trombose arterial

Risco Relativo para Aterosclerose

EpidemiologiaAteroclerose est presente em 10% da populao acima de 65 anos; 20-50% assintomticos40-50% dor atpica10-35% claudicao1-2% isquemia crtica

Histria Natural da DoenaIsquemia Crtica em 1 ano: - 50% permaneceram sem amputao, - 25% faro amputao - 25% morte por causa cardiovascular;

Histria Natural da Doena

Fatores de Risco de Amputao para paciente com Isquemia CrticaFatores que reduzem fluxo sangineo no leito microvascular: - Diabetes Mellitus - Insuficincia Renal Crnica - Deficit dbito cardaco (ICC Estgio D, Choque) - Doenas vasoespasticas ou condies concomitantes (Fenmeno Raynauld, Exposio ao frio) Fatores que aumentam demanda do fluxo sangineo no leito microvascular: - Infeco - Trauma

Objetivos da avaliao diagnstica em paciente com suspeita de isquemia crtica ou ocluso arterial agudaConfirmar diagnsticoLocalizao da leso e estabelecer gravidadeEstabelecer condies hemodinmicas necessrias para uma revascularizao bem sucedidaEstabeler risco paciente endovascular e pr-operatrio

Avaliao InicialHistria clinica, exame fsico, deve tambm incluir rastreio de coronriopatia e doena cerebrovascular;Avaliao laboratorial (hemograma completo, glicemia, HbA1c, creatinina, perfil lipdico, EQU)EletrocardiogramaPresso perfuso ao nvel tornozelo ou polegar, ou outro metodo com objetivo semelhante (grau de isquemia)Radiografia do membro afetadoEcodoppler carotdeo (paciente alto risco para doena cerebro vascular)Avaliao coronariana em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocrdica concomitantes (no impedem teraputica)

Histria ClnicaInicio do quadroEvoluoFatores de riscoMedicaoes em usoHistoria patologica pregressaManifestaoes de doena aterosclertica

Exame FsicoSinais clssicos de insuficincia arterial 5Ps: - Pulselessness - Paralysis - Paraesthesia - Pain - Pallor

Exame FsicoSe o exame fsico no demonstrar sinais claros de ocluso emblica no deve-se adiar o tratamentoSe a suspeita for indicativo de o processo ser trombtico a arteriografia est indicada;

Mtodos DiagnsticosIndice Tbio-Braquial, Polegar-Braquial, Aferio presso segmento arterial;Ecodoppler a coresAngiotomografia/AngiorressonnciaArteriografia

ndice Tbio-BraquialFeito utilizando-se esfigmomanometro e avaliando fluxo sangineo com doppler;til para avaliar grau de isquemia;Sensibilidade > 90% e Especificidade > 98% para detectar leses estenticas > 50%

ndice Tbio-Braquial

Ecodoppler/Duplex Scan til para estabeler localizao e severidade do fluxo;Boa disponibilidadeMtodo no invasivotil para selecionar casos de tratamento endovascular ou revascularizao cirrgica

ArtriografiaPadro ouroMtodo invasivoTem de levar em conta riscos do mtodoNecessidade de profissional especializado;

Manejo Ocluso AgudaAvaliao Inicial (ABCs)Fornecer Oxigenio, estabelecer acesso venoso, monitorizar sinais vitaisColetar laboratorias e ECG prontamenteIniciar infuso de heparina empiricamente para elevar TTPa 1,5 limite superior, estabelecer manuteno;Analgesia utilizar-se de opiidesConsiderar avaliao especialista prontamente principalmente na presenao dos 5Ps, ausncia de pulsos, e quando a presso arterial aferida no tornozelo < 50 mmHgAssociado a trauma considerar sempre explorao cirurgicaEm alguns casos podem ser eletivos para tromblise intra-arterial

HeparinizaoHeparina 25000UI/5ml aplicar 80UI/Kg em bolus seguido:Soro Fisiolgico 0,9% 99ml + Heparina 5000UI (1ml) [50UI/ml] = 18UI/kg/h em infuso contnua;

Quadro Agudo diferenciao:Minima ou nenhuma doena arterial detectada (ITB, Ecodoppler...) avaliar outras fontesCompromentimento severo arterial detectado (ITB < 0,5, alteraes significtivas ao doppler, ausncia de pulso pedial) estabelecer diagnstico etiolgico imediatamente e avaliar viabilidade do membro;

Membro afetado VivelSem ameaa iminenteSem perda sensorialSem fraqueza muscularSinais arteriais e venosos audveis ao doppler;

Membro salvvel com isquemia marginal (Isquemia reversvel)Salvavel se prontamente tratadoMnima ou nenhuma alterao sensibilidade no polegar ou dedos;Sem fraqueza muscularInaudveis sinais arteriais ao dopplerAudveis sinais venosos ao doppler

Membro salvvel criticamente comprometido (isquemia reversvel)Salvvel com imediata revascularizaoPerda sensorial mais que dedos associados com dor em repouso;Inaudivel sinais arteriais ao dopplerAudveis sinais venosos ao dopper

Revascularizao: IndicaoMembros salvveisMembros salvveis com isquemia mnimaMembros salvveis criticamente comprometido

RevascularizaoTrombliseEndovascularCirrgica

Membro no salvveis (Isquemia irreversvel)Perda de tecido maior ou dano ao plexo nervoso permanente;Profunda anestesia, perda sensria graveParalisiaInaudveis sinais venosos e arteriais ao doppler;