OFICINA

Regulação ASSISTENCIAL –

SUSGloria Mafra

Promotora de Justiça

DefiniçãoRegulação é a introdução de mecanismos de ordenação das práticas de assistência no SUS. Trata-se de um instrumento ordenador, orientador e definidor da atenção à saúde, fazendo-o de forma qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo. Disseminada pelo MS a partir da NOAS 01/02

Politica Nacional de RegulaçãoInstituída pela Portaria GM nº 1559/08. Organiza as ações de regulação em 03 dimensões: Regulação sobre sistema de saúde, Regulação da atenção á saúde, Regulação do acesso á assistência.

1 Regulação Assistencial

OperacionalizaçãoA regulação é de responsabilidade do gestor da saúde, reforçando o princípio do comando único.Os municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal têm sob sua responsabilidade a regulação de todos os serviços localizados em seu território. Nos demais municípios, a regulação da média complexidade deve ser responsabilidade do gestor municipal, na alta complexidade esta pode ser partilhada com o gestor estadual.

Central de RegulaçãoA Central de Regulação consiste na estrutura que operacionaliza as ações da regulação assistencial, compreende toda a ação meio do processo regulatório, ou seja, recebe as solicitações de atendimento, avalia, autoriza e/ou regula previamente os procedimentos e agenda, garantindo assim o atendimento aos usuários do SUS.

As autorizações são realizadas por equipe de autorizadores, já as regulações são realizadas por médicos reguladores, orientados por protocolos, respeitando prioridades, critérios clínicos de necessidade dos usuários, e disponibilidade de oferta, visando garantir a integralidade e equidade do atendimento à saúde em todos os níveis, o acesso ordenado e ágil aos recursos assistenciais necessários para cada demanda, com critérios pactuados e transparentes, respeitando os princípios de regionalização e hierarquização.

1. Central de Regulação de Consultas e Exames – Regula as consultas e exames ambulatoriais;

2. Central de Regulação de Urgência – Regula o atendimento pré-hospitalar de urgência;

3. Central de Regulação de Internação/Leitos – Regula as internações hospitalares eletivas e urgência e emergência;

4. Central de Regulação de Alta Complexidade – Regula os procedimentos de Alta Complexidade.

Complexo ReguladorComplexo Regulador é uma estratégia da Regulação Assistencial; consiste na articulação e integração das Centrais de Regulação/ Unidades operacionais, utilizando para tanto protocolos assistenciais, sistema informatizado, ações de controle, avaliação, auditoria, programação e regionalização, considerando linhas de cuidado e redes de atenção, garantindo assim a referência e contra referência.Os Complexos Reguladores podem ter abrangência municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangência e respectiva gestão ser pactuada entre as três esferas de gestão do SUS.

1.1 Complexo Regulador

Todos os municípios devem organizar a Regulação do Acesso dentro das diretrizes da Política Estadual de Regulação, porém nem todos necessitam estruturar Complexos Reguladores, podendo possuir apenas alguma(s) das unidades operacionais.

A infraestrutura física e o quantitativo de recursos humanos que compõe um Complexo Regulador devem ser proporcionais às ações regulatórias que serão realizadas, dependendo da necessidade local, não havendo, portanto, indicação inflexível de necessidades nesse sentido.

Objetivos → Oferecer a melhor alternativa assistencial para a

demanda do usuário, considerando a disponibilidade assistencial;

→Organizar e garantir o acesso da população as ações e serviços de saúde em tempo oportuno, de forma ordenada e equânime;

→ Organizar a oferta de ações e serviços de saúde e adequá-las às necessidades demandadas pela população;

→ Aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis; → Fornecer subsídios aos processos de planejamento,

controle e avaliação; → Fornecer subsídios para o processo de Programação

Pactuada e Integrada (PPI).

Para alcançar esses objetivos é necessário implantar/implementar algumas ações como:→ Definição da estratégia de regionalização, visando garantir uma rede assistencial regionalizada e hierarquizada, através do Plano Diretor de Regionalização (PDR) e da Programação Pactuada e Integrada (PPI);→ Definição das interfaces da regulação com planejamento, programação, controle e avaliação, através do Plano Diretor de Controle, Regulação e Avaliação (PDCRA);→ Avaliação das necessidades de saúde, planejamento e programação, englobando aspectos epidemiológicos e logísticos, tais como recursos humanos, materiais, financeiros e informacionais, necessários às áreas administrativas e assistenciais, para que sejam atendidas as necessidades da população;→ Delegação e fortalecimento da autoridade ao agente regulador para exercer a responsabilidade sobre a regulação, com base em protocolos clínicos e operacionais.

Prestadores de serviçosA Regulação implica no estabelecimento de regras claras de obrigações e deveres, que se fortalecem através da assinatura de contratos de prestação de serviços, criando mecanismos de responsabilização e se adequando à legislação vigente em relação à compra de serviços por parte do poder público.O processo de compra de serviços na rede privada deve se pautar pelo interesse público e pelas necessidades assistenciais.A celebração de contratos com os prestadores de serviço privados é um dos pontos fundamentais para operacionalização do processo regulatório.Aos prestadores cabe manter o cadastro do estabelecimento e respectivos profissionais atualizados, disponibilizar agendas e leitos para as Centrais de Regulação, garantir o acesso conforme pactuação, alimentar os sistemas de informação que ficarem sob sua responsabilidade.

Referências intermunicipaisA regulação das referências intermunicipais será subsidiada pelo processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI) e pelo Plano Diretor de Regionalização (PDR). É coordenada pelo gestor estadual, de forma a reforçar e acompanhar o cumprimento das metas pactuadas e a organização da rede assistencial, com o objetivo de garantir o acesso equânime e ordenado.Através da regulação, são monitorados pontos de desajuste sistemático entre a demanda efetiva dos usuários e a oferta pactuada entre os gestores municipais, retroalimentando a PPI e fornecendo subsídios para a elaboração do Plano Diretor de Investimento (PDI).São geradas informações sobre a produção de serviços e a procedência dos usuários, permitindo monitorar o cumprimento dos termos de garantia de acesso.

Sistemas RelacionadosCadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES): é o instrumento de levantamento de informações acuradas e atualizadas sobre a estrutura das unidades prestadoras de serviço ao SUS, gerando um banco de dados nacional, imprescindível não só para um gerenciamento eficaz e eficiente dos sistemas de informação em saúde, mas para as funções de planejamento estratégico e operacional da assistência;Sistema de Programação Pactuada e Integrada (SISPPI): Ferramenta desenvolvida para auxiliar os gestores na alocação e distribuição de recursos destinados ao custeio da assistência à saúde, delimitando os recursos para população própria e para população referenciada, garantindo o acesso dos usuários e as condições para que a regionalização desenhada pelo PDR se efetive.

 Dificuldades da Regulação na garantia do acesso aos serviços de saúde:→ As vagas hospitalares costumam ser preenchidas sem considerar a gravidade do estado de saúde do paciente;→ Profissionais de saúde reservam leitos com base na influência pessoal;Estabelecimentos de saúde passam a recusar pacientes do SUS repentinamente;→ Municípios de referência recebem pacientes de outros municípios, comprometendo o seu orçamento e a capacidade de atender sua própria população;→ Os serviços de marcação de consultas e exames são ineficientes para atender a demanda;→ A população sobrecarrega os serviços de atendimento dos prontos-socorros com casos não urgentes, em virtude das dificuldades de acesso ao sistema de saúde;→ Os pacientes são encaminhados de modo assistemático.Para resolver tais problemas, é necessário instituir a Regulação Assistencial como função de gestão, que possibilitará introduzir mecanismos de ordenação das práticas de assistência à saúde no SUS. 

A Regulação representa uma importante ferramenta de gestão que qualifica a gestão, contribuindo para a garantia da integralidade e da equidade da atenção.

Com o objetivo de estruturar ações de regulação, no âmbito do Estado do Maranhão, visando aprimoramento e integração dos processos de trabalho; fortalecer instrumentos de gestão do SUS que garantem a organização das redes e fluxos assistenciais, adequar processo de regionalização, hierarquização e integração das ações e serviços de saúde a Secretaria Estadual da Saúde DEVE INSTITUIR a Política Estadual de Regulação do SUS através de ato normativo.

2 Política e Plano Estadual de Regulação

A Política deve tratar das diretrizes e princípios definidores da Regulação Estadual. Abordar como eixos principais: processos de trabalho e fluxos (operacionais e de comunicação) nas esferas estadual e municipal, financiamento e transporte.

A operacionalização da Política deve ser definidos no Plano de Regulação da Assistência e na Implantação dos Complexos de Regulação, ambos elaborados e consensuados entre a Secretaria Estadual da Saúde - SES, Conselho de Secretários Municipais de Saúde – COSEMS e pactuado na CIB.

É necessária a sistematização de um processo contínuo de acompanhamento e avaliação da implementação desta Política. Esse processo exigirá a definição de metodologia, parâmetros e indicadores específicos para a avaliação da Política. Grande parte das informações referentes ao processo de acompanhamento e avaliação deverá ser produzida nos Complexos Reguladores e no interior das várias unidades assistenciais de saúde que operacionalizarão esta Política Estadual.

A Central Estadual de Regulação – CER deve ser a unidade operacional da Regulação Assistencial do Estado do Maranhão. E não como atualmente, existe, apenas, uma Central Interna de Leitos-CIL A Política Estadual de Regulação a ser implementada deve ter o papel de monitorar os processos de referência e contra referência Inter macrorregionais, intervindo quando necessário; articular as referências e contra referências Inter macrorregionais; regular os procedimentos de Alta Complexidade, através da Central Estadual de Regulação da Alta Complexidade – CERAC; regular os prestadores de serviços nos municípios sob gestão estadual. Entretanto, algumas dificuldades com certeza serão encontradas, em especial as inerentes a um processo no qual atuam múltiplos atores com interesses distintos.

2.1 Central Estadual de Regulação — CER

A CER deve regular:→ Urgência e Emergência Interhospitalar a nível municipal – São Luís e de alguns outros municípios do Estado,→ Leitos do Município de São Luís,→ Exames e procedimentos ambulatoriais (Angiografia Cerebral, Arteriografia, etc.).→ Regulação hospitalar dos procedimentos de Cirurgia Ortopédica e outros,A Alta Complexidade, através da Central Estadual da Alta Complexidade - CERAC:→ Neurocirurgia; → Cirurgia Cardiovascular,→ Cirurgia Bariátrica; → Oncologia,→ Ortotrauma → E outros procedimentos cirúrgicosOs usuários que necessitam de assistência em outros estados serão encaminhados através do Tratamento Fora do Domicílio – TFD Estadual.

Organograma da CERA CER deve utilizar sistema informatizado de regulação, como o SISREG III, sistema oficialmente adotado pelo MS para operacionalização daRegulação Assistencial.A qualificação do processo regulatório é obtida através da apropriação de ferramentas que aperfeiçoam a regulação tais como Programação Pactuada e Integrada - PPI, Plano Diretor de Regionalização - PDR, Plano Diretor de Investimento – PDI, Cadastro Nacional de Estabelecimento – CNES.  O PDR è a regionalização hierárquica da assistência à saúde em cada Estado. É ele que estabelece a divisão do Estado em macrorregiões e microrregiões, com o objetivo de levar atendimento ao usuário do SUS o mais próximo possível de sua residência, Uma das metas è disponibilizar 90% dos atendimentos de saúde nas microrregiões.O PDR traça as diretrizes para a regionalização da assistência à saúde. É um instrumento essencial para a reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS.A divisão do território estadual proposta pelo PDR deve ser definida segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta de serviço e de acessibilidade.

A PPI planeja a assistência de recursos federais e estaduais para execução dos serviços de saúde de média e alta complexidade.

A PPI reorienta a alocação de recursos e redefine os limites financeiros para todos os municípios do estado.

O principal objetivo da PPI é efetuar programações assistenciais, em que são definidas a quanta e a quais serviços de saúde a população terá acesso em seu município e quais os que serão referenciados ás cidades vizinhas tendo como base o PDR e as redes assistenciais. A PPI é atualizada trimestralmente.

O PDI é o instrumento de planejamento que deve orientar a destinação dos recursos de investimento tripartide, visando garantir à integralidade da atenção a saúde, corrigindo iniquidades e assegurando resolutividade.

Registre-se que no Estado do Maranhão a PDR é do ano de 2004 não estando como é óbvio, adequada à situação epidemiológica, populacional, etc. do ano de 2013 e consequentemente a PPI de 2013 não representa as informações contidas na PDR. Registre-se, também que o PDI.

Os Protocolos de Regulação são instrumentos utilizados para orientar o acesso de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente.

Permitem estabelecer critérios de classificação de risco, nos casos em que a oferta é maior que a demanda, padronizar as solicitações para internações e estabelecer fluxo de solicitação para as unidades executantes dos serviços.

A SES deve identificar a necessidade de estabelecer Protocolos de Regulação do Acesso para atendimento nas diversas especialidades, a fim de aperfeiçoar a utilização dos leitos SUS existentes no Estado.

3 Protocolos de regulação

Para tal, devem ser elaborados protocolos submetidos à consulta pública e publicados em portaria.

Os protocolos trazem informações detalhadas sobre como proceder quanto ao diagnóstico, solicitação e acompanhamento do acesso dos usuários ao SUS. São bases técnico-científicas consolidadas e internacionalmente adotadas. Trazem informações que vão desde a caracterização da doença aos critérios de inclusão com priorização dos casos (qualificação do acesso) ou exclusão de pacientes no respectivo protocolo.

O Tratamento Fora do Domicílio – TFD, conforme Portaria SAS/MS nº 055/99, consiste em disponibilizar o deslocamento e ajuda de custo para pacientes (e acompanhante se necessário) atendidos na rede pública ou conveniada/contratada do SUS que necessitem de assistência ambulatorial e hospitalar cujo procedimento seja de média e alta complexidade. De acordo com o art., 1º e § 3º da portaria citada fica vedada a autorização de TFD para acesso a outro município para tratamento que utilizem procedimentos assistenciais contidos no Piso de Atenção Básica-PAB. É dividido em 02 (duas) modalidades:

4 Tratamento Fora do Município-TFD

a)IntermunicipalÉ de responsabilidade municipal com recursos oriundos do SUS, alocados no teto dos municípios segundo parâmetros de financiamento per capita acrescido, quando necessário, da contrapartida do Fundo Municipal de Saúde.Os municípios necessitam atender a requisitos para realizar o cadastramento do serviço de TFD:b)InterestadualÉ de responsabilidade da Secretaria Estadual da Saúde - SES e financiado com recursos do Tesouro do Estado, abrangendo todos os procedimentos de Alta Complexidade não realizados no Estado da Bahia.O TFD cobre despesas especificas, conforme portaria GM/MS Nº 2.488 de 02 de outubro de 2007, observam critérios para inclusão de pacientes e concessão do beneficio.O Estado do Maranhão possui manual de TFD, contudo, não tem Central de Regulação de Alta Complexidade – CERAC, com exceção de alguns municípios exclusivamente para o atendimento de oncologia conforme Termo de Compromisso firmado com Teresina.

O sistema informatizado é uma das ferramentas de destacada importância para a organização dos processos de trabalho de regulação, na medida em que favorece a otimização dos recursos de saúde, maior controle dos recursos financeiros e organização dos fluxos.

Para que seja implantado é necessária à organização prévia de outros instrumentos de gestão (afins às áreas de Controle, Regulação e Programação) como:

→ Legislação do SUS → Parâmetros de Necessidade – Portaria nº 1.101/02; →Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES; →Cartão Nacional de Saúde - CNS ; → Análise de Saúde →Oferta de Serviços; → Programação Pactuada

Integrada - PPI →Contratos ; → Conformação das Redes →Protocolos; →Sistemas de Informação

5-Sistema Informatizado de Regulação

O sistema informatizado de regulação desenvolvido e disponibilizado gratuitamente pelo Ministério da Saúde é o SISREG III que objetiva gerenciar todo o Complexo Regulatório (Rede Básica à Internação Hospitalar), visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos, além de integração da regulação com as áreas de avaliação, controle e auditoria.

É composto de módulos independentes: ambulatorial e hospitalar. O módulo de APAC se encontra em desenvolvimento.

Vantagens do Sistema: →Gratuito (aquisição e manutenção) →Disponibilizado pelo Ministério da Saúde → Acesso via web (não depende de instalação) → Fácil operacionalização → Gera BPA – Boletim de Produção Ambulatorial → Permite apropriação da oferta dos serviços → Permite organização fila de espera →Opera com Critérios de Classificação de Risco.

→Permite disponibilização de cotas, tanto para os munícipes como para os pactuados.

→Permite descentralização para os pactuados →Gera diversos relatórios gerenciais (administração do

Sistema de Saúde Municipal) →Interoperabilidade com o Cadastro Nacional dos

Estabelecimentos de Saúde, Cartão Nacional de Saúde e Tabela Unificada.

→Permite inserção da PPI A utilização do Sistema também permite: → Eliminação de filas na Central de Regulação →Agendamento de procedimentos entre os municípios

em tempo real →Eliminação da necessidade de deslocamento para

realização de marcações → Transparência da disponibilização de cotas pactuadas

na PPI →Capacidade de monitoramento do cumprimento da PPI A utilização deste sistema pelos municípios possibilitará

a organização dos processos intra e intermunicipais de regulação.

Requisitos mínimos para operacionalização do Sistema:→ Computador com processador acima de Pentium III com 500 MHz e 512 MB→Sistema Operacional com navegador Internet Explorer ou similar→Possuir acesso a Internet discada ou banda larga→ Estar devidamente cadastrado no sistema→ Participar do treinamento→Responsabilização pelo LOGIN e SENHA de acessoAs capacitações no SISREG III são promovidas pelo Ministério da Saúde.

Sr. João, 56 anos, sexo masculino, viúvo, morador da zona rural do município de Mata Grande, com aproximadamente 45.000 habitantes, em gestão plena da atenção básica com cobertura de PSF de 45% e PACS 25 %, totalizando 70% da área coberta. Possui uma rede de: 9 USF, 2 UBS, 1 Hospital Municipal com Pronto Atendimento, 3 unidades contratualizadas que ofertam: consultas em algumas especialidades, RX, Ultrassonografia e ECG. Os outros serviços são pactuados e referenciados para os municípios Porto Estrela e Beira Rio, Polo de Micro e Macrorregião, respectivamente.

É cadastrado como usuário SUS, possui história de diabetes mellitus e hipertensão arterial e como na área onde ele reside não há cobertura de Unidade de Saúde da Família, é cadastrado no programa Hiperdia na Unidade Básica de Saúde, que fica a 20 km da sua residência.

6 -CASO PARA REFEXÃO – REGULAÇAO – ASSISTENCIA

– ACESSO?

No dia 02/04 sente-se mal, com dores na cabeça, falta de ar e sensação de formigamento no membro superior. Procura uma UBS e chegando lá, a técnica de enfermagem faz dosagem de glicemia e percebe alteração, porém informa que o médico já fez os atendimentos e não se encontra mais na unidade. Dirige-se então ao hospital municipal onde recebe o primeiro atendimento, permanecendo por 12 horas em observação, sendo liberado, portando solicitação para consultas especializadas em cardiologia e endocrinologia. É orientado a procurar o setor de marcação de consultas da Secretaria Municipal de Saúde, para agendamento.

Por ser feriado, a Secretaria estava fechada durante os 3 dias que se seguiram, período no qual sente pouca melhora.

Após o quarto dia, sai cedo de casa, chegando ao setor de marcação, às 06h30min para tentar o agendamento, mas já encontra cerca de 40 pessoas aguardando na fila. Na sua vez de ser atendido, é informado pelo funcionário do Setor, que não é informatizado, que:

Não há mais vaga durante o mês de abril para consulta em cardiologia, devendo retornar no mês seguinte,

Para a especialidade de endocrinologia, só há oferta em Porto Estrela, conforme pactuação, mas também não há mais vaga para aquele mês.

Desanimado, desabafa com um conhecido que sugere que vá ao município de Castelo, onde reside sua mãe, garantindo que lhe conseguirá um comprovante de residência.

Assim Sr. João segue para tentar sua consulta no município de Castelo. Na Secretaria Municipal de Saúde informa não possuir cartão SUS e com o falso comprovante de endereço consegue a confecção de outro cartão.

Procura a Central de Regulação de Castelo, que possui sistema informatizado de regulação, e de posse do novo cartão, consegue marcar a consulta com o cardiologista para daí a 20 dias. Sr. João é informado de que para o endocrinologista ele terá que aguardar em fila de espera para atendimento no Município de Costa Rica com o qual Castelo tem pactuação.

Na data agendada ele segue para o município de Castelo, onde é atendido pelo cardiologista, que solicita exames complementares. Antes de conseguir realizar os exames solicitados Sr. João tem o seu quadro agravado e é novamente atendido no Hospital Municipal de Mata Grande. Desta vez é internado, porém como o hospital não tem resolutividade para o caso, o plantonista faz contato com o hospital do município polo de macrorregião que informa não ter perfil para atendimento do caso. Sr. João apresenta grande piora com choque cetoacidótico e insuficiência cardiovascular necessitando de medidas de suporte avançado de vida, tais como: hidratação venosa, drogas vasoativas, intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Após realização desses procedimentos e estabilização do paciente é solicitada à Central Estadual de Regulação transferência para UTI. Sr. João evolui com insuficiência renal aguda necessitando de hemodiálise.

Como não há vagas em UTI na rede, o paciente só é regulado 04 dias depois. Admitido em UTI de hospital da capital, o paciente é submetido a sessões de hemodiálise, porém evolui para óbito em 48h.

Modelo de atenção á saúde voltado para as condições agudas: os sistemas fragmentados de atenção á saúde PARA o modelo de atenção á saúde voltado para as condições crônicas: as redes de atenção á saúde – Portaria GM nº 4.279/10

7 -REGULAÇÃO - MUDANÇA DO MODELO DE ATENÇÃO Á

SAÚDE NO SUS

Instituído pelo Decreto nº 7.508/11. Instrumento federativo adequado á formalização das relações e responsabilidades interfederativas no âmbito do SUS. Parâmetro para a nova formatação da regulação assistencial.

Portaria 1580/12 – extinguiu os atos normativos atinentes a pactuação (regulação) existente antes da publicação do Decreto acima referenciado.

7.1 CONTRATO ORGANIZATIVO DE AÇÃO

PUBLICA DE SAÚDE – COAP