Onde o PET/CT tem evidência de custo/benefício

em Oncologia?

Carlos A. Buchpiguel

Porque Investir nesta Tecnologia?

Aplicações ClínicasFDG

• ONCOLOGIA

• CARDIOLOGIA(viabilidade)

• NEUROLOGIA(foco epiléptico, doenças degenerativas)

80 a 90% dos estudos

nos EUA e no Brasil

• ONCOLOGIA

.

•Diagnóstico ( diferencial Maligna x Benigna)•Estadiamento / Reestadiamento•Monitorar resposta terapêutica

Aplicações ClínicasFDG

Incidência de TU malignos por 100.000 habitantes

SÃO PAULO – PRÓXIMO A 50 / 100.000 habitantes

Pacientes em tratamento Ambulatorial Alta Complexidade / 100.000 Hab

0 50 100 150Nordeste

NorteSudeste

SulCentro-Oeste

Brasil

(FONTES: DATASUS e INCA)

050

100150200250300

Cárdiovascular

Causasexternas

TU Resp. Infecciosas

Óbitos por tumores malignos no Brasil (x1.000)

Óbitos por tumores malignos / mortalidade no Brasil

0%

8%10%

12%

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Estimativa de Gastos Oncológicos nos sistemas de Alta Complexidade SUS

(internação + QT + RT)

46,7 54,3 57,5 59,787,1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

milh

ões

Introdução de novos métodos diagnósticos

• Avaliação do próprio método– Segurança (morbidade)– Sensibilidade– Valor de predição

• Avaliação de parâmetros econômicos e sociais– Valor incremental em custo/benefício (incremento

de custo em proporção a unidade de eficácia agregada)

– Ganho em sobrevida com qualidade– Redução de custos sem perda de eficácia

1- Análise dos benefícios para o paciente • modificação do estadiamento e de condutas • morbidade dos procedimentos evitados ou decorrentes• modificações da resposta terapêutica / sobrevida• Melhora na qualidade de vida

2- Análise econômica• custos do PET-FDG (ex: EUA U$2.000)• custo de procedimentos evitados ou decorrentes• avaliação comparativa com outros métodos

Fatores a Considerar

Cost-effectiveness x PET : 281 referências (medline)

Diferentes métodos para estimativa, de forma geral baseado:– Epidemiológicos – Características dos métodos diagnósticos (meta-análises)– Alternativas terapêuticas

Avaliação Custo-Eficácia

TUMOR PRIMÁRIO

TUMOR PULMONAR

• Gambhir: J Clin Oncol 1998

• Estratégia de CT + PET foi a de melhor relação custo/benefício (probabilidades pré-teste de 0,12 a 0,69)

• Custo salvo variou da ordem de 91 a 2.200 dólares americanos.

• Economia de custo anual aproximado de 62.7 milhões de dólares americanos.

Avaliação Custo-EficáciaNódulo Pulmonar Solitário

Comparação de algoritmos diagnósticos para nódulo pulmonar solitário

ICP 1994Convencional x Substituição pelo PET

• Gould MK, Ann Intern Med 2003• 40 combinações de 5 intervenções diagnósticas, incluindo:–Tomografia computadorizada, FDG-PET, biópsia por agulha transtorácica, cirurgia, e conduta de observação clínica. –Custos, anos de sobrevida ajustada para qualidade e relação custo-benefício incremental.

• FDG-PET só deve ser considerada custo-eficazquando existem discrepâncias entre probabilidade clínica pré-teste e achados da tomografia, ou quando paciente apresenta probabilidade intermediária e existem contra-indicações para cirurgia.

Avaliação Custo-EficáciaNódulo Pulmonar Solitário

ANÁLISE SIMPLIFICADA baseada em literatura + custo nacional

meta-análise 1474 lesões pulmonares Gould JAMA 2001Sens 96,8% Esp 77,8%

Probabilidade de malignidade 20 a 40 %

PET negativo

Probabilidade de malignidade1 a 2,5 %

PET com FDG em CA pulmão

� Evitaria intervenção em 40 a 60% dos pacientes com Nódulo Pulmonar� Redução de custos associados� Mediastinoscopia - R$ 3.000 a 5.000� Biópsia / cirurgia - R$ 7.000 a 8.000

Estratégias de decisão para o estadiamento torácico de CA de Pulmão, modeladas com

dados de literaturaGambhir 1998 - Ann Thorac Surg

• 5 esquemas associando PET e CT• Objetivo: evitar toracotomia se houver linfonodos

mediastinais ou contra-laterais• Realização de PET após CT negativa é mais adequada que

CT isolada ou PET de rotina• Custo U$ 25.000 / ano de vida salva

- 72 pacientes com CA pulmão ( NSCLC )CUSTO TOTAL U$ 130.000 PROCEDIMENTOS EVITADOS U$ 280.000( toracotomia / mediastinoscopia )

Valk 1996 – Nucl Med Biol

Avaliação Custo-EficáciaCarcinoma Pulmonar

• Kosuda S, Chest 2000• Avaliação no Japão

–CT + PET aumentou expectativa de vida em 7.3 meses–Contudo, as custas de incremento de custo da ordem de 2.18 x 10(5) yen/ano/paciente.

Avaliação Custo-EficáciaNódulo Pulmonar Solitário

• Sloka JS, Med Sci Monit 2004; 10: 73-80• Avaliação no Canadá

– Estratégia baseada em CT apenas– Estratégia baseada em CT + PET

• Economia de custos de 1455 dólares canadenses / paciente

• Aumento de expectativa de vida de 3,1 dias

Avaliação Custo-EficáciaCarcinoma Pulmonar

Custo-Benefício conforme Estádio

• American Association for Thoracic Surgery 2005• 248 pacientes com estádio I baseados em CT e PET

–Mediastinoscopia (+) em 3% apenas.–Sensibilidade da mediastinoscopia: 38%–Sem mediastinoscopia: sobrevida 7.28 anos com custo/paciente de 14.800,00 dólares americanos.–Com mediastinoscopia: sobrevida 7.29 anos. Custo/paciente médio de US$ 16.800,00–Taxa incremental de custo/eficácia de US$ 207.000,00 de ano de vida ganha.

Impacto Terapêutico no Estadiamento Inicial

• Herder GJ, Thorax 2003, 58(1): 47-51

• 164 pacientes com carcinoma não pequenas células

– PET promoveu modificação positiva do planejamento terapêutico em 50%.

– Cirurgia foi suspensa em 35% dos pacientes (M1)

Estadiamento Nodal (N)

• Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):879-92. Links Testperformance of positron emission tomography and computedtomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, Chan JK, Owens DK.

• 39 trabalhos (Medline)Sensibilidade EspecificidadeCT 61 79PET 85 90*

• * aumento linfonodal no CT = S: 100% E: 78%• * linfonodos normais no CT = S: 82% E: 93%

Estadiamento Nodal (N)

• Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S. Links• Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, Detterbeck F; American College of Chest Physicians.

– CT = 51% (95% confidence interval [CI], 47 to 54%) and 85% (95% CI, 84 to 88%)– PET = 74% (95% CI, 69 to 79%) and 85% (95% CI, 82 to 88%)

Impacto Clínico

• Lung Cancer. 2009 Jun;64(3):301-7. Epub 2008 Nov 11. The clinical impact of integrated FDG PET-CT on management decisions in patients with lung cancer. Subedi N, Scarsbrook A, Darby M, Korde K, Mc Shane P, Muers MF.

• PET/CT foi melhor preditor de estágio TNM– T (65% vs 58%)– N (78% vs 65%)

• Planejamento terapêutico modificado 66/161 (41%)• Detecção de metástases ocultas em 16%

• 3a causa mais comum de câncer • 135.000 novos casos por ano• 57.000 óbitos/ano, representando uma

mortalidade de 10% por neoplasia• Sobrevida média em 5 anos < 60%

* American Cancer Society

Carcinoma de Cólon e Reto

Análise Custo-EficáciaCarcinoma Colo-Retal

• Sensibilidade e especificidade do CEA• Sensibilidade e especificidade da CT• Sensibilidade e especificidade da PET

–Corpo inteiro e exclusiva do fígado• Sensibilidade e especificidade da biópsia• Morbidade da biópsia e da cirurgia• Mortalidade da biópsia e da cirurgia• Expectativa de vida• Reembolso de custos• Freqüência de envolvimento metastático

T Stagingsugerido T3 ; real T3

Estadiamento Sistêmico

Análise Custo-EficáciaCarcinoma Colo-Retal

• Park KC, Ann Surg . Março 2001• Foco:

–pacientes com recorrência do carcinoma em fígado, candidatos à ressecção cirúrgica

• CT + FDG-PET incrementou custo em US$ 429,00, comparativamente a estratégia CT apenas.

• Expectativa média de vida aumentou de forma significativa. (9,0 dias/paciente)

Análise Custo-EficáciaCarcinoma Colo-Retal

• 9,0 dias de ganho em expectativa média?• Imaginando que cerca de 6,000 pacientes poderão se beneficiar desta modalidade:6,000 x 9= 54,000 dias (148 anos)ouSignifica média de vida prolongada ou seja:1 paciente apresenta incremento de 5 anos, outro de 3 anos, outro de 10 dias, outro sem incremento,... etc... . • Valor incremental da relação custo-eficácia: US$ 16.437 por expectativa de 1 ano de vida ganhaValor aceito com adequado é US$ 50.000,00

Avaliação Pré-Operatória em Pacientes com Metástases Hepáticas• 71 pacientes com metástases hepáticas por carcinoma coloretal candidatos à ressecção cirúrgica e avaliação pré-operatória

• PET-CT promoveu:– Confirmação de lesões detectadas por MDCT/MRI em 90% dos pacientes

– Detecção de lesões hepáticas adicionais em 32% – Alteração de conduta em 24%

• Taxa de falso positivos foi de 8% e falso “understaging” sem impacto na evolução em 15%

Arch Surg 2006 Dec; 141: 1220-6

Avaliação Pré-Operatória em Pacientes com Metástases Hepáticas

Impacto em Sobrevida

• 100 pacientes com carcinoma coloretal, com metástases hepáticas potencialmente ressecáveis, e avaliados com PET-CT no pré-operatório.

• Compararam evolução em 5anos empregando PET (G-I) com meta-análise de trabalhos utilizando imagem convencional (G-II):–Sobrevida 5 anos G-I = 58%–Sobrevida 5 anos G-II =30%

Arch Surg 2004 Sep; 240: 438-47

Recorrência do Tumor

• Meta-análise com trabalhos prospectivos mais criteriosos

CT PETS E S E

Hep. 82.7 84.1 88 96.1Sist. 60.9 91.1 91.5 95.4

* Modificação em conduta clínica: 31.6% (20-58%)

Cancer 2005 Dec; 15: 2658-70

LINFOMAEstadiamento

• Sensibilidade 85-95% ; Especificidade 90-95%• Mudança de estagio em até 44% e mudança de conduta em até 62% dos pacientes.–Eur J Cancer 2000, 36: 200-206–Ann Oncol 2000, 11: 147-150–Nucl Med Commun 1998, 1055-1063–J Nucl Med 2001, 42: 1S-93S–J Nucl Med 2002, 43: 1018-1027–Blood 2003, 102: 53-59–Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003, 30 Suppl 1: S82-8

Impacto Prognóstico

0102030405060708090

100

Pre-Qt 6 meses 12 meses 24 meses

PET +PET -

Sobrevida livre de doença

Becherer A, Q J Nucl Med 2003, 47: 14-21

PET em Linfoma de Hodgkin

• J Clin Oncol. 2010 Feb 8. [Epub ahead of print]• Cost Effectiveness of Positron Emission Tomography in Patients With

Hodgkin's Lymphoma in Unconfirmed Complete Remission or Partial Remission After First-Line Therapy. Cerci JJ, et al.

• 127 pacientes avaliados com PET após término de tratamento com sinais de remissão completa não confirmada e remissão parcial (RCn e RP)

• Pacientes com PET negativo foram seguidos com imagem convencional

– RCn e RP foram observados em 40% dos pacientes (n=50)–S, E, VPP, VPN = 100%, 92%, 92,3%, 100%–Custos reestadiamento sem PET = US$ 350.050,00–Custos reestadiamento com PET = US$ 283.262,00–Valor incremental de custo/eficácia = US$ 3.268,00 –Custo salvo (simulação) = total US$ 516.942,00

Cabeça e Pescoço

• J Nucl Med. 2010 Feb;51(2):176-82.• Chest CT and whole-body 18F-FDG PET are cost-effective in screening for

distant metastases in head and neck cancer patients. Uyl-de Groot CA et al.

• 145 pacientes com carcinoma epidermóide • Alto risco para metástases (21% com metástases)

–PET >> CT sensibilidade (53% vs 37%)–PET + CT sensibilidade = 63%

–Cost savings (1 ano):• CT + PET = US$ 303,00 a US$ 903,00, com maior eficiência

Melanoma• Acta Oncol. 2010;49(2):192-200. • Cost-effectiveness analysis of FDG PET-CT in the

management of pulmonary metastases from malignant melanoma.Krug B, Crott R, Roch I, Lonneux M, Beguin C, Baurain JF, Pirson AS, Vander Borght T

• Data from published studies provided probabilities estimation• Life-months gained (LMG)• Cost-effectiveness ration= Euros/LMG

Conventional imaging strategy = 86.08 at discounted cost of 5.022PET strategy = 86.29 at discounted cost of 3.974

PET resulted in cost savings of 1.048 Euros, and 0.2 LMG

Câncer de Mama

• Acta Oncol. 2010;49(2):185-91. FDG-PET-CT for staging of high-risk breast cancer patients reduces the number of further examinations: A pilot study. Jager JJ, Keymeulen K, Beets-Tan RG, Hupperets P, van Kroonenburgh M, Houben R, de Ruysscher D, LambinP, Boersma LJ

• 31 high risk breast cancer patients:–PET has additional value compared to CI in 42%

• Change in planning therapy in 5• Preventing additional examinations in 9

NOPREstadiamento

• J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2155-61. Epub 2008 Mar 24.• Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission

tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer: initial results from the National Oncologic PET Registry.

• Hillner BE, Siegel BA, Liu D, Shields AF, Gareen IF, Hanna L, Stine SH, Coleman RE.• Department of Internal Medicine and the Massey Cancer Center, Virginia Commonwealth

University, 1101 E Marshall St, Room 7013, Richmond, VA 23298-0170, USA. Hillner@vcu.edu

– After 1 year, the cohort included data from 22,975 studies (83.7% PET/CT) from 1,178 centers.

– If PET was not available, the preferred strategy was other imaging: After PET:• Watching 37% Treatment 48%

– If plan was to biopsy before PET, after PET biopsy was avoided in 70%––ChangeChange management in 36,5% management in 36,5% ofof patientspatients afterafter PETPET

NOPR Tratamento

• Cancer. 2009 Jan 15;115(2):410-8.• The impact of positron emission tomography (PET) on expected

management during cancer treatment: findings of the National Oncologic PET Registry.

• Hillner BE, Siegel BA, Shields AF, Liu D, Gareen IF, Hanna L, Stine SH, Coleman RE.

• Department of Internal Medicine and the Massey Cancer Center, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia 23298-0170, USA. hillner@vcuedu

– Management changed in 26-28%– Future tests avoided in 91%

Estratégia

Impact on Cost

• Health Policy. 2009 Oct;92(2-3):234-43. Epub 2009 May 14.• Activity-based costing evaluation of a [(18)F]-fludeoxyglucose positron emission tomography study.

• Krug B, Van Zanten A, Pirson AS, Crott R, Borght TV

– The major impact is from cost of radiopharmaceutical

OBRIGADObuch@usp.br