Orto Trauma - Biblioteca Virtual em Saúde...

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Janeiro 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

www.ortoetrauma.com.br

Tratamento do torcicolo congênito

Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado e os maiores graus de escorregamento epifisário pela classificação de Boyer

Osteotomia valgizante utilizando placa-lâmina para tratamento da pseudartrose do colo femoral

As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade

dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora.

Distribuição exclusiva à classe médica.

Toda correspondência deve ser dirigida à Av. Paulo de Frontin 707 – Rio Comprido

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DiretorNewton Marins

Editor-CientíficoSérgio Vianna

Diretor de ArteHélio Malka Y Negri

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Coordenadora-EditorialJane Castelo

Revisora-chefeClaudia Gouvêa

RevisoresLeila Dias e Jeová Pereira

Programador VisualKarla Lemos

Uma publicação

E D I T O R A®

DENACIONALINSTITUTOTRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)Rua Washington Luiz 47 • Centro • Cep 22350-200 • Rio de Janeiro-RJ

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Comercializaçãoe contatos médicos

Colegiado diretor

Coordenador da Unidade Hospitalar Eduardo Rinaldi

Coordenadora de Desenvolvimento InstitucionalVerônica Vianna

Coordenadora de PlanejamentoIsabela Simões

Coordenador deEnsino e PesquisaSérgio Vianna

Secretária-ExecutivaLuciana Simo Soares

OmbroGeraldo Motta Filho

Ortopedia InfantilCelso Rizzi

PéVerônica Vianna

QuadrilFernando Pina Cabral

TraumaJoão Matheus

TumoresMusculoesqueléticosWalter Meohas

Conselho Editorial

Coluna

Luiz Claudio Schettino

Craniomaxilofacial

Ricardo Cruz

Fixador Externo

Fernando Adolphsson

Joelho

Luiz A. Vieira

Mão

Anderson Vieira Monteiro

Microcirurgia

Pedro Bijos

S u m á r i o

Editorial 4

Ortopedia pediátricaTratamento do torcicolo congênito 5

OrtopediaAvaliação da relação entre o índice de massa corporalelevado e os maiores graus de escorregamento epifisáriopela classificação de Boyer 9

Cirurgia ortopédicaOsteotomia valgizante utilizando placa-lâmina para tratamentoda pseudartrose do colo femoral 15

Diretor-geralFrancisco Matheus

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Janeiro 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

A cidade amanheceu com respingos de sangue. Iniciava um novo ano e mais um episódio de barbárie ocorria no Rio de Janeiro. Dessa vez a vítima era um colega ortopedista, Lídio Toledo Filho, ex-residente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Por ironia do destino, aquele que normal-mente era agente, nessa ocorrência estava deitado numa mesa cirúrgica, na condição de paciente. Destarte, passou a integrar um exército vergonhoso com espantoso número de baixas, incapaci-tados, feridos e acuados pelo medo.

Estamos vivendo sob a égide da violência, em processo franco de banalização. O ser humano encontra-se com valor aviltado. Pre-cisamos redescobrir os padrões de convivência sadia. Queremos restaurar o perfil de “humanos”, antes que a degenerescência seja tal que não encontremos o caminho de volta.

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

Agente se transformaem paciente

E d i t o r i a l

mbora o torcicolo congênito (TC) seja uma doença conhecida há vários séculos, ainda permanecem con-troversas as teorias quanto à sua etiologia(1). Má posi-ção intra-uterina, trauma do parto, infecção e oclusão

venosa são propostos como possíveis causadores(6). A anor-malidade básica é a fibrose do endomísio, com deposição de colágeno e migração de fibroblastos ao redor das fibras musculares, levando à atrofia (Figura 1)(6, 10). O diagnóstico baseia-se no exame clínico com palpação de massa firme den-tro do músculo esternocleidomastóideo (ECOM), ou quando a contratura do ECOM causa o desvio da cabeça para o lado da lesão e o queixo para o lado oposto (Figura 2)(10).

Os tratamentos propostos incluem somente observa-ção, aplicação de órteses, fisioterapia domiciliar, alongamen-to manual cuidadoso e diversas modalidades de tratamento cirúrgico (p. ex., tenotomia subcutânea, tenotomia aberta das porções superior, média ou inferior do ECOM, teno-tomia bipolar e ressecção radical da massa ou de todo o ECOM)(6, 7, 9, 10). Nos casos com indicação cirúrgica, o prog-nóstico pós-operatório é reconhecidamente influenciado pelo timing da cirurgia (faixa etária), sendo, portanto, impor-tantes o diagnóstico e o tratamento precoces, embora, nos casos negligenciados, um tratamento próximo ao ideal possa ser alcançado(7, 8).

Centenas de artigos têm descrito e discutido o as-sunto nas últimas décadas, mas ainda não existe consenso quanto a seu tratamento ideal. Além disso, mesmo sendo o TC a terceira anomalia musculoesquelética congênita mais comum, diversos livros de cirurgia plástica repa-radora não o citam. É surpreendente considerar que a principal motivação para a cirurgia de TC seja freqüente-mente estética(1, 9, 10).

O objetivo deste estudo é apresentar os casos operados pela técnica de ressecção total do ECOM associada a zetaplastia no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Material e métodosEntre outubro de 2001 e janeiro de 2006, oito pacien-

tes com diagnóstico de TC foram submetidos a tratamento cirúrgico com ressecção total do ECOM. A técnica utilizada consiste em um acesso em “Z” incluindo a borda anterior do ECOM (Figura 3). À identificação do músculo em toda sua extensão segue-se a ressecção de todo o músculo (Fi-guras 4 e 5), associando uma zetaplastia para a finalização do procedimento (Figura 6). Essa foi a técnica realizada em todos os pacientes deste estudo. Os cuidados pós-opera-tórios incluíram colar cervical por quatro semanas após o procedimento e fisioterapia a partir da segunda semana de pós-operatório (Figura 7).

Avaliamos, além da técnica utilizada, idade do paciente no momento da cirurgia, sexo, lado da lesão, apresentação clínica e deformidades associadas, método utilizado para diagnóstico, tratamentos anteriores, exame histopatológico, avaliação da melhora no pós-operatório, complicações, ne-cessidade de reintervenções e satisfação do paciente, assim como avaliação subjetiva da equipe médica.

ResultadosO tempo de seguimento foi de seis a 53 meses (média

de 43,2 meses). Os pacientes tinham entre 7 e 30 anos

Tratamento do torcicolocongênito

O r t o p e d i ap e d i á t r i c a

Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP);

João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP;

Fábio ChambôEstagiário do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO;

Edimar Soares Lessa e Rudolf KobigMédico-assistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008 �

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

Figura 1 • Torcicolo congênito típico, no qual se observam espessa-mento e encurtamento do ECOM

Figura 2 • Posicionamento típico do torcicolo congênito, com desvio da cabeça para o lado da lesão e do queixo para o lado oposto

(média 18 anos), sendo quatro de cada sexo. O lado afetado foi sempre o direito e todos os pacientes foram diagnos-ticados após o sétimo ano de vida por exame clínico. A apresentação clínica mais comum foi limitação dos movi-mentos cervicais (cinco pacientes) associada a dor (três pacientes). Nenhum deles possuía história familiar de TC. Como deformidades associadas foram encontradas esco-liose cervicodorsal (dois pacientes) e assimetria facial (um paciente). Dois pacientes já tinham sido submetidos a pro-cedimento de tenotomia para tratamento do TC em outro serviço. O período de internação foi de três dias e todos os procedimentos foram sob anestesia geral. O resultado do exame histopatológico foi compatível com TC em todos os casos (segmento de musculatura esquelética exibindo tecido conjuntivo modelado com fibrose e hialinização, por vezes observando-se dissociação de feixes de fibras mus-culares). Um paciente evoluiu com formação de quelóide e encontra-se em tratamento com infiltração intralesional de corticóide. Obtivemos alto índice de satisfação em seis pacientes, e a avaliação subjetiva da equipe médica foi exce-

lente em três casos e boa em cinco, sob os pontos de vista funcional e estético (Figuras 8).

DiscussãoO TC resulta de uma fibrose do músculo ECOM, produ-

zindo uma massa fibrosa ou tumoral que leva ao encurtamen-to do músculo afetado(11). Sua patogênese ainda permanece incompletamente compreendida. De acordo com a teoria mais clássica, trauma do parto tem sido responsabilizado pelo desenvolvimento de TC. De acordo com essa teoria, esse trauma provoca estiramento muscular e formação de hematoma, ambos seguidos por fibrose e posterior contra-ção muscular(1). Conforme a literatura, a relação entre sexo masculino e feminino é igual, com propensão para o lado direito e sendo muito raras as lesões bilaterais(1).

O diagnóstico de TC é feito clinicamente. A orelha é puxada para baixo, em direção à clavícula, no lado ipsilateral, e a face é inclinada superiormente para o lado contralateral.



Pode-se palpar uma massa firme ou um espessamento fibro-so dentro do músculo. Recentemente, tem-se usado a ul-tra-sonografia para demonstrar a lesão fibrótica muscular(12). As queixas mais comuns descritas na literatura incluem res-trição de movimentos do pescoço, algum grau de head tilt, assimetria facial e tumoração do ECOM(13).

A conduta inicial no TC deve incluir fisioterapia, com exercícios ativos e passivos e massagem. Se a contratura do ECOM persistir até um ano de idade, ou anomalias cranio-faciais se desenvolverem, o tratamento cirúrgico estará indi-cado(14). Diagnóstico precoce e início da terapia são os mais importantes fatores para o sucesso do tratamento(1).

Figura 3 • Marcação do acesso em Z na região cervical Figura 4 • Retalhos cutâneos dissecados com exposição do ECOM, que se encontra fibrosado e encurtado

Figura 5 • A ressecção do ECOM será feita totalmente com o bis-turi elétrico

Figura 6 • Os retalhos em Z são transpostos para evitar qualquer tipo de brida cutânea


ConclusãoNeste estudo, pacientes com mais de 7 anos, tendo

recebido ou não tratamentos anteriores, foram avalia-dos subjetivamente sob os pontos de vista funcional e estético após tratamento cirúrgico com ressecção total do músculo ECOM.

Obtivemos resultados satisfatórios em nossa avaliação e os atribuímos principalmente ao claro e completo tratamento cirúrgico das estruturas contraídas e fibrosadas e ao início precoce da terapia fisioterápica associada ao uso do colar cer-vical, que manteve pescoço e cabeça em posição corrigida.

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

Figura 8 • Pós-operatório do paciente com dois anos de evolução

Referências

1. WOLFORT, F.G.; KANTER, M. A.; MILLER, L. B. Torticollis. Plast Reconstr

Surg, v. 84, p. 682-92, 1989.

2. VON LACKUM, H. L. Torticollis: removal in early life of the fibrous mass

from the sternomastoid muscle. Sur Gynecol. Obstet, v. 48, p. 691, 1929.

3. Hulbert, K. F. Congenital torticollis. J Bone Joint Surg, v. 32B, p. 50, 1950.

4. WARREN, J. M. Division of the scar muscle for wry neck. Boston Med Surg

J, v. 25, p. 121, 1841-1842.

5. BROWN, B. Orthopedic surgery. Boston: David Clapp & Son, 1968.

6. CHENG C. Y.; AU, W. Y. Infantile torticollis : a review of 624 cases. J Pediatr

Orthop, v. 14, p. 802-8, 1994.

7. SHIM J. S.; NOH, K. C.; PARK, S. J. Treatment of congenital muscular

torticollis in patients older than 8 years. J Pediatr Orthop, v. 24, n. 6, p.

683-8.

8. LEE E. H.; KANG, Y. K.; BOSE, K. Surgical correction of muscular torticollis

in the older child. J Pediatr Orthop, v. 6, p. 585-9, 1986.

9. DO, T. T. Congenital muscular torticollis: current concepts and review of

treatment. Curr Opin Pediatr, v. 18, n. 1, p. 26-9, 2006.

10. TATLI, B. et al. Congenital muscular torticollis: evaluation and classification.

Pediatr Neurol, v. 34, n. 1, p. 41-4, 2006.

11. JONES, P.G. Torticollis. In: WELCH, K. J. et al. (eds.). Pediatric surgery.

Chicago: Year Book Medical, 1986. p. 552-6.

12. LIN J. N.; CHOU M. L. Ultrasonographic study of the sternocleidomastoid

muscle in the management of congenital muscular torticollis. J Pediatr Surg,

v. 32, p. 1648-51, 1997.

13. SÖNMEZ, K. et al. Congenital muscular torticollis in children. Otolaryngol,

v. 67, p. 344-7, 2005.

14. TOM, L. W. et al. Torticollis in children. Otolaryngol Head Neck Surg, v.

105, p. 1-5, 1991.

Figura 7 • Colar cervical de espuma utilizado no pós-operatório imediato e mantido por um período mínimo de quatro semanas



Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado e os maiores graus de escorregamento epifisário pela classificação de Boyer

epifisiólise é uma das patologias que comumente aco-mete o quadril do adolescente, com incidência de 10,8 para cada 100 mil crianças avaliadas nos serviços de

ortopedia dos EUA, sendo mais prevalente nos meninos(1, 3,

4). A etiologia exata do deslizamento permanece desconhe-cida, porém parece estar relacionada com traumas, fato-res inflamatórios, distúrbios endócrinos e mecânicos como obesidade(6).

Estudos em cadáveres sugeriram aumento da força que atua na fise, levando a maior índice de escorregamentos em obesos, o que torna a obesidade fator de risco para epifisiólise em pacientes com peso acima do percentil 90. Lorder descreveu que 63% das crianças investigadas por ele estavam acima do percentil 90. Kelsey achou 49% nos seus estudos; já Brenkel encontrou 73%, mostrando alta taxa de obesos com escorregamento fisário.

Uma maneira de avaliar obesidade em crianças é usando o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado pelo peso em quilogramas sobre altura em metros ao qua-drado(4, 7, 8). O IMC é colocado na tabela do National Center for Health Statistics (NCHS) por idade, para achar o per-centil no qual a criança se encontra.

A epifisiólise pode ser classificada por vários mé-todos: pelo tempo de evolução da doença, por ser estável ou instável, ou pelo grau de escorregamento da epífise. Southwick foi quem descreveu que o desli-

zamento da epífise deve ser medido por intermédio do ângulo cervico e diafisário no perfil.

Boyer propôs uma classificação que mede a diferença dos ângulos de Southwick (Figuras 1 e 2) na radiografia em incidências ântero-posterior (AP) e em perfil entre o lado doente e o são, para avaliar o grau de deslocamento epifisário. Esse é classificado em leve, moderado e grave, sendo importante em relação ao prognóstico da lesão que evolui para osteoartrose.

Principais problemasA epifisiólise é uma patologia adquirida que apresenta

alta incidência em obesos. Avaliaremos se pacientes com IMC elevado possuem grau de escorregamento maior do que pacientes com IMC baixo e se esses evoluem com maior freqüência para lesão bilateral.

ObjetivoAvaliar a relação entre IMC elevado em pacientes com

epifisiólise e o maior grau de escorregamento epifisário.

O r t o p e d i a

Rodrigo de Farias CardosoMédico residente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);

Celso Rizzi Jr.Orientador e chefe do Centro de Cirurgia Infantil do INTO;

Pedro Henrique BarrosCo-orientador do Centro de Cirurgia Infantil do INTO

12 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

Material e métodosO trabalho consiste em um estudo retrospectivo com

pacientes do ambulatório de ortopedia infantil do INTO entre 2002 e 2007. Foram analisados os prontuários e as radiografias dos portadores de epifisiólise. Todos os pacien-tes foram medidos, pesados e tiveram seu IMC calculado, sendo avaliados segundo os gráficos do NCHS por idade. Foram depois estratificados em quatro grupos de acordo

Figura 1 • Paciente medindo o ângulo cervico e diafisário em AP

Figura 2 • Radiografia em perfil do quadril para avaliar o grau de escorregamento pelo ângulo de Southwick

O r t o p e d i a

com seus percentis: um grupo com percentil < 5, que é o subpeso para idade; outro grupo do percentil 5 a 85, que é o normal; outro que vai do percentil 85 ao 95, que são os com sobrepeso; e o grupo acima do percentil 95, conside-rados obesos.

Todas as radiografias pré-operatórias foram analisadas pelo método de avaliação do ângulo de Southwick(10) e de-pois distribuídas pela classificação de Boyer(11). Essa clas-sificação leva em consideração a diferença da medida dos ângulos de Southwick(10) em AP e o perfil entre o quadril afetado e o normal. Assim, uma diferença de 30° ou menos é classificada como deslizamento leve; de 30° a 50°, como deslizamento moderado; e diferença > 50°, como desliza-mento grave. Depois de terem suas radiografias analisadas, os pacientes serão encaixados nos grupos em relação ao IMC no percentil para sua idade.

Todos os pacientes do INTO foram tratados cirurgica-mente, com fixação in situ ou com osteotomias. O critério de inclusão para o trabalho foi ser portador de lesão unila-teral no quadril, para que a classificação de Boyer pudesse ser empregada, já que ela compara o quadril doente com o são. Foram excluídos os indivíduos que já apresentaram lesão bilateral na primeira consulta do ambulatório.

ResultadoDe 60 pacientes analisados, 43 foram incluídos no estudo,

como mostra a Tabela 1. Os 17 excluídos possuíam epifi-siólise bilateral já na primeira consulta, não sendo possível determinar o desvio da cabeça pela classificação de Boyer.

Foram avaliados 25 meninos e 18 meninas, com maior incidência na faixa etária entre 12 e 13 anos, como mostra a Figura 3. O quadril esquerdo foi o mais acometido, com 28 casos (65,1%), e o direito com 15 (34,9%). Do total de pacientes, 26 (60,4%) eram obesos; 12 (28%) apresentavam sobrepeso; cinco (12%), peso normal; e nenhum, subpeso. Em relação ao grau de desvio epifisário segundo Boyer, 17 (40%) apresentaram desvio leve; 13 (30%), moderado e 13 (30%), grave. Dos pacientes com desvio grave apenas oito (18,6%) eram obesos; dois (5%) apresentavam sobrepeso e três (7%) estavam dentro da faixa de normalidade, como mostra a Figura 4.

DiscussãoA obesidade infantil vem aumentando gradativamente

no mundo nas últimas duas décadas, principalmente nas

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008 13

áreas urbanas(12). O IMC foi o método escolhido para quan-tificar os índices de obesidade no nosso estudo por ser barato, simples e de fácil reprodução clínica(12, 13), facilitando a classificação para os percentis em relação à idade das crianças, segundo a tabela dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Figuras 3 e 4 e Tabela 1). Freedman et al. verificaram que 4% das crianças americanas encon-tram-se no índice de obesidade extrema(14), com IMC para idade no percentil ≥ 99 e risco aumentado para patologias relacionadas com a obesidade. Comprovamos que o IMC pode ser utilizado com certa acurácia para avaliar obesida-de na população infantil.

Existem controvérsias em relação à utilização do IMC para avaliação do índice de obesidade em crianças. Pietro-belli et al. fizeram um estudo comparando o IMC e a absor-tometria de raios X de dupla energia, para estimar a massa gorda total em crianças(3). O estudo mostrou que o IMC possui uma grande variável quando utilizado para comparar grupos de diferentes faixas etárias.

Vários estudos demonstraram que IMC elevado é fator de risco para epifisiólise(6). Em nosso estudo 88% dos pa-cientes encontravam-se no grupo com risco para obesidade ou no de obesos. Os trabalhos de Manoff et al. apresenta-ram 95,3% dos pacientes no grupo de obesos ou com risco de obesidade(15), assim como Poussa et al. verificaram que pacientes com epifisiólise possuem níveis de IMC estatisti-camente elevados(9).

Lorder et al. avaliaram os fatores predisponentes a des-vios graves na epifisiólise, verificando que somente o tempo de evolução e a idade dos pacientes apresentavam signifi-

Tabela 1

Prontuários(iniciais) Idade Sexo Lado IMC Boyer

165 965 PHOC 13 M E 26,8 Grave162388 TCS 16 M E 23,5 Grave164627 BBP 14 M D 32 Grave164728 LSP 11 M E 22,8 Moderado

163534 LT 13 F E 26,5 Leve164613 EFN 14 M E 25,3 Leve164475 HSL 12 M E 25,2 Moderado

162921 MFS 12 F D 24 Leve154927 TCV 11 F D 26,3 Leve154629 LSV 15 M E 29,7 Moderado

154545 MVS 14 M E 30 Leve158530 TSR 10 F D 28,9 Grave158480 VCBJ 15 M E 20,3 Leve160891 RMS 12 M E 23,5 Leve161135 SMC 10 F E 33,3 Leve149828 MINO 12 F E 22,8 Moderado

166251 CDLFBM 16 M D 27,4 Grave158678 SP 11 F E 26,2 Moderado

154736 CS 12 M E 24,1 Moderado

160930 DGSCS 14 M E 19,8 Grave162451 GTO 11 F D 27,7 Moderado

162510 DDO 11 F D 25,6 Leve169835 JJGO 13 M E 28,6 Leve160883 LSS 10 M D 30,5 Moderado

161883 BCS 12 F E 30,6 Leve173292 ROB 10 F E 24,1 Leve171595 TOF 12 F E 30,2 Grave163243 WSS 13 M D 29,7 Moderado

172070 DNA 11 F E 29,4 Grave128762 BMSR 10 F E 16,8 Leve172074 TGS 12 F E 28,8 Moderado

169235 ACCP 13 M D 29,2 Leve166308 RHJS 13 M D 23,5 Grave164034 RSV 15 M D 29,3 Grave170051 BOC 13 M D 33,9 Grave182591 JPNBB 12 M E 29,2 Leve179765 JRS 15 F E 39,6 Leve175674 TSS 14 F D 17,4 Grave177252 ASA 13 M D 26,5 Grave176022 VBS 13 M E 24,5 Moderado

175788 JBL 12 M E 24,9 Leve175621 MCDSB 12 F E 27,4 Moderado

174696 WDFM 14 M E 26,1 Moderado

O r t o p e d i a

Figura 3 • Incidência de epifisiólise em meninos e meninas

10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos Total

30

25

20

15

10

5

0

IDADE

14

1 1 1 1

5 5 68

53 2

0

25

18

MeninosMeninas

14 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

Figura 4 • IMC e classificação de Boyer

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Classificação Boyer

23,20%

Subpeso p < 5Normal p5 a 85Risco de obesidade p85 a 95

Leve Moderado Grave Total% P

acie

nte

s co

m e

pif

isió

lise

05%

12%

0

12%

18,60% 18,60%

7%

05%

60,40%

28%

12%

0

Referências1. KELSEY, J.L.; KEGGI, K.J.; SOUTHWICK, W.O. The incidence and distribution

of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut and Southwestern United

States. J Bone Joint Surg [Am], v. 52, p. 1203-16, 1970.

2. KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S. American Academy of Pediatrics Committee

on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics, v.

112, p. 424-30, 2003.

3. PIETROBELLI, A.; FAITH, M.S.; ALLISON, D.B. et al. Body mass index as a

measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J

Pediatr, v. 132, p. 204-10, 1998.

4. STYNE, D.M. Childhood and adolescent obesity: prevalence and significance.

Pediatr Clin North Am, v. 48, p. 823-54, 2001.

5. KUCZMARSKI, R.J.; OGDEN, C.L.; GRUMMER-STRAWN, L.M. et al. CDC

growth charts: United States. Adv Data, v. 8, p. 1-27, 2000.

6. LODER, R.T. The demographics of slipped capital femoral epiphysis. An

international multicenter study. Clin Orthop, v. 322, p. 8-27, 1996.

7. New York City Department of Mental Health and Hygiene. NYC Vital

Signs: Obesity Begins Early. Findings Among Elementary School Children in

New York City. v. 2, p. 1-2, 2003.

8. DANIELS, S.R.; KHOURY, P.R.; MORRISON, J.A. The utility of body mass

index as a measure of body fatness in children and adolescents: differences

by race and gender. Pediatrics, v. 99, p. 804-7, 1997.

9. POUSSA, M.; SCHLENZKA, D.; YRJONEN, T. Body mass index and slipped

capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B, v. 12, p. 369-71, 2003.

10. SOUTHWICK, W. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped

capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am, v. 49, p. 807-35, 1967.

11. BOYER, D.; MICKELSON, M.; PONSETI, T. Slipped capital femoral

epiphysis. J Bone Joint Surg Am, v. 63, p. 85, 1981.

12. ROSNER, B.; PRINEAS, R.; LOGGIE, J. et al. Percentiles for body mass

index in US children 5 to 17 years of age. J Pediatr, v. 132, p. 211-21, 1998.

13. DANIELS, S.R. et al. The utility of body mass index as a measure of

body fatness in children and adolescents: differences by race and gender.

Pediatrics, v. 99, n. 6, p. 804-7, 1997.

14. FREEDMAN, D.S.; DIETZ, W.H.; SRINIVASAN, S.R. et al. Cardiovascular

risk factors and excess adiposity among overweight children and

adolescents: The Bogalusa Heart Study. J Pediatr, v. 150, p. 12-7, 2007.

15. MANOFF, E.M. et al. Relationship between body mass index and slipped

capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop, v. 25, n. 6, p. 744-7, 2005.

16. LORDER, R.T. et al. Demographic predictors of severity of stable

slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surgery Am, v. 88, p. 97-

105, 2006.

O r t o p e d i a

cância e não encontrando nenhuma relação com o alto ín-dice de IMC(16). Nossos pacientes obesos não tiveram maior incidência de deslizamentos epifisários graves, apresentado distribuição equilibrada em relação ao grau de deslizamen-to. Como a literatura mundial, nosso estudo mostrou que obesidade é fator de risco para epifisiólise, independente do grau de escorregamento.

ConclusãoConcluímos que IMC elevado com percentil > 95 é fa-

tor de risco para epifisiólise, mas não influencia um maior grau de deslizamento epifisário, segundo a classificação de Boyer.

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008 1�

om a elevação da expectativa de vida e da idade média da população, o número de fraturas do colo do fêmur aumenta anualmente. Essas lesões ocorrem em duas populações dis-

tintas, com incidência de cerca de 3% a 5% dos casos envolven-do pacientes jovens, geralmente resultantes de traumatismos de elevada energia cinética, como acidentes automobilísticos, e, em aproximadamente 95% dos casos, as fraturas ocorrem em pacien-tes idosos, freqüentemente como conseqüência de traumatismos de reduzida energia, como quedas da própria altura(1).

A ocorrência de pseudartrose como complicação da fratura do colo femoral varia de 0% a 30% de acordo com o estudo ava-liado(2-4). Alguns fatores apresentam influência sobre a incidência de pseudartrose, como idade do paciente, densidade mineral óssea, grau de cominuição e desvio da fratura, qualidade da re-dução obtida e lesão de partes moles(5-7). Verifica-se que o maior número de casos de pseudartrose ocorre em pacientes com idade elevada e diminuída densidade mineral óssea(5, 6).

Pauwels(8) advoga que, nas fraturas do colo do fêmur, quanto mais vertical o traço de fratura em relação a uma linha horizon-tal imaginária, maiores as forças cisalhantes atuantes sobre a fra-tura e, conseqüentemente, maior a predisposição à ocorrência de falhas na consolidação(8, 9).

Para os casos de pseudartrose de colo femoral em pacientes com idade superior a 60 anos, a maioria dos trabalhos demons-tra que a substituição artroplástica da articulação coxofemoral apresenta os melhores resultados funcionais(10), sendo conside-rada atualmente a cirurgia de escolha nesses casos.

A incidência dessa complicação em pacientes jovens, com elevada demanda funcional, impõe ao ortopedista um caso de difícil resolução. A literatura mundial demonstra que a substitui-

Osteotomia valgizante utilizando placa-lâmina para tratamento da pseudartrose do colo femoral

ção protética nesses casos não oferece resultados tão satisfató-rios como nas pseudartroses que ocorrem em pacientes idosos, sendo quase sempre desejável o salvamento da cabeça femoral nesses pacientes(10).

O tratamento da pseudartrose do colo femoral em pacien-tes jovens, com preservação da cabeça femoral, geralmente é realizado com osteotomia intertrocantérica valgizante, seguindo os conceitos propostos por Pauwels(8, 9), em 1935, e posterior-mente desenvolvidos por Muller et al.(11-13), objetivando reduzir as forças cisalhantes incidentes sobre o traço de fratura e au-mentar as forças de compressão. Desse modo, favorece a con-solidação da pseudartrose, com preservação da cabeça femoral, restaura parcial ou totalmente o eixo do membro e aumenta a força da musculatura abdutora(13).

Casuística e métodosEntre janeiro de 2000 e dezembro de 2005, foram realiza-

das seis osteotomias intertrocantéricas valgizantes no Serviço de Trauma do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), utilizando fixação com placa-lâmina (placa de Bom-belli), para tratamento de pseudartrose pós-traumática do colo femoral em pacientes com idade < 60 anos.

Foram excluídos deste estudo pacientes submetidos a os-teotomias valgizantes para correção de fraturas do fêmur pro-

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Alan de Paula MozellaMédico residente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);Flavio GoldsztajnChefe do Grupo de Acetábulo e Pelve do INTO (RJ);Tito Henrique Noronha RochaChefe do Grupo de Trauma do INTO (RJ);

João Antônio Matheus GuimarãesChefe da Divisão de Ortopedia do INTO (RJ).

1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

ximal viciosamente consolidadas, assim como aqueles nos quais foram utilizados materiais de síntese distintos da placa-lâmina, e/ou pacientes em que essa cirurgia foi realizada numa idade superior ao limite estipulado.

Os seis pacientes participantes deste estudo foram sub-metidos à osteotomia valgizante por cirurgiões do grupo de Trauma do INTO, seguindo os conceitos técnicos advogados por Pauwles (1935, 1965) e modificados por Muller et al.(11) em 1979 (Figura 1).

Este estudo objetivou avaliar, por meio de exames de imagem, os resultados obtidos nos pacientes, que obedeciam aos critérios de inclusão, submetidos à osteotomia valgizante do fêmur proxi-mal como terapêutica para pseudartrose pós-traumática do colo femoral. Foram considerados resultados satisfatórios com resolu-ção da pseudartrose o crescimento de osso trabecular, tanto no sítio da osteotomia como no foco de não-união.

Foram avaliados retrospectivamente exames radiográficos pré e pós-operatórios nas incidências AP e perfil do quadril aco-metido. Obteve-se aferição com régua de precisão (goniôme-tro) dos ângulos cervicodiafisário e de Pauwels, definido como ângulo formado entre o traço de fratura e uma linha imaginária horizontal. Todas as fraturas foram classificadas conforme pre-conizado por Pauwels(8).

As aferições foram obtidas por dois examinadores distintos e, no caso de discordância dos valores angulares, considerou-se a média aritmética entre os valores tomados pelos dois avalia-dores (Figura 2).

ResultadosForam avaliados neste estudo seis pacientes que foram sub-

metidos à osteotomia intertrocantérica valgizante para tratamen-to de pseudartrose pós-traumática do colo femoral pelo grupo de trauma do INTO. Em todos os pacientes deste trabalho utili-zou-se como método de fixação a placa-lâmina de 135°.

O período médio de acompanhamento ambulatorial pós-operatório foi de 36 meses, variando entre 13 e 58 meses.

Quanto à distribuição por gênero, cinco pacientes são do sexo masculino e um do feminino. Em quatro casos o agravo se dava no membro inferior direito, e em dois pacientes o membro acometido era o esquerdo.

A idade média dos pacientes na época da cirurgia era 34,7 anos, variando de 24 a 47 anos. O tempo transcorrido entre o momento da fratura e a cirurgia de osteotomia variou entre três e 24 meses, com média de 9,3 meses. Em quatro casos não

foram realizadas cirurgias, como manejo inicial da fratura do colo femoral, e dois pacientes que evoluíram com pseudartrose do colo do femoral foram submetidos à fixação percutânea com três parafusos canulados como tratamento inicial.

Avaliação pré-operatória do ângulo de Pauwels evidencia que três pacientes apresentam fraturas classificadas como tipo III, segundo a classificação de Pauwels; dois casos são classifica-dos como tipo II; apenas num caso, que evoluiu com pseudar-trose do colo femoral, a lesão pode ser classificada como tipo I. Depois de submetido à terapêutica da osteotomia valgizante, apenas um caso pertencia ao grupo II, e os outros cinco ca-sos passaram a apresentar angulação de Pauwels inferior a 50°, sendo, portanto, classificados como tipo I. A redução média no ângulo de Pauwels foi de 23°, variando entre 15° e 33°.

O ângulo cervicodiafisário médio após a realização da ci-rurgia foi de 134,5° (variando de 122° a 145°), com acréscimo médio pela osteotomia de 30,3°(variação de 21° a 37°).

A resolução da pseudartrose do colo femoral, com evidên-cia de consolidação ao exame radiográfico, ocorreu em cinco pacientes avaliados neste trabalho. Em um paciente ocorreu infecção profunda por Staphylococcus aureus, impossibilitando a preservação da cabeça femoral, sendo necessário realizar ar-troplastia do quadril com espaçador e antibioticoterapia venosa. Os dois pacientes submetidos à cirurgia de fixação da fratura no

Figura 1 • Ilustração esquemática da osteotomia valgizante com fi-xação com placa-lâmina

Figura 2 • Programação pré-operatória da osteotomia valgizante


Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008 1�

• a idade média é aproximadamente 20 anos superior à média de idade dos pacientes avaliados em nosso estudo.

O tempo médio entre o momento de ocorrência da fratura e a realização da osteotomia valgizante em ambos os trabalhos foi de nove meses, contudo destacamos o maior número de reoperações dos pacientes avaliados por Marti et al. justificados pelas dificuldades técnicas na execução da cirurgia.

Nosso estudo também evidenciou necessidade de cirurgias subseqüentes apenas em um paciente, que evolui com infecção e inviabilidade da cabeça femoral, necessitando de artroplastia de substituição coxofemoral com espaçador.

Posteriormente, Anglen(14), em 1997, analisando 13 pacien-tes, confirmaram as análises de Marti et al.(13), obtendo 85% de resultados positivos com consolidação de pseudartrose do colo femoral. Nessa análise, a alteração média do ângulo de Pauwels obtida com a osteotomia foi de 22°, sendo o ângulo de Pauwels médio pós-realização de osteotomia de 49°.

Em sua série, Hartford et al.(15), analisaram oito pacientes submetidos à osteotomia valgizante e obtiveram consolidação da pseudartrose em todos os casos analisados.

Em nosso estudo, o ângulo de Pauwels médio pós-realização da osteotomia valgizante foi de 42°. Em apenas um caso esse ângulo permaneceu acima de 50° após a cirurgia. Obtivemos redução média de 23 ° do ângulo de Pauwels com a realização da osteotomia. Portanto, nosso trabalho está em concordância com os dados apresentados por Anglen(14) e, também, com a serie publicada por Hartford et al.(15) que obtiveram decréscimo médio de 27° nesse ângulo, com o ângulo médio pós-operatório de 41° (variação de 34° a 52°).

Dos seis pacientes analisados neste estudo, a resolução da pseudartrose do colo do fêmur, com sinais de proliferação de osso trabecular no sítio da osteotomia e no foco de pseudartrose evi-dente em exame de imagem, ocorreu em 83% das vezes. Portanto os dados estão em concordância com a literatura internacional.

Figura 3 • Um caso de pseudartrose de colo femoral após fixação com parafusos canulados, radiografia com osteotomia valgizante como terapêutica, osteotomia e pseudartrose consolidadas

manejo inicial não apresentaram complicações cirúrgicas após a realização da osteotomia (Figura 3 e Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 – Avaliação ângulo cervicodiafisário

Paciente n Idade/Sexo Follow-up (meses) Trauma Ângulo cervicodiafisário pré-operatório

Ângulo cervicodiafisário pós-operatório

1 40/F 58 Acidente automobilístico 100° 134°

2 47/M 41 Acidente automobilístico 113° 134°

3 33/M 55 Queda da própria altura 93° 130°

4 31/M 24 Acidente automobilístico 115° 145°

5 33/M 13 Queda da escada 98° 122°

6 24/M 30 Queda de bicicleta 106° 142°

DiscussãoMarti et al.(13), em 1989, são os responsáveis pela maior sé-

rie existente na literatura avaliando a osteotomia valgizante do colo femoral como terapêutica para pseudartrose pós-traumá-tica. Nesse trabalho eles apresentam os resultados de 50 cirur-gias realizadas em 41 pacientes, obtendo 86% de consolidação das pseudartroses. Em seis pacientes dessa série houve neces-sidade de uma segunda intervenção por dificuldades técnicas. Em sete outros casos houve a necessidade de artroplastia de substituição coxofemoral por persistência da pseudartrose ou por colapso necrótico da cabeça do fêmur.

Este trabalho apresenta concordância com os dados obti-dos por Marti et al.(13), pois, dos seis pacientes analisados, houve resolução da enfermidade em cinco casos. Contudo notamos algumas diferenças:

• em nosso estudo, a maior freqüência de pseudartrose ocorreu no sexo masculino, com apenas 1 caso no feminino, enquanto a maioria dos pacientes avaliados por Marti et al. pertence ao sexo feminino (> 50%);


1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2008

Quando avaliamos a ocorrência de necrose da cabeça fe-moral, após a realização de osteotomia intertrocantérica val-gizante, não evidenciamos tal evento. Ao contrário das séries analisadas por Anglen(14), Marti et al.(13) e Hartford et al.(15); en-tretanto, também não se verificou a ocorrência de necrose da cabeça femoral pós-cirúrgica.

ConclusãoA osteotomia intertrocantérica valgizante, apesar de ser

uma técnica cirúrgica de difícil execução e de necessitar de

treinamento especializado, apresenta resultados satisfatórios na

resolução da pseudartrose pós-traumática do colo femoral em

Referências1. SOGHIKIAN, G.; BODEN., S.; LABROPOULOS, P. Bone mineral content of

the spine and proximal fêmur in patients with hip fractures. Orthopedics, v. 17,

p. 917-21, 1994.

2. ASNIS, S.E.; WANEK-SGAGLIONE, L. Intracapsular fractures of the femoral

neck: results of cannulated screw ixation. J Bone Joint Surg, v. 76, p. 1803-973,

1994.

3. NILSON, L.T.; STROMQVIST, B.; THORNGREN, K.G. Function after hook-pin

fixation of the femoral neck fractures: prospective 2 years follow-up of 191

cases. Acta Orthop Scand, v. 60, p. 573-8, 1989.

4. SWIONTKOWSKI, M.F.; WINQUIST, R.A.; HASEN, S.T. Fractures of the

femoral neck in patients between the ages of twelve and forty-nine years. J Bone

Joint Surg, v. 66, p. 837-46, 1984.

5. BARNES, B.; BROWN, J.T.; GARDEN, R.S. Subcapital fractures of the fêmur: a

prospedtive review. J Bone Joint Surg, v. 58, p. B2-24, 1986.

6. LINDEQUIST, S.; TORNKVIST, H. Quality of reduction and cortical screw

support in femoral neck fractures: an analysis of 72 fractures with a nes

computadorized meansuring method. J Orthop Trauma, v. 9, p. 215-21, 1995.

7. ALHO, A.; BENTERUD, J.G.; RONNINGEN, H. Radiographic prediction of

early failure in femoral neck fracture. Acta Orthop Scan, v. 62, p. 422-6, 1991.

8. PAUWELS, F. Der schenkelhalsbruch in mechanisches problem grundlagen des

heilungsvorganges prognose and kausale therapie. Stuttgart: Ferdinand Enke; 1935.

9. PAUWELS, F. Late results of fractures of neck of the femur. Hefte Unfalheilkd,

v. 45, p. 22-8, 1953.

10. NILSON, L.T.; STROMQVIST, B.; THORNGREN, K.G. Secondary

arthoplasty for complications of femoral neck fracture. J Bone Joint Surg, v.

71B, p. 777-81, 1989.

11. MULLER, M.E.; ALLGOWER, M.; SCHNEIDER, R.; WILLENEGGER, H. Manual

of internal fixation. New York: Springer; 1979. p. 360-3.

12. MULLER, K.H. Osteotomies of the hip: some technical considerations. Clin

Orthop, v. 77:117,1971.

13. MARTI, R.K.; SCULLER, H.M.; RAAYNARKERS, E.L. Intertrochanteric

osteotomy for non union of the femoral neck. J Bone Joint Surg, v. 71B, p.

782-7, 1989.

14. ANGLEN, J.O. Intertrochanteric osteotomy for failed internal fixation of

femoral neck fracture. Clin Orthop, v. 341, p. 175-82, 1997.

15. HARTFORD, J.M.; PATEL, A.; POWEL, J. Intertrochanteric osteotomy using

a dynamic hip screw for femoral neck non union. J Prthop Trauma, v. 19, p. 329-

33, 2005.

pacientes com idade < 60 anos, portanto, com elevada demanda

funcional.

Assim, o benefício maior dessa técnica cirúrgica é possibi-litar o tratamento dessa grave enfermidade com altos índices de sucesso, mantendo a cabeça femoral e, conseqüentemente, retardar e/ou evitar a artroplastia de substituição da articulação em pacientes com demanda funcional considerável.

Todavia, nossa pequena casuística e follow-up não nos per-mitem conclusões mais definitivas. Dessa forma, trabalhos futu-ros aumentando tanto o número de casos quanto o tempo de seguimento serão necessários para nos ajudar a melhor com-preender essa abordagem terapêutica para as pseudartroses pós-traumáticas do colo do fêmur.

Tabela 2 – Avaliação do ângulo de Pauwels

Paciente n Ângulo de Pauwels pré-operatório

Ângulo de Pauwels pós-operatório

Classificação de Pauwels pré-operatória

Classificação de Pauwelspós-operatória

Resultadoradiográfico

1 72° 42° III I Consolidado

2 63° 45° II I Consolidado

3 75° 42° III IInfecção/artroplastia

com espaçador

4 65° 41° II I Consolidado

5 70° 54° III II Consolidado

6 45° 30° I I Consolidado


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