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Os Benefícios da Terapia Manual na Desativação dos Pontos-Gatilho

Lediane Roque Mori ¹

leidemorifisio@gmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia ²

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila

Resumo

A Terapia Manual é amplamente utilizada na desativação de pontos-gatilho, dentre elas, as

técnicas de massagem profunda (compressão isquêmica) e liberação por pressão suave, que

podem ser aplicadas isoladas ou associadas a outras técnicas como: alongamento ou à técnica de

liberação posicional. Esta pesquisa foi realizada através de um levantamento bibliográfico junto

às bases de dados (LILACS), MEDLINE, SciELO, PubMed, Google Book e Google

Acadêmico bem como, periódicos e revistas científicas. Os resultados constataram os

benefícios da terapia manual na desativação não invasiva e precisa dos pontos-gatilho,

através do toque diretamente no nódulo, ocasionando uma diminuição no limiar de dor,

melhora no fluxo sanguíneo, relaxamento da banda muscular tensa e restabelecimento da

normalidade funcional local. Esta revisão também mostrou que o tratamento através de

técnicas manuais está em crescente avanço, uma vez que há diversos estudos comprovando a

eficácia de novas técnicas ou o aprimoramento de técnicas antigas. Palavras-chave: Terapia Manual; Ponto-Gatilho; Dígito Pressão.

1. Introdução

A terapia manual sempre foi uma técnica essencial para a cura de diversas disfunções

musculoesqueléticas, sendo hoje considerada uma área de especialização da fisioterapia. Essa

técnica milenar de utilização das mãos serviu de base para o desenvolvimento da grande

maioria de técnicas atuais.

Estudos recentes têm demonstrado algumas respostas fisiológicas extraordinárias à terapia

manual, seus efeitos podem ser vistos em vários sistemas: como as mudanças gerais no tônus

muscular, atividades neuroendócrinas, as alterações de percepção de dor e a facilitação da auto

regulação e cura.

É fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada caso, de modo que o

paciente se sinta envolvido. A troca de informações é importante, pois explicar-lhe os

procedimentos previamente diminui a ansiedade, além de possibilitar a participação no

processo de tratamento.

Por outro lado, o ponto-gatilho que é um ponto hipersensível localizado no músculo, quando

pressionado mostra maior sensibilidade do que as zonas adjacentes e pode levar a dores

referidas. Possui alguns padrões de acometimento conhecidos e, em decorrência disso, pode-se

afirmar que ele é responsável por grande parte dos pacientes com dor crônica, pacientes com

doenças do trabalho, esportistas e alguns casos de pessoas com dores agudas intensas.

Esta revisão bibliográfica tem por objetivo verificar a eficácia e os benefícios da Terapia

Manual como método de tratamento no ponto-gatilho, não apenas para uma melhor

compreensão sobre as características e fisiopatologia deste, mas também pela explanação e

atuação de técnicas manuais na desativação destes nódulos, pois para se aplicar uma boa

conduta e obtiver bons resultados no tratamento, faz-se necessário um bom entendimento

sobre os efeitos fisiológicos e quais técnicas lhes dão melhores resultados. Ainda que os

pontos-gatilho sejam desconhecidos pela maioria da população e até então pouco estudados no

Brasil, precisam de mais atenção por serem prevalentes em muitas pessoas de forma isolada

ou associados a outras patologias. _______________________________ 1 Pós Graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

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2. Metodologia

Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada no período de maio a setembro de

2014 sobre o tema terapia manual no ponto-gatilho. Foi realizado um levantamento

bibliográfico junto às bases de dados LILACS (Literatura Latino Americano em Ciências de

Saúde), MEDLINE, SciELO, PubMed, google books e google acadêmico bem como,

periódicos e revistas científicas de onde foi extraído artigos a partir das seguintes palavras-

chave: fisioterapia, terapia manual, ponto-gatilho, dígito-pressão. Os materiais analisados

como: artigos, teses, dissertações, monografias, foram os publicados entre os anos de 1999 a

2012, selecionando apenas os que dão um aporte científico em terapia manual e ponto-gatilho

e sua associação, principalmente na aplicação da terapia manual diretamente no ponto-gatilho,

dando ênfase a dígito-pressão, compressão isquêmica e liberação por pressão e aos benefícios

que estas técnicas trazem quando aplicadas corretamente.

3. Histórico do Ponto-Gatilho Froriep foi o primeiro autor a descrever em 1843 a existência de pontos dolorosos no tecido

subcutâneo, músculo e periósteo, que resultam em alívio da sintomatologia dolorosa quando

tratados. Mais tarde, Strauss sugere que estes pontos dolorosos seriam causados pelo aumento de

tecido conectivo nos músculos e no tecido subcutâneo adjacente e enfatiza a necessidade do

desenvolvimento de técnicas de palpação para localizar tais pontos (ROCHA, 2005)

Santos (2012) ressalta que a palavra ponto-gatilho deriva do inglês “trigger point”, sendo

assim nomeado por Travell e Simons. Anteriormente, houve várias conceituações, passando

por reumatismo muscular em 1900 e fibrosite em 1904. Schade, em 1921, nomeou de

miogelose pelo entendimento de o enrijecimento tecidual ocorrer a partir de um estado de

gelação do coloide de substância muscular.

Segundo Alves (2011) apartir de 1938 inicia-se um processo de importantes descobertas que

posteriormente trariam à tona o conceito dos Pontos-Gatilho. Kellgren (1938) foi o primeiro

autor a estabelecer que cada músculo e sua fáscia têm características padronizada de dor

referida. Este autor também observa que um estímulo no ponto doloroso provoca uma reação

que ficou conhecida como “sinal do pulo”.

Em 1957, a Dra. Janet Travell descobriu que os pontos-gatilho “geravam e recebiam”

minúsculas correntes elétricas. Ela determinou por meio de experiências que a atividade dos

pontos-gatilho poderia ser quantificada com precisão mensurando-se esses sinais com o auxílio

de um eletromiograma (EMG). Isso se deve ao fato de que, em estado de repouso, a atividade

elétrica dos músculos é “silenciosa”. Quando uma pequena parte do músculo inicia a

contração, no caso da existência de um ponto-gatilho, é gerado um pequeno pico localizado na

atividade elétrica (SIMEON, 2008).

Nos anos de 1983 e 1992, Travell e Simons publicam um manual completo dos músculos e

seus respectivos pontos-gatilho, que se tornou uma referência clássica na área específica

(ALVES, 2011).

3.1. Conceito e Classificação

Os pontos-gatilho são definidos como nódulos palpáveis presentes numa faixa tensa localizada

no músculo que, espontaneamente ou à dígito pressão, produzem um padrão de dor referida

reconhecida pelo paciente (SANTOS, 2012).

Segundo Rocha (2005), são chamados pontos-gatilho pois, como o gatilho de uma arma,

“disparam” uma dor distante de sua localização.

Esses pontos podem variar em tamanho, desde uma pequena protuberância, como uma ervilha,

até um grande inchaço, podendo ser sentido na superfície do corpo, entremeados no interior

das fibras musculares (SIMEON, 2008). A localização desses nódulos é semelhante nos

mesmos músculos de diferentes indivíduos (UNNO et al., 2005).

Os pontos-gatilho podem se desenvolver em qualquer um dos duzentos pares de músculos do

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corpo, o que lhe confere um vasto território para causar dano. Podem durar tanto quanto uma

vida e são capazes de sobreviver em tecido muscular após o óbito, detectáveis até que a rigidez

da morte se inicie (TRAVEL e SIMONS 1999 apud CLAIR, 2012).

Para Greve (2008) são muito mais frequentes nos músculos posturais do pescoço, da cintura

escapular e da cintura pélvica do que nos demais. O trapézio superior, os escalenos, o

esternocleidomastóideo e o elevador da escápula são os músculos mais comprometidos na

região cervical e na cintura escapular.

Podem ser classificados, de acordo com o seu grau de irritabilidade, como latentes e ativos. Os

pontos ativos são um foco de hiperirritabilidade sintomático no músculo e/ou fáscia, causando

um padrão de dor referida específico para cada músculo. Produzem dor espontânea, à palpação

ou ao movimento, restrição da amplitude de movimento, sensação de diminuição da força

muscular e bandas musculares tensas palpáveis, podendo ainda produzir sintomas

autonômicos. Um ponto-gatilho latente está clinicamente em “silêncio” com respeito à dor,

mas pode causar restrição de movimento e fraqueza no músculo afetado (TEIXEIRA et al.,

2011).

De acordo com Simeon (2008), os pontos-gatilho latentes podem se desenvolver em qualquer

região do corpo, geralmente de forma secundária. Esses pontos-gatilho, entretanto não são

dolorosos e não conduzem a uma via de dor referida. A presença de pontos-gatilhos inativos

no interior dos músculos pode acarretar um aumento da rigidez muscular. Foi sugerido que

esses pontos-gatilho sejam mais comuns em indivíduos com estilo de vida sedentário. Convém

também salientar que esses pontos podem ser reativados caso o ponto-gatilho central seja

reestimulado, ou, ainda, logo após um trauma ou lesão.

Bigongiari et al. (2008) ressalta que o ponto-gatilho latente pode persistir por anos, como após

o restabelecimento aparente de alguma lesão, existindo a predisposição a ataques agudos de

dor, desde o menor trabalho ou alongamento excessivo até uma lesão muscular reincidente. E

podem ser ativados por uma lesão muscular direta, como queda ou torção, por fadiga por causa

de esforço excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional.

Sandman (1984) apud Chaitow (2008) analisou a interação das influências mentais sobre as

funções neurológicas e metabólica que regulam as respostas fisiológicas, e concluiu que há

uma relação senérgica que resulta na necessidade de se abordarem os aspectos psicológicos e

fisiológicos do estresse que se originam dos efeitos dos estressores, entre outros, traumáticos,

sócio-familiares e de relacionamentos, da vida profissional, relativos à saúde e financeiro.

3.2. Fisiopatologia e Estruturas Envolvidas

Para Santos (2012) o mecanismo da lesão é a forma principal de desencadeamento de pontos-

gatilho, independente de qual mecanismo fisiopatológico levará a sua formação. Estudos

apontam microtraumas, agudos ou repetidos, como contribuintes para a formação desses

pontos dolorosos, além de outros fatores como: distúrbios do sono, deficiências de vitaminas,

predisposição para desenvolvimento de microtraumas e distúrbios posturais. Como possíveis

causas de microtraumatismos, podem-se apontar: alongamentos ou encurtamentos excessivos,

sobrecarga muscular, movimentos repetitivos (lesões causadas pela repetição de ações, muitas

vezes, culminando na conhecida lesão por esforço repetido), movimentos rápidos (como os

observados nas lesões esportivas), trauma direto, quedas e acidentes que envolvam uma

contração muscular rápida reflexa, pontos de tensão (assimetrias posturais que podem levar

compensações corporais e tensionamento excessivo de um determinado músculo).

A presença de sarcômeros densamente contraídos no caso das bandas tensas, cuja primeira

imagem foi apresentada com o auxílio da ultrassonografia, sugerem que os pontos-gatilho tem

origem no mecanismo contrátil (GERVWIN e DURANLEAU, 1997 apud ALVEZ, 2011)

De acordo com Teixeira et al., (2011) há diversas hipóteses sobre a patogenia e a

fisiopatologia dos pontos-gatilho. A teoria mais recente e mais documentada sobre a geração

de pontos-gatilho é a apresentada por Simons que defende a hipótese dos botões terminais

disfuncionais e da crise de energia. O dano ao músculo ocorre primariamente ao nível das

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placas motoras, onde uma disfunção local do botão terminal produz uma liberação contínua e

excessiva de acetilcolina (Ach) na fenda sináptica levando a uma atividade contrátil máxima e

sustentada dos sarcômeros, enquanto ocorre constrição dos capilares locais. Santos (2012), diz

que a acetilcolinesterase presente neste espaço seria insuficiente para neutralizar a alta

quantidade de Ach. Essa Ach não hidrolisada ficaria livre para agir na membrana pós-

sináptica, provocando despolarizações seguidas e, consequentemente, repetidas ativações de

alguns elementos contráteis das fibras musculares relacionadas aos botões sinápticos

disfuncionais, o que poderia produzir algum grau de encurtamento entre os sarcômeros

envolvidos. Este encurtamento sustentado compromete a circulação, e a consequente redução

do aporte de oxigênio prejudica a produção de ATP necessária para iniciar o processo ativo de

relaxamento muscular (HUGUENIN, 2004 citado por ALVEZ, 2011). Cria-se então uma crise

de energia intensa no local, responsável pela liberação de substâncias que sensibilizam os

nociceptores locais (TEIXEIRA et al., 2011).

A lesão no sarcolema ou destruição do retículo sarcoplasmático, devido a um

microtraumatismo, resulta em liberação de Ca++ e acúmulo deste próximo ao local da lesão. O

Ca++ livre interage diretamente com os miofilamentos, mesmo sem a presença de um

potencial de ação, promovendo uma contração muscular mantida. Estando a circulação

sanguínea normal, este processo é revertido pela remoção de Ca++ de volta para o retículo

sarcoplasmático, o que finaliza a contração muscular. Nos casos em que a circulação local está

comprometida, a remoção de Ca++ não acontece ou é insuficiente, resultando em uma área

rígida, isquêmica, com acúmulo de resíduos metabólicos e sem chegada de fontes de energia

(SANTOS, 2012)

Todos esses eventos contribuem para o que Simons denomina de “crise energética intensa

local”. Por falta de fontes de energia, os sarcômeros não possuem ATP suficiente para ativar a

bomba de Ca++, e assim não ocorre o seu retorno para o retículo sarcoplasmático, resultando

em uma contração muscular máxima e sustentada dos sarcômeros. A dor sentida no local da

lesão pode ser explicada pela liberação de substâncias, como bradicinina, prostaglandinas e

histaminas, que podem sensibilizar nociceptores, devido à hipóxia local intensa e a crise

energética dos tecidos ( SANTOS, 2012)

A alteração no potencial elétrico na vizinhança dos filamentos de actina e miosina desencadeia

o encurtamento dos sarcômeros com liberação de CA++ pelo retículo sarcoplasmático. A

manutenção da despolarização pode ser responsável pelo aumento de tônus e da contração

localizada do sarcômero na região dos nódulos. O aumento do volume ocupado pelos nódulos

de contração justifica a ocorrência dos pontos-gatilhos ao longo da banda tensa (ROCHA,

2005).

Para Simeon (2008), qualquer que seja o estímulo, os miofilamentos de actina e de miosina

param de deslizar um sobre o outro. Como resultado, os miofilamentos permanecem

interdigitados, levando à contração, que é sustentada pelo sarcômero e provoca uma alteração

química intracelular local que inclui: isquemia local; aumento das necessidades metabólicas;

aumento da energia necessária para a manutenção da contração; falha na receptação de íons de

cálcio pelo retículo sarcoplasmático; inflamação localizada (para facilitar a reparação);

deficiência energética; produção elevada de agentes inflamatórios que estimulam fibras

nociceptivas (dor) e autônomas.

O corpo tenta resolver essa situação alterando a irrigação sanguínea do sarcômero

(vasodilatação). Como consequência dessa situação anômala, ocorre a migração de células

inflamatórias crônicas e agudas localizadas. A inflamação é um mecanismo em cascata que se

inicia ao redor do sarcômero em disfunção. Junto com a inflamação, observa-se a presença de

substancias relacionadas ao aumento da sensibilidade como a substancia P, um peptídeo que,

por sua vez determina um aumento da dor local (pequena) captada por fibras nociceptivas

locais e autônomas. Isso por sua vez, conduz a um aumento da produção de acetilcolina e,

então, a um ciclo vicioso. Consequentemente, o encéfalo envia um sinal para colocar em

repouso o músculo onde o ponto-gatilho se manifesta, levando à hipertonia, fraqueza,

encurtamento e rigidez muscular (SIMEON, 2008).

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3.3. Sintomas

De acordo com Clair (2012), o sintoma que define o ponto-gatilho é a dor referida.

Caracteristicamente ela é sentida com mais frequência como uma dor opressiva, profunda,

embora o movimento possa aguçá-la.

O ponto-gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais

frequentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em

relação a outras áreas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão

moderada, surge uma dor referida (FICHER, 1995 apud ALVEZ, 2011)

Guyton (2006) complementa dizendo que frequentemente uma pessoa sente dor em uma parte

do corpo que fica distante do tecido causador da dor.

A Teoria mais fácil de se aceitar em relação à dor referida é que os sinais simplesmente se

misturam no condutor neurológico. Sabe-se que as correntes sensoriais a partir de várias

fontes, convergem em células nervosas únicas ao nível espinhal, onde são integradas e

modificadas antes de serem transmitidas ao cérebro. Sob essas circunstâncias, é possível que

um único sinal elétrico influencie um outro, resultando em impressões erradas sobre onde é a

origem dos sinais. Alguns exemplos comuns de dor referida são cefaleia tensional, enxaqueca,

dor da sinusite e o tipo de dor cervical que o impede de virar a cabeça, dor mandibular, dor de

ouvido, dor de garganta, dores nas pernas nos pés e tornozelos doloridos. A rigidez e a dor em

uma articulação devem sempre nos fazer pensar primeiramente em pontos-gatilho nos

músculos associados (CLAIR, 2012)

Vasconcelos (2012), diz que em relação à manifestação clínica associada à queixa dolorosa,

encontra-se ainda disestesias e hipoestesias, além de sintomas autônomos como hipertermia

cutânea local e lacrimejamento persistente, caso o ponto-gatilho esteja situado em algum

músculo situado na região da cabeça ou do pescoço. Estão presentes ainda distúrbios

proprioceptivos, são eles: desequilíbrio, tontura e percepção distorcida do peso de objetos

erguidos. Além disso, o enfraquecimento do músculo acometido é uma importante disfunção

motora, com consequente perda de coordenação neuromuscular e diminuição do limiar de

fadiga muscular.

3.4. Diagnóstico

O diagnóstico dos pontos-gatilhos é essencialmente clínico, sendo extremamente importante a

anamnese e avaliação física bem realizada, a fim de identificar as características clínicas. Os

pontos-gatilho são pontos encontrados nos tecidos moles miofasciais que apresentam

hipersensibilidade, bandas tensas e dor referida, a qual pode ocorrer espontaneamente ou a

digito-pressão (SANTOS, 2012).

Rocha (2005), ressalta que a palpação e o feedback do paciente tem sido usados como meio de

diagnóstico confiável para a identificação dos pontos-gatilho.

O exame pode ser realizado com o paciente em pé, sentado ou deitado. A escolha depende

tanto da área a ser examinada quanto do tipo de músculo suspeito de ser o local da dor. Deve-

se palpar a fim de verificar a presença de um nódulo ou uma banda rígida; observar se ocorrem

espasmos à palpação; os sintomas devem reproduzir os sintomas relatados pelo paciente; a

pressão deve induzir a um padrão de dor referida (SIMEON, 2008)

Rocha (2005) complementa que, a presença de dor referida padronizada para cada músculo é

uma forte condição sugestiva de ponto-gatilho, além de ser um dado importante que o

diferencia do ponto doloroso (tender point).

No entanto, devido à subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem sempre se

identificam todos os pontos na avaliação clínica (ALVEZ, 2011).

Na termografia, o diagnóstico perpassa pela captação infravermelha da emissividade de calor

pela pele mostrando hot spot (locais de maior emissão de calor) em região de pontos-gatilho,

que poderiam ser confirmado com o exame clínico. Ao exame eletromiográfico, a atividade

elétrica espontânea tem sido documentada como característica dos pontos-gatilho, mesmo

quando o músculo se encontra em repouso (SANTOS, 2012).

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A eletromiografia de superfície é um método biomecânico não invasivo que permite o estudo

em tempo real da função muscular pela análise do sinal elétrico gerado durante a contração

muscular. Possibilita analisar quando o músculo se torna ativo, por quanto tempo fica ativo e

se há pouca ou muita atividade contrátil do músculo, sendo considerado um instrumento de

avaliação muito útil em pesquisas com pontos-gatilho (TEIXEIRA et al., 2011).

A algometria de pressão é uma técnica semi-quantitativa que utiliza um dinamômetro especial

para localizar pontos dolorosos por meio da mensuração da intensidade da dor a pressão. É

empregada para propósito diagnósticos, experimentais e médico-legais (FICHER, 1986 apud

ALVEZ, 2011).

Em estudo comparativo, Sikdar et al., (2009) apud Alvez (2011) avaliaram os pontos- gatilho

utilizando três tipos de ultrassom de imagem. O objetivo do presente estudo era utilizar a

ultrassonografia como método diagnóstico na identificação de trigger points do músculo

trapézio. A principal conclusão desta investigação é que os pontos-gatilho podem ser

diagnosticados através da ultrassonografia, porém sem a possibilidade de detalhamento em

relação ao tipo de ponto-gatilho.

4. Terapia Manual

Para Dutton (2010) o toque sempre foi e continua sendo uma modalidade primária de cura. Os

primeiros documentos sobre massagem foram encontrados na China Antiga, e também em

escritos que constam nas paredes do Egito, que tem cerca de 15 mil anos. Essa técnica milenar

de utilização das mãos serviu de base para o desenvolvimento da grande maioria de técnicas

atuais.

Segundo Ladeira, (2007) apud Benassi, (2010) a Terapia Manual, mesmo sendo esquecida

pelos médicos dos séculos XVIII e XIX, a sua prática voltou com força nas últimas décadas e

atualmente é um grande auxílio da medicina moderna. Esta aceitação médica se deu em razão

dos resultados satisfatórios quanto de sua utilização científica no tratamento de disfunções

musculoesqueléticas.

Tornou-se um importante componente na intervenção de doenças ortopédicas e neurológicas

sendo hoje considerada uma área de especialização da fisioterapia (DUTTON, 2010)

As técnicas de terapia manual têm sido utilizadas tradicionalmente para produzir uma série de

mudanças terapêuticas nas dores e na extensibilidade dos tecidos moles, por meio da aplicação

de forças externas específicas. A decisão sobre qual abordagem ou técnica a ser usada tinha

por base tradicionalmente, a opinião dos fisioterapeutas, o nível de conhecimento e os

processos de tomada de decisão (DUTTON, 2010).

O termo terapia manual refere-se aos diferentes métodos de tratamento na fisioterapia:

mobilização e manipulação articular, massagem do tecido conectivo, massagem de fricção

transversa, entre outras. Mobilização e manipulação articular são métodos conservativos de

tratamento de dor, restrição de amplitude de movimento articular, e outras disfunções de

movimento do sistema musculoesquelético (LADEIRA, 2009)

Para Greenman (2001), o objetivo da manipulação é restaurar o movimento máximo e indolor

do sistema musculoesquelético no equilíbrio postural.

Estudos recentes têm demonstrado algumas respostas fisiológicas extraordinárias à terapia

manual e ao toque. Os efeitos da terapia manual podem ser vistos em vários sistemas: como as

mudanças gerais no tônus muscular, atividades neuroendócrinas, as alterações de percepção de

dor e a facilitação da auto regulação e cura (LEDERMAN apud INUE (2010).

Para Inue (2010), o mais importante é o toque terapêutico, os efeitos sobre outro ser humano

considerado paciente pelas suas queixas e pelas suas limitações e sofrimentos, que permitem

ao fisioterapeuta minimizar ou eliminar pelo corpo mente suas memórias. O entendimento da

importância do toque e sua valorização enquanto recurso terapêutico, que promove a saúde, o

bem estar e a cura, depende de uma visão de homem enquanto ser integral, de saúde enquanto

equilíbrio dinâmico e de educação enquanto um processo ativo e dialógico, construído através

das interconexões.

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De acordo com Dutton (2010), a terapia manual é indicada nos seguintes casos:

‒ Dores musculoesqueléticas brandas ou intermitentes.

‒ Condições musculoesqueléticas não irritáveis, demonstradas pela dor causada pelo

movimento e que desaparece muito rápido.

‒ Dor relatada pelo paciente, aliviada pelo repouso ou provocada por determinados tipos de

movimentos ou posições.

‒ Dor alterada por mudanças relacionadas com a postura sentada ou de pé.

As contraindicações para terapia manual envolvem aquelas que são absolutas e as que são

relativas.

‒ Absolutas: infecção bacteriana; malignidade; infecção sistêmica localizada; sutura sobre o

local de tratamento; fratura recente; celulite; estado febril; hematoma; condição circulatória

aguda; feridas abertas no local de tratamento; osteomielite; diabete avançado;

hipersensibilidade da pele; dor grave e constante ou que não é aliviada pelo repouso; irritação

grave (dor que não desaparece em poucas horas)

‒ Relativas: efusão ou inflamação articular; artrite reumatoide; presença de sinais

neurológicos; osteoporose; hipermobilidade; gravidez se a técnica for aplicada à coluna;

tontura; terapia com esteroide ou anticoagulante.

4.1. Efeitos Neurofisiológicos

Os efeitos neurofisiológicos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor

articular e tensão muscular. Fisioterapeutas devem entender a função de receptores

nervosos articulares, e a teoria da comporta de dor para compreender o uso da

terapia manual no tratamento e tensão muscular (LADEIRA, 2009)

É relatado, que dependendo do tipo de estímulo, da frequência, da duração, e da área

estimulada, a resposta autonômica simpática pode ser diferente, como exemplo, com

ganho cumulativo demonstrado em relação ao tempo de aplicação. A manipulação

tem como objetivo a estimulação dos centros simpáticos ou parassimpáticos

visando obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patológico (SOUZA et al.,

2006)

Existem vários tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular.

Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecânicos para detectar vibração

(palestésicos), para detectar movimento (cinestésicos), e para detectar posição articular

(proprioceptivos). O receptor mecânico sinestésico e palestésico são facilmente estimulados e

transmitem impulso rapidamente. Existem também receptores de dor ou ou nociceptores.

Quando nociceptores são comparados com os receptores mecânicos citados acima, eles são

mais difíceis de serem estimulados e também transmitem impulsos mais lentamente. Devido a

rapidez e a facilidade a de estimulação cinestésicos e palestésico sobre impulsos nociceptivos,

estes primeiros podem inibir a transmissão de dor para o SNC (teoria da comporta de dor).

Teoricamente, quando o SNC recebe estímulos aferentes rápidos e lentos, a transmissão de

impulso rápido tem procedência sobre impulsos lentos, e assim a percepção dos últimos pode

ser diminuída. Portanto, a estimulação de receptores mecânicos através de movimentos

articulares pode interferir com a transmissão nervosa de impulsos nociceptivos para o

SNP. Ou seja, movimentos passivos articulares e oscilação rítmicas podem ser

utilizados para ativar receptores mecânicos de vibração e movimento para inibir a

transmissão de dor para o SNC. A terapia manual também pode ser utilizada para relaxar

tensão muscular através de um processo neurológico similar do mesmo citado

acima. A oscilação rítmica gentilmente aplicada numa articulação com tensão

muscular gera impulsos aferentes que resultam num “feedback” inibitório de

contração muscular. Este relaxamento da tensão muscular também pode ser obtido

por um alongamento prolongado que fadiga os músculos contraídos responsáveis

pela tensão. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhor

vascularização local e reduz a dor causada por hipóxia muscular (LADEIRA, 2009).

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5. Resultado e Discussão

Os pontos-gatilho se manifestam em focos de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou na

fáscia, causando dor referida específico para cada músculo e produzem dor espontânea

principalmente à palpação do local doloroso e das bandas musculares tensas ou ao movimento,

que leva a restrição da amplitude, diminuição da força muscular e até parestesia no trajeto

nervoso.

Bernardes (2011) ressalta que as pesquisas sobre a origem, os mecanismos, as causas e a

natureza e seu tratamento estão em crescente avanço, principalmente no que diz respeito à

inativação desses pontos, pois os mesmos causam dor referida e hipersensibilidade que são

originadas da excitação exagerada dos nociceptores locais e das alterações na circulação, que

acabam desencadeando os sinais e sintomas.

Muitos procedimentos terapêuticos são empregados para tratamento de pontos-gatilho como

injeções de toxinas botulínicas e xilocaína, uso de spray de gelo instantâneo associado ao

alongamento passivo, compressas quentes, ultra-som isolado ou associado ao TENS,

eletroacupuntura, acupuntura, dentre outros (VASCONCELOS, 2012). Fernandes (2011) relata que a acupuntura e agulhamento seco dos pontos-gatilho é método

eficaz no tratamento da dor musculoesquelética. Além de proporcionar relaxamento muscular,

estimula o sistema supressor endógeno de dor, e frequentemente melhora o sono e diminui a

ansiedade. A inativação dos pontos-gatilho pode ser realizada com diversos métodos físicos,

com agulhamento seco e infiltração com anestésicos locais (procaína 0,5% ou lidocaína 1%

sem vasoconstritor). Não é necessário o uso de corticosteroides. Os riscos do agulhamento de

pontos-gatilho incluem sangramentos, aplicação venosa de anestésicos, formação de

hematomas locais, infecções cutâneas, lesões de nervos periféricos, pneumotórax, quebra da

agulha, síncope vasovagal.

Para Marqueto (2007), a inativação do ponto-gatilho feita através de injeção com anestésicos

ou solução fisiológica salina seguida por alongamento e calor produz alívio rápido. O spray

tem-se mostrado efetivo associado com alongamento.

Vários componentes do programa de tratamento também incluem modalidades de terapia

manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses vários

componentes é frequentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais da

saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas e fisiologistas do exercício

(CHAITOW, 2001 apud DE BOM, 2011)

5.1. A Terapia Manual no Ponto-Gatilho

Ao iniciar o tratamento no ponto-gatilho faz-se necessário um bom toque de início para que o

fisioterapeuta possa acalmar e se conectar ao paciente, este contato também indicará com mais

precisão o local onde estão concentrados os pontos-gatilho ativos e latentes.

A palpação, além de ser uma arte, é também uma ciência. A princípio, deve-se ter como

objetivo relaxar o paciente de maneira suficiente a fim de dar início a um tratamento adequado

para a redução da dor. É fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada

caso, com questões diretas e ponderadas, de modo que o paciente se sinta envolvido. A troca

de informações é importante, pois explicar-lhe os procedimentos previamente diminui a

ansiedade, além de possibilitar a participação no processo de tratamento. Com essa inclusão do

paciente, serão obtidas informações importantes que auxiliarão a localizar com exatidão o

ponto-gatilho (SIMEON, 2008).

Chaitow (2008) diz que é possível avaliar a pele em busca de variações na fricção cutânea,

arrastando levemente a ponta do dedo pela superfície cutânea (não deve ser usado nenhum

lubrificante). Este método da palpação pode ser usado para comparar áreas que são palpadas

como “diferentes” dos tecidos circunjacentes, ou para investigar rapidamente qualquer área

local de atividade de ponto-gatilho.

‒ O grau de pressão necessária é mínimo – pele tocando pele é suficiente - um “toque leve de

pluma”.

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‒ Uma sensação de “aridez”, de “lixa”, uma textura levemente áspera ou irregular, podem

indicar a presença aumentada de hidrólise (transpiração) ou aumento dos fluidos nos tecidos.

O método da palpação por arrastamento é extremamente preciso e rápido. Acredita-se que ele

indica uma área localizada de atividade simpática aumentada, manifestada por suor. Um

ponto-gatilho comumente será encontrado em tais zonas.

5.1.1. Desativação do Ponto-Gatilho por Pressão Isquêmica ou Liberação por Pressão

Alguns estudos mostram que a técnica de liberação por pressão nos pontos-gatilho, conhecido

também como dígito pressão, é efetiva para o tratamento destes pontos, o que inclui a

diminuição do seu limiar de dor (RICHARDS, 2006 apud DE BOM, 2011)

Uma pesquisa australiana (Fryer e Hodgson, 2005) apud Chaitow (2008) validou a

metodologia sugerida por Simons. O limiar de dor à pressão dos pontos-gatilho no trapézio

superior de 37 indivíduos foi registrado antes e após a intervenção, com o uso de um

algômetro digital. Os pesquisadores relataram que a pressão foi monitorizada e mantida

durante a aplicação do tratamento. Uma redução na dor percebida e um aumento significativo

na tolerância ao tratamento por pressão (p > 0,001) pareceram ter sido causados por uma

mudança na sensibilidade tecidual, e não por uma redução, sem intenção, da pressão pelo

examinador.

Em 2005, Freitas desenvolveu uma pesquisa em 10 mulheres com idade entre 23 e 42 anos,

sedentárias e com pontos-gatilho ativos, palpáveis na região do músculo trapézio superior,

onde obteve um resultado eficaz com a diminuição da dor em todas as mulheres após a

aplicação da terapia de liberação posicional. Esta técnica propõe a colocação da articulação em

uma posição de conforto e compressão digital por 90 segundos. O princípio da técnica é de

palpar o ponto, desencadeando a dor, em seguida buscar a posição de relaxamento com o

objetivo de obter um silêncio neurológico sensorial que permite normalizar o tônus muscular

(FREITAS, 2008). Os meios pelos quais essas mudanças benéficas ocorrem abrangem uma

combinação de mudanças neurológicas e circulatórias, que acontecem quando a área afetada é

colocada em sua posição confortável que favorece a diminuição do tônus. Deve-se supor

também, que algum efeito terapêutico origina-se a partir da manutenção da pressão inibitória

sobre o ponto-gatilho; a pressão trará também efeitos circulatórios benéficos. Os métodos que

utilizam pressão provocam o alívio corporal e cerebral envolvendo a liberação de substâncias

analgésicas naturais – endorfinas – o que explica um dos modos pelo qual há redução da dor

(CHAITOW, 2001 apud FREITAS, 2008)

Já Tsujii (1998) apud Parizzoto (1999) propõe o uso de alongamentos diretamente aplicados às

fibras por meio de pressão transcutânea associados a alongamentos tradicionais envolvendo

mobilização articular nas regiões dos pontos e áreas de dor referida envolvem a diminuição da

dor e ganho de flexibilidade. A massagem de fricção profunda, envolvendo movimentos

oscilatórios dos polegares com uma frequência de 2-5 Hz sobre o músculo e/ou fáscia tem sido

usada para supressão da dor. Durante a aplicação da pressão transcutânea, o terapeuta deve

continuar mantendo a pressão inicial e estar atento para sentir o momento em que a resistência

muscular cede, para a aplicação da pressão seja feita em outras fibras. Já no alongamento

tradicional, o terapeuta pode continuar o alongamento em alguns graus após o músculo ceder.

De acordo com Travell e Simons (1999) apud Clair (2012), quase toda intervenção afeta os

pontos-gatilho, desde que seja uma intervenção física. Nada sutil será suficiente. Os pontos-

gatilho não respondem ao pensamento positivo, à resposta biológica, à meditação e ao

relaxamento progressivo. Mesmo métodos físicos podem falhar se amplamente aplicados.

Exercícios de alongamentos convencionais, por exemplo, não são bastante específicos para

afetar os pontos-gatilho de forma confiável. O alongamento quando realizado de forma

excessiva, na realidade pode agravar os pontos-gatilho. As aplicações de calor ou frio podem

reduzir temporariamente a dor, mas não desativam os pontos-gatilho. Da mesma forma, a

estimulação elétrica pode levar ao alívio temporário da dor, porém sem afetar especificamente

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o ponto-gatilho. Para resultados confiáveis, a terapia precisa ser aplicada diretamente no

ponto-gatilho.

Lederman (2001) apud De Bom (2011) complementa afirmando que onde há presença de

ponto-gatilho existe uma diminuição da nutrição e um aumento do estímulo nervoso. E quando

se inicia as técnicas de dígito pressão, começará a ter um estímulo elétrico melhor e após a

aplicação a atividade elétrica do músculo esteja igual ou o mais próximo do normal possível.

Uma estrutura submetida a uma carga compressiva (dígito pressão), sofrerá algumas

alterações, tais como, ocasionará o encurtamento do tecido, e ficar mais largo, dessa forma

aumentando a pressão no seu interior e afetando o fluxo de fluidos. Os eventos vasculares

durante a compressão externa provavelmente são semelhante aos que ocorrem durante a

contração muscular. Sendo que à medida que o músculo é deformado por compressão, ocorre

um colapso parcial de vasos sanguíneos e linfáticos, o que estimulará o fluxo venoso, mas

reduzirá parcialmente o fluxo arterial.

Para Clair ( 2012) e Simeon (2008), o método mais seguro e eficaz de tratamento do ponto-

gatilho, de acordo com Travell e Simons, é a massagem profunda (compressão isquêmica)

aplicada diretamente no ponto-gatilho, pois possui um efeito mais específico que a

pulverização (resfriamento) e o alongamento, também é tão eficaz quanto uma injeção, e

realmente superior em torno dos vasos sanguíneos e nervos onde a injeção pode ser muito

perigosa.

Clair (2012) também sugere que ao invés de pressão estática, é melhor fazer uma séria de

toques através do nódulo do ponto-gatilho. Dessa forma obtém-se resultados mais rápido

devido o sangue e o líquido linfático se movimentarem para fora de forma mais eficiente,

também causa menos irritação no ponto-gatilho já que a dor intermitente é mais fácil de tolerar

que a dor estática.

Dutton (2010) acredita que a compressão isquêmica impeça a entrada de oxigênio nos pontos-

gatilho, tornando-os inativos e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.

Já Nascimento (2010) afirma que a compressão leva a uma isquemia durante a aplicação da

pressão, seguida de hiperemia reativa com a liberação da pressão. O fornecimento adicional

sanguíneo alivia o lócus afetado pela hipóxia por levar novos conteúdos energéticos para o

metabolismo local. O alívio da dor pós compressão parece ter relação com um mecanismo

reflexo espinhal de alívio do espasmo muscular.

Por outro lado McPartland (2004) apud Chaitow (2008) destaca uma aparente contradição na

aplicação da pressão profunda aos tecidos previamente isquêmicos, já que o efeito disso

parecia ser o de reduzir ainda mais o fluxo sanguíneo. De fato, na segunda edição do texto de

1983, Simons et al.(1999) modificaram sua abordagem sugerida da pressão digital (que agora

eles descrevem como “liberação da pressão do ponto-gatilho”), recomendando uma

compressão mais suave, encontrando a tensão tecidual, atravessando a barreira de restrição e

permitindo um alongamento suave dos tecidos afetados.

Rocha (2005) complementa dizendo que este tratamento precisa liberar os sarcômeros

contraídos, responsáveis pela formação dos nós dos pontos-gatilho, por meio de pressão digital

suave e gradativa. A vantagem desta técnica é que ela é indolor e não impõe tensão adicional

sobre nenhum outro ponto-gatilho, além de ser bem adequada aos músculos finos e pequenos.

Também se elimina a dor quando uma sensação (pressão do dedo) substitui a outra. Assim, as

mensagens de dor são parcialmente ou totalmente bloqueadas, ou impedidas de alcançar o

cérebro ou de ser registrada pelo mesmo. Métodos que melhoram o desequilíbrio circulatório

afetam os pontos-gatilho que contém áreas de tecido isquêmico, desse modo parecem desativá-

los (BLADRY, 2002 apud FREITAS, 2008).

Duas revisões sistemáticas publicadas por Vernon e Schneider e por Rickards mostram que a

Técnica de liberação por pressão nos pontos-gatilho é efetiva para o tratamento deste pontos, o

que inclui a diminuição do seu limiar de dor (ROCHA, 2005).

6. Conclusão

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Diante da literatura pesquisada foi possível verificar a eficácia da terapia manual na

desativação dos pontos-gatilho, não só utilizando técnicas com pressões mais profundas

causando isquemia local, ratificando ser mais eficaz quando associada a outras técnicas de

alongamento e liberação posicional, como também se fazendo uso de técnicas com pressões

mais suaves melhorando o aporte sanguíneo da área tratada. Constatou-se também a

diminuição do limiar de dor em ambas as técnicas pela liberação de substâncias analgésicas

naturais, endorfinas e inibição parcial ou total das mensagens de dor em alcançarem e serem

registradas pelo cérebro, além de relaxamento da banda muscular tensa, quebra do ciclo dor-

espasmo-dor, ganho de flexibilidade e restabelecimento da normalidade funcional local.

O processo de reabilitação em curto ou longo prazo dependente do desenvolvimento de

parceria entre fisioterapeuta e paciente, baseada na confiança mútua e na troca de informações.

Tendo em vista, que a conduta não reside apenas no tratamento dos pontos-gatilho, mas

também na identificação e modificação dos fatores contribuintes, uma vez que estão

relacionados aos aspectos biopsicossociais do paciente.

Assim, o fisioterapeuta mediante a uma anamnese minuciosa e ao feedback do paciente,

poderá alternar entre as técnicas em busca da que melhor se adeque a cada caso, podendo

utilizar apenas a aplicação diretamente no ponto-gatilho ou associada a alongamento passivo,

liberação posicional, uso de spray de gelo instantâneo, compressas quentes, entre ouros.

Nesta pesquisa, pôde-se também verificar que, o tratamento através de técnicas manuais está

em crescente avanço, uma vez que há diversos estudos comprovando a eficácia de novas

técnicas recém-descobertas ou ao aprimoramento de técnicas antigas.

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