Os distúrbios da concentração sérica do sódio. Conceitos essenciais A concentração sérica de...

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Os distúrbios da concentração sérica do sódio

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Os distúrbios da concentração

sérica do sódio

Os distúrbios da concentração

sérica do sódio

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Conceitos essenciaisConceitos essenciais

A concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no

organismo e sim a relação entre o sódio e a água corporal

Como toda concentração a natremia mede a relação entre a quantidade de soluto e o volume de solvente

A concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no

organismo e sim a relação entre o sódio e a água corporal

Como toda concentração a natremia mede a relação entre a quantidade de soluto e o volume de solvente

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Conceitos essenciaisConceitos essenciais

As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só

Devem ser avaliadas como um sintoma, que pode surgir em várias

doenças diferentes

O tratamento deve ser primariamente dirigido para a causa e esta, portanto, deve sempre ser

identificada

As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só

Devem ser avaliadas como um sintoma, que pode surgir em várias

doenças diferentes

O tratamento deve ser primariamente dirigido para a causa e esta, portanto, deve sempre ser

identificada

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Conceitos essenciaisConceitos essenciaisCuriosamente, as disnatremias (hipo e

hiper) representam quase sempre um distúrbio da homeostasia da água e

não do sódio

Os distúrbios da concentração do sódio podem ocorrer por perda ou por acúmulo de água (com ou sem sódio)

Os líquidos corporais e a volemia devem ser avaliados sempre em

conjunto com o distúrbio da concentração

Curiosamente, as disnatremias (hipo e hiper) representam quase sempre um distúrbio da homeostasia da água e

não do sódio

Os distúrbios da concentração do sódio podem ocorrer por perda ou por acúmulo de água (com ou sem sódio)

Os líquidos corporais e a volemia devem ser avaliados sempre em

conjunto com o distúrbio da concentração

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O tratamento equivocado costuma ser mais grave que o distúrbio em si

O tratamento equivocado costuma ser mais grave que o distúrbio em si

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GlicoseGlicose

SódioSódio

Hiponatremia hipertônicaHiponatremia hipertônica

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SódioSódio

Hiponatremia hipertônicaHiponatremia hipertônica

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As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConseqüênciasCausas e Conseqüências

Como se pode diluir a água salgada?

1.Acrescentando água pura

2.Retirando sal

3.Acrescentando água e sal, porém mais água (solução hipotônica)

Como se pode diluir a água salgada?

1.Acrescentando água pura

2.Retirando sal

3.Acrescentando água e sal, porém mais água (solução hipotônica)

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As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências

Conseqüências no movimento da águaConseqüências no movimento da água

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As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências

Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos

Acúmulo de água puraAcúmulo de água pura

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As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências

Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos

Acúmulo de água e sódioAcúmulo de água e sódio

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As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências

Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos

Perda de sódioPerda de sódio

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As hiponatremiasAs hiponatremias Mecanismo de proteção do neurônio

Mecanismo de proteção do neurônio

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Hiponatremia isovolêmica (quase)Hiponatremia isovolêmica (quase)

Ocorre nas situações de ganho de água livre de eletrólitos (água pura)

Este ganho pode ocorrer por aumento do aporte ou redução na excreção (ou ambos)

Ocorre nas situações de ganho de água livre de eletrólitos (água pura)

Este ganho pode ocorrer por aumento do aporte ou redução na excreção (ou ambos)

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Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica

Hiponatremia agudaIntoxicação hídricaHiponatremia agudaIntoxicação hídrica

Pacientes com hiponatremia aguda (desenvolvimento em < 48h) estão sujeitos a

maiores graus de edema neuronal para o mesmo nível sérico de sódio.

A principal causa de morbidade e morte é a herniação do tronco cerebral e compressão

mecânica de estruturas vitais.

Pacientes com hiponatremia aguda (desenvolvimento em < 48h) estão sujeitos a

maiores graus de edema neuronal para o mesmo nível sérico de sódio.

A principal causa de morbidade e morte é a herniação do tronco cerebral e compressão

mecânica de estruturas vitais.

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Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica

Hiponatremia agudaIntoxicação hídricaHiponatremia agudaIntoxicação hídrica

Pacientes com hiponatremia crônica (desenvolvimento em > 48h) apresentam

menor grau de edema cerebral e herniação é vista apenas raramente nestes pacientes.

A principal causa de morbidade e morte é a status epilepticus (quando o sódio sérico cai abaixo de 110 mEq/L) e a mielinólise pontina

Pacientes com hiponatremia crônica (desenvolvimento em > 48h) apresentam

menor grau de edema cerebral e herniação é vista apenas raramente nestes pacientes.

A principal causa de morbidade e morte é a status epilepticus (quando o sódio sérico cai abaixo de 110 mEq/L) e a mielinólise pontina

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Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

Ocorre quando a secreção de hormônio antidiurético deixa de obedecer ao

estímulo osmótico normal.

Esta antidiurese osmoticamente inadequada pode dever-se a um defeito primário na secreção ou ação do HAD ou

ser secundária a um estímulo não osmótico, como hipovolemia, hipotensão ou

déficit de glicocorticóides.

Ocorre quando a secreção de hormônio antidiurético deixa de obedecer ao

estímulo osmótico normal.

Esta antidiurese osmoticamente inadequada pode dever-se a um defeito primário na secreção ou ação do HAD ou

ser secundária a um estímulo não osmótico, como hipovolemia, hipotensão ou

déficit de glicocorticóides.

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Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diuréticoO HAD pode ter produção ectópica por um

câncer de pulmão ou outras neoplasias ou ser de liberação eutópica como

conseqüência de enfermidades ou da administração de diferentes fármacos, a

administração exógena de AVP, DDAVP ou grandes doses de ocitocina.

A produção ectópica por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costumam desaparecer a menos que se elimine a fonte de produção ectópica.

O HAD pode ter produção ectópica por um câncer de pulmão ou outras neoplasias ou

ser de liberação eutópica como conseqüência de enfermidades ou da

administração de diferentes fármacos, a administração exógena de AVP, DDAVP ou

grandes doses de ocitocina.

A produção ectópica por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costumam desaparecer a menos que se elimine a fonte de produção ectópica.

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Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

As formas eutópicas se manifestam mais freqüentemente em pacientes com

infecções agudas ou acidentes cerebrovasculares, mas os seus mecanismos são desconhecidos.

Uma forma de hiponatremia aguda ou crônica similar al SIADH pode ocorrer pela

estimulação da secreção de AVP por náuseas prolongadas ou por um déficit

isolado de glicocorticóides.

As formas eutópicas se manifestam mais freqüentemente em pacientes com

infecções agudas ou acidentes cerebrovasculares, mas os seus mecanismos são desconhecidos.

Uma forma de hiponatremia aguda ou crônica similar al SIADH pode ocorrer pela

estimulação da secreção de AVP por náuseas prolongadas ou por um déficit

isolado de glicocorticóides.

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Síndrome da Secreção Inapropriada do HADSíndrome da Secreção Inapropriada do HAD

Hiponatremia hipotônica isovolêmicaHiponatremia hipotônica isovolêmica

Tonicidade urinária elevadaTonicidade urinária elevada

Função renal normalFunção renal normal

Ausência de sinais de hipovolemiaAusência de sinais de hipovolemia

Função suprarrenal normalFunção suprarrenal normal

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Hiponatremiahipervolêmica

Hiponatremiahipervolêmica

Condições edematosas e insuficiência renal

Qualquer enfermidade que causa edema predispõe a retenção de água (e sódio,

porém mais água) e hiponatremia.

Os mesmos fatores hemodinâmicos que promovem a retenção de sódio são

estímulos não osmóticos para a liberação de vasopressina.

Condições edematosas e insuficiência renal

Qualquer enfermidade que causa edema predispõe a retenção de água (e sódio,

porém mais água) e hiponatremia.

Os mesmos fatores hemodinâmicos que promovem a retenção de sódio são

estímulos não osmóticos para a liberação de vasopressina.

Defeitos persistentes na excreção de águaDefeitos persistentes na excreção de água

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HiponatremiaHiponatremia Paciente neurológicoPaciente neurológico

Nos pacientes neurológicos é essencial diferenciar as duas principais causas de

hiponatremia, SSIHAD e Síndrome Cerebral Perdedora de Sal

Os tratamentos são opostos e tratar uma como a outra pode ser deletério

Nos pacientes neurológicos é essencial diferenciar as duas principais causas de

hiponatremia, SSIHAD e Síndrome Cerebral Perdedora de Sal

Os tratamentos são opostos e tratar uma como a outra pode ser deletério

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HiponatremiaHiponatremia Paciente neurológicoPaciente neurológico

Líquidos corporais

Hematócrito

Albumina

Uréia

Ácido úrico

PVC

FC

Líquidos corporais

Hematócrito

Albumina

Uréia

Ácido úrico

PVC

FC

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HiponatremiaHiponatremia SIDASIDA

A hiponatremia é um achado comum em pacientes com SIDA.

Muitos pacientes com SIDA apresentam SIHAD associada com infecções oportunistas que

causam pneumonia e meningite.

Outros apresentam sinais clínicos de depleção de volume sem sódio urinário baixo, que pode

indicar doença renal coexistente ou insuficiência adrenal.

Com frequência ocorre hiponatremia quando os antibióticos são administrados em soluções

hipotônicas.

A hiponatremia é um achado comum em pacientes com SIDA.

Muitos pacientes com SIDA apresentam SIHAD associada com infecções oportunistas que

causam pneumonia e meningite.

Outros apresentam sinais clínicos de depleção de volume sem sódio urinário baixo, que pode

indicar doença renal coexistente ou insuficiência adrenal.

Com frequência ocorre hiponatremia quando os antibióticos são administrados em soluções

hipotônicas.

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HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento

Princípios gerais do tratamento

O tratamento da hiponatremia tem dois objetivos

elevar a concentração plasmática de Na+, restringindo a ingestão de água e

facilitando a perda de H2O

corrigir o transtorno primário.

Princípios gerais do tratamento

O tratamento da hiponatremia tem dois objetivos

elevar a concentração plasmática de Na+, restringindo a ingestão de água e

facilitando a perda de H2O

corrigir o transtorno primário.

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HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento

Princípios gerais do tratamento

O tratamento da hipovolemia tem prioridade sobre a correção do

distúrbio osmolar (tônico)

Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução

hipertônica de cloreto de sódio .

Princípios gerais do tratamento

O tratamento da hipovolemia tem prioridade sobre a correção do

distúrbio osmolar (tônico)

Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução

hipertônica de cloreto de sódio .

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HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento

Princípios gerais do tratamento

A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os

sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico

exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites

seguros

Princípios gerais do tratamento

A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os

sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico

exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites

seguros

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HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamentoPrincípios gerais do tratamento

Não há consenso quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas

para se evitar síndrome desmielinizante osmótica.

Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros

afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura

Princípios gerais do tratamento

Não há consenso quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas

para se evitar síndrome desmielinizante osmótica.

Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros

afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura

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HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento

Aquarético

Conivaptan - antagonista da arginina vasopressina (HAD) (V1A, V2)

Aumenta a excreção urinária de água livre

Aquarético

Conivaptan - antagonista da arginina vasopressina (HAD) (V1A, V2)

Aumenta a excreção urinária de água livre

Dose de ataque de 20 mg IV em 30 min, seguido de 20 mg IV contínuo durante 24 h; Tratamento adicional contínuo por 1-3 d 20-mg/d

Dose de ataque de 20 mg IV em 30 min, seguido de 20 mg IV contínuo durante 24 h; Tratamento adicional contínuo por 1-3 d 20-mg/d

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Síndrome Desmielinizante OsmóticaSíndrome Desmielinizante Osmótica

2 a 8 dias após a correção eletrolítica2 a 8 dias após a correção eletrolítica

Tetraparesia, disartria e disfagiaTetraparesia, disartria e disfagia

Correções acima de 12 mEq/L/diaCorreções acima de 12 mEq/L/dia

Pontina e extrapontinaPontina e extrapontina

Alcoólatras, desnutridos, transplante de fígadoAlcoólatras, desnutridos, transplante de fígado