OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO...tratamento, treinamento e orientações, sobre...

Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde

REGIANI GOBBI

OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO:

ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS PARA PROMOÇÃO DA

SAÚDE

Londrina - Paraná 2018

REGIANI GOBBI


ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS PARA PROMOÇÃO DA

SAÚDE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Norte do Paraná, Unidade Piza, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Eros de Oliveira Junior

Londrina - Paraná 2018


ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE

REGIANI GOBBI

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Unidade Piza, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde, conferido e aprovado pela Banca Examinadora:

___________________________________ Prof. Dr. Eros de Oliveira Junior

Universidade Norte do Paraná

___________________________________ Prof. Dr. Márcio Rogério de Oliveira

Universidade Norte do Paraná

_______________________________________ Profª. Drª. Christiane de Souza Guerino Macedo

Universidade Estadual de Londrina

____________________________________ Prof. Dr. Dartagnan Pinto Guedes

Coordenador do Mestrado Profissional

Londrina, 23 de Fevereiro de 2018

Aos meus pais, que apesar de suas origens simples e humildes, souberam o valor do conhecimento e por ele deram o seu melhor, para que os filhos fossem mais longe do que puderam ir... Com incontáveis pacotes de doces vendidos com amor e dedicação, construíram o maior e mais importante patrimônio e de imensurável valor. Aqui minha gratidão pelo sacrifício e investimento. Aos meus irmãos Mirian, Raul e Lílian que compartilharam as dificuldades, sonhos e vitórias. Obrigada “Dona Geni e Seu Antônio”, essa conquista é nossa!!!

AGRADECIMENTOS

A Deus... pela existência, discernimento, por guiar meus caminhos, reforçar

minha fé em cada dificuldade, por me encher de otimismo e alegria de viver e nunca

me deixar desistir!

Muitos foram importantes em minha formação como fisioterapeuta, e

gostaria de agradecer alguns que se destacaram como referências: Prof. Ruy

Moreira da Costa Filho, docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual

de Londrina e Zilda Aparecida Palhares, Fisioterapeuta da Rede Sarah de Hospitais

de Reabilitação, fundamentais na descoberta e confirmação de minha verdadeira

vocação.

Minha escola: Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, nobremente

comandada por Dr. Aloysio Campos da Paz Júnior (in memoriam) e Dra. Lúcia

Willadino Braga, lapidou minha trajetória profissional com estímulo ao conhecimento,

excelência no atendimento com humanização e respeito ao próximo.

Aos colegas de trabalho, em especial aqueles que lutaram e sofreram

comigo em muitos momentos e que verdadeiramente torceram por mim,

principalmente Vanessa Vergínia Rodrigues Lopes, com sua lealdade admirável.

À Prefeitura Municipal de Nova Fátima - PR, principalmente a Secretaria

Municipal de Saúde, que apoiou e compreendeu a importância desta formação para

minha vida profissional e para os pacientes, que foram a principal inspiração.

À Profª. Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira, por me incentivar a

iniciar esta etapa, ajudando-me a sentir confiante quanto ao meu potencial, fazendo-

me acreditar que sempre é tempo de recomeçar.

Ao Prof. Eros de Oliveira Junior, que com muita tranquilidade deu

seguimento ao processo de finalização dos trabalhos, com contribuições valiosas.

Seu papel foi fundamental no meu equilíbrio emocional e perseverança diante de

tantos desafios.

À Faculdade Dom Bosco de Cornélio Procópio - PR, na pessoa da

coordenadora do Curso de Fisioterapia, a Profª. Myriam Fernanda Merli, por ter me

acolhido para o exercício da docência no ensino superior e por todo apoio nesta fase

de formação, além da valiosa amizade e parceria com as quais fomos

contempladas.

Às bibliotecárias Fernanda Serrano e Cristielle Camilo, pelo empenho em

cumprir prazos com suas contribuições bibliográficas e de formatação.

À minha amiga Andréa Poli, pela amizade incondicional e pela presença

constante e motivadora.

Ao meu marido Rafael, por priorizar meus planos e cuidar dos nossos filhos,

principalmente nos grandes períodos de ausência... além das várias revisões,

formatações e apoio logístico.

Aos meus tesouros Guilherme e Gustavo, os que mais sentiram... mas que

um dia entenderão, por que nesta fase brinquei tão pouco... tentando sempre

compensar em qualidade os momentos juntos!!

“Viver para saúde e não sobreviver da doença.”

Aloysio Campos da Paz Júnior

GOBBI, Regiani. Osteoartrite de joelho e exercício físico: aspectos teóricos e

práticos para promoção da saúde. 2018. 111 f. Dissertação (Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde) - Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

RESUMO

O envelhecimento populacional é uma realidade mundial e as doenças crônicas osteoarticulares estão cada vez mais prevalentes. O joelho é a articulação mais acometida dentre as doenças osteoarticulares e, portanto, a mais estudada e com maior demanda. Diante deste fato, as evidências científicas originadas dos diversos estudos, subsidiam a elaboração de propostas eficazes e seguras. A vasta literatura que aborda o tratamento para osteoartrite, mais especificamente a osteoartrite de joelho, enfatiza o exercício físico como a principal abordagem não farmacológica, sendo este a base de tratamento. Porém, os vários tipos de exercício físico são apresentados de maneira segmentada, dificultando em termos práticos, a elaboração de um programa abrangente e que contemple os objetivos relacionados à promoção da saúde. Desta forma, os avanços em conhecimento baseado em evidências científicas têm apresentado contribuições discretas para a prática clínica. Considerando que, o benefício do exercício, está relacionado ao tipo, intensidade, volume e frequência , há escassez de referências que se proponham abordar este tema de maneira abrangente e estruturada. Embora se saiba que para indivíduos que apresentam algum tipo de morbidade, como a osteoartrite, as recomendações de exercício físico levam em consideração os limites individuais, um referencial mais amplo poderia nortear a elaboração de programas e sua evolução. A ideia do livro surgiu diante desta necessidade, onde a maioria dos profissionais de saúde de áreas distintas, ainda mantém uma conduta conservadora e restrita em relação ao exercício físico, ou desconsideram as características e necessidades dos indivíduos com osteoartrite de joelho, com propostas que extrapolam seu potencial. Sabe-se que o nível insuficiente de atividade física na população em geral é uma realidade. Considerando este fato, supõe-se que nos indivíduos com morbidades de variados graus, entre elas a osteoartrite de joelho, este nível de atividade física torna-se ainda mais prejudicado. Esta realidade, portanto, coloca este grupo diante de um risco cardiovascular maior do que a população da mesma faixa etária. Portanto, este livro se propõe a auxiliar profissionais e acadêmicos da área de saúde (Fisioterapeuta, Profissional de Educação Física e Médicos), na elaboração dos seus programas de tratamento, treinamento e orientações, sobre exercício físico para indivíduos com osteoartrite de joelho, de forma simples e didática. Por fim, dentro do contexto de promoção de saúde e prevenção, o principal alvo de instrumentalização profissional, poderá ser a equipe de Atenção Básica à Saúde na atuação em seus diversos programas e abordagens.

Palavras-chave: Osteoartrite. Joelhos. Exercício físico. Promoção de saúde.

GOBBI, Regiani. Knee osteoarthritis and exercise: theoretical and practical

aspects to health promotion. 2018. 111 p. Completion of Coursework. (Professional Master´s in Exercise in Health Promotion) - Research Center on Health Sciences, Northern Parana University, Londrina, 2018.

ABSTRACT

Population aging is a worldwide reality and chronic osteoarticular diseases are increasingly prevalent. The knee is the most affected joint among osteoarticular diseases and, therefore, the most studied and with greater demand. Given this fact, the scientific evidence from the various studies, subsidize the preparation of effective and safe proposals. The vast literature that addresses the treatment for osteoarthritis, more specifically osteoarthritis of the knee, emphasizes physical exercise as the main non-pharmacological approach and this is the basis of treatment. However, the various types of physical exercise are presented in a segmented manner, making it difficult to formulate a comprehensive program that addresses the goals related to health promotion. Thus, advances in knowledge based on scientific evidence have presented discrete contributions to clinical practice. Considering that the benefit of the exercise is related to the type, intensity, volume and frequency, there is a shortage of references that intend to approach this topic in a comprehensive and structured way. Although it is known that for individuals with some type of morbidity, such as osteoarthritis, physical exercise recommendations take into account the individual limits, a more comprehensive framework could guide the development of programs and their evolution. The idea of the book arose in the face of this need, where the majority of health professionals from different areas still maintain a conservative and restricted approach to exercise, or disregard the characteristics and needs of individuals with knee osteoarthritis, with proposals that extrapolate its potential. It is known that the insufficient level of physical activity in the general population is a reality. Considering this fact, it is assumed that in individuals with morbidities of varying degrees, including knee osteoarthritis, this level of physical activity becomes even more impaired. This reality, therefore, puts this group at a higher cardiovascular risk than the population of the same age group. Therefore, this book is intended to assist health professionals and academics (Physiotherapist, Physical Education Professional and Physicians) in the elaboration of their programs of treatment, training and orientation, on physical exercise for individuals with knee osteoarthritis, based on scientific evidence and presented in a simple and didactic way. Finally, within the context of health promotion and prevention, the main target of professional instrumentation, may be the Primary Health Care team in the performance of its various programs and approaches. Key words: Osteoarthritis. Knees. Exercise. Health promotion.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Distribuição da população brasileira, conforme faixa etária em 2000 e

2030............................................................................................................ 21

Figura 2. Custos da osteoartrite ................................................................................ 22

Figura 3. Joelho normal – aspecto ósseo e articular ................................................. 25

Figura 4. Joelho normal – aspecto muscular ............................................................. 25

Figura 5. Articulação de joelho sem alterações (A) com osteoartrite (B) ................... 26

Figura 6. Imagem radiológica de osteoartrite femoropatelar ..................................... 28

Figura 7. Definição operacional de comportamento sedentário e de prática de

atividade física ............................................................................................ 37

Figura 8. Caminhada em praças /parques ................................................................ 50

Figura 9. Bicicleta ergométrica/ciclismo .................................................................... 51

Figura 10. Caminhada na água ................................................................................. 52

Figura 11. Alongamento de reto femoral ................................................................... 54

Figura 12. Músculo quadríceps ................................................................................. 54

Figura 13. Alongamento de adutores de quadril ........................................................ 55

Figura 14. Músculos adutores de quadril................................................................... 55

Figura 15. Alongamento de abdutores de quadril ...................................................... 56

Figura 16. Músculos abdutores de quadril................................................................. 56

Figura 17. Alongamento de glúteo máximo ............................................................... 57

Figura 18. Músculo glúteo máximo. ........................................................................... 57

Figura 19. Alongamento de flexores de joelho .......................................................... 58

Figura 20. Músculos flexores de joelho ..................................................................... 58

Figura 21. Alongamento de flexores de joelho 2 ....................................................... 59

Figura 22. Alongamento de tríceps sural ................................................................... 60

Figura 23. Tríceps sural............................................................................................. 61

Figura 24. Exercício isométrico de quadríceps .......................................................... 62

Figura 25. Exercício isométrico de quadríceps/ isotônico de flexores de quadril ...... 63

Figura 26. Exercício isotônico de quadríceps ............................................................ 64

Figura 27. Exercício de quadríceps – agachamento ................................................. 66

Figura 28. Exercício isométrico de adutores de quadril ............................................. 67

Figura 29. Exercício isométrico de abdutores de quadril ........................................... 68

Figura 30. Exercício de fortalecimento de glúteo máximo ......................................... 69

Figura 31. Exercício isométrico de flexores de joelho .............................................. 70

Figura 32. Exercício isotônico de tríceps sural .......................................................... 71

Figura 33. Andar em linha reta .................................................................................. 73

Figura 34. Andar de lado ........................................................................................... 74

Figura 35. Apoio unipodal.......................................................................................... 75

Figura 36. Aplicação de compressa de gelo.............................................................. 78

Figura 37. Tipos de auxílio para marcha ................................................................... 79

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Fatores de risco para osteoartrite. ............................................................. 24

Tabela 2. Informações básicas para indivíduos com osteoartrite .............................. 30

Tabela 3. Diretrizes da OARSI para tratamento não cirúrgico de indivíduos com

osteoartrite de joelhos. ............................................................................. 33

Tabela 4. Modalidades de tratamentos não farmacológicos recomendados pela

PANLAR. .................................................................................................. 34

Tabela 5. Indicadores de que o programa de exercício físico está muito intenso e

necessidade de alteração da dosagem .................................................... 39

Tabela 6. Intensidade de esforço conforme a atividade física. .................................. 41

Tabela 7. Recomendações gerais da OMS e ACSM................................................. 42

Tabela 8. Recomendações de prática de exercício físico para idosos ...................... 43

Tabela 9. Sociedade Americana de Geriatria (AGS). ............................................... 45

Tabela 10. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) ....................... 46

Tabela 11. Colégio Americano de Reumatologia (ACR). ......................................... 46

Tabela 12. Universidade da Carolina do Norte. ......................................................... 47

Tabela 13. Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite (OARSI). ... ........ 47

Tabela 14. Sociedade Européia para Aspectos Clínicos e Econômicos de

Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) ..................................................... 48

Tabela 15. Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologia (PANLAR) ........ 48

Tabela 16. Descrição do exercício cardiovascular ................................................... 51

Tabela 17. Descrição do exercício cardiovascular ................................................... 52

Tabela 18. Descrição do exercício cardiovascular. ................................................... 53

Tabela 19. Descrição do exercício de alongamento de reto femoral ........................ 55

Tabela 20. Descrição do exercício de alongamento de adutores ............................. 56

Tabela 21. Descrição do alongamento de abdutores de quadril .............................. 57

Tabela 22. Descrição do alongamento de glúteo máximo ........................................ 58

Tabela 23. Descrição de alongamento de flexores de joelhos ................................. 59

Tabela 24. Descrição de alongamento de flexores de joelho 2 ................................ 60

Tabela 25. Descrição do alongamento de tríceps sural ........................................... 61

Tabela 26. Descrição do exercício de fortalecimento de quadríceps ....................... 63


Tabela 28. Descrição do exercício de fortalecimento do quadríceps ....................... 65


Tabela 30. Descrição do exercício de fortalecimento de adutores ........................... 67

Tabela 31. Descrição do exercício de fortalecimento de abdutores de quadril ......... 68

Tabela 32. Descrição do exercício de fortalecimento de glúteo máximo .................. 69

Tabela 33. Descrição do exercício de fortalecimento de flexores de joelho ............. 70

Tabela 34. Descrição do exercício de fortalecimento de tríceps sural ...................... 71

Tabela 35. Descrição do exercício neuromotor ........................................................ 73



Tabela 38. Organização das atividades, conforme tipo e freqüência ........................ 76

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO .................................................................................................... 17

PARTE I - OSTEOARTRITE – ASPECTOS GERAIS ............................................... 20

CONCEITO ................................................................................................................... 20

Osteoartrite.................................................................................................... 20

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E IMPACTO SOCIOECONÔMICO DA OSTEOARTRITE .................. 20

FATORES DE RISCO PARA OSTEOARTRITE ..................................................................... 22

O JOELHO NA OSTEOARTRITE ....................................................................................... 24

Aspectos Anatômicos e Funcionais do Joelho .......................................... 24

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO .................. 26

TRATAMENTOS DIVERSOS PARA OSTEOARTRITE DE JOELHO ........................................... 29

PARTE II: OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO – ASPECTOS

TEÓRICOS ................................................................................................................ 36

EXERCÍCIO FÍSICO PARA INDIVÍDUOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO ............................. 36

Indicações do Exercício Físico na Osteoartrite de Joelho ........................ 36

Quando Iniciar o Exercício Físico ............................................................... 39

Recomendações de Exercício Físico para Promoção da Saúde .............. 41

Principais Recomendações Acerca do Exercício Físico para Indivíduos

com Osteoartrite de Joelho ......................................................................... 44

PARTE III: OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO – ASPECTOS

PRÁTICOS ................................................................................................................ 49

PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA INDIVÍDUOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO ..... 49

Exercício Cardiovascular ............................................................................. 49

Caminhada em praças/parques ........................................................ 50

Bicicleta ergométrica/ ciclismo ......................................................... 51

Hidroginástica /caminhada na água ................................................. 52

Exercício Físico de Flexibilidade ................................................................. 53

Alongamento de reto femoral ............................................................ 54

Alongamento de adutores ( adutor longo, adutor curto, adutor

magno) ................................................................................................ 55

Alongamento de abdutores de quadril (glúteo médio, glúteo

mínimo e piriforme) ............................................................................ 56

Alongamento de glúteo máximo ....................................................... 57

Alongamento de flexores de joelho .................................................. 58

Alongamento de flexores de joelhos 2 ............................................. 59

Alongamento de tríceps sural ........................................................... 60

Exercício de Fortalecimento Muscular ...................................................... 61

Quadríceps 1 ...................................................................................... 62

Quadríceps 2 ...................................................................................... 63

Quadríceps 3....................................................................................... 64

Quadríceps 4 – cadeia cinética fechada ........................................... 65

Adutores de quadril ........................................................................... 67

Abdutores de quadril ......................................................................... 68

Glúteo máximo .................................................................................. 68

Flexores de joelho ............................................................................. 70

Triceps sural ...................................................................................... 71

Exercício Físico Neuromotor ...................................................................... 72

Andar em linha reta ............................................................................ 73

Andar de lado ..................................................................................... 74

Apoio unipodal .................................................................................. 75

PARTE IV: OSTEOARTRITE DE JOELHO – INFORMAÇÕES ADICIONAIS ......... 77

TRATAMENTO ANALGÉSICO NÃO FARMACOLÓGICO ......................................................... 77

DISPOSITIVOS DE AUXÍLIO À MARCHA ............................................................................ 78

CUIDADOS GERAIS ....................................................................................................... 79

CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................... 80

PARTE V – ATIVIDADES COMPLEMENTARES ...................................................... 81

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 82

APÊNDICES ............................................................................................................. 87

APÊNDICE 1 – Proposta de ficha de avaliação física e funcional para

indivíduos com osteoartrite de joelhos ...................................................................... 88

APÊNDICE 2 - Artigo Científico ................................................................................. 90

APÊNDICE 3 – Trabalho Apresentado Em Evento Científico................................. 104

ANEXOS..................................................................................................................105

ANEXO 1 – Questionário Womac............................................................................106

ANEXO 2 – Questionário algofuncional de Lequesne.............................................109

ANEXO 3 – Certificado do congresso......................................................................110

ANEXO 4 – Autorização do uso de imagem............................................................111

17

APRESENTAÇÃO

O processo de envelhecimento é uma realidade mundial, tanto em países

desenvolvidos como em desenvolvimento. Este processo, caracterizado pelo

aumento da longevidade e modificação das características das doenças, demonstra

um aumento das alterações crônico-degenerativas, especialmente as doenças

osteomioarticulares. Assim, as demandas de saúde vêm se modificando e trazendo

novos desafios 1,2-4. Descritas como Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT),

estas apresentam um cenário peculiar: o hábito de vida e a relação do indivíduo com

seu ambiente. Diante de numerosos índices de mortalidade e morbidade, assume

como tema mundial, a preocupação com a prevenção destas doenças com ênfase à

promoção da saúde5-9.

Portanto, promover saúde dentro deste contexto, implica em tentar interferir

nos hábitos de vida antes que a doença se estabeleça. Esta concepção vai ao

encontro da definição proposta pela Carta de Otawa, fruto da I Conferência

Intenacional de Promoção de Saúde em 1986, e que diz que a Promoção da Saúde

“é um processo que permite às pessoas aumentar o controle sobre a sua saúde”6.

Evidências científicas sugerem que os hábitos de vida provocados pela

tecnologia, desempenham papel fundamental no desenvolvimento de doenças

crônico-degenerativas, com impacto no índice de morbidade e mortalidade cada vez

mais precoce5,7,9. Diante dessa perspectiva, temos a industrialização e a tecnologia

moderna contribuindo para o progresso de nossa civilização, porém, expondo o

homem a um conjunto de fatores que colocam em risco o seu estado de saúde.

Portanto, acredita-se que o grande desafio para os profissionais da área consiste em

procurar reduzir ao mínimo a predisposição do homem moderno frente a esses

problemas. Considerando a enorme contribuição que a prática do exercício físico,

estruturado e orientado de forma adequada, pode trazer a preservação do bom

estado de saúde, mediante a melhoria da capacidade funcional dos indivíduos, o

foco de abordagem dos profissionais deverá ser a busca de alternativas para

efetivamente promover a adoção de um estilo de vida ativo e saudável para a nossa

população9,10.

Dentro deste contexto, temos indivíduos que apresentam a osteoartrite (OA),

artrose ou osteoartrose que é a forma mais frequente de artrite em todo o mundo. O

termo mais utilizado atualmente é osteoartrite, o qual foi padronizado

18

internacionalmente, dando ênfase ao mecanismo inflamatório e a não correlação

direta com o envelhecimento3,4,11. Representa uma das principais causas de

restrição e redução da qualidade de vida da população acima dos 50 anos, e além

das alterações físicas, funcionais e psicológicas, o impacto socioeconômico tem sido

uma grande preocupação de setores públicos e privados2,3,11-13.

A OA não apresenta cura, mas tratamentos recomendados para esta

patologia, entre eles, as abordagens farmacológicas e não farmacológicas

promovem alívio dos sintomas e melhoram a qualidade de vida. Dentre as

abordagens não farmacológicas, o exercício físico é o tratamento conservador

recomendado universalmente12,13.

Visando contribuir para melhorar a abordagem destes indivíduos no que diz

respeito ao exercício físico e promoção de saúde, o presente livro se propõe a

realizar em sua primeira parte, uma descrição sobre os aspectos gerais da OA,

desde sua definição, epidemiologia e impacto socioeconômico, bem como fatores de

risco. São abordados também, aspectos anatômicos, funcionais, clínicos e

radiológicos, especificamente na osteoartrite de joelho (OAJ). Os tratamentos

diversos na OAJ são comentados, e dentre eles, é destacado o exercício físico.

Em sua segunda parte, são abordados com mais detalhes, os aspectos

teóricos da OAJ e o exercício físico, justificando a indicação desta abordagem,

baseada em evidências científicas. São apresentadas recomendações de exercício

físico para adultos e idosos, visando a promoção da saúde, e em relação aos

indivíduos com OAJ, as principais evidências estão dispostas em tabelas, onde são

destacados seus posicionamentos com relação ao tipo/modalidade de exercício

físico, intensidade, volume e frequência.

Em sua terceira parte, é proposto um protocolo de exercício físico que

contempla as diversas modalidades (cardiovascular, flexibilidade, fortalecimento e

neuromotora), além da sugestão quanto à estruturação do programa inicial e ficha

de avaliação física e funcional.

Por fim, na quarta parte o tratamento analgésico não farmacológico é

abordado de forma simples e o uso de dispositivos auxiliares para marcha são

apresentados, bem como cuidados gerais.

O mundo tem requerido uma visão multidisciplinar e mais que isso, uma

atitude interdisciplinar na prevenção de doenças crônicas e sua evolução. O modelo

segmentado de atuação profissional, pouco contribui para esta demanda. Enquanto

19

houver ênfase ao corporativismo, afasta-se o objetivo centrado no indivíduo.

Portanto, não se trata de um livro de tratamento fisioterápico, nem tampouco de

treinamento físico, e sim de uma obra focada na saúde do indivíduo, sem restringir

esta abordagem a alguma categoria profissional específica.

Considerando o novo perfil de saúde e longevidade, pretende-se definir o

melhor nível de exercício físico para cada indivíduo que apresente OAJ, pensando

não só na diminuição de sintomas próprios da patologia, mas na promoção da saúde

global. Além disso, o conhecimento de fatores de risco modificáveis para OA poderá

desencadear uma nova postura preventiva em todas as faixas etárias.

Dentro do contexto de promoção de saúde e prevenção, portanto, o principal

alvo de instrumentalização profissional, será a equipe de Atenção Básica à Saúde

na atuação em seus diversos programas e abordagens.

20

PARTE I - OSTEOARTRITE – ASPECTOS GERAIS

CONCEITO

Osteoartrite

A Osteoartrite (OA) é um distúrbio degenerativo osteoarticular crônico, de

etiologia multifatorial, marcada por duas características patológicas localizadas: a

destruição progressiva da cartilagem articular e a formação de osso nas margens

das articulações (osteófitos), acompanhada por vários graus de limitação funcional,

alterações psicológicas e redução na qualidade de vida. Atinge frequentemente as

articulações que sustentam o peso corporal, como os joelhos 2,3,11-14.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E IMPACTO SOCIOECONÔMICO DA OSTEOARTRITE

A OA é a maior causa de dor e incapacidade na locomoção em todo o

mundo4,11,15. No Brasil, entre os anos de 2002 e 2010, o número de idosos

aumentou aproximadamente 3 milhões, havendo proporcionalmente um maior

número de doenças crônicas osteodegenerativas1. Alguns autores referem-se á OA

como uma “epidemia em ascensão”, representando um grande problema de saúde

pública13,15-17.

Conforme dados do IBGE, em 2000 a população brasileira acima da faixa

etária de 60 anos atingiu aproximadamente 9% a projeção é de que em 2030

aproximadamente 13% estará nesta faixa etária, conforme figura 1, onde se pode

observar a modificação das características do gráfico, passando do formato

“pirâmide” para o de “barril”18.

21

Figura 1. Distribuição da população brasileira, conforme faixa etária em 2000 e 2030.

Fonte: IBGE18

.

Na população geral, a OA é rara antes dos 40 anos. A incidência é maior

entre homens antes de 45 anos e mulheres após 55 anos16,17. Apresenta-se de

maneira geral entre 44% e 70% dos indivíduos acima de 50 anos de idade; na faixa

etária acima de 75 anos, esse número eleva-se para 85%4. No Brasil, acomete cerca

de 16% das pessoas com mais de 55 anos de idade em diferentes graus de

intensidade. Aproximadamente 80% dos indivíduos que apresentam a doença,

demonstram alguma limitação motora, além disso, representa uma das principais

queixas de consultas médicas e é responsável por um número exorbitante de

absenteísmo e aposentadorias por invalidez1,3,13,16. O risco de incapacidade

decorrente da OA isoladamente é maior do que a de qualquer outra condição

médica12,15. Pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e

Saúde (CIF), a Organização Mundial de Saúde propõe três dimensões da

funcionalidade humana: funções e estruturas do corpo humano, atividades e

participação. Essa classificação considera ainda a existência de fatores do contexto

ambiental e individual que interagem com os três níveis da funcionalidade19.

Apresenta ainda, altos custos hospitalares devido aos procedimentos cirúrgicos

ortopédicos indicados para os casos mais graves. No entanto, o custo

socioeconômico na OA, não está relacionado somente aos sistemas de saúde, mas

à perda de produtividade, associada à diminuição da independência funcional e

atividades de vida diária4,20-22.

Apesar da prevalência da OA aumentar com a idade, ela afeta um grande

número de indivíduos em idade ativa e produtiva. Considera-se também, que fatores

22

de risco como a obesidade e diminuição do nível de atividade física, com ocorrência

cada vez mais precoce, contribuam para esta realidade4,13,23-27.

Na figura 2, os principais custos da OA, são categorizados didaticamente.

Figura 2. Custos da osteoartrite

Fonte: Hunter et al27

.

FATORES DE RISCO PARA OSTEOARTRITE

Na maioria dos casos de OA, a etiologia continua desconhecida, no entanto,

um número de fatores locais e sistêmicos tem sido associados ao aumento do risco

de apresentar a desordem2. A classificação quanto ao tipo/etiologia, tem sido

comumente utilizada, onde primária ou idiopática, quando não existe uma causa

conhecida, e secundária, quando é desencadeada por fatores conhecidos e

determinados12,20.

Esses fatores podem ser divididos em dois grupos: biológicos e

mecânicos20,28.

São considerados fatores biológicos ou de suscetibilidade individual:

Idade: quanto maior a idade, maior a ocorrência, embora, seja enfatizado

que o envelhecimento não esteja diretamente ligado à doença;

Hereditariedade: filhas de mães com OA têm mais probabilidade de

desenvolver a patologia;

23

Obesidade: indivíduos obesos possuem maior carga articular

propiciando os fenômenos degenerativos, apresentando também, o

relato de maior predisposição a eventos inflamatórios;

Massa óssea: alterações de massa óssea (osteopenia e osteoporose)

interferem no aparecimento da patologia;

Hipermobilidade articular: implica em maior estresse articular e, como

consequência, maior facilidade na ruptura da malha colágena.

São considerados fatores mecânicos:

Macro traumas: o trauma antes da idade adulta pode iniciar um

remodelamento ósseo que altera a mecânica e a nutrição articular;

Traumas repetitivos localizados: tarefas ocupacionais, como flexões

repetidas de joelhos têm sido associadas;

Sobrecargas esportivas: a prática esportiva em si não é

desencadeadora da OA, porém a alta demanda imposta sobre

músculos e articulações inerentes às práticas esportivas;

Uso inadequado de aparelhos de musculação, bem como sobrecarga

excessiva;

Alteração da biomecânica normal da articulação.

A Sociedade Americana de Geriatria sugere uma categorização dos

fatores de risco, ressaltando o papel comportamental do indivíduo15, conforme a

tabela 1:

24

Tabela 1. Fatores de risco para osteoartrite.

Fonte: American Geriatrics Society Panel15

.

O JOELHO NA OSTEOARTRITE

A OAJ é o acometimento mais prevalente das osteoartrites, podendo atingir

24% da população geral e é a quarta causa mais frequente de problemas de saúde

da mulher idosa25,28,29.

Quando o indivíduo é acometido pela OAJ, todas as estruturas do joelho

podem estar alteradas, sendo as cartilagens e os ossos subcondrais, as mais

importantes3. A locomoção fica prejudicada e o impacto desta alteração, interfere

nas atividades de vida diária, trabalho e convívio social4,21,27.

Aspectos Anatômicos e Funcionais do Joelho

A articulação do joelho é projetada para mobilidade e estabilidade. Ela

suporta, juntamente com os quadris e tornozelos, o peso corporal, quando se está

em pé e representam a unidade funcional primária para atividades que envolvem

caminhar, subir, descer, sentar e levantar. Apresentam estruturas que garantem a

estabilidade e movimento, tais como músculos, tendões, cápsula articular,

ligamentos, cartilagens e ossos. Os ossos do fêmur, tíbia e patela, formam três

compartimentos: medial, lateral e patelofemoral30,31. Na figura 3, destaca-se o joelho

(vista lateral), demonstrando estruturas internas que podem ser comumente

acometidas na osteoartrite:

25

Figura 3. Joelho normal – aspecto ósseo e articular

Fonte: Alvarez32

.

Na figura 4, destaca-se o joelho (vista anterior) e detalhes do principal

músculo do joelho – o quadríceps.

Figura 4. Joelho normal – aspecto muscular

Fonte: Better Body Group33

.

Na figura 5, destacam-se as características articulares presentes na OAJ,

como a diminuição do espaço articular, lesões na cartilagem e formação de

osteófitos (B).

26

Figura 5. Articulação de joelho sem alterações (A) com osteoartrite (B)

Fonte: Oliveira34

.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO

Clinicamente, o diagnóstico costuma ser feito com base nos sinais e

sintomas. Os mais frequentes na OAJ são: dor, rigidez articular, crepitação e

fraqueza muscular. Com a evolução da doença, ocorre a dificuldade na realização

de atividades de vida diária, problemas de sono e fadiga, alteração do equilíbrio

postural, diminuição da propriocepção, dificuldades para marcha, além de alterações

psicológicas, como ansiedade e depressão3,11,20,30,31.

Embora a degeneração da cartilagem seja a manifestação primária na OA, a

cartilagem sendo aneural, não pode ser considerada responsável pela queixa

dolorosa. A dor pode ser atribuída ao encaixe incongruente das superfícies

articulares, à elevação do periósteo secundária à proliferação óssea na margem

articular, às pressões anormais sobre o osso subcondral, às microfraturas

trabeculares e à distensão da cápsula articular, além de sinovite secundária20. Todos

estes sintomas, geralmente eram atribuídos à intensidade das alterações

osteoarticulares, comumente observadas em imagens radiológicas16,35. Porém,

estudos sugerem que não há associação clara entre achados radiológicos e a

função ou dor, e que na OAJ, a força muscular e a dor explicam mais a perda

funcional, do que estes achados4,20. Esta dissociação entre sinais radiológicos e

sintomas clínicos, representa um grande problema para comunidade científica; mais

da metade dos sujeitos com alterações radiológicas severas, não relatam problemas

ou dificuldades36.

Para padronizar as publicações científicas, o Colégio Americano de

Reumatologia, propôs diferentes critérios classificatórios, a depender da articulação

27

afetada. Para o diagnóstico clínico de OAJ, é necessário ter dor articular e mais três

dos seguintes achados: mais de 50 anos de idade, menos de 30 minutos de rigidez

matinal, crepitação, alargamento ósseo, sensibilidade à compressão óssea e/ou

ausência de calor à palpação22.

No quadro 1, observa-se a classificação da OAJ femorotibial,37 conforme

imagem radiológica:

Quadro 1.Classificação conforme alterações na imagem radiológica.

Fonte: Kellgren e Lawrence

37.

28

Na OAJ femoropatelar isolada, há perda de cartilagem em uma ou ambas

facetas da patela e no sulco troclear. Geralmente é secundária a algum grau de

inclinação lateral da patela, ou desalinhamento do mecanismo extensor ou má

distribuição de forças. Apresentam alterações radiológicas semelhantes à OAJ

femorotibial, porém sua classificação é obtida à partir da incidência axial, com joelho

em 45° de flexão, e é baseada somente na diminuição do espaço articular podendo

atingir até o estágio 4, onde as superfícies articulares se tocam integralmente. Na

OAJ femoropatelar, a dor é mais pronunciada em situações que aumentam as forças

na articulação, como subir e descer escadas, ao se levantar de cadeira baixa e ao

permanecer na posição sentada por longo período38.

O desalinhamento do mecanismo extensor, inclui um espectro de alterações

como a dor anterior no joelho, a síndrome da hiperpressão patelar, a luxação ou

subluxação da patela, que podem preceder o quadro de OAJ femoropatelar

propriamente dita22,23.

Figura 6. Imagem radiológica de osteoartrite femoropatelar

Fonte: Wise39

.

No presente trabalho, a abordagem da OAJ não especificará objetivamente

os compartimentos alterados, mas vale ressaltar que um estudo mais aprofundado

sobre as diferentes alterações e respectivas abordagens é necessário para que o

tratamento possa ser ainda mais específico.

29

TRATAMENTOS DIVERSOS PARA OSTEOARTRITE DE JOELHO

No momento não há cura conhecida para a OA e o objetivo do tratamento é

a melhora da dor, da função e da qualidade de vida relacionada à saúde,

minimizando, sempre que possível, a toxicidade terapêutica25,40. Vale ressaltar que o

uso de drogas anti-inflamatórias, pode apresentar efeito pró-trombótico e pró-

hipertensivo, bem como impacto negativo na função renal, aumentando também os

fatores de risco cardiovasculares22.

Felizmente, pesquisas tem mostrado resultados promissores, e as opções

de tratamento tem sido mais seguras, efetivas e menos invasivas11,12,15,25. Nestas

pesquisas, as opções de tratamentos sugeridas são descritas em três categorias:

Tratamento Farmacológico: Utilização de medicamentos, para

controle dos sinais e sintomas, bem como a evolução da doença;

Tratamento Não Farmacológico: Utilização de tratamentos

conservadores e não invasivos, entre eles a fisioterapia, atividade aquática,

acupuntura, tai chi chuan, exercício físico, programas de educação em

saúde, controle de peso corporal, etc.

Tratamento Cirúrgico: Quando o tratamento conservador não for

suficiente para melhorar os sinais e sintomas e seu impacto na

funcionalidade, o tratamento cirúrgico poderá ser uma opção.

Dentre as abordagens não farmacológicas, o exercício físico é o tratamento

conservador recomendado universalmente, independendo da idade do paciente, da

articulação envolvida, severidade dos achados radiológicos, intensidade de dor,

níveis funcionais e comorbidades. Entretanto, para que o exercício físico

desempenhe seu papel preventivo e terapêutico dentro deste contexto, sua

prescrição deve ser individualizada, levando em consideração as características da

patologia3,11,12,15,41,42.

Vale ressaltar que programas de educação em saúde, tem sido a base da

maioria das propostas de intervenção, considerando que o melhor entendimento da

30

patologia, contribui para participação mais ativa, aderência e consequentemente,

melhores resultados4,12, 36 .

A partir de consenso internacional, onde foram selecionadas as principais

informações que indivíduos com OA de joelho e quadril deveriam saber, French et

al. em 2015, sugeriram 21 mensagens chaves para o indivíduo com OA. Estas

mensagens representam a simplificação de informações baseadas em evidências

cientificas, as quais devem fazer parte de materiais educativos, conforme tabela a

seguir4:

Tabela 2. Informações básicas para indivíduos com osteoartrite.

32

Fonte: French et al

4.

Ao longo dos anos, diversas diretrizes nacionais e internacionais foram

desenvolvidas para auxiliar médicos, outros profissionais da saúde e pacientes na

escolha da terapêutica para o tratamento da OAJ. Em 2000, o Colégio Americano de

Reumatologia propôs uma recomendação para OAJ e OA de quadril, e, desde

então, outras sociedades profissionais têm seguido esta tendência12. As

recomendações que antes eram conduzidas por um pequeno grupo de especialistas

utilizando consensos informais, baseados em uma extensa revisão de literatura,

passam a utilizar metodologias mais rígidas, provenientes de revisões sistemáticas

de literatura e da implementação do método Delphi para desenvolvimento de

consensos de concordâncias de especialistas quanto às propostas analisadas, além

de outros métodos. Dentro deste contexto, temos então, algumas diretrizes que

puderam nortear as abordagens da OAJ, como por exemplo as propostas pela

Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite (OARSI) e pela Liga Pan-

Americana de Associações de Reumatologia (PANLAR).

Na tabela abaixo, a OARSI apresenta opções de tratamento conforme

acometimento da articulação de joelho, comorbidades e acometimento de múltiplas

articulações21.

33

Tabela 3. Diretrizes da OARSI para tratamento não cirúrgico de indivíduos com osteoartrite de joelhos.

Fonte: Mcalindon et al

21.

Em 2016, o Grupo de Estudos de Osteoartrite da PANLAR (Liga Pan-

Americana de Associações de Reumatologia), diante da necessidade de se propor

um plano de abordagem da OA na América Latina, levando em conta as condições

próprias da região, propôs um consenso baseado em revisões sistemáticas,

metanálises e guidelines produzidos entre 2008 e janeiro de 201440. Na tabela

abaixo, encontram-se as recomendações quanto às modalidades de tratamento não

farmacológico, onde as mesmas são dispostas em ordem conforme o maior nível de

evidência e força da recomendação:

34

Tabela 4. Modalidades de tratamentos não farmacológicos recomendados pela PANLAR

35

Fonte: Rillo et al

40.

O tratamento considerado ideal para OA é o que associa o farmacológico

com o não farmacológico3,11,12,15,21,29,40-44. Dentre as opções não farmacológicas, o

presente livro destacará o exercício físico.

36

PARTE II: OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO – ASPECTOS

TEÓRICOS

EXERCÍCIO FÍSICO PARA INDIVÍDUOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO

Exercício físico é todo esforço físico, previamente planejado e estruturado,

que tem por objetivo a conservação e o aprimoramento de um ou mais componentes

da aptidão física (resistência cardiorrespiratória, força muscular, flexibilidade,

coordenação e equilíbrio) 45. Na OAJ ele tem um papel fundamental no tratamento e

na prevenção de piora dos sintomas, além de melhorar a saúde global do

indivíduo11,12,17,44.

Poucos estudos têm comparado os diferentes tipos de exercícios, mas

revisões sistemáticas sugerem benefícios clínicos dos vários tipos. Apesar dos

benefícios dos exercícios serem considerados leves a moderados, seus efeitos são

comparáveis aos relatados com uso de analgésicos simples e anti-inflamatórios não

esteroides, em relação ao controle da dor. Além disso, todos os tipos de exercícios

são associados com baixos efeitos colaterais, comparados aos tratamentos

medicamentosos11,21,44-48.

Indicações do Exercício Físico na Osteoartrite de Joelho

Provavelmente, quando se ouve a respeito da indicação do exercício físico

para OAJ, a primeira reação é não acreditar que de fato seja possível, e isso é

totalmente compreensível, considerando a experiência dolorosa de cada indivíduo

acometido49.

O início dos sinais e sintomas, provavelmente tenha interferido no nível de

atividade física e tornado alguns indivíduos ativos em insuficientemente ativos e

aqueles que já apresentavam atitudes sedentárias, viram em sua condição, um

motivo a mais para continuarem na mesma situação20. A identificação dos possíveis

efeitos benéficos induzidos pela prática da atividade física parece ser cada vez mais

evidente. Estudos recentes têm procurado oferecer importantes subsídios quanto às

vantagens de ser suficiente e adequadamente ativo, ao ponto de considerar o

comportamento sedentário e a inatividade física como os principais fatores de risco

predisponentes ao surgimento e ao desenvolvimento de inúmeras disfunções

37

crônico-degenerativas10. A figura 7, demonstra de forma esquemática, como a

intensidade da atividade física interfere em sua classificação e além disso, utiliza-se

da expressão MET, abreviatura em inglês de equivalente metabólico, que representa

a razão entre a quantidade de energia despendida em kJ ou kcal da atividade física

considerada e a energia equivalente à situação de repouso. Convencionalmente,

admite-se que o custo energético em repouso de qualquer indivíduo torna-se igual a

1 MET.

Figura 7. Definição operacional de comportamento sedentário e de prática de atividade física

Fonte: Araújo

10.

Embora a ciência comprove de maneira inquestionável os efeitos benéficos

do exercício físico para o controle dos sintomas da OAJ e sua evolução,

profissionais da área de saúde, continuam subutilizando esta opção. Este

comportamento é influenciado por diferenças no conhecimento na área, crenças e

atitudes em relação ao exercício físico11,49.

Em pesquisa sobre o tema, profissionais fisioterapeutas, relataram

dificuldades em tomar condutas que utilizavam o exercício físico como estratégia,

pois não identificavam ferramentas elucidativas para auxiliar nas escolhas de

38

tratamento e além disso, profissionais médicos, relataram que acerca do exercício

acreditavam que o repouso era a melhor opção, ou ainda apresentavam uma visão

fatalista acerca da OA, considerando esta, uma degradação natural do corpo com o

envelhecimento e a substituição articular como a melhor opção de tratamento11.

Muitas disfunções de joelhos relacionadas aos esportes de impacto

contribuíram para que houvesse a correlação entre o exercício físico como causa ou

fator desencadeante de OA12,17,44. Vale ressaltar, que o esporte na tentativa de

estimular a superação de limites, alcance de metas e competividade, afasta-se do

benefício de se manter ativo buscando uma melhor saúde22. Diante disso, ressalta-

se a importância do respeito aos limites e às características individuais.

Muitos tipos de exercícios têm sido descritos na literatura para indivíduos

com OA, incluindo exercícios de fortalecimento muscular, flexibilidade, exercícios

cardiovasculares/aeróbicos (como ciclismo e caminhada), exercícios

neuromusculares, treino de equilíbrio e Tai Chi Chuan12,21,44. Em geral, pessoas

diagnosticadas com OA evoluem gradativamente para nível insuficiente de atividade

física, pelas dificuldades encontradas principalmente na deambulação. A crença que

muitos têm acerca de que o exercício físico piora a dor, geram uma reação em

cadeia: quanto menos mobilidade, mais fraqueza, menor independência e qualidade

de vida15,26. Por outro lado, programas de treinamento de força, com altas cargas,

repetições e séries podem potencialmente sobrecarregar as articulações,

exacerbando sintomas como dor, edema e inflamação. Embora, o relato de dor pode

auxiliar na definição da dosagem do exercício físico, pacientes devem ser advertidos

de que sentir algum desconforto ou dor durante o exercício, não significa

necessariamente que está havendo algum dano articular. De qualquer modo, é

importante observar a presença de sintomas que estão presentes quando o

programa for muito intensivo, sendo necessária a mudança do tipo ou dosagem do

exercício, conforme a tabela 5:

39

Tabela 5. Indicadores de que o programa de exercício físico está muito intenso e necessidade de alteração da dosagem:

Fonte: Bennel et al

11.

O grande desafio então, não é somente inserir o exercício físico em uma

rotina diária, mas o convencimento de profissionais e indivíduos com OAJ, de que

este, quando bem orientado e conduzido, poderá ser um grande recurso na melhoria

da qualidade de vida, prevenção de doenças e principalmente na diminuição dos

sinais e sintomas da OAJ e sua evolução11,49,50.

Este livro traz informações necessárias aos profissionais de saúde, bem

como aos indivíduos com OAJ, para que a realização do exercício físico seja seguro,

individualizado, respeitando limites e apresentando de maneira simples e prática a

importância da estruturação destas atividades, para que de fato, possam ser úteis e

cumpram os seus objetivos.

Quando Iniciar o Exercício Físico

Como já foi citado, um dos tratamentos não farmacológicos, o exercício

físico, deve estar associado sempre ao farmacológico, sendo muito importante que

haja acompanhamento clínico, seguimento correto das prescrições e

consequentemente se tenha um bom controle das crises dolorosas16,17.

Muitas vezes, as respostas aos diversos tratamentos medicamentosos são

menores do que as esperadas, pelo não cumprimento das orientações médicas.

40

Além disso, como as respostas são individuais, pode-se levar algum tempo para que

o manejo da dor seja o mais efetivo25.

Após uma avaliação clínica para identificar possíveis contraindicações

clínicas (cardiológica e reumatológica) que possa descartar acometimentos

articulares de outra natureza, o profissional que irá realizar a prescrição do programa

de exercício físico, deverá realizar uma avaliação física e funcional (Apêndice 1).

Vale salientar que existem questionários específicos para OA, entre eles o

questionário Womac, o qual engloba questões envolvendo dor, rigidez articular e

funcionalidade, onde o maior escore representa a pior condição do indivíduo. Possui

versão traduzida e validada para a língua portuguesa51 (Anexo 1). Outro instrumento

é o Índice Algofuncional de Lequesne (previamente traduzido e validado para língua

portuguesa) que contém 11 questões envolvendo dor, desconforto e limitação de

função, com foco na limitação na dor e distância de caminhada52 (Anexo 2).

Seria interessante que a ficha proposta seja o parâmetro inicial e na medida

em que houver evolução do programa, este seja documentado e apresentado ao

indivíduo, para que sirva de estímulo motivacional. Pode-se ainda, colocar os dados

em planilhas e gerar gráficos para que a evolução seja visualizada de forma mais

concreta.

O início da prática do exercício físico deverá acontecer quando os sintomas

permitirem, com atividades leves e de maneira gradativa. Vale ressaltar, que a

atividade leve poderá ser diferente de uma pessoa para outra. Portanto, a evolução

dentro da estruturação do programa de exercício físico, considerando os níveis

ideais, não é o principal foco e sim atingir o máximo, dentro da possibilidade de cada

indivíduo; reforçando a diretriz onde é mais importante o processo de ser fisicamente

ativo do que o produto de estar em boa forma5,7.

Os resultados de muitos estudos sugerem que indivíduos com OA, podem

diminuir sua morbidade com a participação regular de atividades físicas

moderadas15. A intensidade do exercício físico pode ser avaliada de várias formas.

Uma delas é a escala de Borg, que utiliza descrições verbais, onde pontua-se de 0 à

10 ( cargas leve, moderada, pesada e máxima);53 e outra, para que se possa ter um

parâmetro para aumentar o nível de atividade gradativamente de maneira mais

simplificada, conforme tabela 6 :

41

Tabela 6. Intensidade de esforço conforme a atividade física.

Fonte: Florindo e Hallal

9.

Recomendações de Exercício Físico para Promoção da Saúde

Existem recomendações de exercício físico para adultos e adultos idosos,

propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2010 e pelo Colégio

Americano de Medicina do Esporte (ACSM) em 2011, as quais não estão

diretamente relacionadas a indivíduos com OA, porém, sugerem que dentre as

recomendações acerca do tipo, intensidade, volume e frequência, aqueles que

apresentarem condições crônicas como a OA, sejam os mais fisicamente ativos,

dentro das possibilidades que a condição permitir, conforme tabela 7 :

42

Tabela 7. Recomendações gerais da OMS e ACSM.

Fonte: World Health Organization

7 e Nelson et al

8.

Considerando que o acometimento da OA é mais pronunciado no idoso, toda

proposta de exercício físico deve levar em consideração as características desta

faixa etária. A seguir, na tabela 8, serão relacionadas as recomendações de prática

de atividade física para idosos conforme ACSM/AHA (Colégio Americano de

Medicina do Esporte/Associação Americana de Cardiologia)8.

43

Tabela 8. Recomendações de prática de exercício físico para idosos

44

Fonte: Nelson et al

8.

As recomendações descritas acima (tabela 8) abrangem as orientações

gerais de atividade física, considerando inicialmente a faixa etária do indivíduo. O

exercício físico, como já foi descrito, precisa de uma estruturação que garanta a

melhoria da saúde, principalmente no que diz respeito è quantidade e qualidade5.

Principais Recomendações Acerca do Exercício Físico para Indivíduos

com Osteoartrite de Joelho

Na sequência, serão apresentados estudos que sugerem recomendações

quanto ao exercício físico como principal estratégia de tratamento não farmacológico

para indivíduos com OAJ, organizados em tabelas contendo tipo de exercício físico,

prescrição e em alguns estudos o nível de evidência científica. Serão dispostos em

ordem cronológica de publicação, com a apresentação da instituição, desenho do

estudo e autores.

45

Tabela 9. Sociedade Americana de Geriatria (AGS)*.

Exercício Físico - Modalidades Prescrição

1. Cardiovascular Leve a moderada: 40 a 60% da VO2 max/ FCmax Índice de percepção de esforço 12-14= 60-65% VO2 max; 20-30 minutos acumulados/dia; 2-5 vezes por semana.

2. Fortalecimento muscular

Fortalecimento Isométrico: Leve a moderada: 40 a 60% da contração voluntária máxima; 1 à 10 contrações submáximas/grupo muscular: por 1 a 6 segundos; Diariamente; Fortalecimento Isotônico: Leve: 40% de 1 RM -10 a 15 repetições Moderada: 40 a 60% de 1 RM-8 a 10 repetições Intensa: >60% de 1 RM -6 a 8 repetições, 2-3 vezes por semana.

3. Flexibilidade/ amplitude de movimento

Flexibilidade – inicialmente: Sensação subjetiva de resistência; 1 alongamento por grupo muscular: por 5-15 segundos; Diariamente; Flexibilidade - Amplitude Máxima: 3-5 alongamentos por grupo muscular: por 20 – 30 segundos 3-5 vezes por semana.

4. Aquático Não refere. 5. Equilíbrio/

Propriocepção Não refere.

*Desenho do estudo: Revisão de literatura e realização de painel de especialistas de várias disciplinas para definição de consenso sobre prescrição de exercício para adultos idosos com OA. Especifica o tipo de exercício, intensidade, volume e frequência, porém o foco é direcionado para OA e não é específica para OAJ. Fonte: American Geriatrics Society Panel

15.

46

Tabela 10. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS)*


1. Cardiovascular O nível de evidência é bom para a realização

de exercício aeróbico de baixo-impacto, como

caminhada e ciclismo.

2. Fortalecimento muscular O nível de evidência é razoável para

fortalecimento de quadríceps.

3. Flexibilidade/ amplitude

de movimento

Embora o nível de evidência seja de qualidade

pobre, por falta de estudos específicos, o

consenso de especialistas é de que há

benefício na realização desta modalidade.

4. Aquático Não refere.

5. Equilíbrio/Propriocepção Não refere.

* Desenho do estudo: Baseado em revisões sistemáticas sobre tratamento de OAJ em adultos para incluir somente tratamentos menos invasivos do que artroplastia. Fonte: Richmond et al

47.

Tabela 11. Colégio Americano de Reumatologia (ACR)*.

Exercício Físico – Modalidades Prescrição

1. Cardiovascular Recomendação forte.

2. Fortalecimento muscular Recomendação forte.


de movimento

Não refere.

4. Aquático Recomendação forte.

5. Equilíbrio/Propriocepção Não apresenta recomendação.

* Desenho do estudo: Revisão sistemática de modalidades farmacológicas e não farmacológicas para osteoartrite de quadril, joelho e mão. Análise de um painel de especialistas técnicos e staffs do ACR e graduação das recomendações conforme nível de evidências relacionadas à OAJ. Fonte: Hochberg et al

12.

47

Tabela 12. Universidade da Carolina do Norte*.

Exercício Físico – Modalidades Prescrição

1. Cardiovascular Evidências fortes - redução de dor e melhora funcional da OA leve e moderada.

2. Fortalecimento muscular Evidências fortes.


de movimento

Não refere.

4. Aquático Evidências fortes – porém quando comparado com exercício em solo não apresentou diferença significativa. Boa opção para quem não consegue realizar a atividade em solo, principalmente os sobrepesos e obesos.

5. Equilíbrio/Propriocepção Requer mais pesquisas. Representa escolhas alternativas para alterar rotina de exercício.

*Desenho de estudo: Revisão baseada em ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises, para discutir efetividade de diferentes programas de tratamento para OAJ e Quadril. Fonte: Golightly et al

44.

Tabela 13. Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite (OARSI)*.


1. Cardiovascular Apropriado, em combinação com

fortalecimento muscular e exercício de

flexibilidade/amplitude de movimento.

2. Fortalecimento muscular Apropriado. Resultados semelhantes com

exercícios com e sem carga.

3. Flexibilidade/ amplitude de

movimento

Apropriado, em combinação com

fortalecimento muscular e exercício

cardiovascular.

4. Aquático Apropriado, em combinação com

exercício de flexibilidade/ amplitude de

movimento e exercício cardiovascular.


*Desenho de estudo: Avaliação de 29 modalidades para OAJ. Baseadas em recomendações e revisões sistemáticas. Fonte: McAlindon et al

21.

48

Tabela 14. Sociedade Européia para Aspectos Clínicos e Econômicos de Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO)*.


1. Cardiovascular Exercício aeróbico como a caminhada associado ao fortalecimento de membro inferior.

2. Fortalecimento muscular Fortalecimento específico de quadríceps e da musculatura de membro inferior associado ao exercício aeróbico, como a caminhada.


de movimento

Associado aos demais (aeróbico e fortalecimento).

4. Aquático Boa evidência, sendo efetivo para dor e função.


* Desenho de estudo: força tarefa de 13 especialistas internacionais para revisarem as diretrizes existentes no tratamento OAJ. Fonte: Bruyère et al

29.

Tabela 15. Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologia (PANLAR)*.


1. Cardiovascular Exercício aeróbico como a caminhada, 3 ou mais vezes por semana de 20 a 30 minutos. Nível máximo de recomendação e evidência.

2. Fortalecimento

muscular

Exercício para contração concêntrica dos músculos flexores e extensores de joelhos. Nível máximo de recomendação e evidência.

3. Flexibilidade/

amplitude de

movimento

Associado ao exercício de fortalecimento. Nível máximo de recomendação e evidência.

4. Aquático Associado ao exercício de alongamento e fortalecimento. Realizado em tanque terapêutico, indicado para dor leve, sem edema ou rigidez. Especialmente benéfica apara idosos.

5. Equilíbrio/

Propriocepção

Não refere.

* Desenho de estudo: consenso baseado em revisões sistemáticas, metanálises e guidelines produzidos entre 2008 e janeiro de 2014. Fonte: Rillo et al

40.

49

PARTE III: OSTEOARTRITE DE JOELHO E EXERCÍCIO FÍSICO – ASPECTOS

PRÁTICOS

PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA INDIVÍDUOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO

Com base nos estudos apresentados acima, quanto às recomendações de

exercício físico, foi elaborado um protocolo que contempla o consenso das principais

recomendações, bem como outras atividades identificadas em outros estudos,

como, por exemplo, os exercícios neuromotores.

Abaixo, serão descritos os tipos de exercício físico, especificando

intensidade, conforme tabela 6 (nível de esforço), volume (quantidade/tempo, séries,

repetições) e frequência (quantas vezes por semana). Pretende-se com esta

proposta de estruturação, aproximar-se do nível necessário para que se possa

usufruir dos benefícios do exercício físico, relacionados à promoção da saúde.6

Buscou-se também, a simplificação das informações e escolha de exercícios

simples, para que os profissionais e indivíduos não tenham dificuldades em

implementar o programa de exercício físico.

O exercício físico proposto poderá também, ser realizado em casa, de forma

simples e com materiais fáceis de serem adquiridos. Algumas atividades, porém,

exigirão a escolha de locais adequados e seguros próximos à residência, como

praças ou pistas de caminhadas e ciclovias, por exemplo. O momento do dia será

escolhido, levando em consideração a disponibilidade de cada um.

A seguir, será apresentado cada tipo de exercício físico, objetivos e

prescrição inicial.

Exercício Cardiovascular

Este exercício físico, popularmente chamado de aeróbico, tem como objetivo

estimular a circulação sanguínea e trabalho muscular, e consequentemente,

melhorar a função cardíaca e respiratória, bem como a habilidade motora de

locomoção. Associado às outras modalidades (fortalecimento muscular e

flexibilidade) contribui para melhora da dor e funcionalidade. Pode auxiliar na

manutenção ou perda de peso, além de diminuir sintomas depressivos3,11,12,24,44.

50

Atividades como caminhada e ciclismo são escolhas populares de exercício

aeróbico, sendo que os percursos deverão ser planos, em horários e locais mais

frescos. As roupas devem ser leves e confortáveis, o tênis adequado para a prática,

e utilização de boné ou chapéu, caso tenha sol, ou capacete para o ciclismo. Deverá

ser incentivado o uso de filtro solar e hidratação oral, orientando carregar sempre

uma garrafinha de água.

As atividades seguintes são as opções recomendadas:

Caminhada em praças/parques

Figura 8. Caminhada em praças /parques

Fonte: Própria.

*

*Termo de autorização de imagem em anexo. (Anexo 4).

51

Tabela 16. Descrição do exercício cardiovascular

Fonte: Duarte et al.

3, Bennel, Dobson e Hinman

11, Hochberg et al.

12, Loew et al.

24 e Golightly,

Allen e Caine44

Bicicleta ergométrica/ ciclismo

Figura 9. Bicicleta ergométrica/ciclismo

Fonte: Própria.

52

Tabela 17. Descrição do exercício cardiovascular

Fonte: Garber et al

5, World Health Organization

7, Hochberg et al.

12 e American Geriatrics

Society Panel on Exercise and Osteoarthritis15

Hidroginástica /caminhada na água

Figura 10. Caminhada na água

Fonte: Própria.

53

Tabela 18. Descrição do exercício cardiovascular.

Fonte: Garber et al.


7, Hochberg et al.



Exercício Físico de Flexibilidade

Este exercício físico tem como objetivo melhorar a amplitude de movimento

articular e flexibilidade, que independente da condição apresentada, sua diminuição

é uma das características do envelhecimento. A diminuição da mobilidade interfere

diretamente nas atividades de vida diária e na funcionalidade. Além disso, as

estruturas que circundam os joelhos, principalmente músculos e tendões podem

apresentar encurtamentos pelo desuso, além da dor e reações inflamatórias próprias

da OAJ3,5,17,41. O método mais utilizado para aumentar a flexibilidade é o exercício

de alongamento25.

É interessante que o exercício de alongamento seja realizado bilateralmente,

mesmo que o acometimento seja unilateral, uma vez que há uma grande tendência

em aumentar a sobrecarga do membro sem sintomas ou com menor acometimento.


54

Alongamento de reto femoral

Figura 11. Alongamento de reto femoral

Fonte: Própria

Figura 12. Músculo quadríceps

Fonte: auladeanatomia.com54

55

Tabela 19. Descrição do exercício de alongamento de reto femoral



7, Hochberg et al.



Alongamento de adutores de quadril

Figura 13. Alongamento de adutores de quadril

Fonte: Própria.

Figura 14. Músculos adutores de quadril

Fonte: auladeanatonia.com

54

Execução

56

Tabela 20. Descrição do exercício de alongamento de adutores



7, Hochberg et al.



Alongamento de abdutores de quadril

Figura 15. Alongamento de abdutores de quadril

Fonte: Própria.

Figura 16. Músculos abdutores de quadril

Fonte: auladeanatomia.com

54

57

Tabela 21. Descrição do alongamento de abdutores de quadril

Fonte:

Garber et al.


7, Hochberg et al.



Alongamento de glúteo máximo

Figura 17. Alongamento de glúteo máximo

Fonte: Própria.

Figura 18. Músculo glúteo máximo


54

58

Tabela 22. Descrição do alongamento de glúteo máximo



7, Hochberg et al.



Alongamento de flexores de joelho

Figura 19. Alongamento de flexores de joelho

Fonte: Própria.

Figura 20. Músculos flexores de joelho


54

59

Tabela 23. Descrição do alongamento de flexores de joelho



7, Hochberg et al.



Alongamento de flexores de joelho 2

Figura 21. Alongamento de flexores de joelho 2

Fonte: Própria.

60

Tabela 24. Descrição do alongamento de flexores de joelho 2

Fonte: Garber et al


7, Hochberg et al



Alongamento de tríceps sural

Figura 22. Alongamento de tríceps sural

Fonte: Própria

61

Figura 23. Tríceps sural


55

Tabela 25. Descrição do alongamento de tríceps sural

Fonte: Garber et al


7, Hochberg et al

12 e American Geriatrics Society

Panel on Exercise and Osteoarthritis15

.

Exercício de Fortalecimento Muscular

O início, progressão e severidade da OAJ, tem sido associada à diminuição

de força muscular e alterações na biomecânica articular56.

Diversos trabalhos tem enfatizado a diminuição da função do músculo

quadríceps na sintomatologia da OAJ, podendo ser considerado como fator de risco

para o surgimento desta condição e estar associada com maior risco de diminuição

de espaço intra-articular total e tibiofemoral em mulheres22. Porém, estudos têm

demonstrado que os melhores efeitos na dor e funcionalidade estão relacionados ao

62

fortalecimento muscular dos grandes grupos musculares de membros inferiores11,21.

Não há evidências que sugiram o tipo de exercício de fortalecimento que

influencia o resultado de maneira significante. Efeitos semelhantes tem sido

encontrados com exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos3.

O tipo de exercício físico mais estudado e pesquisado na OAJ é o de

fortalecimento muscular. A fraqueza muscular, acompanhada por algum grau de

atrofia, interfere nas atividades de vida diária e funcionalidade, principalmente na

marcha. Sabe-se também que a dor no joelho, é o fator desencadeante inicial da

alteração do padrão de marcha (claudicação), fazendo com que ele seja poupado na

fase apoio. Portanto, o controle da dor, interfere na evolução da fraqueza muscular,

uma vez que, esta inibe a contração do músculo estabilizador do joelho5,7,11,12,15,21.

Um aspecto importante na prescrição do exercício de fortalecimento é a

intensidade, e estudos tem demonstrado que o uso de intensidades elevadas pode

ser limitado pela dor articular e evidências têm demonstrado benefícios com baixas

intensidades22.

Todos os músculos que circundam os joelhos devem ser trabalhados e como

já foi citado no exercício físico de flexibilidade, de forma bilateral. As atividades

seguintes são as opções recomendadas:

Quadríceps 1

Embora a ênfase deste exercício seja a extensão de joelho de forma

isométrica, com o direcionamento para a contração do vasto medial (fibras oblíquas),

há também a participação isométrica de glúteo máximo (extensão de quadril).

Figura 24. Exercício isométrico de quadríceps

Fonte: Própria.

63

Tabela 26. Descrição do exercício de fortalecimento de quadríceps

Fonte: Garber et al5, World Health Organization

7, Bennell, Dobson e Hinman

11, Hochberg et

al12

e American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis15

, McAlindom et al21

e Roschel et al22

.

Quadríceps 2

Embora a ênfase deste exercício seja a extensão de joelho de forma

isométrica, sendo o quadríceps um músculo biarticular, juntamente com o músculo

iliopsoas, participa do movimento de flexão de quadril.

Figura 25. Exercício isométrico de quadríceps/ isotônico de flexores de quadril

Fonte: Própria.

64


Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al

21 e Roschel et al

22.

Quadríceps 3

A ênfase do exercício é a contração isotônica do quadríceps (concêntrica e

excêntrica).

Figura 26. Exercício isotônico de quadríceps

Fonte: Própria.

65

Tabela 28. Descrição do exercício de fortalecimento do quadríceps




11, Hochberg

et al12


, McAlindom et al

21 e Roschel et al

22.

Quadríceps 4 – cadeia cinética fechada

A ênfase do exercício é a contração de antagonistas e agonistas do

movimento de agachamento, o qual é considerado um movimento funcional. Ocorre

também a ativação dos proprioceptores articulares, além da diminuição do atrito

articular.

66

Figura 27. Exercício de quadríceps – agachamento

Fonte: Própria.


Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al21

e Roschel et al22

.

67

Adutores de quadril

A ênfase do exercício é a contração isométrica dos adutores.

Figura 28. Exercício isométrico de adutores de quadril

Fonte: Própria.

Tabela 30. Descrição do exercício de fortalecimento de adutores




11, Hochberg

et al.12


, McAlindom et al

21 e Roschel et al

22.

68

Abdutores de quadril

A ênfase do exercício é a contração isométrica dos abdutores.

Figura 29. Exercício isométrico de abdutores de quadril

Fonte: Própria.

Tabela 31. Descrição do exercício de fortalecimento de abdutores de quadril

Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al21

e Roschel et al

22.

Glúteo máximo

Este exercício além de estimular a contração do glúteo máximo, apresenta

como agonistas, os flexores de joelho, extensores e flexores de coluna lombar, bem

69

como assoalho pélvico. Sua importância está relacionada à estabilização do membro

inferior na fase de apoio.

Figura 30. Exercício de fortalecimento de glúteo máximo

Fonte: Própria.

Tabela 32. Descrição do exercício de fortalecimento de glúteo máximo

Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al21

e Roschel et al

22.

70

Flexores de joelho

Figura 31. Exercício isométrico de flexores de joelho

Fonte: Própria.

Tabela 33. Descrição do exercício de fortalecimento de flexores de joelho

Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al21

e Roschel et al22

.

71

Triceps sural

Figura 32. Exercício isotônico de tríceps sural

Fonte: Própria.

Tabela 34. Descrição do exercício de fortalecimento de tríceps sural

Fonte: Garber et al



11,

Hochberg et al12

, American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis

15, McAlindom et al

21 e Roschel et al

22.

72

Exercício Físico Neuromotor

As alterações no equilíbrio e propriocepção são descritas na OAJ, podendo

aumentar o risco de quedas. Considerando a faixa etária mais acometida, as quedas

tendem a ser preocupantes. Portanto, estimular atividades que possam melhorar as

funções que interferem na estabilidade, torna-se fundamental3,11,41,42. No entanto,

Hochberg et al. em 2012 , em artigo sobre recomendações do Colégio Americano de

Reumatologia, quanto as terapias farmacológicas e não farmacológicas em OA,

sugerem que para OAJ, exercícios de equilíbrio, realizados isoladamente ou em

combinação com exercícios de fortalecimento não seriam recomendados, um vez

que as evidências disponíveis não eram suficientes para justificar tal abordagem15.

Porém, em revisão sistemática publicada em 2015, pode-se observar

melhoras significativas de equilíbrio e diminuição de risco de quedas em indivíduos

com OAJ, com a realização de exercício de fortalecimento muscular, Tai Chi Chuan

e exercícios aeróbicos42. Em relação à propriocepção, a qual é composta por

diversos componentes biomecânicos, incluindo noção de posição segmentar,

velocidade, detecção de movimento e força, exercícios específicos são eficazes no

tratamento da OAJ, conforme revisão sistemática e metanálise41.


73

Andar em linha reta

Figura 33. Andar em linha reta

Fonte: Própria.

Tabela 35. Descrição do exercício neuromotor

Fonte: Duarte et al


11, Smith, King e Hing

41, Mat et al

42, Golightly,

Allen e Caine44

.

74

Andar de lado

Figura 34. Andar de lado

Fonte: Própria.


Fonte: Duarte et al



41, Mat et al

42, Golightly,

Allen e Caine44

.

75

Apoio unipodal

Figura 35. Apoio unipodal

Fonte: Própria.


Fonte: Duarte et al



41, Mat et al

42, Golightly,

Allen e Caine44

.

Na tabela 38, será proposta uma forma de organização das atividades,

conforme o tipo de exercício físico e frequência.

76

Tabela 38. Organização das atividades, conforme tipo e frequência

Fonte: Garber et al



11, Hochberg et

al12


, McAlindom et al21

.

Considerando o grau de acometimento de cada indivíduo, talvez instituir

atividades cardiovasculares em solo (caminhada e ciclismo) e exercício neuromotor,

nem sempre será viável; uma opção será a atividade aquática. Porém, as outras

modalidades (flexibilidade e fortalecimento) que não exigem deslocamentos,

deverão ser mantidas dentro das possibilidades e tolerância de cada indivíduo.

Existem evidências confirmando benefícios significantes de uma grande variedade

de exercício físico, que foram estendidos também aos quadros mais severos, os

quais enquanto aguardavam tratamentos cirúrgicos, obtinham diminuição da dor e

melhora funcional11.

77

PARTE IV: OSTEOARTRITE DE JOELHO – INFORMAÇÕES ADICIONAIS

TRATAMENTO ANALGÉSICO NÃO FARMACOLÓGICO

Ao iniciar um programa de exercício físico para indivíduos com OAJ, é

importante estar preparado para possíveis interrupções, neste caso a OAJ pode

apresentar períodos de reagudização, que necessitam de abordagens específicas.

Vale ressaltar, diante disso, que o programa deve ter uma evolução gradativa para

que os limites não sejam extrapolados. Não se pode correr o risco de se por em

dúvida o benefício do programa. Em alguns estudos que comparavam a intensidade

do exercício físico resistido, indivíduos descontinuavam a pesquisa por

experimentarem altas cargas e consequentemente, crises dolorosas44.

O tratamento fisioterapêutico nesta fase deve ser realizado para que o

retorno às atividades seja o mais rápido possível14.

Neste livro não são abordadas as diversas opções de tratamentos

fisioterapêuticos, acupuntura ou outras abordagens terapêuticas, pois não é o intuito

desta obra, na verdade, estes poderiam ser temas para outras publicações, dados a

sua importância. No entanto, considera-se válida a sugestão de uma opção simples

e com bons resultados, como no caso da crioterapia (aplicação de gelo), que poderá

auxiliar no controle da dor e na prevenção de respostas inflamatórias ocasionadas

por determinada atividade.

É importante ressaltar, que a maioria dos indivíduos acometidos pela OAJ

podem apresentar outras doenças e consequentemente, fazerem uso de várias

medicações. Neste contexto, a crioterapia também poderá ser vantajosa,

considerando a ausência de interações com outras medicações e, auxiliando na

melhora dos sintomas, diminuirá a necessidade de altas doses de analgésicos e

anti-inflamatórios15,16,20,57,58.

A primeira aplicação de gelo deverá acontecer sempre na presença de um

profissional, que poderá avaliar a possível existência de contraindicação e a

resposta local da aplicação, considerando a sensibilidade de cada um. Vale ressaltar

que, os primeiros minutos da aplicação, poderá ocorrer desconforto (sensação de

ardência, queimação e dor), o que será amenizado à medida que houver adaptação

da pele à mudança de temperatura.

A forma de aplicação (compressa de gelo):

78

Utilizar gelo comum (4 a 5 formas), colocar em um saco plástico, envolver

este conteúdo em pano úmido e aplicar sobre o joelho por 20 a 30 minutos, na

posição deitada. Caso seja possível, envolva todo o joelho com auxílio de uma

faixa/atadura e mantenha o membro em elevação (com o pé acima do nível do

quadril), auxiliando assim na diminuição de edema, caso apresente57,58.

A aplicação poderá ser realizada várias vezes ao dia a depender da

indicação e necessidade.

Figura 36. Aplicação de compressa de gelo

Fonte: Própria.

DISPOSITIVOS DE AUXÍLIO À MARCHA

Com a progressão da doença, remodelamento ósseo, edema e contraturas,

a transmissão de forças através da articulação é alterada. A indicação de um apoio

para locomoção pode ser necessária quando a diminuição de sobrecarga no

membro afetado, reduz sintomas e propicia maior estabilidade para marcha. São

incluídos nesta opção, bengalas, muletas e andadores14,15,20.

O tipo específico para cada caso, bem como sua altura deve ser avaliado

pelo profissional. É importante ressaltar que ao utilizar um apoio (bengalas e

muletas), o mesmo deve ser contralateral, ou seja, o auxílio deve ser utilizado pelo

braço oposto ao joelho com OA15,40.

79

Figura 37. Tipos de auxílio para marcha

Fonte: Pool59

.

CUIDADOS GERAIS

1. Evitar ganho de peso corporal (o sobrepeso é um dos principais fatores

de risco para OAJ);

2. Evitar sapatos de salto alto ou chinelos de sola plana (tipo rasteirinha),

dando preferência a tênis com solado em rampa;

3. Evitar subir e descer escadas, bem como ajoelhar ou agachar por muito

tempo;

4. Evite permanecer muito tempo em uma mesma posição (em pé ou

sentado);

5. Evitar sentar-se em cadeiras e poltronas baixas;

6. Evitar caminhadas em terrenos acidentados ou inclinados;

7. Evitar carregar pesos;

8. Evitar comportamentos sedentários (diminuir tempo de TV/computador),

participando de atividades na comunidade, igreja, visitar amigos, etc;

9. Ao realizar viagens longas, sempre que possível, levantar e caminhar.

10. Não se expor a programas de academias sem a devida orientação, bem

como a utilização de altas cargas para fortalecimento muscular.

80

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O envelhecimento da população como resultado de medidas efetivas de

controle de doenças, nos traz uma nova realidade: a de viver mais, porém, com

doenças crônicas que podem interferir na qualidade de vida e funcionalidade.

A faixa etária produtiva tem sido expandida, mas a capacidade laborativa, a

depender do tipo de atividade, poderá sofrer influência de algumas patologias, entre

elas a OAJ. Os cuidados da OAJ neste contexto deverão ser considerados como

formas de amenizar desconfortos que poderão interferir na produtividade e

qualidade de vida.

O livro proposto apresenta perspectivas positivas em relação ao nível de

atividade física, aos efeitos de cuidados e abordagens simples, de baixo custo e que

poderá ser adaptada ao ambiente domiciliar e à comunidade, promovendo a saúde

global e prevenindo doenças cardiovasculares.

Vale ressaltar também, que o conhecimento dos fatores de risco

modificáveis, poderá auxiliar na adoção de atitudes preventivas. Norteará, portanto,

profissionais de saúde que poderão desenvolver programas seguros e específicos

para este grande grupo de indivíduos, cada vez mais precoces.

Sugere-se ainda que sejam desenvolvidos estudos que avaliem os

resultados deste tipo de abordagem e, a partir deste modelo e experiência, outros

locais de acometimento da osteoartrite sejam direcionados para esta metodologia de

trabalho.

81

PARTE V – ATIVIDADES COMPLEMENTARES

Em cumprimento aos requisitos para obtenção do título de Mestre

Profissional em Exercício na Promoção da Saúde, será apresentado o artigo

científico: Recomendações quanto à utilização do exercício físico como abordagem

não farmacológica para osteoartrite de joelho (Apêndice 2), o qual deverá ser

submetido à revista da área, ainda em análise (Advances in Rheumatology);

Trabalho apresentado em evento científico (Apêndice 3) e Certificado de

apresentação de trabalho em evento científico (Anexo 3).

82

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87

APÊNDICES

88

APÊNDICE 1 – Proposta de ficha de avaliação física e funcional para indivíduos com

osteoartrite de joelhos

AVALIAÇÃO FISICA E FUNCIONAL – OSTEOARTRITE DE JOELHO

DATA:___/___/___

1. DADOS PESSOAIS

NOME: ______________________________________ IDADE__________

DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ PROFISSÃO:___________________

ESCOLARIDADE:__________________ ESTADO CIVIL:_______________

2. QUEIXA PRINCIPAL

( ) DOR ( ) RIGIDEZ ( ) AUMENTO DE VOLUME ( ) DIFICULDADE PARA MARCHA ( )

DIFICULDADE PARA AGACHAR ( )DIFICULDADE PARA AJOELHAR

OUTROS___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

( ) HISTÓRICO DE TRAUMA

( ) TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS _________

( ) INTERFERÊNCIA NAS AVDS

( ) INTERFERÊNCIA NO TRABALHO

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PESSOAIS (outras patologias além da OA)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES (relato de OA em familiares de primeiro grau)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. EXAMES REALIZADOS/RESULTADOS

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. TRATAMENTOS REALIZADOS ( fisioterapia, infiltração, medicamentos)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

8. EXAME FÍSICO

PA____________PESO_______ALTURA_________IMC________

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

10. GONIOMETRIA:

D E

FLEXÃO DE JOELHO

EXTENSÃO DE JOELHO

VALGO DE JOELHO

VARO DE JOELHO

OBS______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

89

10. FORÇA MUSCULAR:

D E

QUADRÍCEPS

ADUTORES

FLEXORES DE JOELHO

GLÚTEO

ABDUTORES

OBS.______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

11. MARCHA:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

12. OBJETIVOS E PROGRAMA DE TRATAMENTO/TREINAMENTO

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

13. PRESCRIÇÃO INICIAL

TIPO OPÇÕES TEMPO/SÉRIES E

REPETIÇÕES

EXERCÍCIO

CARDIOVASCULAR

( ) CAMINHADA

( ) BICICLETA

EXERCÍCIO DE

FLEXIBILIDADE

( ) ISQUIOTIBIAIS

( ) RETO ANTERIOR

( ) TRÍCEPS SURAL

EXERCÍCIO DE

FORTALECIMENTO

MUSCULAR

( ) QUADRÍCEPS 1

( ) QUADRÍCPES 2

( ) QUADRÍCEPS 3 ( ) FLEXORES DE JOELHO

( ) GLÚTEO

( ) TRÍCEPS SURAL

EXERCÍCIO

NEUROMOTOR

( ) ANDAR EM LINHA RETA

( ) ANDAR COM PASSOS LARGOS

( ) ANDAR DE LADO

( ) APOIO UNIPODAL

14. ORGANIZAÇÃO DAS ATIVIDADES, CONFORME TIPO E FREQUÊNCIA.

TIPO DE EXERCICIO FÍSICO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA

CARDIOVASCULAR

FLEXIBILIDADE

FORTALECIMENTO

NEUROMOTOR

90

APÊNDICE 2 - Artigo Científico

RECOMENDAÇÕES QUANTO À UTILIZAÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO COMO

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA PARA OSTEOARTRITE DE JOELHO

RESUMO

Recomendações e diretrizes têm sido termos cada vez mais comuns em publicações científicas, demonstrando que o conhecimento não se prende à propriedade de um autor ou instituição. O rápido acesso à informação necessita do aval de instituições sérias, éticas e confiáveis, que utilizam de rigorosa metodologia científica, desprovidas de interesse, senão aquele que resulte em benefício ao indivíduo que apresente algum tipo de patologia. Diversas publicações sobre tratamentos para osteoartrite de joelhos (OAJ), provenientes de instituições internacionalmente reconhecidas, propõem recomendações destacando o exercício físico como principal abordagem não farmacológica. Por meio de revisão bibliográfica, buscou-se identificar as recomendações relacionadas ao exercício físico para OAJ, analisar a estruturação de suas modalidades e prescrição e classificar o nível de evidência e força de recomendação das abordagens sugeridas. O papel incontestável do exercício físico na OAJ foi evidenciado em todos os estudos, entretanto, não houve padronização quanto à estruturação de um programa que contemplasse todas as modalidades de exercício físico, sendo observado ausência de metodologia especifica na avaliação dos níveis de evidências e graus de recomendação, permitindo a inferência da necessidade de estudos que demonstrem de maneira mais estruturada e abrangente programas de exercício físico que auxiliem a prática clínica.

Palavras-chave: Osteoartrite de joelhos. Exercício físico. Recomendações.

Diretrizes. ABSTRACT Recommendations and guidelines have been increasingly common terms in scientific publications, demonstrating that knowledge does not attach to the property of an author or institution. The rapid access to information requires the endorsement of serious, ethical and trustworthy institutions, using a rigorous scientific methodology, devoid of interest, but one that results in benefit to the individual that presents some type of pathology. Several publications on treatments for osteoarthritis of the knee (OAJ), coming from internationally recognized institutions, propose recommendations highlighting physical exercise as the main non-pharmacological approach. Through a literature review, we sought to identify the recommendations related to physical exercise for OAJ, to analyze the structuring of its modalities and prescription and to classify the level of evidence and strength of recommendation of the suggested approaches. The indisputable role of physical exercise in OAJ was evidenced in all studies, however, there was no standardization regarding the structuring of a program that contemplated all modalities of physical exercise, being observed the absence of specific methodology in the evaluation of levels of evidence and degrees of recommendation, allowing the inference of the need for studies that demonstrate a more structured and comprehensive physical exercise programs that support clinical practice.

91

Keywords: Knee osteoarthritis. Exercise. Recommendations. Guidelines.

INTRODUÇÃO

A Osteoartrite de Joelho (OAJ) é a patologia degenerativa osteomioarticular

mais prevalente e estudada em todo mundo 1,2. A vasta literatura que aborda o

tratamento para osteoartrite, mais especificamente a OAJ, enfatiza o exercício físico

como principal abordagem não farmacológica3,4. Recomendações têm sido

publicadas por várias instituições a partir de estudos e painéis de especialistas, com

objetivo de se estabelecer a melhor forma de abordagem baseada em evidências

científicas. Porém, os vários tipos de exercício físico são apresentados de maneira

isolada, dificultando em termos práticos, a elaboração de programa que englobe

todas as modalidades. Desta forma, os avanços em conhecimento baseado em

evidências têm apresentado contribuições discretas para a prática clínica 2,4.

Considerando que o benefício do exercício físico na promoção da saúde,

relaciona-se ao tipo/modalidade (cardiovascular, fortalecimento, flexibilidade,

neuromuscular), intensidade, volume e frequência, percebe-se ausência de

referências que se proponham abordar este tema de maneira abrangente e

estruturada para abordagem da OAJ 3-6. Portanto, os objetivos desta revisão foram

identificar as recomendações relacionadas ao exercício físico para OAJ, analisar a

estruturação de suas modalidades e prescrição e classificar o nível de evidência e

força de recomendação das abordagens sugeridas.

MÉTODOS

A presente pesquisa caracterizou-se como uma revisão bibliográfica. Para a

realização deste estudo, foram utilizados critérios de inclusão: publicações sobre

osteoartrite de joelhos, que destacavam recomendações de exercício físico como

tratamento não farmacológico e de exclusão : publicações sobre tratamentos que

não abordassem o exercício físico, tais como, procedimentos cirúrgicos, lesões

ligamentares, tratamentos medicamentosos orais e injetáveis, dores patelofemorais

não especificadas, validações de questionários, outras patologias e desordens.

92

Bases de Dados e Estratégias de Busca

A busca foi realizada nos bancos de dados: PubMed, Bireme, PEDro

(Physiotherapy Evidence Database), The Cochrane Library e Ebsco, sem o uso de

filtro que limitasse a data das publicações ou a língua, no período de Maio de 2017 a

10 de Janeiro de 2018, utilizando as palavras chave: osteoarthritis, knee, physical

exercise, recommendation, guideline. Para a realização do levantamento

bibliográfico utilizou-se os operadores booleanos AND, OR e NOT. O operador AND

permite o cruzamento de duas ou mais palavras, o operador OR possibilita a soma

de palavras e o NOT exclui palavras. Houve ainda uso de símbolos para a

truncagem das informações, sendo eles “”, $ e ?, sendo o primeiro para agrupar

palavras, $ para fazer a truncagem de palavras com mesma raiz e ? no caso de

duvida na grafia da palavra.

Seleção dos Estudos

Um revisor (RG) realizou a estratégia inicial de pesquisa nas bases de

dados, extraindo os títulos e resumos. Posteriormente, a seleção dos estudos,

avaliação e extração dos dados, foi conduzida de forma independente por dois

pesquisadores (RG e MFM), com base na leitura dos títulos e resumos. Os artigos

potencialmente elegíveis foram lidos integralmente. Foi realizada uma busca manual

nas listas de referências de todos os artigos elegíveis, na tentativa de encontrar

novas referências. As divergências quando não resolvidas entre os dois

pesquisadores, eram transmitidas a um terceiro pesquisador (JFS) que decidia

quanto à questão. O mesmo formulário para extração dos dados foi utilizado pelos

autores.

Extração dos Dados

Foi extraído de cada estudo: a. Identificação da entidade ou colegiado

internacional de onde se originou a recomendação; b. Recomendação de exercício

físico para osteoartrite de joelho; c. Recomendação de no mínimo duas modalidades

de exercício físico (tipo) para joelho; d. Recomendações originadas de revisões

sistemáticas; e. Classificação de nível de evidência; e. Classificação de grau de

93

recomendação. O resumo das buscas realizadas está apresentado no fluxograma

(Figura 1).

RESULTADOS

Foi possível identificar 975 títulos e resumos potencialmente relevantes.

Após a eliminação dos duplicados, foi realizada a leitura de 948 títulos e resumos. A

maior parte dos estudos excluídos (868) foi em decorrência de serem relacionadas a

outras condições patológicas, outras abordagens que não o exercício físico, além de

tratamentos cirúrgicos, medicamentosos, entre outros.

Dos 12 artigos escolhidos para leitura completa, 7 foram excluídos por não

atenderem os critérios identificados na extração dos dados, tais como a

recomendação de exercício físico ser específica para osteoartrite de joelho, mesmo

estando em estudos que abordasse também outras articulações; recomendação de

no mínimo duas modalidades de exercício físico (tipo) considerando que algumas

94

recomendações eram específicas para um tipo de exercício (fortalecimento muscular

ou aeróbico); recomendações originadas de revisões sistemáticas, sendo que

algumas ou eram originadas de revisões simples de literatura ou eram propostas de

algoritmo baseada em recomendações existentes e quanto à classificação de nível

de evidência e grau de recomendação, o qual somente um artigo não apresentou tal

característica e supõe-se que o fato de que a publicação ter sido há

aproximadamente 18 anos, época em que os níveis de evidência e recomendação

estavam sendo inseridos nos estudos, conforme Hochberg, 2012, quando comenta

sobre a recomendação do Colégio Americano de Reumatologia proposta no ano

2000.

Portanto, os 5 artigos selecionados nesta revisão atenderam aos critérios

definidos na identificação da extração dos dados, sendo os mesmos provenientes da

Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, Colégio Americano de

Reumatologia, Liga Europeia Contra o Reumatismo, Sociedade Americana de

Pesquisa em Osteoartrite, e Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologia,

os quais serão comentados e apresentados em tabelas 3,6-9.

O papel incontestável do exercício físico na OAJ foi evidenciado em todos os

estudos, entretanto, não houve padronização quanto à estruturação de um programa

que contemplasse todas as modalidades de exercício físico e, além disso, os

diversos estudos utilizaram metodologias diferentes na avaliação dos níveis de

evidências e graus de recomendação.

Na sequência, serão apresentadas as recomendações quanto o exercício

físico em suas diferentes modalidades, originadas dos colegiados e entidades

internacionais supracitados, como principal estratégia de tratamento não

farmacológico para indivíduos com OAJ, bem como nível de evidência e força de

recomendação utilizada em cada estudo.

A tabela 1 apresenta recomendações a partir de estudo baseado em

revisões sistemáticas sobre tratamento de OAJ em adultos. Embora, descreva

alguns procedimentos invasivos como osteotomia e artroscopia, exclui a artroplastia.

O exercício físico foi analisado dentre as recomendações e disposto na tabela

conforme suas características. Considerando que a proposta da diretriz é auxiliar na

escolha do melhor tratamento baseado nas melhores e mais atuais evidências

científicas, os estudos selecionados para subsidiar as recomendações, foram

categorizados conforme o nível de evidência: A. Boa evidência (estudos

95

consistentes nível I); B. Razoável evidência (estudos consistentes nível II e III); C.

Pobre qualidade de evidência (nível IV ou V); Inconclusiva: quando há evidência

insuficiente ou conflitante.

A partir desta classificação, em cada recomendação foi utilizada a seguinte

denominação: - Recomendada: A; - Sugerida: B; - Pode ser uma opção: C;- Nem

recomenda ou não recomenda: inconclusivo.

Vale ressaltar que dos estudos selecionados neste trabalho, Richmond et al,

20096, (Tabela1) foi o único que não utilizou o método Delphi de consenso de

especialistas.

Tabela 1. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS)

Exercício Físico - Modalidades Prescrição NE GR

1. Cardiovascular Exercício aeróbico de baixo- impacto, como caminhada e ciclismo.

I A


Fortalecimento de quadríceps. II B


Embora o nível de evidência seja de qualidade pobre, por falta de estudos específicos, o consenso de especialistas é de que há benefício na realização desta modalidade.

V C

4. Aquático Não refere. -------- ------- 5. Equilíbrio/

Propriocepção Não refere. -------- -------

Fonte: Richmond et al, 2009 8. NE=Nível de Evidência; GR=Grau de Recomendação.

A tabela 2 apresenta um estudo originado de revisão sistemática de

modalidades farmacológicas e não farmacológicas para osteoartrite de quadril,

joelho e mão, bem como de análise de um painel de especialistas técnicos e staffs

do Colégio Americano de Reumatologia, através do método Delphi. As

recomendações desenvolvidas foram a abordagem GRADE (graduação de

recomendação, desenvolvimento e avaliação) um processo formal para desenvolver

recomendações que são tão baseados em evidências quanto possível. O exercício

físico para osteoartrite de joelho foi disposto conforme suas características na tabela

e foram classificados conforme o grau de recomendação, que neste estudo foram

categorizadas em: FORTE ou CONDICIONAL.

96

Tabela 2. Colégio Americano de Reumatologia (ACR)

Exercício Físico - Modalidades Prescrição NE GR

1. Cardiovascular Exercício aeróbico ou de resistência em solo

-------- FORTE

2. Fortalecimento muscular Programa de fortalecimento muscular não especificado

------- FORTE


Não refere. -------- ---------

4. Aquático Participação de exercício aquático, principalmente no início de um programa.

------- FORTE

5. Equilíbrio/Propriocepção Não apresenta recomendação.

------- ---------

Fonte: Hochberg et al, 2012 9. NE= Nível de Evidência; GR=Grau de Recomendação.

A tabela 3 apresenta um estudo realizado a partir de revisão sistemática e

força tarefa de 21 especialistas de diversas áreas e representantes de pacientes,

além de utilização do método Delphi. A evidência foi graduada em categorias de I-IV

e o nível de concordância com as recomendações foi determinada através de scores

que variaram de 0 (total discordância) à 10 (total concordância).

O significado das categorias dos níveis de evidência foram:

Ia. Ensaios clínicos randomizados e metanálises.

Ib. Pelo menos um ensaio clínico randomizado.

IIa. Pelo menos um ensaio clínico sem randomização

IIb. Pelo menos um tipo de estudo quase experimental

III. Estudos descritivos, como estudos comparativos, estudos de correlação

ou estudos de caso-controle.

IV. Relatos ou opiniões de especialistas e/ou experiência clínica.

97

Tabela 3. Liga Européia Contra o Reumatismo (EULAR)

Exercício Físico - Modalidades Prescrição NE NC

1. Cardiovascular Atividade aeróbica não especificada

Ia 8.5

2. Fortalecimento muscular Exercício isométrico para ambos os membros inferiores incluindo quadríceps e músculos proximais da cintura pélvica.

Ia 8.5


Exercícios de alongamento muscular e de amplitude de movimento.

Ia 8.5

4. Aquático Não refere ---------------- --------

5. Equilíbrio/ Propriocepção

Não refere -------- -------

Fonte: Fernandes et al, 2013 10

. NE = nível de evidência; NC= nível de concordância.

A tabela 4 apresenta o estudo que avalia 29 modalidades de abordagem

para OAJ, baseado em recomendações, revisões sistemáticas e metanálises. A

qualidade das evidências incluídas no estudo foram avaliadas utilizando os critérios

de Avaliação de Revisões Sistemáticas Múltiplas (AMSTAR). O consenso quanto às

recomendações foram realizadas utilizando o método Delphi. Os tratamentos

recomendados foram categorizados como: APROPRIADOS; INCERTOS; NÃO

APROPRIADOS; (para cada modalidade de tratamento foi realizada uma votação,

onde 1-3 era considerado inapropriado; 4-6 incerto e 7-9 apropriado)

98

Tabela 4. Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite (OARSI).

Exercício Físico – Modalidades

Prescrição GR

1. Cardiovascular Associado ao fortalecimento muscular e exercício de flexibilidade/amplitude de movimento.

APROPRIADO


Resultados semelhantes com exercícios com e sem carga.

APROPRIADO


Associado ao fortalecimento muscular e exercício cardiovascular.

APROPRIADO

4. Aquático Associado ao exercício de flexibilidade/ amplitude de movimento e exercício cardiovascular.

APROPRIADO

5. Equilíbrio/ Propriocepção

Não refere. -----------

Fonte: McAlindon et al, 2014 10

. GR: grau de recomendação.

A tabela 5 apresenta o estudo baseado em revisões sistemáticas,

metanálises e guidelines, além da utilização do método Delphi, diante da

necessidade de se propor um plano de abordagem da OA na América Latina,

levando em conta as condições próprias da região. Foi utilizada a classificação de

nível de evidência, com o seguinte significado:

A. Informação de vários ensaios clínicos randomizados e metanálises.

B. Informação de um ensaio clínico ou estudos não randomizados.

C. Consenso de especialistas, estudos de caso ou padrões de

atendimento.

E nível de força de recomendação:

I. Há prova e/ou acordo geral de que um procedimento ou tratamento é

benéfico, útil ou eficaz;

II. Evidências conflitantes e/ou opiniões divergentes sobre a eficácia de um

a ou tratamento;

IIa. A evidência e/ou o acordo favorecem a utilidade ou a eficácia.

IIb. Utilidade ou eficácia não é estabelecida por evidência ou opinião.

99

III. Condições para as quais existe evidência, concordância gerais ou

ambas de que o tratamento do procedimento não é útil/efetivo e, em

alguns casos podem ser prejudiciais.

Tabela 5. Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologia (PANLAR)

Exercício Físico - Modalidades Prescrição FR/ NE

1. Cardiovascular Exercício aeróbico como a caminhada, 3 ou mais vezes por semana de 20 a 30 minutos.

IA

2. Fortalecimento

muscular

Exercício para contração concêntrica dos músculos flexores e extensores de joelhos.

IA

3. Flexibilidade/

amplitude de movimento

Associado ao exercício de fortalecimento.

IA

4. Aquático Associado ao exercício de alongamento e fortalecimento. Realizado em tanque terapêutico, indicado para dor leve, sem edema ou rigidez. Especialmente benéfica apara idosos.

IIaA

5. Equilíbrio/

Propriocepção

Não refere. ------------

Fonte: Rillo et al, 2016 11

. FR= força de recomendação; NE: nível de evidência.

A partir das explanações contidas nas tabelas acima, observa-se não haver

padronização quanto à estruturação de programas de tratamento e treinamento, tão

pouco encontrou-se estudos que tenham incluído exercícios neuromotores

(equilíbrio e propriocepção), embora se tenha observado similaridades entre as

prescrições.

DISCUSSÃO

No momento não há cura conhecida para a OA e o objetivo do tratamento é

a melhora da dor, da função e da qualidade de vida relacionada à saúde,

minimizando, sempre que possível, a toxicidade terapêutica10, 11.

Felizmente, pesquisas tem mostrado resultados promissores, e as opções

de tratamento tem sido mais seguras, efetivas e menos invasivas 2,3,7,12,13,14. Dentre

as abordagens não farmacológicas, o exercício físico é o tratamento conservador

100

recomendado universalmente, independendo da idade do paciente, da articulação

envolvida, severidade dos achados radiológicos, intensidade de dor, níveis

funcionais e comorbidades. Entretanto, para que o exercício físico desempenhe seu

papel preventivo e terapêutico dentro deste contexto, sua prescrição deve ser

individualizada, levando em consideração as características da patologia 2-5,15,16.

Embora, nos estudos analisados neste trabalho, exercícios neuromotores

não foram citados, as alterações no equilíbrio e propriocepção são descritas na OAJ,

podendo aumentar o risco de quedas. Considerando a faixa etária mais acometida,

as quedas tendem a ser preocupantes. Portanto, estimular atividades que possam

melhorar as funções que interferem na estabilidade, torna-se fundamental 17-19.

Considerando que o benefício do exercício físico enquanto protetor de

doenças, está relacionado ao tipo, intensidade, volume e frequência, os estudos

abordam programas segmentados não contemplando, portanto, uma estruturação

abrangente 5, 17-20.

Embora se saiba que para indivíduos que apresentam algum tipo de

morbidade, como a OAJ, as recomendações de exercício físico, levam em

consideração os limites individuais, um referencial mais objetivo poderia nortear a

elaboração de programas e sua evolução18, 19-24.

A qualidade e credibilidade dos trabalhos científicos vêm aumentando nas

últimas décadas, e a categorização quanto ao nível de evidência e grau de

recomendação quanto à determinada abordagem, tem contribuído objetivamente

neste sentido, traduzindo revisões bibliográficas sistemáticas, dados estatísticos e

experiências de especialistas, em informações acessíveis. Neste trabalho,

buscamos utilizar esta ferramenta na tentativa de se chegar a um consenso quanto

ao exercício físico em suas diversas modalidades e sua melhor indicação para

indivíduos com OAJ. Porém, identificamos várias formas de descrever e categorizar

os níveis de evidência e graus de recomendação em cada estudo, demonstrando

que não há uma padronização, dificultando a comparação entre eles.

CONCLUSÃO

As evidências científicas comprovam os efeitos benéficos do exercício físico

para indivíduos com OAJ. Dentro deste contexto, usufruir do efeito protetor do

exercício físico na promoção da saúde, bem como atuar de forma preventiva na

101

evolução da doença e, além disso, garantir a aderência a médio e longo prazo,

permanece sendo um grande desafio.

No presente trabalho foram identificadas as recomendações originadas das

principais entidades internacionais, as quais demonstraram o exercício físico com

modalidades mais comumente estudadas. As diferentes formas de padronização dos

níveis de evidência e graus de recomendação quanto às abordagens analisadas nos

diferentes estudos, demonstraram uma necessidade de padronização que facilite a

comparação entre eles. E por fim, ainda permanece a necessidade de publicações

de programas mais estruturados e abrangentes de exercício físico que possam

verdadeiramente auxiliar na prática clínica.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28183213




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APÊNDICE 3 – Trabalho Apresentado Em Evento Científico

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ANEXOS

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ANEXO 1 – Questionário Womac51 INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você deverá respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados. NOTA:

1. Se você colocar o ”X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja: (X) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( ) Intensa ( ) Muito intensa Então você está indicando que você não tem dor. 2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex.: ( ) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( ) Intensa (X) Muito intensa Então você está indicando que sua dor é muito intensa. 3. Por favor, observe: a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você está sentindo. b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que você está sentindo. c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados. Você será solicitado a indicar neste tipo de escala a intensidade de dor, rigidez ou incapacidade que você está sentindo. Por favor, lembre que quanto mais à direita você colocar o “X”, você está indicando que está sentindo maior dor, rigidez ou incapacidade. SEÇÃO A INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que você está atualmente sentindo devido a artrite. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por favor, marque suas respostas com um “X”). Pergunta: Qual a intensidade da sua dor? 1 Caminhando em um lugar plano. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 2 Subindo ou descendo escadas. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 3 A noite deitado na cama. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 4 Sentando-se ou deitando-se. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 5 Ficando em pé. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa

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SEÇÃO B INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas juntas (não dor), que você está atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor, marque suas respostas com um “X”). 1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã? (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 2. Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no decorrer do dia? (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa SEÇÃO C INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós chamamos atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo (a). Para cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite durante as últimas 72 horas (Por favor, marque suas respostas com um “X”). Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao: 1. Descer escadas. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 2 Subir escadas. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 3 Levantar-se estando sentada. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 4 Ficar em pé. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 5 Abaixar-se para pegar algo. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 6 Andar no plano. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 7 Entrar e sair do carro. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 8 Ir fazer compras. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 9 Colocar meias. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa

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10 Levantar-se da cama. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 11 Tirar as meias. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 12 Ficar deitado na cama. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 13 Entrar e sair do banho. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 14 Se sentar. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 15 Sentar e levantar do vaso sanitário. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 16 Fazer tarefas domésticas pesadas. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa 17 Fazer tarefas domésticas leves. (…) Nenhum ( …) Pouca ( …) Moderada ( …) Intensa ( …) Muito intensa OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONÁRIO

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ANEXO 2 – Questionário algofuncional de Lequesne52

Dor ou desconforto

• Durante o descanso noturno:

- nenhum ou insignificante 0

- somente em movimento ou em certas posições 1

- mesmo sem movimento 2 • Rigidez matinal ou dor que diminui após se levantar

- 1 minuto ou menos 0

- mais de 1 minuto porém menos de 15 minutos 1

- mais 15 minutos 2 • Depois de andar por 30 minutos 0-1

• Enquanto anda

- nenhuma 0

- somente depois de andar alguma distância 1

- logo depois de começar a andar e aumenta se continuar a andar 2

- depois de começar a andar, não aumentando 1

• Ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0-1 • Enquanto se levanta da cadeira, sem ajuda dos braços (somente se joelho)

0-1

Máxima distância caminhada/andada (pode caminhar com dor):

- sem limite 0

- mais de 1 km, porém com alguma dificuldade 1

- aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2

- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3

- de 300 a 500 metros 4

- de 100 a 300 metros 5

- menos de 100 metros 6

- com uma bengala ou muleta 1

- com 2 muletas ou 2 bengalas 2 Atividades do dia-a-dia/vida diária (aplicar somente para quadril)*

- colocar as meias inclinando-se para frente 0-2*

- pegar um objeto no chão 0-2*

- subir ou descer um andar de escadas 0-2*

- pode entrar e sair de um carro 0-2* Atividades do dia-a-dia/vida diária (aplicar somente para joelho)*

- consegue subir um andar de escadas 0-2*

- consegue descer um andar de escadas 0-2*

- agachar-se ou ajoelhar-se 0-2*

- consegue andar em chão irregular / esburacado 0-2*

SEM DIFICULDADE 0

COM POUCA DIFICULDADE 0,5

COM DIFICULDADE 1,0

COM MUITA DIFICULDADE 1,5

110

ANEXO 3 – Certificado de Apresentação de Trabalho em Evento Científico

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ANEXO 4 – Autorização do uso de imagem

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