OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS
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29/08/2012
1
OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO
ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS
JULIANA VAZ PINCINATO
Disciplina de Semiologia
Orientadora: Profª.Dulce Helena Cabelho Passarelli
Objetivo
Recentemente, foi identificada uma nova complicação oral associada à
utilização de bifosfonatos para o tratamento de lesões esqueléticas,
decorrentes do câncer e osteoporose.
O objetivo do estudo é esclarecer aos cirurgiões-dentistas, médicos e
fabricantes de medicamentos sobre o risco de desenvolvimento de
osteonecrose bucal após a utilização do bifosfonato, assim como a
apresentação clínica de suas lesões orais e o tratamento odontológico
com o intuito de prevenir o seu desenvolvimento.
A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, causada pela interrupção do fluxo sanguíneo local.
Possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose:
• Origem local: ocorre após a incidência de fratura ou deslocamento do osso;
• Origem sistêmica: ocorre em pessoas com histórico de alto consumo de álcool, fumo,
exposição a radioterapia, altas dosagens de corticóides e mais recentemente os
bifosfonatos.
Nos casos de osteonecrose bucal os fatores de risco local e sistêmico são:
Fatores de risco sistêmico:
• Câncer de mama (metástase óssea);
• Câncer de pulmão (metástase óssea);
• Câncer de próstata (metástase óssea);
• Mieloma múltiplo;
• Osteoporose;
• Uso de bifosfonato (intravenoso/ oral)
Fatores de risco local:
• Extrações dentárias;
• Manipulação óssea cirúrgica;
• Trauma por prótese;
• Presença de infecção oral;
• Má saúde oral.
Os bifosfonatos surgiram como nova opção para o tratamento da osteoporose e mostraram-se efetivos também no tratamento de complicações esqueléticas decorrentes de metástase óssea.
• Possuem grande afinidade com o cálcio;
• Podem manter-se no organismo por diversos anos;
• Desaparecem rapidamente da circulação e unem-se aos minerais dos ossos;
• Se não forem incorporados na matriz óssea, os bifosfonatos são eliminados através da urina
O uso contínuo de bifosfonatos pode inibir a remodelação óssea - função fisiológica que ocorre em ossos saudáveis.
A remodelação óssea tem o objetivo de remover os microdanos e substituir o osso
danificado por tecido ósseo elástico novo:
Absorção de bifosfonato pelo osso
• Os bifosfonatos possuem grande afinidade com o Cálcio e são
incorporados rapidamente à matriz mineral dos ossos;
Diminuição da regeneração óssea
• Durante o processo de reabsorção óssea, os bifosfonatos são liberados
e incorporados pelos osteoclastos (fagocitose), provocando sua
apoptose;
Osso se torna quebradiço
• Tem início a perda da capacidade de reparação de microfraturas
decorrentes do processo diário de mastigação;
Risco de osteonecrose bucal
• A incapacidade do osso responder à necessidade de regeneração torna-
se mais crítica em situações de infecção maxilar ou mandibular
provocadas por dispositivos protéticos e após extrações dentárias.
29/08/2012
2
A apresentação clínica típica da osteonecrose bucal inclui: dor, edema nos tecidos moles, infecção, trismo, halitose, drenagem, exposição de osso.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula e grande edema;
• Submetido à tratamento com Ácido Zoledrônico e Pamidronato por 4 anos;
• A aparência da osteonecrose bucal é idêntica à da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes
submetidos a radiação na cabeça e no pescoço.
Os sintomas podem ocorrer de forma espontânea, ou mais comumente no local de uma prévia extração.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;
• Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de metástase óssea decorrente de câncer de
mama ;
• A aparência da osteonecrose bucal é idêntica a da osteorradionecrose desenvolvida em
pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço.
O mais recomendado é a utilização de ressonância magnética, pois o RX na fase inicial da doença pode apresentar resultado semelhante ao de uma pessoa saúdavel, dificultando a sua identificação.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;
• Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de mieloma multíplo;
• Maioria dos casos de osteonecrose bucal é identificada por cirurgiões-dentistas e não
pelos oncologistas, responsáveis pela prescrição dos bisfofonatos.
Após a constatação de osteonecrose, a intervenção cirúrgica torna-se necessária, porém seu resultado é incerto.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula, após 5 meses da extração dos dentes 20,21 e
22;
• Realizado debridamento do osso necrosado e posterior extração do dente 23;
• Após a realização de múltiplo debridamento, paciente ainda apresentava evidências de
osteonecrose.
Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • distribuição da osteonecrose bucal por gênero; • mapeamento das doenças cujo tratamento com bifosfonato foi indicado.
111
48
0
20
40
60
80
100
120
Incidência de osteonecrose bucal por Gênero
Feminino
Masculino
177
98
36
12 105 2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Bifosfonato para tratamento de:
Mieloma múltiplo
Câncer de mama
Outros
Câncer de próstata
Osteoporose
Câncer de pulmão
Leucemia
Total de pacientes - 159:
• Sexo feminino: 111 (70%)
• Sexo masculino: 48 (30%)
Total de pacientes - 340:
• Mieloma múltiplo: 177 (52%)
• Câncer de mama: 98 (29%)
• Câncer de próstata: 12 (3%)
• Osteoporose: 10 (3%)
• Câncer de pulmão: 5 (1%)
• Leucemia: 2 ( >1% )
• Outras doenças: 36 (11%)
128
90
80
38
31
0
20
40
60
80
100
120
140
Medicamento
Zoledronato
Pamidronato ou zoledronato
Pamidronato
Outros
Aledronato
Risedronato
204
72
0
50
100
150
200
250
Desenvolvimento da Osteonecrose Bucal
Após extração ou pequena intervenção cirúrgica
Evento espontâneo
Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • mapeamento dos bifosfonatos ministrados; • relacionamento entre procedimentos odontológicos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal.
Total de pacientes – 340:
• Zoledronato: 128 (37,65%)
• Pamidronato ou Zoledronato: 90 (26,47%)
• Pamidronato: 80 (23,53%)
• Aledronato: 3 (0,88%)
• Risedronato: 1 (0,29% do total)
• Outros bifosfonatos: 38 (11,18%)
Total de pacientes - 276:
• Extração de dentes ou pequenas
intervenções cirúrgicas : 204 (74%)
• Eventos espontâneos: 72 (26%)
29/08/2012
3
74
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tipo de Administração
Intravenosa
Oral
64
14
0
10
20
30
40
50
60
70
Duração do Tratamento
Mais de 1 ano
Até 1 ano
Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • tipo de administração dos bifosfonatos;
• tempo de tratamento com bifosfonato até o desenvolvimento da osteonecrose bucal.
Total de pacientes - 78:
• Após 1 ano de tratamento : 64 (82%)
• Antes de 1 ano de tratamento: 14 (18%)
Total de pacientes - 78:
• Tratamento por via intravenosa : 74 (95%)
• Tratamento via oral: 4 (5%)
98
37
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Localização da Osteonecrose Bucal
Mandíbula
Maxila
Ambos
37
28
14
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Antibióticos ministrados
Clindamicina
Aminopenicilina
Penicilina
Outros
Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • localização do desenvolvimento da osteonecrose bucal;
• antibióticos ministrados a pacientes com osteonecrose bucal;
• mapeamento de tratamentos cirúrgicos.
Total de pacientes - 141:
• Mandíbula: 98 (70%)
• Maxila: 37 (26%)
• Ambos: 6 (4%)
Total de pacientes - 86:
• Clindamicina: 37 (47%)
• Aminopenicilina: 28 (36%)
• Penicilina: 14 (18%)
• Outros antibióticos: 7 (9%)
45
25
6
5
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Tratamento cirúrgico
Sequestrectomia
Resecção mandibular marginal
Resecção mandibular
Maxiloctomia parcial
Maxiloctomia completa
Total de pacientes - 82:
• Debridamento e Sequestrectomia : 45
(71%)
• Ressecção mandibular marginal: 25 (25%)
• Ressecção mandibular: 6 (10% )
• Maxilectomia parcial: 5 (8%)
• Maxilectomia completa: 1 (2%)
Conclusão
As seguintes ações devem ser tomadas pelos profissionais da saúde:
• Divulgação dos riscos aos pacientes submetidos ao tratamento com bifosfonatos;
• Inclusão de informações específicas nas bulas dos medicamentos (fabricantes de
medicamentos);
• Inclusão do tema “Osteonecrose bucal por bifosfonato” no curso de Odontologia;
• Inserção de tópicos no Protocolo de Atendimento para cirurgião dentista (pacientes que
serão submetidos ao tratamento com bifosfonato e pacientes em tratamento com
bifosfonato ou com desenvolvimento de osteonecrose bucal);
• Atendimento multidisciplinar (oncologista ou médico responsável, cirurgião dentista,
bucomaxilofacial, nutricionista)