1. OsteoporoseOsteoporose significa osso poroso. Essa porosidade excessiva do osso leva a uma perda de resistência. Ter osteoporose quer dizer ter ossos menos resistentes, que partem com mais facilidade, com traumatismos mínimos como, por exemplo, uma pequena queda. Doença osteometabólica caracterizada por massa óssea reduzida e deteriorização microestrutural do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e, conseqüentemente, aumento do risco de fratura. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)*, os critérios para diagnóstico da osteoporose de acordo com a Densidade Mineral Óssea (DMO) são:

1- Normal: o valor da DMO encontra-se dentro de, no máximo, um desvio-padrão, abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens.

2- Osteopenia: o valor da DMO encontra-se entre -1 e -2,5 desvios-padrão da normalidade.

3- Osteoporose: o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão da normalidade.

4- Osteoporose estabelecida: (fraturas): o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão na presença de uma ou mais fraturas por fragilidade óssea.

1.1. Estrutura ÓsseaO osso é um tecido dinâmico em contínua renovação, composto primordialmente das seguintes células:

Osteoblastos - responsáveis pela formação óssea

Osteoclastos - responsáveis pela reabsorção óssea

Osteócitos - responsáveis pela regulação dos níveis de minerais no tecido ósseo

Quem tem osteoporose pode partir qualquer osso, mas as fracturas mais frequentes são as das vértebras, dos ossos do punho, da anca (colo do fémur) e do ombro (colo do úmero). Os ossos são um tecido vivo em constante remodelação, onde a cada momento há osso "antigo" a ser reabsorvido e osso "novo" a ser formado. Até aos 30 anos a formação é muito superior à reabsorção. A partir dessa idade, a reabsorção de osso começa a ser mais rápida e a formação mais lenta, pelo que o resultado final é uma diminuição da quantidade de osso. Este fenómeno é normal e acontece a todos nós, mas se a diminuição for excessiva o resultado é a osteoporose.

1.2.Quem pode sofrer de osteoporose? Mulheres depois da menopausa; Idosos; Doentes da tiróide; Doentes com má absorção intestinal do cálcio; Insuficientes renais; Doentes a tomarem corticosteróides.

A osteoporose atinge principalmente as mulheres depois da menopausa e os idosos de ambos os sexos. As hormonas femininas (estrogéneos) são muito importantes para a remodelação óssea. Com a menopausa, a produção de estrogéneos diminui e o resultado é uma perda mais rápida de osso, nos 5 a 10 anos seguintes. Com o envelhecimento, a formação óssea começa também a diminuir tanto nos homens como nas mulheres. Calcula-se que uma em cada 3 mulheres depois da menopausa e 1 em cada 5 homens depois dos 65 anos sofra de osteoporose.Algumas doenças (p.ex. doenças da tiróide, doenças com má absorção intestinal, insuficiência renal) e medicamentos (p.ex. corticóides) podem também alterar a remodelação óssea dando origem a uma osteoporose secundária, que pode surgir em qualquer idade. Embora pouco frequentes, são importantes porque o aparecimento da osteoporose pode ser evitado se a doença de base for corrigida ou tratada.

1.3.Factores de risco

A remodelação óssea é muito complexa e determinada por factores genéticos, hormonais, ambientais e nutricionais. As situações que contribuem para uma perda acelerada de massa óssea são chamadas de factores de risco, por aumentarem a probabilidade de se vir a sofrer de osteoporose. Alguns destes factores não são modificáveis, mas muitos deles têm a ver com estilos de vida (p.ex. alimentação, exercício) e podem ser alterados.

Para além da menopausa e do envelhecimento, são factores de risco muito importantes:

Fracturas prévias (na idade adulta, com traumatismo mínimo); Magreza excessiva; História familiar de fractura; Utilização de corticóides; Tabagismo; Menopausa antes dos 45 anos.

Outros factores de risco a ter em conta: Dieta pobre em cálcio; Vida sedentária; Consumo excessivo de bebidas alcoólicas; Imobilização prolongada; Algumas doenças e medicamentos.

1.4.Sintomas da osteoporoseO principal sintoma da osteoporose, a fractura, ocorre quando a doença já está instalada, de forma silenciosa, há algum tempo.

As fracturas provocam dor e incapacidade funcional cuja duração depende do local fracturado, podendo a recuperação ser completa, como acontece em geral com " os ossos do punho, ou persistindo incapacidade marcada, como, por exemplo, nas fracturas da anca. As fracturas vertebrais podem surgir sem traumatismo aparente, no decorrer da actividade diária normal em que se tenha de flectir a coluna ou pegar num peso. Muitas vezes poderá não se aperceber de uma fractura.

1.5.Diagnóstico da osteoporoseAté há alguns anos só era possível diagnosticar a osteoporose quando ocorria uma fractura típica.

Actualmente é possível medir a quantidade de osso ou, mais correctamente, a densidade mineral óssea, através de métodos rápidos e indolores. O melhor método é a densitometria óssea, que mede a densidade na coluna lombar e na anca, os locais onde as fracturas são mais frequentes. O resultado encontrado neste exame permite saber se a densidade óssea é ou não normal para a idade e sexo; isto é, se existe ou não doença.

A densitometria permite detectar a doença antes de ocorrerem fracturas, ajuda a avaliar o risco de fractura no futuro e ajuda a monitorizar a eficácia dos tratamentos que se venha a fazer.

Métodos DiagnósticosAs técnicas para se medir a Densidade Mineral Óssea (DMO) são múltiplas. Entre elas, podemos citar:

1 - Radiografia tradicional do esqueleto2 - Tomografia computadorizada3 - Ultrassonografia de calcâneo4 - Absorciometria dual

A técnica mais difundida é o exame da densitometria óssea por meio da absorciometria dual.

O T-score é a DMO expressa em termos do número de desvios-padrão (DP) acima ou abaixo (números negativos) da média para mulheres jovens . A medição da DMO é necessária para documentar a osteoporose, exceto em pacientes com fratura vertebral.

1.6.Como prevenir a osteoporose? Construir ossos fortes durante a idade de crescimento (infância e adolescência) e até aos 30 anos é a melhor maneira de prevenir a osteoporose. Esta é a altura crítica para conseguir um bom pico de massa óssea. Para tal é necessário:

Ter uma dieta equilibrada e rica em cálcio e vitamina D; Praticar exercício físico; Ter um estilo de vida saudável, sem fumar ou consumir bebidas alcoólicas em excesso.

Um adulto deve consumir entre 800 a 1000mg de cálcio por dia, mas as mulheres depois da menopausa e os idosos devem aumentar este valor para 1500mg diários. Os alimentos mais ricos em cálcio são os lacticínios (leite, queijo e iogurtes), os legumes de folha verde (p.ex. couve portuguesa ou galega, espinafres, brócolos), os cereais e alguns frutos secos. O ideal é incluir vários destes alimentos nas refeições para haver a certeza que o organismo consegue absorver a quantidade ideal de cálcio. Se houver problemas de peso ou valores elevados de colesterol associados deve-se comer lacticínios com pouca gordura (meio-gordo ou magro).A vitamina D é obtida através da exposição solar e da alimentação (p.ex. lacticínios, peixe, fígado).

Estas medidas devem ser mantidas durante toda a vida, mesmo se tem osteoporose, porque vão permitir reduzir a perda de osso e contribuir para uma maior eficácia dos tratamentos.

1.7.TratamentoActualmente existem vários medicamentos eficazes para tratar a osteoporose e reduzir o risco de fractura. Estes medicamentos aumentam a quantidade de osso porque diminuem a reabsorção óssea ou porque aumentam a sua formação.

Os medicamentos mais utilizados são os que diminuem a reabsorção:

Bifosfonatos (alendronato e risedronato); Raloxifen; Estrogéneos.

Para além destes, existem outros fármacos como: Teriparatida; Ranelato de estrôncio; Calcitonina.

Para que o tratamento seja eficaz, é fundamental que o organismo receba a quantidade correcta de cálcio e vitamina D. Para tal deverá adoptar-se uma dieta rica nestes nutrientes ou em alternativa tomar suplementos destes nutrientes receitados pelo médico.Alendroato de Sódio:

Estudo vs. Placebo, mas sempre em normocalcémicos (nem que para tal sejam suplementados: se esta ↓↓ administrar calcitriol e outros suplementos de cálcio → interfere nos resultados)

Intervalo de confiança: quando a variação de RR e IC>1, não temos significância estatística.

Daí aqui nos centrais há, nos periféricos está no limite, mas no pulso já não há significância estatística, não é tão eficaz. Falha nas fracturas periféricas, onde realmente evita o desgaste do osso é a nível das vértebras.

Quer na prevenção primária quer na secundária a primeira opção é o alendroato, falha nas fracturas periféricas mas os outros também falham.

Análise post-hoc: quando se faz ensaio clínico, isola-se um subgrupo de características homogéneas e só estudam-se estas. Mais uma vez se demonstrou que não há relação entre os marcador intermédio e o final. Também se constatou que quanto pior for o DMO menos o medicamento funciona, ou seja, funciona para casos não graves, daí para T<-2,5 não temos evidência cientifica que justifique a sua utilização.

Desde o lançamento no mercado o alendroato teve problemas e ainda hoje deve ser tomado na vertical com 250ml de água e manter-se em pé durante 30minutos. Causa esofagite de reflexo, úlceras e dispepsia.

Residrionato:

Bifosfanatos – adesão baixa ao fim de 3 anos

Raloxifeno:

Ranelato de Estrôncio:

Este medicamento foi lançado há pouco tempo, daí a sua segurança a longo prazo não ter sido ainda verificada e pode vir-se a ter problemas com o metal estrôncio, como já aconteceu em outros casos como por exemplo o ouro.

O tromboembolismo foi muito maior nestes doentes que no placebo.

Atenção:

Os medicamentos para a osteoporose não tiram as dores. Em caso de dores é necessário a toma de analgésicos.

Como a osteoporose dá poucos sintomas é difícil perceber se os medicamentos estão a fazer efeito, mas é muito importante que, mesmo que não se sinta qualquer efeito o tratamento continue forma correcta para que este seja eficaz e o risco de fracturas seja reduzido.

Uma pessoa com osteoporose deve ter particular atenção às fracturas ósseas. Quando acontece o tratamento é muito prolongado. A maioria das fracturas ocorre após uma queda, pelo que se deve tomar as medidas necessárias para reduzir o risco de cair ou de sofrer um traumatismo:

Vigiar regularmente a visão e audição e corrigir qualquer problema que exista; Tornar o ambiente mais seguro. A maioria das quedas ocorre no domicílio, pelo que é importante ter uma casa "segura": evitar a iluminação

deficiente, os pisos escorregadios, os tapetes e os fios soltos; Ter atenção ao calçado, preferindo solas anti-derrapantes; Ter atenção aos medicamentos para a hipertensão e para o sistema nervoso (calmantes, antidepressivos, indutores do sono) porque poderão

causar tonturas e causar uma queda; Evitar uma vida sedentária. O exercício fortalece os músculos, melhora a postura e o equilíbrio e assim pode ajudar a prevenir as quedas e a

diminuir as consequências destas.

1.8.Exercício FísicoOs exercícios que são feitos suportando o peso do corpo ou com resistência são os mais adequados para ajudar a não perder massa óssea, mas deve ter-se em conta a forma física, a existência de outras doenças ou a existência de alguma fractura vertebral antes de começar qualquer programa. Para tal é necessário o aconselahmento médico.

A marcha rápida, o tai-chi, a dança e exercícios com pesos leves são aconselháveis para quase todos. O exercício ajuda também a melhorar a força muscular, a postura e o equilíbrio, levando a uma redução do risco de quedas

Deve-se fazer exercício programado 3 vezes por semana e nos outros dias aumentar a actividade física, dando um passeio diário de pelo menos 30 minutos.

A osteoporose leva à fragilidade óssea, que resulta em maior risco de fraturas.

2. Artrites, Artroses e Osteoatrites

As articulações são zonas móveis onde dois ossos contatam. Os ossos estão nessa zona revestidos pela cartilagem articular, e são fixados por tendões, músculos e pela cápsula articular. Esta cápsula é revestida pela membrana sinovial e produz o líquido sinovial, lubrificador da

articulação.

Classificação das Articulações

Articulações Fibrosas

São as articulações unidas por tecido fibroso. Podem ser do tipo:

Sutura = Nesse tipo de articulação, os ossos são unidos por tecido conjuntivo denso, extremamente forte, portanto, não há movimento entre os ossos desse tipo de articulação.

Sindesmose = Nesse caso a articulação é unida por uma faixa de tecido fibroso, que por sua vez pode ser um ligamento ou membrana fibrosa. Nesse caso um movimento discreto ou amplo pode ser realizado.

Gonfose = união dos dentes nos processos alveolares

Articulações cartilaginosas

Nesse caso os ossos são unidos tanto por cartilagem hialina quanto fibrosa. Podem ser do tipo:

Sincondrose : Esse é o tipo de articulação onde os ossos são unidos por cartilagem hialina, que permite ligeira inclinação durante o início da vida. Este tipo de articulação é em geral uma união temporária, portanto, quando o crescimento é atingido a cartilagem é trans formada em osso.

ossos do crânio

art. rádio-ulnar e tíbio-fibular

Sínfise: Nesse caso a superfície dos ossos articulados são cobertos por cartilagem hialina e os ossos são unidos por tecido fibroso forte. Essas articulações são fortes, ligeiramente móveis.

Articulações Sinoviais

São o tipo mais comum e importante funcionalmente, possuem uma substância lubrificante, chamado líquido sinovial, sendo revestidas por uma membrana sinovial ou cápsula.

Plana: É uma articulação monoaxial (ou uniaxial), permite apenas movimentos do tipo deslizamento.

Dobradiça (ou gínglimo): É uma articulação mono-axial (ou uniaxial), permite apenas os movimentos de flexão / extensão.

Trocóide: É uma articulação mono-axial (ou uniaxial), permite o movimento de rotação no eixo vertical.

Condilar: É uma articulação bi-axial, permite movimentos em duas direções, logo são capazes de realizar flexão / extenção e adução / abdução. Exemplo: articulação rádio-cárpica (ou do punho)

Selar: É uma articulação bi-axial. Recebe esse nome porque as superfícies oponentes dos ossos mostram-se modeladas como uma sela, isto é, elas são côncavas e convexas onde se articulam reciprocamente. Realiza movimentos de flexão / extensão e adução / abdução.

art. manubrioesternal art. entre os corpos vertebrais

cartilagem costal da 1° costela com o esterno e a art. xifoesternal

art. acrômio-clavicular

Cotovelo

art. rádio-ulnar

art. carpo-metacárpica do polegar

Esferóide: É uma articulação tri-axial, se move em vários eixos, faz os movimentos de flexão / extensão, adução / abdução, rotação interna / rotação externa e

circundução.

Pivô: É uma articulação mono-axial (ou uniaxial), permite a realização da rotação. Nessas articulações, um processo arredondado de um osso gira no interior de um anel.

Classificação das articulações quanto à mobilidade

Sinartroses = São as articulações imóveis, logo incluem as articulações do tipo sutura e sincondrose.

Anfiartroses = São as articulações semi-móveis, logo incluem as articulações do tipo sindesmose e sínfise.

Diartroses = São as articulações móveis, logo incluem todas as articulações do tipo sinovial.

Patologia das articulações móveis

Artrites: de natureza inflamatória Artroses: de natureza degenerativa

Caracterizam-se por uma dor articular (intensa, cruciante, permanente) com perca da capacidade funcional por edema, inchaço e deformação (visível nas extremidades dos membros como as mãos).

As artrites podem ser de dois tipos:

Seronegativas , e aqui temos dois subgrupos:Sépticas: causadas por infecções que se mantêm constantes ao longo da vidaGotosas : - úrica (ácido úrico) - fosfato de cálcio

Nas artrites seronegativas existe uma síndrome muito particular que é uma deformação chamada Espondilite Anquilosante que tem um quadro irreversível. Nestas artrites seronegativas o tratamento faz-se apenas com corticóides.

Seropositivas , que se enquadram nas doenças auto-imunes, porque são produzidos anticorpos que o organismo não reconhece que são responsáveis pela promoção do processo inflamatório. Temos neste caso a doença Artrite Reumatóide. Outra doença auto-imune é o Lupus Eritematoso Sistemático.

ArtriteArtrite é uma inflamação da articulação, que provoca dor, limitação de movimento e até deformidades, podendo afetar adultos, em qualquer idade, e crianças.

Tratamento das artrites

AINEs: desaconselhados Analgésicos (paracetamol, codeína, tramadol): justifica-se para o alivio sintomático da dor Corticóides: são obrigatórios (terapêutica base) tanto nas artrites seropositivas como seronegativas. Nas seropositivas é ainda mais importante o uso

de corticóides pelo efeito anti-inflamatório e imunossupressor. Aos corticóides vai-se desenvolver tolerância pelo que há necessidade de aumentar a dose, mas também têm efeitos adversos graves como:

- Síndrome de Cushing- Osteoporose- Perfuração gástrica - Aumento da sensibilidade a infecções oportunistas

ArtroseA artrose (artrite degenerativa, doença degenerativa das articulações) é uma pertubação crónica das articulações caracterizada pela degenerescência da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez.

A artrose, a perturbação articular mais frequente, afecta em algum grau muitas pessoas por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doença tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A artrose também pode aparecer em quase todos os vertebrados, inclusive peixes, anfíbios e aves. Os animais aquáticos como os golfinhos e as baleias podem sofrer de artrose, contudo, esta não afecta nenhum dos tipos de animais que permanecem pendurados com a cabeça para baixo, os morcegos e as preguiças. A doença está tão amplamente difundida no reino animal que alguns médicos pensam que pode ter evoluído a partir de um antigo método de reparação da cartilagem.

Persistem ainda muitos mitos sobre a artrose, por exemplo que é um traço inevitável de envelhecimento, como os cabelos grisalhos e as alterações na pele; que conduz a incapacidades mínimas e que o seu tratamento não é eficaz. Embora a artrose seja mais frequente em pessoas de idade, a sua causa não é a simples deterioração que implica o envelhecimento. A maioria dos afectados por esta doença, especialmente os mais jovens, apresentam poucos sintomas ou nenhum; contudo, algumas pessoas adultas desenvolvem incapacidades significativas.

CausasAs articulações têm um nível tão pequeno de fricção que não se desgastam, salvo se forem excessivamente utilizadas ou danificadas. É provável que a artrose se inicie com uma anomalia das células que sintetizam os componentes da cartilagem, como o colagénio (uma proteína resistente e fibrosa do tecido conjuntivo) e os proteoglicanos (substâncias que dão elasticidade à cartilagem). A cartilagem pode crescer demasiado, mas finalmente torna-se mais fina e surgem gretas na sua superfície. Formam-se cavidades diminutas que enfraquecem a medula do osso, debaixo da cartilagem. Pode haver um crescimento excessivo do osso nos bordos da articulação, formando tumefacções (osteófitos) que podem ver-se e sentir-se ao tacto. Estas tumefacções podem interferir no funcionamento normal da articulação e causar dor.

Por fim, a superfície lisa e regular da cartilagem torna-se áspera e esburacada, impedindo que a articulação se possa mover com facilidade. Produz-se uma alteração da articulação pela deterioração de todos os seus componentes, quer dizer, o osso, a cápsula articular (tecidos que envolvem algumas articulações), a membrana sinovial (tecido que reveste a articulação), os tendões e a cartilagem.

Existem duas classificações da artrose; primária (idiopática), quando a causa é desconhecida, e secundária, quando a causa é outra doença, como a de Paget, uma infecção, uma deformidade, uma ferida ou o uso excessivo da articulação. São especialmente vulneráveis os indivíduos que forçam as suas articulações de forma reiterada, como os operários de uma fundição ou de uma mina de carvão e os condutores de autocarros. Contudo, os corredores profissionais de maratona não têm um maior risco de desenvolvimento desta perturbação. Embora não exista uma evidência concludente a esse respeito, é possível que a obesidade seja um factor importante no desenvolvimento da artrose.

SintomasAo chegar aos 40 anos de idade, muitas pessoas manifestam sinais de artrose nas radiografias, especialmente nas articulações que sustentam o peso (como a anca), mas relativamente poucas apresentam sintomas.

Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afectam inicialmente uma ou várias articulações (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoço, a zona lombar, o dedo grande do pé, a anca e os joelhos). A dor é o primeiro sintoma, que aumenta em geral com a prática de exercício. Em alguns casos, a articulação pode estar rígida depois de dormir ou de qualquer outra forma de inactividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulação.

A articulação pode perder mobilidade e inclusive ficar completamente rígida numa posição incorrecta à medida que piora a lesão provocada pela artrose. O novo crescimento da cartilagem, do osso e outros tecidos pode aumentar o tamanho das articulações. A cartilagem áspera faz com que as articulações ranjam ou crepitem ao mover-se. As protuberâncias ósseas desenvolvem-se com frequência nas articulações das pontas dos dedos (nódulos de Heberden).

Em alguns sítios (como o joelho), os ligamentos que rodeiam e sustentam a articulação distendem-se de tal maneira que esta se torna instável. Tocar ou mover a articulação pode ser muito doloroso.

Em contraste, a anca torna-se rígida, perde o seu raio de acção e provoca dor ao mover-se. A artrose afecta com frequência a coluna vertebral. A dor de costas é o sintoma mais frequente. As articulações lesadas da coluna costumam causar apenas dores leves e rigidez.

Contudo, se o crescimento ósseo comprime os nervos, a artrose do pescoço ou da zona lombar pode causar entorpecimento, sensações estranhas, dor e fraqueza num braço ou numa perna. Em raras ocasiões, a compressão dos vasos sanguíneos que chegam à parte posterior do cérebro origina problemas de visão, sensação de enjoo (vertigem), náuseas e vómitos. Por vezes o crescimento do osso comprime o esófago, dificultando a deglutição.

A artrose segue um desenvolvimento lento na maioria dos casos depois do aparecimento dos sintomas. Muitas pessoas apresentam alguma forma de incapacidade, mas, em certas ocasiões, a degenerescência articular detém-se.

TratamentoTanto os exercícios de estiramento como os de fortalecimento e de postura são adequados para manter as cartilagens em bom estado, aumentar a mobilidade de uma articulação e reforçar os músculos circundantes de maneira que possam amortecer melhor os impactos. O exercício deve ser compensado com o repouso das articulações dolorosas; contudo, a imobilização de uma articulação tende mais a agravar a artrose do que a melhorá-la. Os sintomas pioram com o uso de cadeiras, reclinadores, colchões e assentos de automóvel demasiado moles. Recomenda-se o uso de cadeiras com costas direitas, colchões duros ou estrados de madeira por baixo do colchão. Os exercícios específicos para a artrose da coluna vertebral podem ser úteis; contudo, são necessários suportes ortopédicos para as costas em caso de problemas graves. É importante manter as actividades diárias habituais, desempenhar um papel activo e independente dentro da família e continuar a trabalhar.

Também são úteis a fisioterapia e o tratamento com calor local. Para aliviar a dor dos dedos é recomendável, por exemplo, aquecer cera de parafina misturada com óleo mineral a uma temperatura de 48ÞC a 51ÞC, para depois molhar os dedos, ou tomar banhos mornos ou quentes. As talas ou suportes podem proteger articulações específicas durante actividades que gerem dor. Quando a artrose afecta o pescoço, podem ser úteis as massagens realizadas por terapeutas profissionais, a tracção e a aplicação de calor intenso com diatermia ou ultra-sons.

Os medicamentos são o aspecto menos importante do programa global de tratamento. Um analgésio como o paracetamol (acetaminofeno) pode ser suficiente. Um anti-inflamatório não esteróide como a aspirina ou o ibuprofeno pode diminuir a dor e a inflamação. Se uma articulação se inflama, incha e provoca dor repentinamente, os corticosteróides podem ser directamente injectados nela, embora isto só possa proporcionar alívio a curto prazo.

A cirurgia pode ser útil quando a dor persiste apesar dos outros tratamentos. Algumas articulações, sobretudo a anca e o joelho, podem ser substituídas por uma artificial (prótese) que, em geral, dá bons resultados: melhora a mobilidade e o funcionamento na maioria dos casos e diminui a dor de forma notória. Portanto, quando o movimento se vê limitado, pode considerar-se a possibilidade de uma prótese da articulação.

Tratamento das artroses

Nas artroses (têm quadro degenerativo e não quadro inflamatório) não há tratamento farmacológico o que se faz é um tratamento paliativo para alívio da dor e também o recurso a cirurgia quando se verifica necessário.

Para alívio da dor: Paracetamol: não há qualquer ensaio clínico que revele o benefício do uso de AINEs nos reumatismos) Opiáceos: nomeadamente a codeína, que é usada juntamente com o paracetamol (codeína + paracetamol) Narcóticos (analgésicos centrais): tramadol por exemplo, que quando usado com álcool provoca o efeito Antabuse (induzir o vómito e a rejeição de

determinado produto, neste caso o alcool

NUNCA se devem usar AINEs tanto nas artroses como nas artrites pois a médio prazo (consumo durante 3 meses), os AINEs agravam a destruição da cartilagem e vai haver agravamento da capacidade de regenerar a cartilagem porque esta é feita à custa de prostaglandinas. Também não há justificação para o uso de corticóides para as artroses porque não constitui nenhuma doença auto-imune.

OsteoartriteOsteoartrite é a forma mais comum de artrite. É uma doença das articulações, degenerativa e progressiva, na qual a cartilagem que reveste as extremidades ósseas se deteriora, causando diferentes graus de dor, inflamação e incapacidade.

3. Artrite ReumatóideA artrite reumatóide é a inflamação crônica das articulações. Acredita-se que a doença seja provocada por mutações gênicas associadas a fatores ambientais. Foram descobertas mudanças no sangue dos pacientes: variações na taxa de sedimentação dos eritrócitos, anemia, trombocitose, presença de fatores reumatóides IgM e anticorpos anti-nucleares. No espaço intra-articular existe uma linha de células que nos pacientes com artrite reumatóide aumenta devido à presença de macrófagos, fibroblastos sinoviais activados e linfócitos T. Os linfócitos T ligam-se a peptidos artritogênicos, apresentados pelas células sinoviais, ativam os macrófagos, que produzem citoquinas para ativar os linfócitos B por estimulação policlonal. São os linfócitos B que vão produzir imunoglobulinas IgM e IgG (fatores reumatóides), que vão formar complexos-imunes, e ativar o sistema complemento, que vai produzir enzimas proteolíticas, causando sinovite e conseqüente ruptura dos tendões e perda do movimento articular.

A Artrite Reumatóide é uma doença relativamente comum, e a prevalência pode chegar a 1,5% da população em algumas regiões. É mais freqüente em mulheres e costuma iniciar-se entre 30 e 50 anos de idade, mas compromete também homens e crianças. Para que se desenvolva a doença são necessárias algumas combinações de defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com que a incidência em familiares de pacientes com Artrite Reumatóide (AR) não seja grande.

Existe uma predisposição genética e alguns genes foram identificados. Não se conhece a causa exata da Artrite Reumatóide (AR) e pensa-se que haja vários estímulos diferentes, quando em contato com indivíduos que têm defeitos de origem genética no sistema imune, desencadeiem resposta inflamatória. A persistência dos estímulos ou a incapacidade do sistema imune em controlar a inflamação levam à cronicidade da doença. A membrana sinovial prolifera e libera enzimas produzidas por células localmente. Tanto a invasão da membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juntas-articulares (tendões e ligamentos). É muito freqüente, aproximadamente 10% das manifestações articulares são devido a Artrite Reumatóide. A origem da doença está relacionada com distúrbios emocionais ou ao sistema imunológico (auto-imune).

A

forma mais freqüente de início da doença é artrite simétrica (por exemplo: os dois punhos, os dedos das duas mãos) e aditiva (as primeiras articulações comprometidas permanecem e outras vão se somando). Costuma ser de instalação lenta e pouco agressiva, localizando-se inicialmente nas pequenas articulações das mãos.

Existem formas agudas e rapidamente limitantes. Com menor freqüência, começa em grandes articulações ou de modo assimétrico. Pode permanecer assim ou evoluir para poliartrite simétrica clássica. Todas as articulações periféricas podem ser envolvidas e os danos à coluna cervical podem ser muito graves. Somente em AR muito agressiva haverá artrite nas articulações interfalangianas distais dos dedos e será de instalação tardia. Artrite temporomandibular é comum.

Uma característica da Artrite Reumatóide (AR) é a rigidez matinal. Após uma noite de sono, os pacientes amanhecem com importante dificuldade em movimentar as articulações, a qual permanece por mais de 1 hora. Nos casos mais graves a rigidez matinal alivia somente parcialmente, permanecendo dor e limitação de movimentos permanentemente. Alguns pacientes queixam-se de mal-estar, fadiga e dor muscular que podem acompanhar ou anteceder a artrite. Rigidez matinal e fadiga no final da tarde são usados para avaliar atividade da doença.

As alterações destrutivas articulares são variáveis em um mesmo enfermo e entre a população com Artrite Reumatóide (AR). Há casos bastante benignos e com alterações discretas ou ausentes e outros em que as deformidades instalam-se progressivamente e tornam-se extremamente graves mesmo com tratamento adequado.

Alguns pacientes com Artrite Reumatóide (AR) típica contam que durante meses ou anos tiveram surtos passageiros de artrite em várias ou poucas articulações, antes da doença tornar-se crônica.

O curso clínico mais comum é caracterizado por alívio parcial da atividade inflamatória. Menos vezes, há inatividade por períodos variáveis de meses ou anos. Nos casos mais graves a doença evolue progressivamente levando, com o passar do tempo, a grave incapacidade articular.

A doença é diagnosticada pela presença de inflamações nas articulações, de nódulos reumatóides na pele, por análises sanguíneas (taxa de sedimentação elevada, presença de anticorpos anti-citrulina e anti-nucleares e da proteína C-reactive), por raios-x (erosão do osso) e por um procedimento denominado artrocentese (drenagem de líquido sinovial para análise laboratorial), que também alivia os sintomas da doença.

O tratamento mais eficaz envolve descanso, exercícios de fortalecimento articular, proteção das articulações e uma combinação de medicamentos (aspirina ou cortisona/corticosteróides combinados com methotrexate e hydrochloroquine). Contudo, as investigações para novos medicamentos continuam.

DMARD’S - Disease Modifying Anti-reumatic Drugs

Não Biológicos (usados no tratamento clássico)

Metotrexato (Ledertrexato®)- é o fármaco de 1ª linha; é usado 1x por semana mas temos que monitorizar as plaquetas porque origina trombocitopenia (o doente faz hemorragias) e também toxicidade hepática porque induz o aumento dos marcadores das transaminases ; é por isto que tem de ser substituído (pela leflunamida)

Leflunamida (Arava® MSRMrestrita)- não é tão eficaz como o metotrexato Hidroxicloroquina- antimalárico mas com o qual muitos doentes conseguem ser equilibrados durante anos. Ciclosporina- imunossupressor que é para usar toda a vida, mas tem um problema que é poder levar a enfarte agudo do miocárdio; 3 anos

com ciclosporina dá arteriosclerose porque eleva muito colestrol total (fazem doença cardíaca coronária) Penicilina- muito nefrotóxica Aurotiomalato de Na (Tauredon®)- entre outros efeitos adversos provoca a toxicidade óssea dando osteossomas porque ouro (Au)

acumula-se nos ossos Sulfassalazopiridina- sulfamida ligada ao ácido p-aminosalicílico; tem menos eficácia; não se usa em primeira linha porque é mais eficaz

no tratamento da doença infecciosa crónica do intestino.

Os que são usados correntemente na terapêutica são o metotrexato, a leflunamida e a hidroxicloroquina. Os DMARDs não biológicos dão tolerância e a sua efectividade diminui ao fim de 3 anos, logo há necessidade de jogar com os 3 compostos usados: metotrexato, leflunamida e hidroxicloroquina.

Quando um doente ao fim de 6 meses de ter usado 2 DMARDs não biológicos, sendo um deles o metotrexato usado obrigatoriamente nas doses adequadas, não registou alteração dos marcadores de doença (dor, nº de articulações afectadas e inchadas e capacidade funcional), justifica-se fazer um DMARD biológico.

Biológicos (usados no tratamento clássico)

São os anticorpos monoclonais que bloqueiam ou inibem o factor necrosante tumoral (α-TNF) que é um mediador potente do processo inflamatório derivado de uma citocina. Os anticorpos monoclonais são moléculas complexas (às quais podemos ter uma reacção imunológica brutal) que são potentes imunossupressores. O seu maior problema são o aumento marcado e grave das infecções oportunistas nomeadamente a tuberculose pulmonar, aspergilose (infecção por fungos), e ainda agravamento da insuficiência cardíaca (com Infliximab) em doentes com insuficiência cardíaca, e morte. A prescrição destes fármacos é muito controlada. Existem 2 anticorpos monoclonais para indicação na artrite reumatóide:

Infliximab- é administrado por via endovenosa e tem que ser feita em hospital com equipa de suporte sendo que o doente tem que ser monitorizado durante 4 horas porque pode fazer choque anafilático. Uma ampola deste fármaco custa cerca de 160 contos e tem de ser administrada de 15 em 15 dias.

Etanercept- por administração subcutânea pelo que o risco de choque anafilático é menor

Estes produtos dão óptimos resultados porque ao fim de 2 semanas de tratamento os doentes sentem-se como antes de lhes ser diagnosticada a doença. Têm efeito euforizante. Mas estes dão mais tolerância que o metotrexato já que ao fim do 2º ano já é preciso aumentar muito mais as doses e daí os problemas, deve-se por isso ir alternando entre estes dois fármacos. Está a tentar-se protocolizar a alternância entre os dois, fazer um cerca de um ano, um ano e meio e depois passar para o outro.

Quem pode ter Artrite Reumatóide?

A Artrite Reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, com picos de incidência em adultos jovens e mulheres em pré-menopausa.A sua incidência é maior entre mulheres entre 50 e 70 anos, tendo uma relação de prevalecência de 2 a 3 mulheres para 1 homem.

Como se manifesta a Artrite Reumatóide?

A Artrite Reumatóide é caracterizada pela inflamação da membrana (sinovial) que forra a cápsula fibrosa que envolve e protege as articulações. O início é insidioso com sintomas gerais: febrícula, mal-estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza, angústia e irritabilidade. O começo pode também simular outras doenças, como: tenossinovite, manifestações pulmonares, fibromialgia, etc, ou atingir a várias articulações, geralmente as maiores, sendo simétrica (direita e esquerda). Apresentam sinais evidentes de inflamação: dor, rigidez matinal (mais intensa após despertar), artrite em três ou mais áreas articulares, edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos subcutânios. Qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite reumatóide, sendo que algumas com mais conseqüências. Entre ela podemos destacar:- Mãos;- Joelhos;- Pés;

- Cotovelos;- Ombros;- Têmporo-mandibular;- Coluna cervical.

As principais complicações geradas pela doença são:- Deformidades progressivas com perda funcional;- Desgaste das juntas (artrose);- Ruptura de tendões;- Instabilidade da coluna cervical

Diagnóstico da Artrite Reumatóide

Os testes utilizados são VSG (velocidade da sedimentação globular, também denominado hemossedimentação e eritrossedimentação), proteína C reativa e menos vezes alfa-1 glicoproteína ácida. Costumam estar elevados proporcionalmente à gravidade da doença e diminuir com o sucesso do tratamento. Não esquecer que estes testes não são específicos. Podem estar elevados em qualquer doença que provoque inflamação ou infecção.

O fator reumatóide (FR) é a anormalidade imunológica mais marcante da AR. Aparece em 80% dos pacientes e, portanto, utilizado como critério diagnóstico de primeira linha. Entretanto, além de não estar presente em 20% dos pacientes com AR, pode demorar até 1 ano para tornar-se positivo. Outro fato relevante a respeito do FR é a sua presença em outras doenças reumáticas e não reumáticas tais como hepatite crônica ativa, hepatite viral, lepra, tuberculose, doenças malignas e várias outras. Nestes casos, em geral, o título (concentração) costuma ser mais baixo.

O resultado do exame deve ser um número. Sugere-se não aceitar testes expressos em cruzes ou somente positivo ou negativo.

Exames descritos recentemente, fator perinuclear e anticorpos anti-queratina, são menos vezes positivos mas podem ser as únicas alterações precoces e, deste modo, proporcionar diagnóstico em fase inicial da doença. Este fato é importantíssimo para que o tratamento correto seja iniciado logo, evitando-se as deformidades já citadas.

Hemograma completo, plaquetas, transaminases e exame comum de urina são obrigatórios para que se possa avaliar os efeitos colaterais dos medicamentos usados. Ultimamente, pesquisa de vírus de hepatite (principalmente vírus C) têm sido incluídos na avaliação inicial e, eventualmente, durante a evolução.

Também são necessários exames para avaliar comprometimento dos rins e fígado e outros que a avaliação inicial ou evolução da doença indicar.

Exames por imagens - Os exames podem ser utilizados para diagnóstico, para estabelecer o estágio de comprometimento articular e para comparação com exames prévios visando avaliar a eficácia do tratamento.

Radiografias convencionais - Não mostram alterações específicas da Artrite Reumatóide (AR) em fase inicial mas edema e osteoporose articular e ausência de alterações que sugiram outra doença articular são úteis para encaminhar o diagnóstico. As deformidades aparecem em doença mais avançada.

Ecografia articular - Executada por especialista experiente pode detectar mínimas lesões que já ocorreram nos primeiros meses da Artrite Reumatóide(AR). Também é utilizada para avaliar lesòes em tendões.

Ressonância magnética - É bastante sensível para demonstrar inflamação articular e comprometimento cartilaginoso precoce e lesões em tecidos moles (tendões, ligamentos e nervos).

Tratamento da Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatóide é uma doença de difícil tratamento. Até 75% dos pacientes apresentam melhora quando são tratados com baixas doses de um número mínimo de medicações durante o primeiro ano da doença, porém 10% ou mais são eventualmente incapacitados por ela. Os pacientes que apresentam diagnóstico de artrite reumatóide precisam receber informações sobre a doença, seu curso, as diferentes modalidades terapêuticas, os efeitos colaterais induzidos pela medicação, as conseqüências da doença e as técnicas para ocultar o problema. O tratamento da artrite reumatóide poderá ser realizado pelo paciente de duas maneiras: tratamento não farmacológico e tratamento farmacológico.

Tratamento Não Farmacológico

O repouso completo no leito durante um curto período de tempo pode ser benéfico para pacientes com doença grave ativa e dolorosa, mas períodos regulares de repouso podem ser recomendados para pacientes com sintomas menos graves. Além disso, aparelhos para mobilização podem poupar a articulação em locais específicos de inflamação.

Programas de exercícios também podem contribuir para a prevenção de deformidades e a manutenção da massa muscular, embora eles devam ser iniciados cuidadosamente se o processo inflamatório agudo ainda estiver ativo. Exercícios e fisioterapia oferecem maior sucesso quando iniciados após a inflamação ter sido suprimida.

Vários dispositivos encontram-se disponíveis para ajudar os pacientes com artrite reumatóide a realizar as tarefas diárias. Sapatos ortopédicos e outros tipos de calçados podem também ser muito úteis.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico da artrite reumatóide tem sido tradicionalmente dividido em medicações de primeira e de segunda linhas. Os agentes de primeira linha, incluindo AINEs, aspirina e coxibs exercem rápido efeito supressor dos sinais de inflamação, tais como dor e rigidez, mas, infelizmente, eles não alteram a progressão do dano articular, conforme evidenciado por estudos que utilizaram radiografias seriadas.

As medicações de segunda linha são aquelas que conseguem modificar o curso da doença. Dentre estas, podemos destacar a sulfassalazina, a hidroxicloroquina, o metotrexato, a azatioprina, os sais de ouro, a penicilamina, a ciclofosfamida e a ciclosporina.

Atualmente as medicações modificadoras da doença estão sendo usadas no início do processo patológico para ajudar a prevenir complicações e incapacidade. Devido a este fato, os agentes de segunda linha estão sendo classificados agora como medicações anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs), medicações indutoras de remissão (RIDs) ou medicações anti-reumáticas de ação lenta (SAARDs).

1.9.

1.10. GotaA Gota é o distúrbio do metabolismo do ácido úrico no sangue, que se deposita em vários tecidos do organismo, tais como articulações e tendões, na forma de cristais de urato de sódio provocando inflamações. Os cristais se formam quando os líquidos orgânicos desenvolvem uma alta concentração de urato de sódio que excede a solubilidade limitada do composto. Esse aumento pode ser devido à formação ou diminuição de eliminação renal e, secundariamente a intestinal, possivelmente, ocorrem os dois fatores.

Mais de 90% dos pacientes que desenvolvem gota primária são homens, com maior incidência entre 40 e 50 anos e, principalmente em obesos com vida sedentária, usuários de bebidas alcoólicas e gasosas como a cerveja. As mulheres raramente desenvolvem gota antes da menopausa e geralmente tem mais de 60 anos de idade quando a desenvolvem. A manifestação da Gota é muito rara em crianças e mulheres com menos de 30 anos.

Como se manifesta a gota?

Crises iniciais de gota podem ser precipitadas pelo abuso de alimentos ricos em purina, especialmente em combinação ao álcool. As crises também podem ser precipitadas por traumas menores, cirurgia, fadiga, estresse emocional e outros distúrbios clínicos menores, tais como uma infecção.

A gota é caracterizada, inicialmente, por ataques recorrentes de artrite aguda, provocados pela precipitação, nos espaços articulares, de cristais de urato monossódico provenientes dos fluidos corporais supersaturados. Numa descrição clássica de crise aguda de gota, observou-se que a dor freqüentemente começa à noite e é intensa o suficiente para despertar o paciente. Embora qualquer articulação possa ser afetada, mais da metade das crises iniciais afetam o hálux , o qual é eventualmente afetado em aproximadamente 90% dos pacientes com gota.

A dor inicial de uma crise de gota tem sido descrita como uma sensação de deslocamento e é freqüentemente acompanhada por calafrios e febre. A dor torna-se progressivamente mais grave até alcançar um ponto em que o paciente não consegue sequer tolerar o toque de uma roupa ou as vibrações criadas por uma outra pessoa que entra no quarto. A crise aguda é caracterizada por insônia, incapacidade de encontrar uma posição confortável e o desenvolvimento de sinais semelhantes aos de infecção aguda, tais como tumefação rígida, brilhante e avermelhada ou arrouxeada e sinais sistêmicos de doença, tais como freqüência cardíaca rápida, mal-estar e número elevado de leucócitos, podem também ocorrer.

As crises leves geralmente desaparecem depois de um ou dois dias, enquanto as crises mais graves evoluem rapidamente para uma dor crescente em algumas horas e podem permanecer nesse nível por um a três dias antes de ceder lentamente durante uma semana ou mais. O desaparecimento completo dos sintomas pode levar várias semanas.

Os ataques dolorosos são repetidos e a situação tende a se cronificar, caso esse processo não seja controlado, havendo então possibilidade de deformação das articulações. A agressão constante das articulações pelos cristais de urato faz com que ocorram focos inflamatórios conhecidos como tofos. O seu surgimento ocorre após alguns anos de doença, formando-se deformidades pelo acúmulo de cristais de urato

em nódulos pequenos, moles, subcutâneos, nos cotovelos, dedos ou dorso das mãos, nos pés, em qualquer outra articulação, como também tendões, na cartilagem do pavilhão auricular, membrana sinovial e osso subcondal.

Os pacientes com gota, ou excesso de ácido úrico podem evoluir para um quadro de insuficiência renal . Isto se deve ao fato de que este orgão é uma das vias de eliminação do ácido úrico. Os problemas decorrem da maior possibilidade formação de cálculos de urato, prejudicando o seu funcionamento.

Tratamento

Em pacientes com gota o tratamento visa eliminar as crises agudas e a correção da hiperuricemia subjacente. O tratamento deve também ser direcionado a reversão de quaisquer complicações que tenham se desenvolvido, levando em consideração quaisquer processos patológicos coexistentes.

É necessário evitar os factores desencadeantes ou que propiciam a formação de ácido úrico suprimido: evitar a ingestão de determinados alimentos ricos em purina, a obesidade, vida sedentária e restrição alcoólica. Além disso, um aumento na ingestão de líquidos para otimizar a taxa de fluxo urinário e uma alcalinização da urina podem também ser benéficos.

As crises agudas de gota são geralmente controladas com colchicina, AINEs ou corticosteróides injetados no espaço articular. Dessas opções, pode-se preferir os AINEs porque eles apresentam início mais rápido de seus efeitos. O tratamento com AINEs freqüentemente começa a proporcionar alívio após 2 horas da dose inicial, mas eles devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, hipertensão, ulceração péptica ou gastropatia. Além disso, a colchicina e os AINEs podem ser usados como tratamento profilático para previnir crises agudas, especialmente ao instituir tratamento anti-hiperuricêmico.

O ácido úrico é um elemento do sangue proveniente do metabolismo de substâncias chamadas purinas. A maioria do ácido úrico do sangue ( 70% ) origina-se do próprio organismo (endógeno) , sendo a minoria (30%) fruto da ingestão alimentar (exógeno).A hiperuricemia (níveis elevados de ácido úrico no sangue), pode levar ao aparecimento de gota (artrite aguda e dolorosa , causada pela deposição de cristais de ácido úrico nas articulações) e litíse renal (desenvolvimento de pedras nos rins).O valor normal do ácido úrico no sangue , costuma ser de 3,4 a 7,0md/dl e 3,0 a 6,0mg/dl em homens e mulheres , respectivamente. O exame exige cerca de 4 a 8 horas de jejum.Os níveis de ácido úrico no sangue , podem estar elevados nas seguintes situações: pacientes com gota e seus parentes (25%), insuficiência renal (falência dos rins), situações que aumentam a formação de purinas (leucemia, quimioterapia, anemia hemolítica, psoríase , linfomas , etc...) , dieta rica em proteínas e purinas, alcoolismo, diabete melito, hipertensão arterial (nesses pacientes a elevação do ácido úrico indica uma maior gravidade do quadro), obesidade, litíase renal (pedra nos rins) , jejum , dieta hipocalórica (emagrecimento), desidratação, ação de drogas (álcool , diuréticos , ácido acetilsalicílico , ácido nicotínico , metildopa , etc...) entre outras causas. Os níveis de ácido úrico no sangue , podem estar diminuídos nas seguintes situações: doença celíca , insuficiência renal , dieta pobre em purinas , pós-operatório , ação de drogas (corticóides , alopurinol , estrogênios , warfarina , etc...), entre outras causas.

Os valores considerados normais de ácido úrico no sangue são:

Homens adultos = 3,4 - 7,0mg/dLMulher es adultas = 2,4 - 6,0mg/dL

O ácido úrico elevado é mais freqüente nos homens (90%) após os 30 anos, principalmente obesos com vida sedentária, usuários de bebidas alcoólicas e gasosas como a cerveja. Nas mulheres há menor incidência da doença após a menopausa. As inflamações facilitam a deposição de cristais de urato de sódio causando sintomas clínicos

O ácido úrico é uma substância produzida pelo nosso organismo quando da utilização de todas as proteínas que nós comemos na alimentação do dia-a-dia. Numa explicação mais simples, pode-se dizer que quando as moléculas de proteínas dos alimentos são partidas em pedaços dentro do nosso organismo para servir de energia, o que sobra de todo esse processo é o ácido úrico. É normal que o ácido úrico esteja presente no sangue em quantidades previstas, mas quando ocorre uma produção excessiva ou uma deficiência na sua eliminação pelo rim, a sua concentração no sangue pode aumentar demais atacando principalmente as articulações, provocando a gota úrica, ou os próprios rins, produzindo cálculos renais (pedras nos rins).

Alimentos a serem evitados: Miúdos em geral (miolo, fígado, rins, coração, moela) Alguns alimentos do mar, como sardinha, mexilhão, anchova, bacalhau, salmão, truta, atum, arenque, camarão, lagosta, ostra, caranguejo Algumas aves, como pombo, ganso, peru, galinha, galeto Carne de porco, embutidos, toucinho defumado, bacon Caldo de carne e molhos prontos Feijão, lentilha, grão de bico, ervilha, trigo Frutas oleaginosas, como coco, nozes, castanhas, amêndoas, amendoim, pistache, avelã Presunto, banha, extrato de tomate, chocolate, pão de centeio Alho porró, aspargo, brócolos, cogumelo, espinafre Todos os grãos e sementes

1.11. Lombalgia

A lombalgia é a dor que ocorre nas regiões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas da coluna lombar. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).

Tratamento:

Nenhuma forma isolada de tratamento é eficaz para todas as formas de dorsalgia. Quando a dor é causada por uma doença sistêmica, o tratamento deve ser direcionado ao problema subjacente; entretanto, na grande maioria dos casos, os pacientes apresentam dorsalgia em virtude de um problema mecânico que não pode ser identificado.

Repouso no leito não superior a 4 dias com passeios tão logo seja tolerado;

Alívio da dor com analgésicos ou AINEs vendidos sem prescrição médica; Exercício aeróbico leve durante as primeiras 2 semanas de tratamento, seguido por exercícios musculares do tronco; Retorno às atividades profissionais e de recreação usuais tão logo seja possível.

O tratamento da lombalgia crônica é direcionado ao alívio das causas e pode incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tono e a resistência musculares e melhora da postura. Os analgésicos podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opióides deve ser evitado. A injeção nos tecidos moles com corticosteróides e anestésicos locais pode propiciar alívio da lombalgia crônica associada a síndrome miofacial ou fibromialgia. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor intratável ou a dor conseqüente a anormalidades estruturais.

Os analgésicos, os AINEs convencionais, os coxibs, os relaxantes musculares e os antidepressivos têm sido utilizados no tratamento da lombalgia aguda e crônica. Os AINEs convencionais e os coxibs são conhecidos por sua eficácia e podem ser administrados durante 2 a 4 semanas como um estudo terapêutico, período que pode ser seguido por períodos mais longos de tratamento, se for necessário para uso de AINEs convencionais ou coxibs eficazes e bem tolerados.

O tratamento com AINEs convencionais ou coxibs deve geralmente ser continuado, embora o paciente aumente a atividade física e recupere a confiança, e é descontinuado quando o paciente volta ao trabalho e retoma as atividades normais. Alguns pacientes com lombalgia crônica podem requerer tratamento com AINEs convencionais ou coxibs durante períodos prolongados de tempo. Esses medicamentos são usados freqüentemente mais como suporte aos esforços do paciente para ser fisicamente ativo do que para o alívio da dor. Embora os pacientes com lombalgia crônica possam não obter o completo desaparecimento da dor, eles devem ser encorajados a ser tão fisicamente ativos quanto possível.

1.12. Dor lombar e ciática

A dor costuma manifestar-se após a realização de um esforço ou movimento brusco do tronco como, por exemplo, ao levantar um peso sem flectir as pernas ou ao efectuar uma torção. Na maioria dos casos, a dor aparece de forma súbita, imediatamente após a realização de um esforço, mas também se pode manifestar apenas ao fim de algumas horas. É uma dor intensa situada na região lombar, que por vezes se alastra para as regiões glútea e pélvica ou até para um membro, em caso de ciática. Devido à grande intensidade da dor, a pessoa afectada praticamente não consegue movimentar -se, já que qualquer gesto aumenta a intensidade da dor até limites insuportáveis. Para além disso, os músculos dessa zona sofrem uma contractura, como reacção de defesa, de modo a impossibilitar os movimentos que aumentem a dor, o que faz com que o paciente tenha tendência para adquirir uma postura atípica, devido às dores que o afligem, pois costuma ficar bloqueado, por exemplo, com o tronco inclinado para a frente ou para um dos lados. A dor apenas diminui de intensidade quando permanece nessa posição de forma espontânea, pois a irritação dos nervos sensitivos responsáveis pelo ataque é menor.

Lombalgia crónica

A lombalgia crónica designa as dores na região lombar, com uma duração superior a seis meses. Por vezes, a dor surge após uma crise típica de lumbago, mas noutros casos também pode aparecer sem este antecedente. De facto, as causas de lombalgia crónica são semelhantes às que proporcionam o desenvolvimento dos ataques agudos, sendo em muitos casos inespecíficas, ou seja, não é possível determinar os motivos responsáveis. De qualquer forma, existem vários factores que favorecem o desenvolvimento da dor: por exemplo, debilidade da musculatura da zona, obesidade, posturas incorrectas, actividades que provoquem lesões ou microtraumatismos na zona. Embora a dor se manifeste principalmente na região lombar, por vezes, pode alastrar para a região pélvica ou glútea. Apesar de não ser muito intensa habitualmente, a dor costuma ser contínua ou intermitente, diminuindo com o repouso e aumentando de intensidade com os movimentos e esforços da coluna.

É preciso referir que existem inúmeros casos em que os exames clínicos e as radiografias não conseguem identificar a natureza da dor, já que esta pode aparecer de maneira inconstante e com uma localização difusa ou variável. Nestes casos, pensa-se que a dor é provocada, sobretudo, por factores psicológicos, muitas vezes relacionados com questões profissionais ou com determinadas situações que provoquem algum stress.

A principal forma de tratamento do lumbago é o repouso, devendo o paciente descansar, de preferência sobre uma superfície dura e plana, numa posição em que se sinta confortável. A administração de analgésicos contribui para a diminuição da dor, enquanto que a prescrição de miorrelaxantes e a aplicação de calor na zona constituem medidas úteis para combater a contractura muscular que, ao manter a zona em tensão, prolonga a dor. A adopção deste tipo de tratamento durante vários dias ou semanas costuma ser suficiente para ultrapassar a crise; no entanto, os tratamentos mencionados podem e devem ser feitos inicialmente (e também após a fase aguda) e não apenas quando o paciente

já é capaz de se movimentar normalmente, devendo ser complementados com algumas medidas de fisioterapia, tais como a aplicação de infravermelhos, correntes eléctricas, onda curta, radar, entre outros, com a realização de massagens e, em determinados casos, de uma tracção lombar. Caso a dor persista, o médico deve recomendar a utilização de uma cinta ortopédica, apesar de em caso de lombalgia crónica ser mais conveniente a realização de exercícios que fortaleçam a musculatura lombar e abdominal, de modo a garantir um suporte à coluna. Quando o problema é provocado por uma hérnia discal ou por lesões consequentes de artroses que determinem instabilidade da coluna vertebral, pode ser necessário recorrer à cirurgia, embora se trate de um último recurso que apenas deve ser realizado se o tratamento conservador não for eficaz e se as dores forem de tal modo intensas a ponto de perturbarem de forma significativa a qualidade de vida.

A ciática corresponde a uma crise aguda de dor ao longo do nervo ciático, que inerva a nádega, a coxa, a perna e o pé. Normalmente, esta dor apenas afecta um dos lados e costuma ser acompanhada por um ataque de lumbago (neste caso designado "Iombociatalgia"), sendo provocada por uma irritação mecânica ou pela compressão das raízes raquidianas que originam o nervo ciático (as últimas lombares e as primeiras sagradas), consequente de uma hérnia discal, podendo igualmente ser uma manifestação de uma artrose, do desenvolvimento de um tumor, etc.

Embora a localização da dor varie consoante as raízes espinais irritadas, costuma alastrar-se para uma nádega, para as faces posterior e lateral da coxa, para a face externa da perna e para o bordo externo do pé, nomeadamente até ao primeiro dedo (observar a figura, com as zonas inervadas pelas diferentes raízes espinais, lombares e sagradas). Embora a intensidade da dor possa variar bastante, costuma ser mais perceptível com a realização de qualquer movimento. Para além da dor, a zona inervada pelo ciático costuma provocar outros sinais e sintomas, tais como formigueiros, perda da sensibilidade e diminuição da força muscular.

Embora a dor desapareça ao fim de poucos dias, à medida que a irritação das raízes nervosas afectadas vai diminuindo, caso o problema persista (o que sugere a permanência da compressão mecânica), existe o grave perigo de produção de lesões neurológicas irreversíveis, o que obriga à realização de um tratamento de urgência.