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Pé Plano: TPé Plano: TPé Plano: TPé Plano: TPé Plano: Tratamento pelaratamento pelaratamento pelaratamento pelaratamento pelaTécnica de KTécnica de KTécnica de KTécnica de KTécnica de Koutsogiannis modificadaoutsogiannis modificadaoutsogiannis modificadaoutsogiannis modificadaoutsogiannis modificada

Pes planovalgus management using the modified Koutsogiannis Technique

GUARACY CARVALHO FILHO(1), ALCEU GOMES CHUEIRE(2), HELENCAR IGNÁCIO(3),ADRIANO BARROS DE AGUIAR LEONARDI(4), LUCIANO BARBOZA DE SOUZA(4), REINALDO OLIVEIRA SELETI(4)

ARTIGO ORIGINAL

Trabalho recebido em 21/08/2002. Aprovado em 11/04/2003

RESUMO

O objetivo do estudo foi avaliar a osteotomia calcaneana dedeslizamento medial de Koutsogiannis modificada, sob parâ-metros clínicos e radiográficos. Entre janeiro de 1997 e abril de2001, vinte e nove pés de dezenove pacientes portadores de péplano valgo flexível idiopático, com idade média de 11,36 anos,foram submetidos ao procedimento de Koutsogiannis modifi-cado pela varização da extremidade deslizada, com um segui-mento médio de dezesseis meses. A cirurgia foi indicada parapacientes com sintomas de dor e fadiga e portadores de defor-midade. Clinicamente, dezessete pacientes referiram estar semdor e dezesseis não apresentaram deformidade residual, sen-do notada a correção da deformidade do retropé. Obteve-se9,36 em média na análise dos resultados subjetivos pós-opera-tórios, cuja graduação era de 0-10. Dois maus resultados dedor e persistência da deformidade foram atribuídos a portado-res de hiperfrouxidão ligamentar, com deformidade grave pré-operatória. O estudo radiográfico revelou, na incidência lateral,decréscimo dos valores médios pré-operatórios dos ângulostalocalcaneano e talo-primeiro metatarso de 29,7 e 11,33 grauspara valores pós-operatórios de 23,05 e 7,76 graus respectiva-mente. Na incidência antero-posterior notou-se decréscimo dovalor médio do ângulo talocalcaneano de 36,39 para 35,42 graus.Concluiu-se que o procedimento de Koutsogiannis mostrou-seeficaz para o tratamento de pacientes de dez a treze anos, por-tadores de pé plano valgo flexível idiopático leve e moderado,apresentando melhoria estética, alívio sintomático e melhoraradiográfica.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pé Plano; Cirurgia; Clacâneo; Osteotomia.

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital deBase da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP/FUNFARME

1 - Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia2 - Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia3 - Preceptor dos Médicos Residentes4 - Ex-Residentes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

Endereço para correspondência: Av. Brigadeiro Faria Lima, 4929, Nova Redentora-15090-000-São José do Rio Preto-SP.E-mail- con@famerp.br ou ortopedia@famerp.br.

Study performed at the Department of Orthopedics and Traumatology, Hospital deBase, FAMERP - Faculty of Medicine of Sao Jose do Rio Preto, SP, Brazil

1 - Head of the Discipline of Orthopedics and Traumatology,2 - Head of the Department of Orthopedics and Traumatology3 - Preceptor of Residents4 - Ex-resident

Address: Av. Brigadeiro Faria Lima, 4929 - Nova RedentoraSao Jose do Rio Preto, SP 15090-000 - Brasil - Telefax (55 17) 227-8800e-mails- con@famerp.br or ortopedia@famerp.br

SUMMARY

The objective of this study was to investigate the modifiedKoutsogiannis medial slipped calcaneal osteotomy using clini-cal and radiographic parameters. From January 1997 throughApril 2001, twenty-nine feet of nineteen patients with idiopathicflexible pes planovalgus, whose mean age was 11.36 years, un-derwent the modified Koutsogiannis procedure to correct the sli-pped varus deformity, with an average follow-up period of sixteenmonths. Surgery was prescribed to patients presenting pain andfatigue symptoms, as well as any deformities. Clinically, seven-teen patients reported absence of pain and sixteen did not pre-sent residual deformity, the correction of the deformity being no-ticed in the hind foot. In a 0-10 scale, the average value of thepost-operative subjective results was of 9.36. Two poor results(pain and deformity resistance) were associated with ligamentalhyperlaxity, with severe pre-operative deformity. Lateral view ra-diographs revealed a decrease in the pre-operative mean valuesof the talocalcaneal and talar-first metatarsal angles, from 29.7and 11.33 degrees to 23.05 and 7.76 degrees, respectively, inthe post-operative period. Anteroposterior view radiographs sho-wed a decrease in the mean value of the talocalcaneal angle,from 36.39 to 35.42 degrees. The conclusion was that the Kout-sogiannis procedure showed to be effective in the managementof patients in the 1-13 year age group with mild to moderate idio-pathic flexible pes planovalgus, presenting esthetic improvement,symptom relief and radiographic improvement.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Flatfoot; Surgery; Calcaneus; Osteotomy.

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INTRODUÇÃO

O pé plano flexível é uma entidade comum na prática clíni-ca. Manifesta-se em crianças após a bipedação pela queda doarco plantar longitudinal medial, cabeça do tálus proeminentemedial e plantarmente, valgismo do retropé e supinação doantepé(23,10). Embora, apenas 3% dos pacientes detectados nainfância tornar-se-ão dolorosos e incapacitantes na vida adulta,um grande contingente apresenta-se no limiar da normalidade,podendo tornar-se insuficientes e dolorosos quando submeti-dos à carga(7). Quando o pé plano postural é submetido ao pesocorporal, o calcâneo prona abaixo do tálus e sua extremidadeanterior roda lateral e dorsalmente, enquanto a cabeça do tálusmove-se medial e plantarmente. Os ligamentos calcaneonavi-cular plantar e interósseo talocalcaneano alongam-se permitin-do a eversão do retropé e a abdução do navicular, que move-sejuntamente com o antepé, levando o eixo gravitacional para oprimeiro raio. A persistência desta postura determina a contra-tura do tendão calcâneo, que por sua vez, inclina o calcâneoem flexão plantar, perdendo sua inclinação normal(18,22).

O exame radiográfico mostra alterações dos eixos, poden-do ser demonstradas por ângulos traçados entre eles. O au-mento dos ângulos de Kite (talocalcaneano), Meary (talo–pri-meiro metatarso) e Moreau-Costa-Bertani (calcâneo-talo-primei-ro metatarso) e redução do ângulo calcâneo-solo na incidênciaem perfil traduzem o desvio plantar do tálus e a queda do arcoplantar, respectivamente(1,18,23). Na incidência antero-posterior, apronação do calcâneo e subluxação da talonavicular são ex-pressos pelo aumento dos ângulos talocalcaneano e talonavi-cular, respectivamente (1,23).

O tratamento tem por objetivo estacionar a progressão dadeformidade, tratar sintomas quando presentes e restabelecero arco plantar longitudinal medial, com mobilidades e funçõesnormais(18,23). São inúmeras as possibilidades terapêuticas, des-de uma simples conduta expectante, associada ou não a exer-cícios, passando pelo uso de órteses(14), chegando até procedi-mentos cirúrgicos variados(18).

A correção cirúrgica é indicada na persistência dos sinto-mas e deformidade após terapia conservadora, causando res-trições a atividades cotidianas e desgaste irregular dos calça-do(16,23). Didaticamente, os procedimentos cirúrgicos são dividi-dos em três categorias. Na primeira, são realizados procedi-mentos em partes ósseas como as osteotomias do calcâneo(7,15) e artrodeses(12). Na segunda, aqueles que agem sobre par-tes moles, como por exemplo, as transferências tendíneas e osreforços ligamentares(8). Na terceira, aqueles que atuam emambas as partes concomitantemente(7,11).

Um enfoque maior ao retropé tem sido dado nos últimosanos. O valgismo do calcâneo atuaria como fator desencade-ante a perpetuador da deformidade, devendo portanto ser cor-rigido primordialmente por meio de osteotomias calcaneanas(21).A osteotomia calcaneana foi descrita, pela primeira vez, por Glei-ch em 1893. O procedimento consistia em uma osteotomia oblí-qua do polo posterior do calcâneo em cunha medial, permitin-do um deslizamento para frente, medial e para baixo. Nápoli(15),preconizou a osteotomia cuneiforme medial do calcâneo comretirada de cunha, associada à tenossuspensão dos tibiais an-terior e posterior de Natiello, levando em conta que no pé plano,além do valgismo do calcâneo, haveria também um compo-nente anterior representado pela supinação do antepé. Koutso-

INTRODUCTION

Flexible flat foot is an ordinary entity in the clinical practice.After they start bipeding, children may manifest a flat foot throughthe fall of the medial longitudinal plantar arch, medially and plan-tarly prominent talar head, hind foot valgus and forefoot supinati-on (23,10). Although only 3% of patients detected in childhood willfeel pain and be disabled in adult life, a large population pre-sents in the threshold of normality and may become inadequateand painful when subjected to load(7). When a postural flat foot issubjected to the weight of the body, the calcaneus will pronatebelow the talus, as its anterior end rotates laterally and dorsally,while the talar head moves both medially and plantarly. The cal-caneonavicular plantar and interbone talocalcaneal ligaments willelongate, allowing hind foot eversion and navicular abduction,which then moves together with the forefoot, taking the gravitati-onal shaft to the first radius. The persistence of this posture de-termines the contracture of the calcaneal tendon that, on its turn,will bend the calcaneus in plantar flexion, loosing its normal incli-nation (18,22).

Radiograph evaluations show changes in the shafts that maybe demonstrated by drawing angles between them. The increa-se in Kite’s (talocalcaneal) angles, Meary’s (talar–first metatarsal)angles and Moreau-Costa-Bertani’s (calcaneal-talar-first metatar-sal) angle, and the reduction of the calcaneal-floor angle in theprofile view radiograph translate the plantar talar shift and the fallof the plantar arch, respectively (1,18,23). In the anteroposterior viewradiographs, calcaneal pronation and talonavicular subluxationare expressed by the increase in the talocalcaneal and talonavi-cular angles, respectively (1,23).

The objective of the management is to stop the progressionof the deformity, treat symptoms at their onset, and restore themedial longitudinal plantar arch to its normal mobility and functi-ons (18,23). A number of therapeutical possibilities exist, from a sim-ple expectation behavior that may or not be associated to exerci-se, to the use of ortheses (14) and to various surgical procedu-res(18).

Surgical correction is prescribed when both symptoms andthe deformity persist after conservative therapy, causing restricti-ons to everyday activities and uneven shoe wear (16,23). Surgicalprocedures are didactically divided into three categories. In thefirst, procedures are performed in bone portions, such as calca-neal osteotomies (7,15) and arthrodeses (12). The second categoryincludes procedures focusing on soft parts, as for example, ten-don transfers and ligamental reinforcements (8). The third cate-gory includes procedures focusing simultaneously on bones andsoft parts (7,11).

The hind foot has been more focused during the last few ye-ars. Since calcaneal valgus would act as a triggering factor toperpetuate the deformity, it should be primarily corrected by me-ans of calcaneal osteotomies (21). The calcaneal osteotomy wasdescribed for the first time by Gleich in 1893. The procedureconsisted of a tilted osteotomy of the calcaneal posterior pole inmedial wedge, thus allowing medial, forward and downward sli-pping. In 1971 Napoli (15) proposed the calcaneal medial cunei-form osteotomy with wedge removal associated to Natiello ante-roposterior tibial tenosuspension, considering that, besides cal-caneal valgus, an anterior component represented by forefootsupination would also exist in a flat floot. In that same year, Kout-sogiannis proposed a modification to Gleich’s original procedu-

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B, bilateral; D, direito;E, esquerdoB, bilateral; R, right; L, left

Tabela 1 - Dados EpidemiológicosTable 1 - Epidemiologic data

giannis, no mesmo ano, descreveu uma modificação ao proce-dimento original de Gleich ao desviar o fragmento posterior emedialmente.

A osteotomia de deslizamento medial que objetiva primaria-mente a correção do valgismo do retropé, indiretamente recriao arco plantar longitudinal medial(2,10), reduz a tensão sobre liga-mentos mediais(17) e aumenta a supinação ativa do calcâneoexercida pelo grupo muscular posterior, melhorando assim afunção e aliviando sintomas. A melhor distribuição de cargamelhora os sintomas e a função do pé. Suas vantagens incluema não necessidade de enxertia óssea e uma menor convales-cença pós-operatória(2,10). Sua desvantagem está relacionada anão correção da abdução grave do antepé (2,19). Levando estefato em consideração, alguns autores associam ao procedimen-to a tenossuspensão dos tendões tibiais anterior e posterior(7,15).Estudos em cadáveres apontam ainda alterações da distribui-ção de carga sobre a articulação tibiotalar que pode predispora alterações degenerativas(2,13). Atribui-se também a cirurgiacomo um fator preventivo de dor e disfunção na vida adulta(4,22).

Evans(6) descreveu a osteotomia em cunha de adição reali-zada no calcâneo, imediatamente atrás da articulação calcane-ocuboidea, sendo hoje reservada aos pacientes portadores deexcessiva abdução do antepé. O autor acreditava que a princi-pal causa da deformidade era o relativo encurtamento da colu-na lateral(1,6). Suas principais vantagens incluem a correção si-multânea da abdução do antepé, valgismo de retropé e manu-tenção da mobilidade articular. Como desvantagens apresentafalha na correção do varo fixo e a necessidade de enxertia ós-sea(6).

O objetivo do presente estudo é analisar a osteotomia dedeslizamento medial do calcâneo de Koutsogiannis modifica-da, avaliando os resultados clínicos e radiográficos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo foi constituído de 19 pacientes, sendo 10 dosexo masculino e 09 do sexo feminino, que apresentavam péplano valgo flácido idiopático. Des-tes, 10 pacientes possuíam a defor-midade bilateralmente e 09 unilate-ralmente, totalizando 29 pés tratadoscirurgicamente, no período de janei-ro de 1997 a abril de 2001 (Tabela 1).

A idade dos pacientes variou de10 a 13 anos, com uma média de 11anos e 4 meses. O tempo médio deseguimento foi de 1 ano e 4 meses,variando entre o mínimo de 6 mesese o máximo de 04 anos. Em decor-rência dos maus resultados relatadosna literatura(1,10,18), excluiu-se do es-tudo os pacientes que apresentavampé plano de 3° e 4° graus de Vila-dot(25) com alterações importantes namarcha e que apresentavam sinto-matologia dolorosa.

Na análise subjetiva dos resulta-dos pós-operatórios, aplicou-se a to-dos os pacientes o questionário sub-

re, to include a shift of the fragment, both posteriorly and medi-ally.

The medial slipped osteotomy viewing primarily the correcti-on of hind foot valgus will indirectly recreate the medial longitudi-nal plantar arch (2,10), reduce the stress in medial ligaments (17)

and increase the calcaneal active supination exerted by the pos-terior muscular group, thus improving the foot’s function and re-lieving symptoms. A more uniform load distribution improves boththe symptoms and the foot’s function. This has the advantage ofnot requiring bone grafting and reducing the post-operative con-valescence period (2,10). The disadvantage is that it does not cor-rect severe forefoot abductions (2,19). Based on this fact, severalauthors associate anteroposterior tibial tendon tenosuspensionto the procedure (7,15). Also, studies in cadavers show changes inthe distribution of load through the tibiotalar joint that might pre-dispose to degenerative changes (2,13). Surgery is also seen as afactor capable of preventing pain and dysfunction in adult life(4,22).

Evans(6) described a calcaneal-cuboid-cuneiform osteotomyperformed immediately behind the calcaneal-cuboid joint, whichis reserved nowadays to patients with excess forefoot abduction.The author believed that the main cause of deformity was therelative lateral column shortening (1,6). Its main benefits includethe simultaneous correction of forefoot abduction, hind foot val-gus, and the preservation of joint mobility. Disadvantages are thatthe procedure fails to correct the fixed varus and requires bonegrafting (6).

The objective of this study is to analyze the modified Koutso-giannis calcaneal medial slipped osteotomy and evaluate clini-cal and radiographic results.

CASES AND METHOD

This study included a total of 19 patients (10 males and 9females) with idiopathic flexible pes planovalgus. Ten patientshad bilateral deformities and 9 had unilateral deformities. A totalof 29 feet were surgically treated from January 1997 to April 2001

(Table 1).

The patients’ age group was 10-13 years, with a mean age of 11 ye-ars and 4 months. The mean follow-up time was 1 year and 4 months,with a minimum of 6 months and amaximum of 4 years. Based on thepoor results reported in literature(1,10,18), patients with Viladot 3rd and 4th

degrees flat feet (25) with relevant gaitalterations and painful symptomswere excluded from the study.

In a subjective analysis of post-operative results, the modified Mahanand McGlancy subjective question-naire was applied to each patient(1).

Ten (52.63%) patients searchedfor medical attendance due to painand deformity, seven (42.1%) due todeformity only, and (10.52%) due toisolated pain. Twelve (63.15%) pati-ents had used ortheses previous to

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Figura 3 - Ângulo talo-primeiro metatarso. Projeção lateralFigure 3 Talar-first metatarsal angle. Lateral view

Figura 2 - Ângulo Talocalcaneano. Projeção lateralFigure 2 Talar-calcaneal angle. Lateral view

Figura 1 - Ângulo talocalcaneano em APFigure 1 Talar-calcaneal angle - AP view

jetivo de Mahan e Mc Glancy modifi-cado(1).

A procura pelo serviço médico foipor dor e deformidade em dez paci-entes (52,63%), sete (42,1%) somen-te por deformidade e dois (10,52%)devido a dor isolada. Doze pacientes(63,15%) fizeram uso de órteses an-tes da cirurgia. Botas ortopédicascom palmilhas foram as mais pres-critas. Não foi encontrada, nesta ca-suística, tendência familiar ao pé pla-no valgo, pois doze pacientes(68,42%) negaram história familiardesta patologia. Não houve predile-ção ao lado afetado, pois cinco paci-entes (26,31%) apresentaram a pa-tologia do lado direito, quatro do ladoesquerdo (21,05%) e dez pacientes(52,63%) em ambos os lados, notan-do-se, portanto, índice considerávelde bilateralidade (Tabela 1).

A hiperfrouxidão ligamentar esta-va presente em dez pacientes(52,63%) e a formação do arco plan-tar medial ao ficar na ponta dos pésnão foi observada em nove indivídu-os (47,36%).

A avaliação radiográfica foirealizada por meio das incidênciasântero-posterior e perfil ortostáticosdos pés e medidos os ângulos talo-calcaneano (Kite) na incidênciaântero-posterior (valores normais de25 a 30°) (Figura 1) e perfil (valoresnormais de 35 a 50o) (Figura 2) e talo-primeiro metatarso (Meary) no perfil(valores normais de 0 a 15°) (Figura3), comparando-os pré e pós-opera-toriamente.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente era posicionado pro-nado com o joelho fletido 30 a 45° sobanestesia raquidiana. Após esvazia-mento venoso mantido por faixaselásticas tipo Esmarch ao nível dacoxa, uma incisão era feita na facelateral do retropé e imediatamenteposterior aos tendões fibulares, es-tendendo-se proximalmente desde amargem lateral do tendão calcâneoaté a face plantar do calcanhar (Fi-gura 4). As margens da incisão eramcuidadosamente descoladas e eleva-das, sendo identificados e isoladosos tendões fibulares e o ramo sensi-tivo do nervo sural, mantidos separa-

surgery. Orthopedic shoes with in-ner soles were the most prescribedortheses. In these cases no familytendency to have pes planovalgus,since twelve (68.42%) patients deni-ed having this pathology in their fa-mily history. There was no preferredside, since the pathology affectedfive (26.31%) patients in the rightside, four (21.05%) in the left side,and ten (52.63%) in both sides, whi-ch mean a significant bilaterality in-dex (Table 1).

Hyperlaxity of ligaments was pre-sent in ten patients (52.63%), and in9 (47.36%) only when they tiptoed.

A radiographic evaluation wasperformed through anteroposteriorincidences and ortostatic profiles ofthe feet; the talar-calcaneal (Kite’s)angle was measured in the antero-posterior view radiograph (normalrange: 25 - 30°) (Figure 1) and in theprofile view radiograph (normal ran-ge: 35 - 50o) (Figure 2) and the talar-first metatarsal (Meary’s) angle in theprofile view radiograph (normal ran-ge: 0 - 15°) (Figure 3), comparing thepre- and post-operative results.

SURGICAL TECHNIQUE

Under rachidial anesthesia, eachpatient was placed in a pronatedposition, with the knee bent to 30 –45 º. After venous depletion main-tained with the aid of the Esmach typeelastic bandages at thigh level, anincision was performed in the lateralface of the hind foot, immediatelybehind to the fibular tendons, proxi-mally extending from the lateral mar-gin of the calcaneal tendon up to thecalcaneal plantar face plantar (Figu-re 4). The incision margins were ca-refully separated and lifted, after whi-ch the fibular tendons and the sensi-tive branch of the sural nerve wereidentified, separated and maintainedas such with the aid of an autostaticseparator. An incision was performedin the periosteum, which was then lif-ted, in alignment with the skin incisi-on (Figure 4). The calcaneus wasthen obliquely sectioned using a wideosteotome largo (Figure 5).

Then the posterior calcaneal frag-ment was medially shifted until itsmedial margin became aligned with

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Figura 5 - Descolamento do periósteoFigure 5 - Periosteal lifting

Figura 4 - Incisão cirúrgicaFigure 4 - Surgical incision

dos por afastador autostático. O peri-ósteo era incisado e elevado em linhacom a incisão da pele (Figura 4). Comum osteótomo largo o calcâneo eraseccionado obliquamente (Figura 5).

A seguir, o fragmento posterior docalcâneo era desviado medialmenteaté que sua margem medial estivesseem linha com o sustentáculo do tálus.Geralmente era necessário desviar umterço à metade da largura do calcâneo(técnica original). Neste estudo intro-duziu-se uma pequena modificação aeste passo, visando corrigir também ovalgismo do calcâneo, pois, além damigração do fragmento posterior docalcâneo medialmente, houve a suavarização, por meio de uma aberturaem cunha lateral sem interposição deenxerto. Os fragmentos do calcâneoforam fixados com um fio de Steinmann(3,0 mm), introduzido obliquamente apartir da face posterior plantar do cal-câneo (Figuras 6 e 7).

A incisão era fechada de modousual e um aparelho gessado suropo-dálico era aplicado com o tornozelo epé em posição funcional.

Realizava-se uma abertura no ges-so para curativos no 3° dia pós-opera-tório. Os pontos eram retirados apósduas semanas e era realizado um con-trole radiográfico. Oito semanas depoisda cirurgia, trocava-se o aparelho ges-sado e retirava-se o fio de Steinmann.Nova avaliação radiográfica era reali-zada e um aparelho gessado com sal-to era aplicado por quatro semanasadicionais. Após a retirada do mesmo,prescrevia-se rotineiramente uma pal-milha com elevação da abóbada plan-tar de 18mm, cunha varizadora de7mm e cunha pronadora de 7 milíme-tros.

As avaliações objetivas e subjeti-vas pós-operatórias foram realizadastrimestralmente após a retirada do apa-relho gessado durante o primeiro anopós-operatório, incluindo cicatrizaçãoda incisão cirúrgica, dor, alterações namarcha. Radiografias ortostáticas eramobtidas para avaliar a correção radio-gráfica da deformidade. Após esteperíodo, passou-se a acompanhar o paciente anualmente.

RESULTADOS

A. AVALIAÇÃO CLÍNICA

Na análise final do período pós-operatório, dezessete

the sustentaculum tali. In general, theoriginal technique required that one-third to half the width of the calcaneouswas deviated. In this study we introdu-ced a slight modification to this stepviewing to correct also the calcanealvalgus deformity, since, besides themedial migration of the calcaneal pos-terior fragment, this fragment also sho-wed to be varus, using a lateral cunei-form opening wedge without graft in-sertion. The calcaneal fragments werefixed with Steinmann 3.0-mm threadobliquely introduced from the calcanealplantar posterior face (Figures 6 and 7).

The incision was closed in the usu-al manner and a sural podal plastersplint was employed, with the foot inits functional position.

On Day 3 after the surgery anopening was made in the plaster, fordressing. The stitches were removedafter two weeks, when a radiographcontrol was performed. Eight weeksafter the surgery, the plaster splint waschanged and the Steinmann threadwas removed. A new radiograph eva-luation was performed and a heeledplaster splint was applied and maintai-ned for another four weeks. After thesplint was removed, an inner sole pro-vided with an 18-mm lifting of the plan-tar vault, a 7-mm wedge to correct va-rus deformities and a 7-mm wedge-shaped pronator were routinely pres-cribed

During the first year after the sur-gery, objective and subjective evaluati-ons were performed quartely after theplaster splint was removed, includingsurgical incision healing, pain, and al-terations of the gait patterns. Ortosta-tic radiographs were obtained in orderto evaluate the deformity correction.Following this period, patients were fo-llowed-up annually.

.

RESULTS

AAAAA. CLINICAL EV. CLINICAL EV. CLINICAL EV. CLINICAL EV. CLINICAL EVALALALALALUAUAUAUAUATIONTIONTIONTIONTION

In the final analysis of the post-ope-rative period seventeen (89.47%) patientsreported being painless and sixteen

(84.21%) patients showed no residual deformities (Figures 8 and 9).

Most patients (eighteen, 92.3%) had no claudicant gait. Thepre-operative symptoms persisted in two patients, both of whomhad ligamental hyperlaxity. No patients showed suture dehis-cence, infection and necrosis, hypertrophic scar and other com-plications due to the surgical wound.

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Figura 6 - Fixação calcanenaFigure 6 - Calcaneal fixation

Figura 7 - Aspecto radiográficopós-operatório

Figure 7 - Post-operativeradiographic appearance

Figura 9 Aspecto clinico emnoventa dias pós-operatórios.Figure 9 - Clinical appearance

90 days after surgery.

Figura 8 - Aspecto clínicopré-operatório

Figure 8 - Pre-operativeclinical appearance

pacientes (89,47%) referiram estar sem dor. De-zesseis pacientes (84,21%) não apresentam de-formidade residual (Figuras 8 e 9).

A grande maioria, dezoito pacientes (92,3%),não apresentou marcha claudicante. Em doispacientes persistiram os sintomas pré–operatórios. Ambos possuíam hiperfrouxidão li-gamentar. Em nenhum paciente observou-sedeiscência de sutura, infecção e necrose, cica-triz hipertrófica e outras complicações da feridacirúrgica.

Não notou-se, em nenhum paciente, a pro-gressão da deformidade no período pós–operatório. Na graduação de 0–10 do questio-nário subjetivo de Mahan e Mc Glancy modifi-cado(1), as notas dadas pelos pacientes quantoao resultado da cirurgia variaram entre 5–10,com média de 9,36 e todos recomendariam acirurgia para aqueles com igual patologia .

B. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

As radiografias realizadas na primeira ava-liação, no terceiro mês pós–operatório nas in-cidências ântero–posterior (AP) e perfil dos péscom carga axial revelaram uma redução média4,05 graus do ângulo de Kite (talo–calcanea-no) (Figura 1). Na projeção lateral, obteve-se aredução do ângulo de Meary (talo–primeiro me-tatarso ) em 5,2 graus (Tabela 2).

Em relação aos ângulos de Kite, encontrou-se média corretiva de 7,84, conforme mostra-do na tabela 2 (Figuras 10 e 11).

DISCUSSÃO

O pé plano valgo postural na infância é bas-tante freqüente. A dificuldade inicial é determi-nar se a criança é ou não portadora de um péplano valgo idiopático. Tipicamente são crian-ças menores de 2 anos de idade que apresen-tam graus variáveis de queda do arco plantarmedial devido à hipermobilidade articular nes-ta faixa etária(22,23). Entre 3 e 5 anos, o arco plan-tar normal forma-se na maioria das pessoas.Estima-se que, por volta dos 10 anos de ida-de, apenas 4 % da população apresentará péplano valgo patológico(7,23). Fatores a seremconsiderados incluem hiperfrouxidão ligamen-tar e a formação do arco plantar ao ficar naponta dos pés(16). Koutsogiannis(10) estudandotrinta e quatro pés de dezenove pacientes,notou a ausência de formação do arco plantarmedial durante o teste da ponta dos pés emseis pacientes (31,57%). No presente estudo,houve leve predomínio de portadores de hiper-frouxidão ligamentar (10 casos) e não forma-ção do arco plantar ao ficar na ponta dos pés

No patients presented progression in their de-formities during the post-operative period. In the0-10 scale of the subjective modified Mahan andMcGlancy questionnaire(1), the assessment ofsurgery results by patients scored between 5 and10, with an average value of 9.36. All patientsstated that they would recommend the surgeryto other patients with the same pathology.

B. RADIOGRAPH EVB. RADIOGRAPH EVB. RADIOGRAPH EVB. RADIOGRAPH EVB. RADIOGRAPH EVALALALALALUAUAUAUAUATIONTIONTIONTIONTION

Radiographs obtained in the first evaluationthree months after the surgery in anteroposterior(AP) and profile view of axially loaded feet revea-led a mean reduction of 4.05 degrees in Kite’s(talar-calcaneal) angle) (Figure 1). In the lateralprojection, a 5.2-degree reduction in Meary’s (ta-lar–first metatarsal) angle was obtained (Table 2).

As to Kite’s angle, the mean corrective valuefound was of 7.84, as shown in Table 2 (Figures10 and 11).

DISCUSSION

Postural pes planovalgus is rather frequentin childhood. The early difficulty is to determinewhether the child presents idiopathic pes plano-valgus. Typically, these children are under 2 ye-ars of age and present various degrees of fallenmedial plantar arch due to the joint hypermobilityshowed in this age group (22,23). In most people,the normal plantar arch is formed between 3 and5 years of age. An estimate is that by the age of10, only 4 % of the population will have patholo-gical pes planovalgus (7,23). Factors to be consi-dered include hyperlaxity of ligaments and for-mation of the plantar arch when tiptoeing (16). In1971 Koutsogiannis (10) studied 34 feet of 19 pa-tients and noticed a lack of medial plantar archformation during the tiptoe test in six (31.57%)patients. In our study, a slight predominance (10cases) of patients with hyperlaxity of ligamentswas found, without plantar arch formation whentiptoeing in 9 cases, showing the low prevalenceof severe deformities among patients with pos-tural pes planovalgus.

The search for medical care was due mainlyto the fall of the medial plantar arch. Anxiousparents believed their children would have ab-normal, impaired feet if they were not treated. Asa single symptom, pain is uncommon (15,23) and,if present, is found in the tarsal sinus when thechild is about 12 years old. Another commonlyreported complaint is fatigue(15). This survey sho-wed a higher prevalence of the deformity asso-ciated with pain (10 cases), followed by deformi-ty only (8 cases) and just 2 cases due to isolatedpain. Fatigue was not an isolated effect, since it

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ATCAP, ângulo talocalcaneano na incidência ântero-posterior; ATCP, ângulo talocalcaneano naincidência perfil; ATPM, ângulo talo-1º metatarso naincidência perfil; pré-op, pré-operatório, pós-op,pós-operatório ; D, lado direito; E, lado esquerdo;B, bilateral.

TCAAP, talocalcaneal angle in anteroposteriorview radiograph; TCPI, talocalcaneal angle in

profile view radiograph; TFMPI, talar-firstmetatarsal angle in profile view radiograph; pre-op, pre-operative, post-op, post-operative; R,

right side ; L, left side; B, bilateral.

Tabela 2 - Dados RadiográficosTable 2 - Radiographic data

em 9 casos, demonstrando a baixa pre-valência de deformidades graves den-tre os portadores do pé plano valgopostural.

A procura ao médico deveu-se,principalmente, à queda do arco plan-tar medial. Ansiosos, os pais acreditamtratar-se de um pé anormal e nocivo,caso não seja tratado. Dor como sinto-ma isolado é incomum(15,23) e quandopresente, situa-se no seio do tarso porvolta dos 12 anos de idade. Outra quei-xa comumente relatada é a fadiga(15).Neste levantamento, encontrou-se mai-or prevalência da deformidade e dor deuma maneira associada (10 casos),seguidos de deformidade isolada (8 ca-sos) e apenas 2 casos devido a dor iso-lada. A fadiga não ocorreu isoladamen-te, tendo sido encontrada em oito pa-cientes, principalmente associada a dore deformidade (cinco pacientes), defor-midade (três pacientes) e dor (um pa-ciente), traduzindo possivelmente omaior gasto energético em deformida-de mais acentuada.

O tratamento baseia-se no binômioidade e grau de deformidade (15). Apósum acompanhamento de 12 a 18 me-ses, se a deformidade permanecer, ór-teses são comumente prescritas. Em-bora saiba-se que estas não impeçam a progressão da doen-ça(15,26), estudos biomecânicos indicam melhoria do alinhamen-to talo-metatársico e melhor inversão do retropé(9) Patiño e Gers-tner(18), estudando cem pés de cinquenta e um pacientes porta-dores de pé plano valgo idiopático, em um seguimento médiode 22,15 meses, constatou que 68,6% haviam sido tratados pre-viamente por órteses. Neste estudo, doze pacientes haviam fei-to uso de palmilhas e botas ortopédicas. Não se observou, en-tretanto, melhora da deformidade, porém na maioria destes (novepacientes) houve alívio provisório dos sintomas iniciais, o quesugere uma redução do estresse axial em estruturas mediais,sem, entretanto, agir nos mecanismos fisiopatológicos da do-ença, por não impedir sua progressão.

Em seu estudo sobre a osteotomia de deslizamento medialem 1971, Koutsogiannis(10), após um acompanhamento de seisanos a três meses, relata a restauração do arco longitudinal emvinte e cinco pés. Em dezessete pacientes, houve melhoria dafadiga e dois maus resultados foram associados à contratu rado tendão calcâneo. Embora não traga expresso valores dosângulos radiográficos, relaciona a melhoria estética do pé à re-dução da subluxação talonavicular. Em dezessete pacientes nãohouve problema com o uso de calçados após a cirurgia, evi-denciando a não progressão da deformidade após a cirurgia.

Na série de Patiño e Gerstner(18), notaram-se 100% de me-lhoria da dor e fadiga, sendo que, 96,1% dos pacientes nãohaviam voltado a deformar seus calçados. Conclui o estudo re-latando um total de 96% de bons resultados. Nesta casuística,seguindo a técnica descrita por Koutsogiannis modificada, en-controu-se alívio dos sintomas iniciais em dezessete pacientes.

was found in eight patients, mainly as-sociated to pain and deformity (five pa-tients), deformity (three patients), andpain (one patient), possibly translatinghigher energy expenditure in a sharperdeformity.

The treatment is based on the bi-nomium age + degree of deformity (15).After a 12- to 18-month follow-up,should the deformity persist, orthesesshould be routinely prescribed. Althou-gh it is known that ortheses will not pre-vent disease progression (15,26), biome-chanical studies indicate indicate animproved talar-metatarsal alignmentand higher inversion of the hind foot (9).Patiño e Gerstner et al (18) studied onehundred feet of 51 patients with idio-pathic pes planovalgus; after an ave-rage follow-up of 22.15 months, it wasfound that 68.6% had received orthe-ses. In this study, twelve patients hadmade previous use of orthopedic so-les and shoes. No improvement wasnoticed as regards deformity, but most(nine) of these patients achieved tran-sient relief of their initial symptoms,suggesting a reduction of the axialstress in medial structures, althoughthis did not influence the pathophysio-logical mechanisms of the disease,

due to the fact that it did prevent its progression.In his 1971 study on medial slipped osteotomy, Koutsogian-

nis (10), after a six to three-year follow-up, reports the recovery ofthe longitudinal arch in 24 feet. Seventeen patients presentedimprovement in fatigue, while two poor results were associatedto calcaneal tendon contracture. Although this does not expressradiographic angle values, it does relate esthetic improvement offoot to the reduction of talonavicular subluxation. Seventeen pa-tients had no problems with their shoes after the surgery, provingthat the deformity did not evolve.

In their 1990 series of studies, Patiño e Gerstner et al (18) noti-ced a 100% improvement in pain and fatigue; also, 96.1% of thepatients had not deformed their shoes again. The study reportsa total of 96% good results. In this population and using themodified Koutsogiannis technique, relief of the early symptomswas achieved in seventeen patients. The longitudinal arch wasrestored in sixteen patients, and, together with the corrective meanof Kite’s angle in 7.73 degrees and Meary’s angles in 5.2 degre-es, showed an improvement of the talocalcaneal and talocalcâ-nea congruences, respectivamente, proving that the ideally eli-gible patient to undergo Koutsogiannis medial slipped osteotomyshould be the one with mild to moderate hind foot valgus freefrom degenerative alterations and symptoms limited to the medi-al appearance of the foot (10).

Patients with more severe deformities and more symptomsusually show an association with tendinous contractures ou liga-mental hyperlaxity, so isolated procedures will hardly be succes-sful (1). In this study, two poor results were associated to liga-mental hyperlaxity, where severe deformities were found in the

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Figura 10 - Aspecto radiográfico pré-operatórioFigure 10 - Pre-operative radiograph

appearance.

Figura 11- Aspecto radiográfico em noventadias pós-operatórios.

Figure 11 - Radiograph appearance at 90 daysof surgery.

A restauração do arco longitudinal emdezesseis pacientes, aliados à médiacorretiva dos ângulos de Kite em 7,73graus e Meary em 5,2 graus, revelarammelhoria da congruência talocalcanea-na e talonavicular respectivamente, de-monstrando que o paciente ideal paraa osteotomia de deslizamento medial deKoutsogiannis deverá ser o portador deretropé valgo leve ou moderado, livre dealterações degenerativas e sintomasconfinados ao aspecto medial do pé(10).

Os pacientes com deformidademais grave e sintomática costumam terassociados contraturas tendíneas ouhiperfrouxidão ligamentar, sendo quedificilmente procedimentos isolados te-rão êxito(1). Neste estudo associou-sedois maus resultados à hiperfrouxidãoligamentar em que no período pré-ope-ratório notou-se deformidade grave,acompanhando grande alteração doseixos axiais do pé. Koutsogiannis(10), emsua casuística, encontrou a persistên-cia da deformidade em quatro casos eatribui a isso a contratura do tendãocalcâneo. Sua técnica não é, portanto,eficaz nos casos de maior gravidade,em que fatores etiopatogênicos causema progressão da doença no períodopós-opertório. Fica reservado a estes pacientes procedimentosmais complexos como, por exemplo, a técnica de Evans asso-ciada a artrodese subtalar(1).

Na análise comparativa às demais técnicas, nota-se que,ao realizar o procedimento descrito por Nápoli(15) Guidio e Lare-do(7) no qual realizam-se cunha de subtração de base medial,associada à tenossuspensão dos tibiais para a correção con-comitante do valgismo de retropé e da abdução do antepé, faz-se necessária a utilização de dois fios de Kirschner para fixaçãoe manutenção da redução dos fragmentos, enquanto que, natécnica em estudo, observou-se a correção simultânea de am-bas as deformidades, dispensando procedimentos adicionaisem partes moles e estabilidade da redução com o uso de ape-nas um fio de Kirschner, traduzindo maior estabilidade do des-lizamento em relação à cunha de subtração, quando realizadade maneira isolada.

Na técnica de Chambers(3), realiza-se osteotomia do calcâ-neo abaixo da faceta ântero-lateral, imediatamente posterior àarticulação calcaneocuboidea associada ao alongamento dotendão de calcâneo. Embora haja relatos de até 95% de bonsresultados(3,14), notou-se ausência de correção radiográfica em72,8% dos casos e estreitamento da talonavicular em 22% doscasos pacientes. Neste estudo, além da maior simplicidade téc-nica, houve estreitamentos articulares e obteve-se correção ra-diográfica em 84,21% dos pés operados.

Em relação às cirurgias de alongamento da coluna lateral,como o procedimento de Evans(6), no qual adiciona-se enxertotricortical ao calcâneo e artrodese de distração calcaneocuboi-dea, amplamente utilizadas no tratamento do pé plano valgoidiopático, relatam-se altas taxas de complicação. Thomas e

pre-operative period, following a majoralteration in the foot shaft. In the casesstudied by Koutsogiannis (10), the defor-mities persisted in four patients and weredeemed related to the calcaneal tendoncontracture. Therefore, the author’s te-chnique is effective in the more severecases where etiopathogenic factors cau-se the progression of the disease in thepost-operative period. These patientsshould undergo more complex procedu-res such as, for example, the Evans tech-nique associated with subtalar arthrode-sis (1).

A comparison of this technique withother techniques shows that in the pro-cedure described by Napoli (15) Guidioand Laredo(7), where a medial base sub-traction wedge was used in associationwith tibial tenosuspension to simultaneou-sly correct a hind foot valgus and abductthe forefoot, it was necessary to use Kirs-chner threads to fix and maintain the re-duction of fragments, while in the techni-que used in our study simultaneous cor-rection of both types of deformities wasachieved, with no need of additional pro-cedures for the soft parts, and stability ofthe reduction using one Kirschner only,mirroring a higher slipping stability as

compared to the subtraction wedge, when performed in isolatedform.

In the Chambers(3) technique the calcaneal osteotomy is per-formed below the anterolateral facet, immediately behind to thecalcaneal-cuboid-joint associated with the elongation of the cal-caneal tendon. Although there are reports of up to 95% of goodresults (3,14), radiographic correction was absent in 72.8% of thecases and talonavicular narrowing in 22% of the patients. In thisstudy, joint narrowing and radiographic correction were achie-ved in 84.21% of the operated feet, besides the fact that the te-chnique was more simple.

As to lateral column elongation surgeries such as the Evansprocedure (6), where a tricortical graft is added to the calcaneusand calcaneal cuboid distraction arthrodesis, widely used in themanagement of idiopathic pes planovalgus, high complicationrates are reported. In 2001 Thomas et al (24) performed compara-tive studies on both techniques using 35 feet, where a healingdelay was found in 16.5 % of the cases. Also, studies on theEvans (6) procedure Rathjen Mubarak (20) reported stress fractureswith calcaneal medial slipping technique associated with cuboidaddition wedge, sixteen results were rated good in twenty-fouroperated feet, with radiographic undercorrection in seven feetand overcorrection in three feet, while in this study correctionoccurred in seventeen feet, besides the fact that a single boneprocedure was employed which does not require grafting; noneof the operated feet showed overcorrection and no delays wereobserved as regards union or pseudoarthrosis.

Finally, studies performed in cadavers suggested biomecha-nical changes in the ankle after a calcaneal internal slipped oste-otomy. Michelson et al (13) studied eight specimens and found

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Wells(24) realizaram estudos comparativos de ambas as técni-cas em trinta e cinco pés, notando retardo de consolidação em16,5 % dos casos. Há também relatos de fraturas de estresseem estudos do procedimento de Evans(6). Rathjen e Mubarak(20)

ao realizarem a técnica de deslizamento medial do calcâneo,associada à cunha de adição no cubóide, relata dezesseis bonsresultados em vinte e quatro pés operados, dos quais obtevesub correção radiográfica em sete pés e sobre correção emtrês pés, enquanto que, no presente estudo, além de ser utiliza-do um procedimento ósseo único, sem necessidade de enxer-tia, ocorreu correção em dezessete pés, não sendo observadasobre correção em nenhum pé operado, sem nenhum retardode união ou pseudoartrose.

Finalmente, estudos cadavéricos têm sugerido alteraçõesbiomecânicas no tornozelo após osteotomia de deslizamentointerno do calcâneo. Michelson et al.(13), estudaram oito espéci-mes e verificaram que, em dorsiflexão máxima, houve aumentoem 76% da rotação interna e aumento do varismo em 425%,podendo predispor a degenerações articulares. Estudos sobrea técnica a longo prazo poderão esclarecer tais fatos.

CONCLUSÃO

A osteotomia de deslizamento medial de Koutsogiannismostrou melhora estética do pé e alívio sintomático. Houve cor-reção radiográfica dos ângulos de Kite (talocalcaneano) e talo–primeiro metatarso, podendo ser indicada como procedimentoisolado para a correção de pé plano valgo flexível idiopáticoleve e moderado em crianças de dez a treze anos.

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that in maximum dorsiflexion there was a 76%-increase in theinternal rotation and a 425%-increase in varus deformities, whichmay predispose to joint degeneration. Further studies on theuse of this technique in the long range might clear such facts.

CONCLUSION

Koutsogiannis’ medial slipped osteotomy showed an impro-vement in the foot aesthetics and symptom relief. A radiographiccorrection of the talar calcaneal (Kite’s) and talar-first metatarsalangles was found, which could be indicated as an isolated pro-cedure to correct mild to moderate idiopathic flexible pes plano-valgus in 10- to 13-year old children.