PAC: Diretriz brasileira 2009-ainda atual?

1

UFM

G

RICARDO DE AMORIM CORRÊAFaculdade de MedicinaHospital das Clínicas

UFMG

Incidência de hospitalização por PAC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 -1 yr 1- 4yr 5-9 yr 10-14 yr 15-19 yr 20-29 yr 30-39 yr 40-49 yr 50-59 yr 60-69 yr 70-79 yr 80+ yr

2003

2004

2005

2006

2007

Ra

te/

1,0

00

Age Group

Poster submetido ao Congresso Brasileiro de Infectologia 2009

por ano/faixa etária no Brasil

Hospitalizations Due to Pneumonia and Case-Fatality Rates in Brazil Between 2003 and 2007Eitan Naaman Berezin, José Cássio de Moraes, Jeffrey Markowitz, Ting Hong and Maria Palma Seljan, Presented at the 14th Biennial International Congress on Infectious Diseases, March 9-12, 2010, Miami, FL.This study was sponsored by Wyeth/Pfizer

2

2003 - 20072003 - 2007

3

INTERNAÇÕES por PACem 2009, segundo a faixa etária.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares SUS (SIH/SUS)

ÓBITOS por pneumonia em pacientes hospitalizados, em 2009, segundo a faixa etária.

3

Incidência de hospitalização e óbitos por PAC

ÓBITOSÓBITOS

INTERNAÇÕESINTERNAÇÕES

Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em 20092009 no Brasil, segundo a faixa etária. no Brasil, segundo a faixa etária.

M

Avaliação da GravidadeAvaliação da Gravidade

4

GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO

Lim et al. Thorax 2003;58:377-82Lim et al. Thorax 2003;58:377-825

UFM

G

GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO

Avaliar presença de doenças associadas Avaliar CRB-65

Oxigenação e comprometimento radiológico

• SpO2 < 90% - indicação de internação Radiografia de tórax Extensão da PAC Derrame pleural suspeito de empiema

Fatores sociais

• Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento• Capacidade de entendimento da prescrição

Fatores econômicos

• Acesso a medicamentos• Retorno para avaliação

Aceitabilidade da medicação por via oral

JULGAMENTO CLÍNICO 6

Avaliação de Desfechos Avaliação de Desfechos EvolutivosEvolutivos

7

UFM

G

8

The Australian CAP study (ACPS)n = 882 episódios de PAC:

•10,3% - suporte ventilatório ou vasopressor

•Mortalidade 30 dias = 5,7%

9

SMART-COP ≥ 3SMART-COP ≥ 3Identificou 92% dos pacientes que Identificou 92% dos pacientes que

necessitaram IRVSnecessitaram IRVSSMRT-COP ≥ 2SMRT-COP ≥ 2

Identificou 90.1 % dos pacientes que Identificou 90.1 % dos pacientes que necessitaram IRVSnecessitaram IRVS

Avaliação de Desfechos Avaliação de Desfechos EvolutivosEvolutivos

10

Risco de morte hospitalar Ventilação mecânica Choque séptico à admissão no PA

PODEM INDICAR O NÍVEL DE PODEM INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASOATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASO

UFM

G

OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO

SCAP

11

UFM

G

OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO

ANÁLISE MULTIVARIADA DA COORTE DE DERIVAÇÃO – VARIÁVEIS E PONTOS ASSINALADOS

VARIÁVEIS β PARÂMETRO ODDS RATIO (IC95%) PONTOS CRITÉRIOpH < 7.30 2.38 10.8 (3.5-34.0) 13 MaiorPAS < 90 mmHg 2.19 8.9 (3.2-25.2) 11 MaiorFR > 30/min 1.83 6.3 (3.4-11.7) 9 MenorBUN > 30 mg/dL 0.92 2.5 (1.4-4.7) 5 MenorConfusão mental 0.87 2.4 (1.2-4.6) 5 MenorPa02 / Fi02 < 250 1.12 3.1 (1.7-5.7) 6 MenorIdade ≥ 80 0.86 2.4 (1.3-4.4) 5 MenorRx: multilobar/bilateral 0.68 2.0 (1.1-3.7) 5 Menor

SCAP

12

OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA / = INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO

ACURÁCIA DAS DIFERENTES REGRAS PREDITORAS

REGRA SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE VPP VPN AUC P (%) (%) (%) (%)

SCAP 92.1 73.8 21.4 99.2 0.83m-ATS 51.3 95.9 49.4 96.2 0.74 <0.01CURB-65 (3-5) 68.4 86.8 28.6 97.3 0.78 <0.05PSI IV-V 94.7 68.1 18.7 99.4 0.81 0.24PSI ajustado (Sp02) 97.4 57.5 15.1 99.7 0.77 <0.01

13

SCAP

UFM

G

PACIENTE

pH < 7.30PAS < 90 mmHg

Confusão mentalBUN > 30 mg/dLFR > 30/minRx: multilobar/bilateralPa02 / Fi02 < 250Idade ≥ 80

SCAPPRESENTE ≥ 1

PRESENTE ≥ 2

TRATAR COMO PAC GRAVE

Cuidado intermediário

UTI

PS

CURX080

14

SCAP

UFM

G

SMART-COP E SCAPSMART-COP E SCAPnecessitam validação externanecessitam validação externa

15

Comparando as 3 regras: SCAP x PSI x CURB-65

UFM

G

Yandiola PPE, Capelastegui A, Torres A et al. Chest 2009;135:1572

OBJETIVO: Comparação da ACURÁCIA de 3 regras na predição de ADMISSÃO UTI, NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, PROGRESSÃO PARA SEPSE GRAVE E FALÊNCIA DE TRATAMENTO

SCAP x PSI x CURB-65 Coorte de validação interna: (n = 1.189)Coorte de validação externa: (n = 671)

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Valores preditivos para Eventos Adversos na coorte de validação externa

PAC GRAVEAdmissão à UTI

Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI

Choque séptico necessitando de vasopressoresChoque séptico necessitando de vasopressores

Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânicamecânica

Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI

Hipotensão arterial Hipotensão arterial

Relação PaoRelação Pao22/Fio/Fio22 menor do que 250 menor do que 250

Presença de infiltrados multilobaresPresença de infiltrados multilobares

17

UFM

G

PAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo

ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72

OUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose

Asplenia

3 critérios

―Confusão/desorientação ―Uréia 20 mg/dL―Leucopenia: < 4.000 cél/mm3

―Plaquetopenia < 100.000/mm3

―Hipotermia < 36º. C―Hipotensão:

Ressuscitação hídrica agressiva

18

CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250 ≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares

CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica

invasiva― Choque séptico:

Com uso de vasopressores

UFM

G

• 01/2000-01/2007 / PAC: 2102 >> UTI: 235 (11%)

• Coorte, > 15a, HC/Barcelona

PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007

19

UFM

G

Critérios de PAC Grave e Predição do Risco de MorteCritérios de PAC Grave e Predição do Risco de MortePAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007

20

SOBREVIVENTES EM 30 DIAS

Variável SIM NÃO Razão risco n = 1993 n= 109 IC 95% p

TRATAMENTO

21

22

Ambulatoriais

Previamente hígidosPreviamente hígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 meses)Antibióticos (3 meses)

Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo Macrolídeo

Internados não-graves

Quinolona ou Betalactâmico + Quinolona ou Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo

Admitidos em UTI

Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)

Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas

Betalactâmico + Quinolona Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeoou Macrolídeo

Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**

Betalactâmico †Betalactâmico †

2325 % resistentes a macrolídeos25 % resistentes a macrolídeos

24

Bristish Thoracic SocietyBristish Thoracic Society

Resistência a Ceftriaxone

Sorotipos com resistência em meningite: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F ,23FSorotipos com resistência em doenças não meningite: 6, 14,19A, 23F

25

PENICILINA – POR IDADE

> 15 anos: 0,047 % intermediário> 15 anos: 0,047 % intermediário26

CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVACEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA

27

PENICILINA - POR SOROTIPOS

CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVACEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA

28

CEFTRIAXONE

29

ERITROMICINA

30

SULFA-TRIMETOPRIN

> 15 anos: 41% resistentes> 15 anos: 41% resistentes

31

PAC Grave:

Beta-lactâmico

+

Macrolídeo ou Fluoroquinolona?

32

Ambulatoriais

Previamente hígidosPreviamente hígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 meses)Antibióticos (3 meses)

Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo Macrolídeo

Internados não-graves

Quinolona ou Betalactâmico + Quinolona ou Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo

Admitidos em UTI

Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)

Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas

Betalactâmico + Quinolona Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeoou Macrolídeo

Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**

Betalactâmico †Betalactâmico †

33

− P, coorte, MC − 27 UTI, 9 países− n = 218 (PAC grave)− MAC x FQ:

sobrevida sepse grave/choque séptico

Mortalidade UTI

%

Macrolídeo Quinolona

Macrolídeo

Quinolona

Sobrevida – tratamento concordante ATS/IDSA

Sobrevida – Choque sépticotratamento concordante ATS/IDSA

Macrolídeo

Quinolona

OBRIGADO!