Dr. Rosires Pereira de AndradeCRM-PR: 3738

Paciente na fase pós-amamentação

L.BR.WH.2012-09-25.0924

os benefícios diretos estão incluídos: melhora da função gastrointestinal e proteção contra infecções agudas durante a amamentação. A longo prazo, também protege contra doenças agudas e crônicas e melhora o desenvol-vimento neurológico da criança.

PeRfil DA PACienteLG é uma médica, com 32 anos de idade, natural de Curitiba, Gesta I Para I, que teve o primeiro filho, programado, após ter concluído a residência médica. A gravidez evoluiu normalmente e durante o período gestacional a paciente continuou praticando natação, sob orientação profissional, o que fazia desde a adolescência. O parto foi normal, às 38 semanas de gesta-ção. A criança, do sexo feminino, pesou 3,0 kg e era normal. Refere que a menarca aconteceu aos 11 anos de idade. Os ciclos menstruais foram regulares a partir dos 13-14 anos de idade. Iniciou a vida sexual aos 18 anos e desde então começou a usar pílula anticoncepcional combinada. In-terrompeu o uso para engravidar, o que aconteceu cerca de 4 meses após parar de usar a pílula. Ela consultou para primeira revisão cerca de 45 dias após o parto, quando, entre outros assuntos, foi discutida a contracepção. Estava fazendo amamentação exclusiva e à demanda, e tinha mantido duas relações sexuais com o seu companheiro, protegida pelo condom mascu-lino, conforme tinha sido previamente orientada pelo obstetra. Referiu que não tinha mais sangramento uterino.

AnteCeDentes PessoAisPor duas vezes teve infecção urinária, uma vez durante a gravidez, que melhorou com o tratamento. Apendicectomia aos 15 anos de idade. Com relação aos ciclos menstruais, eles sempre foram regulares antes do par-to. Usou pílula anticoncepcional combinada durante vários anos, desde os 18 anos de idade. Ressalta que fez uso de várias pílulas anticoncepcionais diferentes, todas contendo os hormônios durante 21 dias e 7 dias de inter-valo. E refere que nestes intervalos de 7 dias muitas vezes apresentava dor pélvica, cefaleia, mastalgia e sensação de inchaço no corpo.

AnteCeDentes fAMiliAResA avó paterna teve câncer de mama aos 65 anos de idade. O avô materno teve infarto do miocárdio aos 70 anos. A mãe, com 57 anos de idade, apresenta hipertensão arterial, que está sendo tratada. Devido a sobrepe-so, faz regime para emagrecer e está frequentando academia de esportes e pratica hidroginástica. Nega ocorrência de fenômenos tromboembólicos familiares.

exAMe físiCoPA: 130/70 mm Hgt: 36,0°CP: 63,0 kgAltura: 1,65 miMC: 23,7Exames geral, mamário e abdominal normais. Secreção láctea presente.

exAMe gineCológiCoHipotrofia genital. Cicatriz de episiotomia médio lateral direita. Exames es-pecular e toque vaginal normais. Foi colhido material do colo uterino para o exame de Papanicolaou.

ConDutAHouve a opção pela continuidade de uso do preservativo masculino nos primeiros seis meses após o parto, pois a paciente não queria usar método hormonal nesta fase, mesmo contendo apenas progestagênio. Ela retornou para uma nova revisão cerca de cinco meses após o nascimento do filho, referindo que queria usar uma pílula anticoncepcional que lhe oferecesse segurança e a maior eficácia possível.

intRoDução um pouco da história da pílula anticoncepcionalLudwig Haberlandt, que foi professor de fisiologia na Universidade de Inns-bruck, na Áustria, foi o primeiro a propor a administração de hormônios para a prevenção da gravidez em mulheres, no ano de 1931.1 A pílula anticoncepcional combinada foi lançada nos Estados Unidos no ano de 1957, mas para o tratamento dos distúrbios menstruais.2 Logo depois, em 23 de junho de 1960, com o mesmo nome Enovid® (Laboratório G. D. Searle&Company), foi aprovada como anticoncepcional. Cada pílula continha cerca de 10 mg de progestagênio + estrogênio (hoje as pílulas contêm microgramas de hormônios, o que as tornaram bastante seguras, conservando a alta eficácia).Frise-se que na Europa, no final dos anos 1950, também já estava sendo estudada uma pílula combinada contraceptiva. O Dr. Ferdinand Peeters, da Bélgica, testava a associação NETA – acetato de noretisterona 4 mg + etinilestradiol 0,05 mg, que foi comercializada a partir de janeiro de 1961 como Anovlar®, pela indústria farmacêutica Schering, hoje Bayer.3

A iMPoRtânCiA DA AMAMentAçãoExistem várias razões para que as mulheres amamentem os seus filhos recém-nascidos. Além de ser um elo por demais importante entre mãe e filho, oferece benefícios diretos e potenciais benefícios a longo prazo, tanto para a mãe que amamenta quanto para a criança e tem um benefício signi-ficativo do ponto de vista econômico para a família e a própria sociedade.

entre os benefícios para a mãe, devemos citar:4

1. Mais rapidez na recuperação do nascimento da criança, pois a ama-mentação estimula a secreção de ocitocina e esta age na involução uterina.

2. Reduz a resposta materna ao estresse. Há evidências de que os peptídeos neuroendócrinos, ocitocina e prolactina, são componen-tes importantes no estresse e têm um impacto positivo nos com-portamentos sociais, incluindo a ligação mãe-criança. Os estudos mostram que as crianças que amamentam têm menores taxas de abandono materno e abuso físico, comparadas com as que não amamentaram ao seio materno.

3. Há publicação mostrando que a amamentação pode até ajudar na perda de peso após a gravidez.

4. A mulher que amamenta tem uma proteção contraceptiva importante, natural, nos primeiros seis meses após o nascimento do filho, desde que a mãe não tenha sangramento uterino e faça amamentação exclu-siva (método conhecido como LAM - Lactação-Amenorreia).

A longo prazo, estudos mostram que:1) Mulheres que amamentam têm menores riscos de ter câncer de

mama e de ovário.2) Vários estudos têm mostrado que as mulheres que amamentam têm

menores riscos de desenvolver problemas cardiovasculares no futuro.

Com relação ao benefício econômico, é evidente que a não necessidade de comprar leite de mamadeira para alimentar o recém-nascido gera uma economia considerável para a mãe e a família. Além disso, a proteção que a amamentação materna oferece à criança também gera economia, pois protege contra doenças e então diminui a necessidade de procurar médico, usar medicamentos, realizar procedimentos e internamentos hospitalares. A longo prazo, menor número de doenças crônicas na criança e a proteção contra câncer de mama também geram benefício econômico.Para a criança, os benefícios são muitos. O leite humano é recomendado para todas as crianças como alimento exclusivo até os seis meses de ida-de e deve ser continuado com a adição de alimentos sólidos após os seis meses de idade.5 Vários benefícios diretos e a longo prazo já foram docu-mentados, em especial junto às crianças nascidas prematuramente. Entre

Dr. Rosires Pereira de AndradeCRM-PR: 3738 Prof. Titular de Reprodução Humana – Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do ParanáDiretor do CEPEME-CERHFAC – Centro de Estudos e Pesquisas Médicas de Curitiba

Foram discutidas com a paciente as vantagens e desvantagens das di-ferentes pílulas anticoncepcionais disponíveis no mercado brasileiro e ela optou pelo uso da associação drospirenona 3 mg com etinilestradiol 20 mcg (Yaz®). Contraceptivos hormonais combinados são contraindicados nos primeiros seis meses após o parto, em mulheres amamentando, o que já lhe havia sido explicado e foi orientada a iniciar o uso desta pílula após os seis meses do parto. Continuava amamentando e em amenorreia e desejava amamentar pelo menos até o final do primeiro ano de vida da criança, mes-mo adicionando outros alimentos.O exame físico, os dados vitais e o exame ginecológico estavam normais.A paciente retornou para revisão aproximadamente seis meses após. Referiu estar se sentindo bem, iniciou o uso da pílula após os seis primeiros meses de amamentação, conforme orientada, e continua usando Yaz®.Refere que notou melhora das queixas referidas durante o uso das pílulas com sete dias de intervalo (dor pélvica, cefaleia, mastalgia e sensação de edema no corpo). O exame físico, como os dados vitais e o exame gineco-lógico estavam normais. Foi orientada para a continuidade de uso da pílula e retorno anual para consulta. Estava amamentando e pretendia continuar amamentando por mais alguns meses, embora estivesse com dificuldades devido ao seu trabalho de médica e aos plantões que fazia.

CoMentáRiosAs vantagens da amamentação materna são inúmeras, conforme descrito na Introdução. Mulheres que fazem amamentação exclusiva e a intervalos regu-lares, à demanda, inclusive à noite, durante os primeiros seis meses após o parto, e permanecem em amenorreia, têm uma proteção contraceptiva alta, que pode chegar a 98% de eficácia.6 Para melhorar a eficácia e dar seguran-ça maior à paciente, recomenda-se associar o uso de métodos de barreira, dispositivo intrauterino ou contraceptivos hormonais contendo apenas pro-gestagênio nos primeiros seis meses de amamentação. Após os seis meses, pode ser usado qualquer um dos métodos hormonais combinados. A pílula anticoncepcional combinada é o método reversível preferido pelas mulheres brasileiras, conforme têm demonstrado as pesquisas nacionais de prevalên-cia de uso dos contraceptivos.7 No estudo de 2006, a pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostrou que, entre as mulheres da classe média, alta e média alta, o uso da pílula suplantou a laqueadura tubária. Isto demonstra que a aceitabilidade da pílula no Brasil é bastante alta, e o seu uso está aumen-tando, enquanto o uso da laqueadura tubária diminui. Quanto aos Critérios de Elegibilidade para uso dos métodos contraceptivos,8 a OMS - Organização Mundial da Saúde – considera categoria 4 (o método não deve ser utilizado) o uso da pílula combinada antes das 6 semanas após o parto e categoria 3 (uso geralmente não recomendado) entre 6 semanas a menos de 6 meses após o parto em mulheres amamentando. Mas é categoria 2 (o método pode ser usado) a partir dos 6 meses após o parto em mulheres amamentando.Com relação à eficácia da pílula anticoncepcional, um estudo recente9 mostrou que durante o uso real, por mais de 52.000 mulheres nos Es-tados Unidos, que escolheram com os seus ginecologistas qual pílula usar, o uso de uma pílula contendo drospirenona 3 mg associada com etinilestradiol 20 mcg durante 24 dias e 4 dias sem usar hormônio foi mais eficaz que o uso de outras pílulas por 21 dias, com 7 dias de in-tervalo.9 Inclusive entre as adolescentes a falha foi bem menor entre as que usaram durante 24 dias a associação ativa referida, compara-das com as adolescentes que usaram a pílula clássica de 21 dias, com 7 dias de intervalo.

Por outro lado, está bem documentado que entre as mulheres usuá-rias de pílula por 21 dias, com 7 dias de intervalo, neste intervalo livre de hormônios (ILH) aparecem mais sintomas referidos pelas usuárias que durante os dias de uso dos hormônios da pílula.10 Entre as quei-xas estão a dor pélvica (passa de 21% durante o uso da pílula para 70% no ILH), a cefaleia (passa de 53% para 70%), a mastalgia (de 19% a 58%) e a sensação de edema/inchaço no corpo (de 16% para 38%). O uso de medicamentos para dor vai de 43% durante o uso da pílula ativa para 69% durante o ILH. Todas estas diferenças foram estatisticamente significativas, conforme a tabela 1 abaixo.

SINTOMAS EM MULHERES USUÁRIAS DE COC COMUMENTE RELATADAS NO ILH

Sintomas Tratamento hormonal

Livre de pílula Valor do p

(21 dias, %) (7 dias, %)

Dor pélvica 21 70 < 001

Cefaléias 53 70 < 001

Sensibilidade mamária 19 58 < 001

Inchaço/edema 16 38 < 001

Uso de medicamentos para dor 43 69 < 001

Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol. 2000;95(2);261-6.

Esta e outras pesquisas têm mostrado que a diminuição do número de dias de ILH das usuárias de pílulas combinadas pode trazer muitas vantagens às mulheres.

RefeRênCiAs1. Andrade RP. Memorial da Contracepção - A história da pílula anticoncepcio-

nal. No prelo. 2012.2. Speroff L. A Good Man – Gregory Goodwin Pincus. Portlant: Arnica Publishing

Inc., 2009.3. Janssens D, van Broeck K, Defoort P. On the development of Anovlar®:

socio-historical dimensions. Palestra apresentada no 12th Congress of the European Society of the European Society of Contraception and Reproductive Health. Athens, june 2012.

4. Schanler RJ. Maternal and economic benefits of breastfeeding. UpToDate, Updated july 18,2012.

5. Schanler RJ. Infant benefits of breastfeeding. UpToDate, Updated mar 5, 2012.6. Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, von Hertzen H, van

Loook PFA. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55:327.

7. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança.Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. In: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf . Acessado em 04 de setembro de 2012.

8. FEBRASGO. Manual de Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Métodos Anticoncepcionais. 4ª Edição, 2009.

9. Dinger J, Do Minh T, Buttmann N, Bardenheuer K. Effectiveness of oral con-traceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen. Obstet Gynecol 2011;117:1, 1-8.

10. Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95(2):261-6.

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*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.