Pág.1 INTRODUÇÃO À FASE ANALYSE. Pág.2 Propósito da Fase Analyze O propósito da fase analyze...
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Pág.1
INTRODUÇÃO À FASE
ANALYSE
Pág.2
Propósito da Fase Analyze
O propósito da fase analyze é a determinação das causas raiz dos problemas e/ou oportunidades de melhoria. Esta análise se traduz em:Análise dos dados e processos,
• Identificação das fontes de variaçãoAnálise da causa raiz,
• Foco nas poucas causas raiz vitais • Verificação das causas raiz identificadas
Quantificação da diferença/oportunidade• Revisão dos savings/($)
Pág.3
Ciclo de Análise da Causa Raiz
Analisar dados / process Desenvolver
hipótese causal
Analisar Dados /
Processos
Refinar ou Rejeitar Hipótese
Confirmar/ selecionar Causas “Vitais”
Podemos representar a fase Analyze, aplicada à melhoria do processo, como um ciclo.
Quando você identifica uma hipótese incorreta, talvez você deva voltar ao início do ciclo, para encontrar uma nova explicação, totalmente diferente.
Pág.4
Ciclo de Análise da Causa Raiz
Como indicado no diagrama do Ciclo de Análise, existem duas fontes chave de informações para determinar a verdadeira causa raiz do problema:
• Análise dos Dados. Uso de medições e dados - já coletados, ou novos dados obtidos na fase Analyse - para discernir padrões, tendências, ou outros fatores do problema, que sugerem ou provem/reprovem as possíveis causas.
• Análise do Processo. Profunda investigação e entendimento de como o trabalho vem sendo feito, para identificar inconsistências, tarefas desconectadas, ou áreas problema que podem causar, ou contribuir para o problema.
Pág.5
Conclusão da Fase Analyze
Nunca existe “certeza absoluta” sobre a causa raiz. Aquí estão alguns passos finais que irão ajudá-lo a confirmar sua hipótese causal, e mover para a fase Improve:
1.Verifique a causa através de análise lógica. Teste a causa contra os dados coletados e pergunte: “Esta explicação se ajusta aos fatos, incluindo os que podemos ver e aqueles que não vimos acontecer?”
2.Verifique a causa através da observação. Visite o processo ou o local onde a causa é suspeita de estar ocorrendo, para verificar se você consegue observá-la em ação.
• Confirme suas suspeitas com pessoas experientes. Fale com as pessoas envolvidas no trabalho (especialistas, fornecedores ou clientes) para validar (refinar ou rejeitar) sua hipótese.
Pág.6
“Não Faça”
Exagerar na análise.• Ficar preso no ciclo, nunca se convencendo de possuir dados
suficientes, e nunca adquirindo confiança para implementar soluções à causa mais provável.
Sub-analisar.• Interromper o ciclo prematuramente, declarando a causa suspeita com
“culpada” e partindo para as soluções, sem suficiente evidência;
• Muitos atalhos, ou falhas no entendimento do processo, podem levar a soluções que não ataquem a causa raiz, ou resolvam um problema criando outros. Se você realmente entende o processo e o problema, você pode partir para as soluções. Se não, investigue um pouco mais.
Pág.7
Verificação da Conclusão
Pág.8
Verificação da Conclusão
Análise de Dados e Processos• Identifique a diferença entre o desempenho atual e o desempenho
esperado (metas).
Pág.9
Análise da Causa Raiz• Gere uma lista de possíveis causas (fontes de variação).
• Segmente e estratifique possíveis causas (fontes de variação).
• Priorize uma list de causas “vitais” (fontes chave de variação).
• Verifique e quantifique as causas raiz da variação.
Verificação da Conclusão
Pág.10
Ferramentas Básicasda
Fase Analyse
Pág.11
Análise de 5 Porquês
Processo usado para detalhar um problema até a sua causa raiz, após as causas potenciais terem sido avaliadas (podendo exigir mais ou menos de cinco porquês). A causa raiz é algo que podemos ligar para provocar o problema, e desligar para eliminar o problema.
A técnica de “Por essa Razão” deve ser usada para validar a análise de 5 porquês.
A análise de 5 porquês é realizada por três caminhos:• Por que o problema ocorreu?• Por que o processo não detectou o problema?• Por que não foi previsto no sistema que este problema poderia ocorrer?
Pág.12
Análise de 5 Porquês
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
Por que o problema ocorreu?
Por que não houve detecção?
Por que o sistema falhou?
CAUSAS RAIZ
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Pág.13
Também conhecido como diagrama “Espinha de Peixe”, ou de “Ishakawa”Útil na documentação de um problema e suas possíveis causas.Provê focos para discussãoUtilize quando tiver muitos “Cinco Porquês” para documentar.
Use como um resumo da análise de causa raiz, para organizar os “5 Porquês” em categorias (6M’s).
D 5P
C 5P
B 5P
Diagrama de Causa & Efeito
A 5P
A5P
D 5P
C 5P
B 5P
A 5P
AB
C DD 5P
C 5P
B 5P
A 5P
B5P
C5P
D5P
Pág.14
Como construir um diagrama de causa e efeito:• Definir o problema precisamente e claramente.• Começar com os “ossos” maiores, e identificá-los como categorias
macro (utilizar os 6 M’s: mão de obra, máquina, material, método, medição e meio ambiente são pontos de partida usuais).
• Para cada categoria, listar as possíveis causas que não conflitam com os datos conhecidos. Estas podem ser identificadas através de brainstorming ou análise de dados.
• Para cada causa, perguntar “por que” e registrar as causas de menor nível como os “ossos” menores (5 Porquês).
• Repetir até chegar na causa raíz de cada ítem.
Diagrama de Causa & Efeito
Pág.15
Diagrama de Causa & Efeito
Problema
Mão de obra
Meio ambienteMediçãoMáquina
Método Material
Causa primária
5 Porquês
4ª causa
3ª causa
2ª causa
Causa primária
Causa raiz
3ª causa
2ª causa
Causa primária
Causa raiz
2ª causa
Causa primária
Causa raiz
3ª causa
2ª causa
Causa primária
Causa raizCausa primária
Causa raiz
Causa raiz
Pág.16
MATERIAL*
*O Material está disponível e está sendo consumido?
CAUSAS MAIS COMUNS
Materiais fora de especificação
Especificação inadequada
Movimentação inadequada
Armazenamento inadequado
Planejamento inadequado
Categorias de Causa Raiz
Pág.17
MÁQUINA*
*O equipamento é durável?
Máquinas• Tecnologia insuficiente• Idade• Obsolescência
Ferramentas• Desenhos pobres• Não garantem repetibilidade
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.18
MEIO AMBIENTE (Interno)
Riscos de Segurança
Iluminação
Controle climático
Ventilação
Nível de ruído
MEMOS
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.19
MEIO AMBIENTE (Externo)
Tráfego
Clima
Transporte
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.20
MÃO DE OBRA
Psicológicas
Treinamento
Qualificação
Motivação
Comunicação
MEMOS
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.21
MÉTODOS E SISTEMAS*
Embalagem/ Movimentação
Organização do local de trabalho
Nivelamento de produção
Descrição de função
Requisitos do cliente
Where are the people?
*A maneira como fazemos as coisas.
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.22
MEDIÇÕES*
Equipamento de medição inadequado
Método de medição inadequado
Indicador inadequado
Treinamento inadequado
$$$?
*A maneira como medimos e reportamos as coisas.
CAUSAS MAIS COMUNS
Categorias de Causa Raiz
Pág.23
FMEA
Uma abordagem sistemática proativa.Identifica os modos potenciais de falha.Prioriza os modos potenciais de falha.
Define e acompanha um plano de ações.Previne modos potenciais de falha e seus efeitos.
Gerencia riscos proativamente - ao invés de lidar reativamente com os problemas
Utilize quando tiver muitos modos de falha, e não tiver recursos para solucionar a todos.
Pág.24
FMEA
FMEA-Análise de modos e efeitos das falhas(Failure Mode and Effect Analysis)
-É um método estruturado e formalmente documentado que permite prevenir falhas e analisar os riscos e criticidades de um
processos ,ou de seus eventos, através da identificação de causas, efeitos e da consequente utilização de mecanismo ou de ações para inibir as falhas potenciais.O FMEA deve ser utilizado de
forma preventiva e não curativa.
Pág.25
• Foca os limitados recursos de solução de problemas naquelas questões que podem gerar os maiores benefícios.
• Foca primeiro na prevenção da ocorrência dos problemas.
• Identifica as características críticas.
• Ordena as potenciais deficiências de produto e processo.
• Melhora a qualidade, confiabilidade e segurança dos produtos.
• Reduz o tempo e custo do desenvolvimento do produto.
• Documenta e acompanha as ações tomadas para reduzir riscos.
Foco na Prevenção, não na Reação
Benefícios do FMEA
Pág.26
Uma falha significa que um componente, ou sistema com um todo, não atende as especificações ou não cumpre os requisitos funcionais definidos no projeto.O modo de falha é a maneira pela qual uma falha ocorre no componente ou sistema.Exemplos:
FMEA
Pág.27
FMEA
FadigaDeformaçãoDesgaste prematuroCorrosãoTrincaRedução de performanceDesalinhamentoVazamentoVibraçãoEtc.
Pág.28
A partir da ocorrência de determinada, seus efeitos devem ser descritos em termos de desempenho do produto ou sistema,como por exemplo:
Ruído Parada de operação Falta de segurança Instabilidade
FMEA
Pág.29
As causas da falhas são os motivos pelos quais elas ocorrem , associadas a cada modo de falha.Exemplos de falhas são:
Material incorreto usado Tratamento térmico incorretamente especificado Formação de trincas Sobrecargas Manutenção inadequada
FMEA
Pág.30
FMEA: Formulário
Pág.31
1: Defina a etapa do Processo
Desenvolva um entendimento comum com seu time, quanto ao processo em questão.
Utilize histórico de defeitos, Mapa do Processo, Análise da Árvore de Falhas, inputs dos especialistas do Processo e dos Clientes como pontos de partida para o FMEA
Pág.32
1: Defina a etapa do Processo
Programa! Caminhão! Embalagem! Quantidade
por caixa_ __________
Pedido Horário! Equipamento
de manuseio Tempo_ ___________
! Empilhadeira! Embalagem
Método_ ___________
Locação! Equipamento
de manuseio! Método de
manuseio__ ___________
Transportaro lote
Receber o lote
Armazenaro lote
Abastecera linha
Material nodestinoEmbalagemIdentificaçãoNota Fiscal
MaterialliberadoEmbalagemIdentificaçãoInventário
MateriaarmazenadoEmbalagemIdentificaçãoExtravio
MaterialdisponívelEmbalagemIdentificaçãoExtravio
Problema: Peças danificadas
no manuseio.
No 6, as etapas são escolhidas no Mapa de Processo. Toda etapa que possui inputs críticos deve ser incluída no FMEA.
Pág.33
2: Identifique os Modos de Falha
Os Modos de Falha são os modos como o input do processo poderia potencialmente falhar ao tentar atender os requisitos do processo. Normalmente é o oposto do que você quer que ocorra na etapa específica do processo.
Abastecer a linha Embalagem danificadaEtapa do processo Modo de Falha
Embalagem errada
Problema: Peças danificadas
no manuseio.
! Empilhadeira! Embalagem
Método_ ___________
Abastecera linha
MaterialdisponívelEmbalagemIdentificaçãoExtravio
Pág.34
3: Descreva os Efeitos da Falha
O Efeito da Falha é o que o Cliente vai perceber se o processo falhar. Para cada Modo de Falha, liste seus efeitos:
Podem existir diversos Efeitos para um Modo de Falha
Abastecer a linha Embalagem danificadaEtapa do processo Modo de Falha
Embalagem errada
Peças molhadasEfeito de Falha
Peças quebradasPeças quebradas
Problema: Peças danificadas
no manuseio.
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Determine a Severidade
Classes indicamquestões especiais,
tais como: Segurança, etc.
Abastecer a linha Embalagem danificada
Etapa do processo Modo de Falha
Embalagem errada
Peças molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
Cla
x
10 Produto não funciona
08 Peça não monta
06 Peça exige reparo
04 Montagem difícil
02 Visual prejudicado
01 Sem efeito na peça
Severidade é uma avaliação de quanto o efeito do modo de falha potencial pode ser sério para o cliente. O cliente, neste caso, poderia ser a próxima operação, as operações seguintes, ou o usuário final.
Pág.36
4: Determine as Causas
Dicas
• Para encontrar as causas raiz, faça o 5 Porquês.
•Verifique as causas no processo.
O que faz o
problema ocorrer??
As causas deveriam ser as “causas raiz” que podem ser identificadas ou controladas.
5 Porquês
Embalagem
danificada
Modo de Falha
Embalagem
errada
Peças
molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
10
Cla
x
Goteira no armazém
Identificação incorreta
Carrinho incorreto
Embalagem parecida
Causa de Falha
4 Transporte pelo pátio
Pág.37
Defina a Ocorrência
A Ocorrência é diretamente uma função da causa, e da probabilidade desta
resultar no efeito.
A ocorrência é a verificação da possibilidade de uma causa existir e que possa provocar a falha
10 Diariamente
08 Semanalmente
06 Mensalmente
02 Anualmente
01 Sem histórico
2
Oco
2
2
6
8
Peças
molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
10
Cla
x
Goteira no armazém
Identificação incorreta
Carrinho incorreto
Embalagem parecida
Causa de Falha
4 Transporte pelo pátio
Embalagem
danificada
Modo de Falha
Embalagem
errada
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5: Descreva os Controles
Controles / Dispositivos a considerar:• Aqueles que previnem a ocorrência da causa ou reduzem sua taxa de ocorrência.• Aqueles que detectam a causa e direcionam ações corretivas.• Aqueles que previnem a ocorrência do modo de falha, ou reduzem sua taxa de
ocorrência.• Aqueles que detectam o modo de falha e direcionam ações corretivas.
Inspeção periódica
Inspeção visual
Inspeção visual
Sem controle
Controles
Sem controle
2
Oco
2
2
6
8
Peças
molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
10
Cla
x
Goteira no armazém
Identificação incorreta
Carrinho incorreto
Embalagem parecida
Causa de Falha
4 Transporte pelo pátio
Pág.39
Defina a Detecção
A Detecção é uma avaliação da possibilidade dos controles atuais detectarem a causa do modo de falha, e prevenir que esta alcance o cliente. O cliente, neste caso, poderia ser a próxima operação, as operações seguintes, ou o usuário final.
2
Det
6
6
10
10
Inspeção periódica
Inspeção visual
Inspeção visual
Sem controle
Controles
Sem controle
2
Oco
2
2
6
8
Peças
molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
10
Cla
x
Goteira no armazém
Identificação incorreta
Carrinho incorreto
Embalagem parecida
Causa de Falha
4 Transporte pelo pátio
10 Sem detecção
08 Detecta o efeito
06 Detecta a falha
04 Previne a falha
02 Detecta a causa
01 Previne a causa
Pág.40
6: Calcule o RPN
O RPN ajuda a entender onde focar os esforços primeiro
O Risk Priority Number: RPN = Sev x Occ x Det
16
RPN
120
120
600
320
2
Det
6
6
10
10
Inspeção periódica
Inspeção visual
Inspeção visual
Sem controle
Controles
Sem controle
2
Oco
2
2
6
8
Peças
molhadas
Efeito de Falha
Peças quebradas
Peças quebradas
Peças quebradas
4
Sev
10
10
10
Cla
x
Goteira no armazém
Identificação incorreta
Carrinho incorreto
Embalagem parecida
Causa de Falha
4 Transporte pelo pátio
Pág.41
Análise do Potencial de Risco
O risk priority number (RPN) é uma avaliação numérica do risco relativo de uma falha particular. É o produto da seriedade de um efeito particular (Severidade), pela possibilidade de que a causa crie esta falha associada ao efeito (Ocorrência) e pela nossa habilidade de detectar a falha antes que esta atinja o cliente (Detecção):
RPN = S x O x D
Este número é então usado para priorizar aqueles ítens que requerem planejamento e melhoria adicional da qualidade.
Pág.42
Análise do Potencial de Risco
123456789
10
Transparente
Alto Risco
Severidade
Remota
Certa
OcorrênciaNota
Certa
Remota
Detecção
Melhor
Pior
Pág.43
7: Proposta & Tomada de Ações
Quando os RPN’s tiverem sido calculados, ações corretivas deverão ser iniciadas para os processos com maiores RPN’s. O objetivo destas ações corretivas é reduzir alguns ou todos os indicadores de Severidade, Ocorrência ou Detecção.
Tenha ações para as etapas com alto RPN e alta severidade.
16
RPN
120120
600
320
Alterar cor da embal.Trocar carrinho
Alterar cor da embal.
Ações
Definir rota coberta
Pedro / 31.janJoão / 25.jan
Pedro / 31.jan
Responsáveis/Prazos
Paulo / 21.mar
4
Sev
1010
10
4
Pág.44
Eficácia das Ações
Severidade
• Geralmente, o caminho para reduzir a severidade é a mudança do projeto
• O índice de Severidade é tipicamente o mais difícil de se reduzir
Ocorrência
• Remover ou controlar a causa através de mudanças no produto ou processo é a maneira de se reduzir a Ocorrência
Detecção
• Melhorar os métodos de controle (prevenir, e não detectar), é o caminho
•O índice de Detecção é tipicamente o mais fácil de se reduzir
As ações devem ser priorizadas do maior para o menor RPN. Também devem ser tomadas ações para Severidades altas. Dependendo do componente do RPN que apresentar o maior valor, as ações poderão ser diferentes, conforme abaixo.
Pág.45
8: Verificação das Ações
As ações e a contabilização são os passos mais importantes no FMEA
Sem ações não há melhorias!
Após a ação ter sido recomendada, reavalie as notas e re-calcule o RPN.
4
Sev
10
10
10
4
16
RPN
60
120
200
80
2
Oco
1
2
2
2
2
Det
6
6
10
10
16
RPN
120
120
600
320
Alterar cor da embal.
Alterar cor da embal.
Ações
Definir rota coberta
Pedro / 31.jan
Pedro / 31.jan
Responsáveis/Prazos
Paulo / 21.mar
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Dicas para Facilitação
Um entendimento do processo, além de dados são necessários antes de iniciar.Desenvolva um sistema de pontuação que seja apropriado para esta situação.
• Use o time para construir o método de pontuação.
As reuniões de FMEA tomam muito tempo - planeje um par de reuniões menores, ao invés de uma reunião mais longa.
• Faça com que os engenheiros responsáveis preencham as colunas 1, 2, & 3 antes da reunião
• Use ferramentas que permitam a atualização imediata• Faça cada um tabular uma seção do produto ou processo• Mantenha a consistência ao longo das diversas reuniões• Tenha peças disponíveis, se possível• Busque uma representação diversificada do pessoal
Pág.47
Exercício
• Tome 5 minutos para listar as consequências (internas e externas) de cada situação abaixo, e quais ações deveriam ser tomadas para reduzir o RPN.
• Tome outros 5 minutos com seu grupo e discuta. • Prepare-se para apresentar os resultados.Problema :Problema de fadiga no braço da suspensão de veículo.Determinar :Efeito,Causa,Controles e RPN.