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INTRODUÇÃO À FASE

ANALYSE

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Propósito da Fase Analyze

O propósito da fase analyze é a determinação das causas raiz dos problemas e/ou oportunidades de melhoria. Esta análise se traduz em:Análise dos dados e processos,

• Identificação das fontes de variaçãoAnálise da causa raiz,

• Foco nas poucas causas raiz vitais • Verificação das causas raiz identificadas

Quantificação da diferença/oportunidade• Revisão dos savings/($)

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Ciclo de Análise da Causa Raiz

Analisar dados / process Desenvolver

hipótese causal

Analisar Dados /

Processos

Refinar ou Rejeitar Hipótese

Confirmar/ selecionar Causas “Vitais”

Podemos representar a fase Analyze, aplicada à melhoria do processo, como um ciclo.

Quando você identifica uma hipótese incorreta, talvez você deva voltar ao início do ciclo, para encontrar uma nova explicação, totalmente diferente.

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Ciclo de Análise da Causa Raiz

Como indicado no diagrama do Ciclo de Análise, existem duas fontes chave de informações para determinar a verdadeira causa raiz do problema:

• Análise dos Dados. Uso de medições e dados - já coletados, ou novos dados obtidos na fase Analyse - para discernir padrões, tendências, ou outros fatores do problema, que sugerem ou provem/reprovem as possíveis causas.

• Análise do Processo. Profunda investigação e entendimento de como o trabalho vem sendo feito, para identificar inconsistências, tarefas desconectadas, ou áreas problema que podem causar, ou contribuir para o problema.

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Conclusão da Fase Analyze

Nunca existe “certeza absoluta” sobre a causa raiz. Aquí estão alguns passos finais que irão ajudá-lo a confirmar sua hipótese causal, e mover para a fase Improve:

1.Verifique a causa através de análise lógica. Teste a causa contra os dados coletados e pergunte: “Esta explicação se ajusta aos fatos, incluindo os que podemos ver e aqueles que não vimos acontecer?”

2.Verifique a causa através da observação. Visite o processo ou o local onde a causa é suspeita de estar ocorrendo, para verificar se você consegue observá-la em ação.

• Confirme suas suspeitas com pessoas experientes. Fale com as pessoas envolvidas no trabalho (especialistas, fornecedores ou clientes) para validar (refinar ou rejeitar) sua hipótese.

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“Não Faça”

Exagerar na análise.• Ficar preso no ciclo, nunca se convencendo de possuir dados

suficientes, e nunca adquirindo confiança para implementar soluções à causa mais provável.

Sub-analisar.• Interromper o ciclo prematuramente, declarando a causa suspeita com

“culpada” e partindo para as soluções, sem suficiente evidência;

• Muitos atalhos, ou falhas no entendimento do processo, podem levar a soluções que não ataquem a causa raiz, ou resolvam um problema criando outros. Se você realmente entende o processo e o problema, você pode partir para as soluções. Se não, investigue um pouco mais.

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Verificação da Conclusão

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Verificação da Conclusão

Análise de Dados e Processos• Identifique a diferença entre o desempenho atual e o desempenho

esperado (metas).

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Análise da Causa Raiz• Gere uma lista de possíveis causas (fontes de variação).

• Segmente e estratifique possíveis causas (fontes de variação).

• Priorize uma list de causas “vitais” (fontes chave de variação).

• Verifique e quantifique as causas raiz da variação.

Verificação da Conclusão

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Ferramentas Básicasda

Fase Analyse

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Análise de 5 Porquês

Processo usado para detalhar um problema até a sua causa raiz, após as causas potenciais terem sido avaliadas (podendo exigir mais ou menos de cinco porquês). A causa raiz é algo que podemos ligar para provocar o problema, e desligar para eliminar o problema.

A técnica de “Por essa Razão” deve ser usada para validar a análise de 5 porquês.

A análise de 5 porquês é realizada por três caminhos:• Por que o problema ocorreu?• Por que o processo não detectou o problema?• Por que não foi previsto no sistema que este problema poderia ocorrer?

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Análise de 5 Porquês

DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Por que o problema ocorreu?

Por que não houve detecção?

Por que o sistema falhou?

CAUSAS RAIZ

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

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Também conhecido como diagrama “Espinha de Peixe”, ou de “Ishakawa”Útil na documentação de um problema e suas possíveis causas.Provê focos para discussãoUtilize quando tiver muitos “Cinco Porquês” para documentar.

Use como um resumo da análise de causa raiz, para organizar os “5 Porquês” em categorias (6M’s).

D 5P

C 5P

B 5P

Diagrama de Causa & Efeito

A 5P

A5P

D 5P

C 5P

B 5P

A 5P

AB

C DD 5P

C 5P

B 5P

A 5P

B5P

C5P

D5P

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Como construir um diagrama de causa e efeito:• Definir o problema precisamente e claramente.• Começar com os “ossos” maiores, e identificá-los como categorias

macro (utilizar os 6 M’s: mão de obra, máquina, material, método, medição e meio ambiente são pontos de partida usuais).

• Para cada categoria, listar as possíveis causas que não conflitam com os datos conhecidos. Estas podem ser identificadas através de brainstorming ou análise de dados.

• Para cada causa, perguntar “por que” e registrar as causas de menor nível como os “ossos” menores (5 Porquês).

• Repetir até chegar na causa raíz de cada ítem.

Diagrama de Causa & Efeito

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Diagrama de Causa & Efeito

Problema

Mão de obra

Meio ambienteMediçãoMáquina

Método Material

Causa primária

5 Porquês

4ª causa

3ª causa

2ª causa

Causa primária

Causa raiz

3ª causa

2ª causa

Causa primária

Causa raiz

2ª causa

Causa primária

Causa raiz

3ª causa

2ª causa

Causa primária

Causa raizCausa primária

Causa raiz

Causa raiz

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MATERIAL*

*O Material está disponível e está sendo consumido?

CAUSAS MAIS COMUNS

Materiais fora de especificação

Especificação inadequada

Movimentação inadequada

Armazenamento inadequado

Planejamento inadequado

Categorias de Causa Raiz

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MÁQUINA*

*O equipamento é durável?

Máquinas• Tecnologia insuficiente• Idade• Obsolescência

Ferramentas• Desenhos pobres• Não garantem repetibilidade

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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MEIO AMBIENTE (Interno)

Riscos de Segurança

Iluminação

Controle climático

Ventilação

Nível de ruído

MEMOS

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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MEIO AMBIENTE (Externo)

Tráfego

Clima

Transporte

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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MÃO DE OBRA

Psicológicas

Treinamento

Qualificação

Motivação

Comunicação

MEMOS

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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MÉTODOS E SISTEMAS*

Embalagem/ Movimentação

Organização do local de trabalho

Nivelamento de produção

Descrição de função

Requisitos do cliente

Where are the people?

*A maneira como fazemos as coisas.

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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MEDIÇÕES*

Equipamento de medição inadequado

Método de medição inadequado

Indicador inadequado

Treinamento inadequado

$$$?

*A maneira como medimos e reportamos as coisas.

CAUSAS MAIS COMUNS

Categorias de Causa Raiz

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FMEA

Uma abordagem sistemática proativa.Identifica os modos potenciais de falha.Prioriza os modos potenciais de falha.

Define e acompanha um plano de ações.Previne modos potenciais de falha e seus efeitos.

Gerencia riscos proativamente - ao invés de lidar reativamente com os problemas

Utilize quando tiver muitos modos de falha, e não tiver recursos para solucionar a todos.

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FMEA

FMEA-Análise de modos e efeitos das falhas(Failure Mode and Effect Analysis)

-É um método estruturado e formalmente documentado que permite prevenir falhas e analisar os riscos e criticidades de um

processos ,ou de seus eventos, através da identificação de causas, efeitos e da consequente utilização de mecanismo ou de ações para inibir as falhas potenciais.O FMEA deve ser utilizado de

forma preventiva e não curativa.

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• Foca os limitados recursos de solução de problemas naquelas questões que podem gerar os maiores benefícios.

• Foca primeiro na prevenção da ocorrência dos problemas.

• Identifica as características críticas.

• Ordena as potenciais deficiências de produto e processo.

• Melhora a qualidade, confiabilidade e segurança dos produtos.

• Reduz o tempo e custo do desenvolvimento do produto.

• Documenta e acompanha as ações tomadas para reduzir riscos.

Foco na Prevenção, não na Reação

Benefícios do FMEA

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Uma falha significa que um componente, ou sistema com um todo, não atende as especificações ou não cumpre os requisitos funcionais definidos no projeto.O modo de falha é a maneira pela qual uma falha ocorre no componente ou sistema.Exemplos:

FMEA

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FMEA

FadigaDeformaçãoDesgaste prematuroCorrosãoTrincaRedução de performanceDesalinhamentoVazamentoVibraçãoEtc.

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A partir da ocorrência de determinada, seus efeitos devem ser descritos em termos de desempenho do produto ou sistema,como por exemplo:

Ruído Parada de operação Falta de segurança Instabilidade

FMEA

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As causas da falhas são os motivos pelos quais elas ocorrem , associadas a cada modo de falha.Exemplos de falhas são:

Material incorreto usado Tratamento térmico incorretamente especificado Formação de trincas Sobrecargas Manutenção inadequada

FMEA

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FMEA: Formulário

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1: Defina a etapa do Processo

Desenvolva um entendimento comum com seu time, quanto ao processo em questão.

Utilize histórico de defeitos, Mapa do Processo, Análise da Árvore de Falhas, inputs dos especialistas do Processo e dos Clientes como pontos de partida para o FMEA

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1: Defina a etapa do Processo

Programa! Caminhão! Embalagem! Quantidade

por caixa_ __________

Pedido Horário! Equipamento

de manuseio Tempo_ ___________

! Empilhadeira! Embalagem

Método_ ___________

Locação! Equipamento

de manuseio! Método de

manuseio__ ___________

Transportaro lote

Receber o lote

Armazenaro lote

Abastecera linha

Material nodestinoEmbalagemIdentificaçãoNota Fiscal

MaterialliberadoEmbalagemIdentificaçãoInventário

MateriaarmazenadoEmbalagemIdentificaçãoExtravio

MaterialdisponívelEmbalagemIdentificaçãoExtravio

Problema: Peças danificadas

no manuseio.

No 6, as etapas são escolhidas no Mapa de Processo. Toda etapa que possui inputs críticos deve ser incluída no FMEA.

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2: Identifique os Modos de Falha

Os Modos de Falha são os modos como o input do processo poderia potencialmente falhar ao tentar atender os requisitos do processo. Normalmente é o oposto do que você quer que ocorra na etapa específica do processo.

Abastecer a linha Embalagem danificadaEtapa do processo Modo de Falha

Embalagem errada

Problema: Peças danificadas

no manuseio.

! Empilhadeira! Embalagem

Método_ ___________

Abastecera linha

MaterialdisponívelEmbalagemIdentificaçãoExtravio

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3: Descreva os Efeitos da Falha

O Efeito da Falha é o que o Cliente vai perceber se o processo falhar. Para cada Modo de Falha, liste seus efeitos:

Podem existir diversos Efeitos para um Modo de Falha

Abastecer a linha Embalagem danificadaEtapa do processo Modo de Falha

Embalagem errada

Peças molhadasEfeito de Falha

Peças quebradasPeças quebradas

Problema: Peças danificadas

no manuseio.

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Determine a Severidade

Classes indicamquestões especiais,

tais como: Segurança, etc.

Abastecer a linha Embalagem danificada

Etapa do processo Modo de Falha

Embalagem errada

Peças molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

Cla

x

10 Produto não funciona

08 Peça não monta

06 Peça exige reparo

04 Montagem difícil

02 Visual prejudicado

01 Sem efeito na peça

Severidade é uma avaliação de quanto o efeito do modo de falha potencial pode ser sério para o cliente. O cliente, neste caso, poderia ser a próxima operação, as operações seguintes, ou o usuário final.

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4: Determine as Causas

Dicas

• Para encontrar as causas raiz, faça o 5 Porquês.

•Verifique as causas no processo.

O que faz o

problema ocorrer??

As causas deveriam ser as “causas raiz” que podem ser identificadas ou controladas.

5 Porquês

Embalagem

danificada

Modo de Falha

Embalagem

errada

Peças

molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

10

Cla

x

Goteira no armazém

Identificação incorreta

Carrinho incorreto

Embalagem parecida

Causa de Falha

4 Transporte pelo pátio

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Defina a Ocorrência

A Ocorrência é diretamente uma função da causa, e da probabilidade desta

resultar no efeito.

A ocorrência é a verificação da possibilidade de uma causa existir e que possa provocar a falha

10 Diariamente

08 Semanalmente

06 Mensalmente

02 Anualmente

01 Sem histórico

2

Oco

2

2

6

8

Peças

molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

10

Cla

x

Goteira no armazém

Identificação incorreta

Carrinho incorreto

Embalagem parecida

Causa de Falha

4 Transporte pelo pátio

Embalagem

danificada

Modo de Falha

Embalagem

errada

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5: Descreva os Controles

Controles / Dispositivos a considerar:• Aqueles que previnem a ocorrência da causa ou reduzem sua taxa de ocorrência.• Aqueles que detectam a causa e direcionam ações corretivas.• Aqueles que previnem a ocorrência do modo de falha, ou reduzem sua taxa de

ocorrência.• Aqueles que detectam o modo de falha e direcionam ações corretivas.

Inspeção periódica

Inspeção visual

Inspeção visual

Sem controle

Controles

Sem controle

2

Oco

2

2

6

8

Peças

molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

10

Cla

x

Goteira no armazém

Identificação incorreta

Carrinho incorreto

Embalagem parecida

Causa de Falha

4 Transporte pelo pátio

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Defina a Detecção

A Detecção é uma avaliação da possibilidade dos controles atuais detectarem a causa do modo de falha, e prevenir que esta alcance o cliente. O cliente, neste caso, poderia ser a próxima operação, as operações seguintes, ou o usuário final.

2

Det

6

6

10

10

Inspeção periódica

Inspeção visual

Inspeção visual

Sem controle

Controles

Sem controle

2

Oco

2

2

6

8

Peças

molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

10

Cla

x

Goteira no armazém

Identificação incorreta

Carrinho incorreto

Embalagem parecida

Causa de Falha

4 Transporte pelo pátio

10 Sem detecção

08 Detecta o efeito

06 Detecta a falha

04 Previne a falha

02 Detecta a causa

01 Previne a causa

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6: Calcule o RPN

O RPN ajuda a entender onde focar os esforços primeiro

O Risk Priority Number: RPN = Sev x Occ x Det

16

RPN

120

120

600

320

2

Det

6

6

10

10

Inspeção periódica

Inspeção visual

Inspeção visual

Sem controle

Controles

Sem controle

2

Oco

2

2

6

8

Peças

molhadas

Efeito de Falha

Peças quebradas

Peças quebradas

Peças quebradas

4

Sev

10

10

10

Cla

x

Goteira no armazém

Identificação incorreta

Carrinho incorreto

Embalagem parecida

Causa de Falha

4 Transporte pelo pátio

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Análise do Potencial de Risco

O risk priority number (RPN) é uma avaliação numérica do risco relativo de uma falha particular. É o produto da seriedade de um efeito particular (Severidade), pela possibilidade de que a causa crie esta falha associada ao efeito (Ocorrência) e pela nossa habilidade de detectar a falha antes que esta atinja o cliente (Detecção):

RPN = S x O x D

Este número é então usado para priorizar aqueles ítens que requerem planejamento e melhoria adicional da qualidade.

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Análise do Potencial de Risco

123456789

10

Transparente

Alto Risco

Severidade

Remota

Certa

OcorrênciaNota

Certa

Remota

Detecção

Melhor

Pior

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7: Proposta & Tomada de Ações

Quando os RPN’s tiverem sido calculados, ações corretivas deverão ser iniciadas para os processos com maiores RPN’s. O objetivo destas ações corretivas é reduzir alguns ou todos os indicadores de Severidade, Ocorrência ou Detecção.

Tenha ações para as etapas com alto RPN e alta severidade.

16

RPN

120120

600

320

Alterar cor da embal.Trocar carrinho

Alterar cor da embal.

Ações

Definir rota coberta

Pedro / 31.janJoão / 25.jan

Pedro / 31.jan

Responsáveis/Prazos

Paulo / 21.mar

4

Sev

1010

10

4

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Eficácia das Ações

Severidade

• Geralmente, o caminho para reduzir a severidade é a mudança do projeto

• O índice de Severidade é tipicamente o mais difícil de se reduzir

Ocorrência

• Remover ou controlar a causa através de mudanças no produto ou processo é a maneira de se reduzir a Ocorrência

Detecção

• Melhorar os métodos de controle (prevenir, e não detectar), é o caminho

•O índice de Detecção é tipicamente o mais fácil de se reduzir

As ações devem ser priorizadas do maior para o menor RPN. Também devem ser tomadas ações para Severidades altas. Dependendo do componente do RPN que apresentar o maior valor, as ações poderão ser diferentes, conforme abaixo.

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8: Verificação das Ações

As ações e a contabilização são os passos mais importantes no FMEA

Sem ações não há melhorias!

Após a ação ter sido recomendada, reavalie as notas e re-calcule o RPN.

4

Sev

10

10

10

4

16

RPN

60

120

200

80

2

Oco

1

2

2

2

2

Det

6

6

10

10

16

RPN

120

120

600

320

Alterar cor da embal.

Alterar cor da embal.

Ações

Definir rota coberta

Pedro / 31.jan

Pedro / 31.jan

Responsáveis/Prazos

Paulo / 21.mar

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Dicas para Facilitação

Um entendimento do processo, além de dados são necessários antes de iniciar.Desenvolva um sistema de pontuação que seja apropriado para esta situação.

• Use o time para construir o método de pontuação.

As reuniões de FMEA tomam muito tempo - planeje um par de reuniões menores, ao invés de uma reunião mais longa.

• Faça com que os engenheiros responsáveis preencham as colunas 1, 2, & 3 antes da reunião

• Use ferramentas que permitam a atualização imediata• Faça cada um tabular uma seção do produto ou processo• Mantenha a consistência ao longo das diversas reuniões• Tenha peças disponíveis, se possível• Busque uma representação diversificada do pessoal

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Exercício

• Tome 5 minutos para listar as consequências (internas e externas) de cada situação abaixo, e quais ações deveriam ser tomadas para reduzir o RPN.

• Tome outros 5 minutos com seu grupo e discuta. • Prepare-se para apresentar os resultados.Problema :Problema de fadiga no braço da suspensão de veículo.Determinar :Efeito,Causa,Controles e RPN.