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1 Departamento deEpidemiologia, Instituto deMedicina Social,Universidade do Estado doRio de Janeiro. Rua SoFrancisco Xavier 524, 7andar, bloco D, Maracan.20550-900 Rio de JaneiroRJ. guilherme.werneck@terra.com.br2 Programa de Ps-Graduao em Alimentao,Nutrio e Sade, Institutode Nutrio, Universidadedo Estado do Rio de Janeiro.

Panorama dos estudos sobre nutrioe doenas negligenciadas no Brasil

An overview of studies on nutrition and neglected diseases in Brazil

Resumo O objetivo deste artigo revisar a litera-tura acerca da relao entre nutrio e doenasinfecciosas negligenciadas em populaes brasilei-ras, focalizando especificamente a doena de Cha-gas, a malria, a esquistossomose e a leishmaniosevisceral. A reviso da literatura foi realizada emjaneiro de 2010 a partir de um levantamento bi-bliogrfico nas bases SciELO, LILACS e Medline.Foram captados 293 resumos; dentre estes, 66 fo-ram selecionados para leitura de texto completo e43 includos na reviso. A presente reviso salien-ta a relevncia dos estudos nutricionais no campoda Sade Coletiva para melhor compreenso dosaspectos envolvidos no risco e prognstico de ma-lria, esquistossomose, leishmaniose visceral edoena de Chagas. Evidencia-se tambm certo des-balanceamento na literatura sobre o tema, commuito mais estudos experimentais do que estudosem populaes humanas. Ainda que os primeirossejam essenciais para esclarecer os mecanismos fi-siopatolgicos subjacentes relao entre dficitsnutricionais e estas doenas, estudos bem delinea-dos em populaes humanas so fundamentais paraque o conhecimento cientfico se traduza em aesefetivas para o controle de doenas negligenciadas.Palavras-chave Nutrio, Malria, Leishmaniosevisceral, Doena de Chagas, Esquistossomose, Des-nutrio

Abstract The objective of this paper is to reviewthe literature on the relationship between nutri-tion and neglected infectious disease in Brazilianpopulations, in particular Chagas Disease, ma-laria, schistosomiasis and visceral leishmaniasis.The literature review was performed in January2010 by searching the databases SciELO, LILACSand Medline. Two-hundred and ninety-threeabstracts were retrieved, 66 of them were selectedfor full-text analysis and 43 were included in thereview. This review reinforces the relevance ofnutritional studies in public health for betterunderstanding the aspects involved in the riskand prognosis of malaria, schistosomiasis, viscer-al leishmaniasis and Chagas Disease. It was pos-sible to detect an unbalance in the literature aboutthe theme, with much more experimental studiesthan population-based studies. Although the firstare essential for helping to understand the patho-physiological mechanisms underlying the associa-tion between nutritional deficits and those dis-eases, well designed population-based studies arefundamental for the translation of scientific re-search into effective actions for controlling ne-glected diseases.Key words Nutrition, Malaria, Visceral leish-maniasis, Chagas Disease, Schistosomiasis, Mal-nutrition

Guilherme Loureiro Werneck 1

Maria Helena Hasselmann 2

Thaise Gasser Gouva 2

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Introduo

As doenas negligenciadas, muitas vezes deno-minadas de doenas tropicais negligenciadas,correspondem a um grupo de doenas infeccio-sas que afeta predominantemente as populaesmais pobres e vulnerveis e contribui para a per-petuao dos ciclos de pobreza, desigualdade eexcluso social, em razo principalmente de seuimpacto na sade infantil, na reduo da produ-tividade da populao trabalhadora e na pro-moo do estigma social1,2.

Essas doenas so assim denominadas por-que os investimentos em pesquisa geralmenteno revertem em desenvolvimento e ampliaode acesso a novos medicamentos, testes diagns-ticos, vacinas e outras tecnologias para sua pre-veno e controle1,3. O problema particular-mente grave em relao disponibilidade demedicamentos, j que as atividades de pesquisa edesenvolvimento das indstrias farmacuticas soprincipalmente orientadas pelo lucro, e o retor-no financeiro exigido dificilmente seria alcana-do no caso de doenas que atingem populaesmarginalizadas, de baixa renda e pouca influn-cia poltica, localizadas, majoritariamente, nospases em desenvolvimento1,4,5. Um aspecto adi-cional que contribui para a manuteno dessasituao diz respeito baixa prioridade recebidapor essas doenas no mbito das polticas e dosservios de sade.

H grande variedade de definies e visessobre quais seriam essas doenas negligenciadas.Tais variaes refletem o reconhecimento de di-ferenas regionais na carga de doena atribuda acada enfermidade e tambm na abordagem doproblema (nfase em pesquisa e inovao ou emvigilncia e controle dessas doenas). Dentre asdoenas negligenciadas de maior interesse no ce-nrio brasileiro, a Organizao Mundial da Sa-de (OMS) atualmente prioriza a esquistossomo-se, a dengue, a doena de Chagas, as leishmanio-ses, a hansenase, a filariose linftica, a oncocer-cose, as helmintases transmitidas pelo solo (p.ex.: ascarase e ancilostomase), o tracoma e araiva4,6. J o prestigioso peridico cientfico PLoSNeglected Tropical Diseases inclui em seu escopode interesse, ainda, as seguintes doenas de im-portncia epidemiolgica no Brasil: amebase,giardase, tenase, cisticercose, febre amarela, c-lera, sfilis, paracoccidioidomicose, leptospirose,miase e escabiose (http://www.plosntds.org/).No Brasil, em 2008, o Ministrio da Sade e oMinistrio da Cincia e Tecnologia promoverama segunda Oficina de Prioridades de Pesquisa em

Doenas Negligenciadas, elencando dengue, do-ena de Chagas, leishmanioses, hansenase, ma-lria, esquistossomose e tuberculose como as seteprioridades de atuao do programa em doen-as negligenciadas1.

O processo de determinao das doenas ne-gligenciadas complexo e envolve fatores queoperam em vrios nveis, desde os mais distais(p. ex.: polticas sociais e econmicas, contextosocioambiental e condies de vida) at os maisproximais (p. ex.: fatores genticos e constitucio-nais)7. Para se compreenderem os diferentes pa-dres de ocorrncia dessas doenas, necessrioconsiderar que nem todos os seus determinantespodem ser reduzidos a atributos locais ou indivi-duais. Fatores que variam em nveis ecolgicosmais abrangentes podem ser importantes deter-minantes das taxas de infeco em indivduos epequenas regies. No entanto, as condies indi-viduais para uma adequada resposta imune soessenciais para a proteo e resoluo bem-suce-dida da infeco. Como consequncia, o efeitode caractersticas individuais, como estado nu-tricional, no risco de infeco e adoecimento podevariar de acordo com o ambiente em que o indi-vduo est inserido. Neste sentido, fortalece-se anecessidade de desenvolvimento de estudo emcontextos socioculturais especficos que utilizemabordagens integradas para avaliar o papel dosdiferentes fatores associados ao risco de infecoe doena7.

O estado nutricional um dos principaismoduladores da resposta imune, sendo, por umlado, importante determinante do risco e doprognstico de doenas infecciosas e, por outro,diretamente influenciado pela infeco8. Este pa-dro de interao sinrgico, em que um pior es-tado nutricional contribui negativamente para odesenvolvimento e a evoluo da infeco, assimcomo a infeco leva a uma piora do estado nu-tricional, um fenmeno crucial tanto para acompreenso da dinmica populacional das in-feces quanto para o estabelecimento de estra-tgias para o controle dessas doenas8,9.

Os mecanismos biolgicos de interao entreinfeco e diversas deficincias nutricionais, tan-to de macronutrientes (protena, carboidratos egordura) como de micronutrientes (eletrlitos,minerais e vitaminas), tm sido descritos em di-versos estudos experimentais. Por exemplo, bai-xos nveis dietticos de zinco afetam a respostaimune de animais infeco pelos agentes dadoena de Chagas e da esquistossomose (Trypa-nosoma cruzi e Schistosoma mansoni, respectiva-mente)10,11. Alm disso, a suplementao dietti-

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ca de zinco est associada com reduo nos n-veis sanguneos de Trypanosoma cruzi durante afase aguda da infeco em ratos12. A desnutrioproteico-calrica, por sua vez, tem sido associa-da a uma diminuio da resposta imune em ani-mais infectados pelo agente da leishmaniose vis-ceral (Leishmania chagasi (syn. L. infantum)) eao consequente aumento da carga parasitrianesses animais13.

Entretanto, as evidncias empricas sobre asrelaes entre as diferentes modalidades de dfi-cits nutricionais e doenas negligenciadas obti-das por meio de estudos com populaes huma-nas no so abundantes e, ainda por cima, ten-dem a ser publicadas em peridicos de diferentesreas do conhecimento, o que torna rdua umaadequada sntese do conhecimento sobre o tema,particularmente aquele desenvolvido em nossomeio. Neste sentido, o objetivo deste artigo re-visar a literatura acerca da relao entre nutrioe doenas infecciosas negligenciadas em popula-es brasileiras, focalizando especificamente adoena de Chagas, a malria, a esquistossomosee a leishmaniose visceral.

Mtodo

A reviso da literatura foi realizada a partir deum levantamento bibliogrfico nas bases Scien-tific Eletronic Library On-line (SciELO), Litera-tura Latino-Americana e do Caribe em Cinciasda Sade (LILACS) e Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (Medline). Na bus-ca, utilizaram-se os termos (Chagas Disease ORChagas Cardiomyopathy OR Trypanosoma cru-zi) AND (nutrition OR Nutritional Status ORMalnutrition OR Nutrition Disorders OR vita-mins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zincOR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil)para a localizao da literatura acerca da nutri-o e doena de Chagas. A mesma estratgia debusca, trocando somente os aspectos relativos acada doena avaliada, foi utilizada para malria,esquistossomose e leishmaniose visceral. Os ar-tigos publicados a partir de 1980 foram investi-gados, aceitando-se aqueles escritos em portu-gus, ingls e espanhol. A reviso foi atualizadaem janeiro de 2010.

Os resumos identificados pela estratgia debusca bibliogrfica aqui descrita foram analisa-dos de forma independente por dois avaliado-res. Nesta etapa buscou-se selecionar estudosoriginais de base emprica, realizados em popu-laes humanas brasileiras, cujos resultados ex-

ploravam a relao entre aspectos nutricionais eas doenas infecciosas de interesse. Estudos queexploravam os mecanismos biolgicos da rela-o entre nutrio e doena em modelos animaisou in vitro foram excludos.

Em uma segunda etapa, os artigos seleciona-dos na etapa anterior foram lidos na ntegra coma finalidade de selecionar os estudos que iriamcompor esta reviso. Para este fim, utilizou-seuma ficha de extrao de dados elaborada espe-cificamente para este estudo e que permitia regis-trar informaes bibliogrficas (ttulo, autores,ano e peridico de publicao) e especficas so-bre o estudo (objetivos, mtodos e resultadosprincipais sobre o tema de interesse central destareviso). As informaes foram extradas por umpesquisador e revisadas pelo coordenador dapesquisa. A extrao dos dados de cada artigoenvolveu seleo dos pontos julgados mais rele-vantes tendo em vista o objetivo da reviso e in-terpretaes acerca do desenho de estudo quemais se adequaria para melhor descrever a abor-dagem utilizada, nem sempre obedecendo ipsislitteris ao que constava no artigo.

Nesse processo, foram excludos aqueles ar-tigos que no apresentavam, mesmo que secun-dariamente, resultados especficos sobre a rela-o entre aspectos nutricionais e as doenas es-tudadas, assim como revises e artigos de opi-nio. Estudos eminentemente descritivos basea-dos apenas em populaes de doentes ou infec-tados (estudos de srie de casos) foram exclu-dos, a no ser que apresentassem algum tipo deresultado sobre a relao entre aspectos nutrici-onais e caractersticas dos casos (p. ex.: formasclnicas, carga parasitria). O mesmo se deu comestudos descritivos populacionais, a no ser quefornecessem comparaes entre as medidas an-tropomtricas da populao de estudo em rela-o a estimativas de outras populaes. Discor-dncias na avaliao de ambas as etapas foramresolvidas por consenso.

Resultados

O Quadro 1 mostra detalhes dos procedimentosusados na busca bibliogrfica e o nmero de ar-tigos selecionados em cada etapa. Foram capta-dos 293 resumos por meio da estratgia de buscabibliogrfica implementada. Dentre estes, 66 fo-ram selecionados para leitura de texto completo,43 deles foram includos na reviso, 18 excludospor diversas razes (p. ex.: revises, estudos queno apresentavam resultados empricos espec-

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ficos sobre a relao entre aspectos nutricionais eas doenas analisadas, estudos eminentementedescritivos) e a cinco deles no se obteve acesso.

O Quadro 2 resume as principais caracters-ticas e resultados dos 11 estudos selecionadosenfocando aspectos nutricionais e malria14-24. Osdesenhos de estudos empregados foram seccio-nal (5), caso-controle (2) e estudo de srie decasos (4). A quase totalidade (10) no envolveuseguimento dos participantes, e apenas um delesincorporou a dimenso temporal via inquritossequenciais. A temtica da anemia foi dominan-te, aparecendo em dez artigos. Estudos envol-vendo aspectos antropomtricos e nveis sricosde vitamina A apareceram em um artigo cada.Os resultados enfatizaram a relao entre ane-mia e diversos aspectos da malria. A maior par-

te dos resultados aponta para uma relao diretaentre anemia e alta parasitemia (ainda que umestudo tenha encontrado associao entre ane-mia e parasitemia subpatente), durao da do-ena, nmero de episdios de malria e demorano diagnstico. Pior estado nutricional, avaliadopelo ndice de massa corporal, esteve associado ainfeco por Plasmodium falciparum em um es-tudo. Nveis sricos mais baixos de vitamina Aestiveram associados com parasitemias mais al-tas e com o primeiro episdio de malria.

O Quadro 3 resume as principais caracters-ticas e resultados dos 14 estudos selecionadossobre aspectos nutricionais e leishmaniose visce-ral25-38. Os desenhos de estudos empregados fo-ram seccional (1), caso-controle (6), coorte (5) eestudo de srie de casos (2).

Quadro 1. Procedimentos utilizados na busca bibliogrfica sobre aspectos nutricionais e doenas infecciosasnegligenciadas.

Doena

Doenade Chagas

Malria

Esquistossomose

Leishmaniosevisceral

Estratgia de busca

(Chagas Disease OR ChagasCardiomyopathy OR Trypanosoma cruzi)AND (nutrition OR Nutritional StatusOR Malnutrition OR Nutrition DisordersOR vitamins OR retinol OR ferritin ORanemia OR zinc OR iron OR albumin)AND (Brazil OR Brasil)

(malaria OR Malaria, Vivax OR Malaria,Falciparum OR Malaria, Cerebral) AND(nutrition OR Nutritional Status ORMalnutrition OR Nutrition Disorders ORvitamins OR retinol OR ferritin ORanemia OR zinc OR iron OR albumin)AND (Brazil OR Brasil)

(Schistosomiasis OR Schistosomiasismansoni) AND (nutrition ORNutritional Status OR Malnutrition ORNutrition Disorders OR vitamins ORretinol OR ferritin OR anemia OR zincOR iron OR albumin) AND (Brazil ORBrasil)

(visceral leishmaniasis OR leishmaniachagasi) AND (nutrition OR NutritionalStatus OR Malnutrition OR NutritionDisorders OR vitamins OR retinol ORferritin OR anemia OR zinc OR iron ORalbumin) AND (Brazil OR Brasil)

Resumoscaptados

(N)

123

64

57

49

Selecionadospara leitura

de textocompleto

(N)

13

19

16

18

Includosna reviso

(N)

10

11

8

14

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oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 2. Estudos populacionais sobre nutrio e malria no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Cardoso etal., 199214

Santos etal., 199515

Pereira etal., 199516

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: SeccionalLocal:Candeias, ROPerodo:08/1990 a11/1990

Tipo: SeccionalLocal: Itaituba,PAPerodo: 1992

Tipo: Caso-controleLocal:Humait, AMPerodo: semreferncia

Populao deestudo

1.068 indivduosde todas asidades (14,1%da populaototal),selecionados pormeio deamostragemaleatria de9,6% dosdomiclios domunicpio.

223 moradoresde reagarimpeira(74,3% dapopulaoestimada).

120 adultos comidade entre 17 e72 anos,distribudos emquatro grupos:1) controle 1(indivduos semhistria demalria, n=30);2) controle 2(indivduos comhistria demalria mas semmanifestaoclnica nomomento doestudo, n=40);3) caso 1(indivduos commalria porPlasmodiumvivax, n=19); e4) caso 2(indivduos commalria porPlasmodiumfalciparum,n=31).

Objetivos

Descrever aprevalncia deanemia emindivduoshabitantes de umarea endmica demalria e discutir opossvel impactoda malria sobre aepidemiologia daanemia.

Conhecer ascondies de vida ede sade de umacomunidadegarimpeira,especialmente asrelaes entrecontaminao pormercrio e outrosagravos.

Avaliar parmetrosnutricionais emindivduos commalria porPlasmodiumfalciparum e/ouPlasmodium vivaxe compar-los comos de indivduossaudveis com ousem histria prviade malria,amoradores deuma mesma reaendmica.

Variveis

Faixa etria, sexo, histriade malria prvia,diagnstico de malria(pesquisa de plasmdio emgota espessa), diagnsticode parasitose intestinal(parasitolgico de fezes),diagnstico de anemia combase na concentrao dehemoglobina (Hb).

Identificao, condies devida, histria ocupacional,morbidade, hbitosalimentares, mercrio totalna urina, hemograma,diagnstico de malria(pesquisa de plasmdio emgota espessa), diagnsticode parasitose intestinal(parasitolgico de fezes),soropositividade paramalria, hepatite B e sfilis.

Sexo, idade, diagnstico demalria (pesquisa deplasmdio em gota espessa),histria prvia de malria,diagnstico de parasitoseintestinal (parasitolgico defezes), peso, altura,indicadoresantropomtricos (ndice demassa corporal [IMC],circunferncia do brao[CB], circunferncia domsculo do brao [CMB],prega cutnea tricipital[PCT], prega cutneasubescapular [PCS]),dosagens de clulassanguneas (hematcrito[Hct], hemoglobina [Hb],volume globular [ VG],leucograma), dosagensbioqumicas sricas (glicose,protenas totais, lipdios,ureia, bilirrubinas).

Principais resultados

Em nenhuma faixa etriahouve diferenasignificativa na prevalnciade anemia entre indivduoscom ou sem passadomalrico. Tendncia dediminuio da prevalnciade anemia na medida emque se distancia o ltimoepisdio malrico(significante entre >14anos).

Entre todos os indivduosque tiveram resultado parahemograma, 66,4%apresentaram anemia.Entre aqueles com malria,64,2% estavam anmicos.

Medidas antropomtricasforam, em geral, piores nogrupo com P. falciparum.Diferenasestatisticamentesignificantes entre essegrupo e todos os outrosapenas em relao ao IMC.Em relao ao grupocontrole 1 (sem histria demalria), diferenassignificantes foramencontradas para peso,PCS e CB. Resultadosbioqumicos e de clulassanguneas foram, emgeral, capazes de distinguirapenas os dois maioresgrupos (casos e controles).Casos apresentaramsignificativa reduo nosnveis de VG, Hct, Hb(apenas P. falciparum),leuccitos totais, protenatotal, albumina, globulina,transferrina, triptofano(apenas P. vivax),colesterol e lipdios totais.Os com P. falciparumapresentaram nveis maisaltos de triglicerdios.

continua

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Quadro 2. continuao

Autor, ano

Venturaet al.,199917

Noronha etal., 200018

Jarude etal., 200319

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Srie decasosLocal: Belm,PAPerodo:01/1995 a11/1996

Tipo: Sriede casosLocal: Manaus,AMPerodo:10/1997 a12/1997

Tipo: Srie decasosLocal: RioBranco, ACPerodo:01/1996 a12/2001

Populao deestudo

Amostraaleatria de cemcrianas eadolescentes (0-14 anos) comdiagnstico demalria porPlasmodiumvivax atendidosno ambulatriodo Programa deMalria doInstitutoEvandro Chagas.

Todas ascrianas (N=61)com idade entre0 e 14 anos commalria por P.falciparumatendidas noInstituto deMedicinaTropical doAmazonas,centro dereferncia paradoenasinfecciosas emManaus, AM.

Todas as 445grvidas comdiagnsticoparasitolgico demalriainternadas naMaternidade eClnica deMulheresBrbaraHeliodora (RioBranco, Acre).

Objetivos

Avaliar os aspectosepidemiolgicos,clnicos elaboratoriais damalria porPlasmodiumvivax em crianase adolescentes.

Avaliar ascaractersticasclnicas da malriafalciparum emcrianasprocedentes daAmazniabrasileira.

Conhecer ascaractersticasdemogrficas,epidemiolgicas,clnico-laboratoriais eteraputicasutilizadas emgrvidasportadoras demalria.

Variveis

Diagnstico de malria vivax(pesquisa de plasmdio emgota espessa), identificao,local da infeco, histriaanterior de malria, estadonutricional (peso/altura,conforme o padro dereferncia da OrganizaoMundial da Sade),aleitamento natural,imunizao, histria dadoena atual, evoluoclnica, diagnstico deanemia com base naconcentrao dehemoglobina (Hb),diagnstico de parasitoseintestinal (parasitolgico defezes).

Diagnstico de malriafalciparum (pesquisa deplasmdio em gota espessa),sinais e sintomas,quantificao de leuccitos eplaquetas, dosagem dehematcrito (Hct),hemoglobina (Hb), glicose,ureia, creatinina,transaminases e bilirrubinas,diagnstico de anemia combase na concentrao de Hb.

Informaes de registrosmdicos, laboratoriais eadministrativos sobrediagnstico parasitolgico demalria falciparum ou vivax(pesquisa de plasmdio emgota espessa), idade,residncia (rural ou urbana),perodo gestacional, sinais esintomas e dosagem dehemoglobina (Hb),hematcrito (Hct), glicose,creatinina, ureia, bilirrubinas,alanina aminotransferase,aspartato aminotransferase eteraputica.

Principais resultados

Prevalncia de desnutrio= 33%.Prevalncia de anemia =82,5%.No foi verificadadiferena significativa naprevalncia de anemia enas mdias dos nveis deHb entre os pacientesdesnutridos e os eutrficos.Observou-se umacorrelao negativasignificativa entre o retardodo diagnstico e os valoresde Hb. Quanto maiordemora no diagnstico demalria, menores foram osnveis de Hb encontrados.

Prevalncia de anemia =54,5%, sem evidncias deanemia grave.Forte associao entre apresena de anemia e osmaiores nveis deparasitemia, sendo maisfrequente nas crianas comparasitemia acima de cincomil parasitas/mm3.

Uma proporosignificativamente maisalta de grvidas commalria falciparumapresentou reduo nosnveis de Hb, Hct e glicose;e aumento nos nveis decreatinina, ureia ebilirrubinas, emcomparao com aquelascom malria vivax.

continua

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oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 2. continuao

Autor, ano

Melo et al.,200420

Ferreira etal., 200721

Fernandeset al.,200822

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Srie decasosLocal: Manaus,AMPerodo: 2000a 2002

Tipo: SeccionalLocal: rearural daAmaznia, ACPerodo: 2004

Tipo: Caso-controleLocal: Belm eParagominas,PAPerodo: 2001a 2003

Populao deestudo

200 indivduoscom diagnsticode malria (7 e 84anos),acompanhados noambulatrio demalria daFundaoNacional de Sadeem Manaus, AM.

398 indivduoscom idade entre 5e 90 anos (96%dos residenteselegveis).

Casos: 199crianas,adolescentes eadultos comdiagnstico demalria (pesquisade plasmdio emgota espessa) etratados noInstituto EvandroChagas e HospitalMunicipal deParagominas.Controles: 56pessoas vivendonas regiesestudadas, semhistria prvia demalria e resultadonegativo em gotaespessa.

Objetivos

Avaliar a associaoentre nveis sricosde vitamina A eleso ocularatribuvel malriano complicada.

Investigar aprevalncia efatores de riscopara anemia edeficincia deferro.

Avaliar afrequncia daanemia pormalria (leve,moderada e severa)em pacientesinfectados por P.falciparum e P.vivax. Estudar operfil plasmticode citocinas eautoanticorpos dospacientes paraidentificar asassociaespotenciais entreestes fatores comos diferentes grausde anemiaobservados.

Variveis

Diagnstico parasitolgicode malria falciparum ouvivax (pesquisa deplasmdio em gota espessaou pelo quantitative buffycoat test QBC), graude parasitemia, histria deepisdios de malria, lesoocular, concentrao sricade vitamina A.

Dados sociodemogrficos,diagnstico de malria(gota espessa), histria demalria (< 6 meses),diagnstico de anemia,com base na dosagem dehemoglobina (Hb), edeficincia de ferro,combase nos nveis sricos deferritina e receptor solvelde transferrina, parasitoseintestinal (parasitolgicode fezes), deficincia deG6PD.

Dados demogrficos, tipode malaria (vivax oufalciparum), nvel deparasitemia, diagnstico deanemia com base naconcentrao dehemoglobina (Hb),dosagem de citocinas equimiocinas plasmticas(TNF, IFN, IL10, IL12,MIF e MCP-I), presenade anticorpos contra amembrana normal doeritrcito eanticardiolipina.

Principais resultados

Prevalncia dehipovitaminose A (< 0.70mol/l) = 33% eprevalncia de deficinciade vitamina A (< 0.35mol/l) = 4,2%.Deficincia de vitamina Aesteve associada comparasitemia mais elevada ecom o primeiro episdio demalria. No houveassociao entre deficinciade vitamina A e tipo demalria.

Episdio recente ou atualde malria esteve associadosignificativamente amaiores nveis sricos doreceptor solvel detransferrina.

Prevalncia de anemia =36% (91,7% apresentaramanemia leve).Frequncia deanemia foi similar entre ospacientes com malriafalciparum e vivax. Afrequncia de anemiamoderada foi maior nogrupo com malria vivaxdo que no com malriafalciparum. No houveassociao significativaentre grau de anemia envel de parasitemia.Operfil de citocinas foisimilar entre pacientescom malria vivax efalciparum, sendo elas maiselevadas em casos emrelao aos controles(exceto IL12).

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Nas duas sries de casos houve acompanha-mento da evoluo clnica dos pacientes, permi-tindo avaliar o efeito do tratamento na melhoriade indicadores laboratoriais de anemia e deficin-cia proteica. Em um estudo caso-controle e umestudo de srie de casos, foi investigada a relaoentre aspectos nutricionais e o prognstico. Umdeles evidenciou que anemia admisso hospita-lar estaria associada com evoluo para o bito, eo outro encontrou que a desnutrio moderada egrave, avaliada pelo indicador peso-para-idade(escores Z-2 desvios-padro), foi um fator asso-ciado maior letalidade. A maioria dos estudosbuscou esclarecer o papel da desnutrio, avalia-da via indicadores antropomtricos, na probabi-lidade de infeco e de adoecer aps ter sido infec-

tado. Os resultados mais robustos, avaliados emestudos de coorte, sustentam a hiptese de que adesnutrio um importante fator de risco paradesenvolvimento da forma clnica da doena apsa infeco ter ocorrido. Os estudos de cartertransversal so consistentes com esses resultados.

Em relao infeco, so poucos os resulta-dos baseados em estudos de seguimento (apenasum), mostrando ausncia de associao signifi-cativa entre desnutrio de incidncia de infec-o. A maior parte dos estudos de cunho trans-versal fornece resultados consistentes com esseachado, mas pelo menos um deles encontrouassociao positiva entre desnutrio e chance deestar infectado. Em relao aos micronutrientes,os poucos estudos identificados demonstraram

Quadro 2. continuao

Autor, ano

Caicedoet al.,200923

Ladeia-Andradeet al.,200924

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: SeccionalLocal: Manaus,AM, e Tamuco(Colmbia)Perodo: 2004e 2007

Tipo: SeccionalrepetidoLocal: ParqueNacional doJa, AMPerodo:11/2002-01/2003 e05/2003-06/2003

Populao deestudo

246 pacientes (18-45 anos) comdiagnstico demalria (pesquisaem gota espessa).126 em Tamuco(2006-2007) e 120em Manaus (2004-2006). Gestantes epacientes comdoenas associadascom anemia foramexcludos.

90,9% dosresidentes(N=540) dediferentescomunidades elocalidadesparticiparam depelo menos umdos cincoinquritosrealizados ao longodo perodo deestudo. Excludosos residentes nopermanentes ecrianas < 3 meses.

Objetivos

Estudar a relaoentre variveishematolgicas etempo de doena,raa, exposioprvia malria eespcie de parasitoem pacientes commalria em duasreas endmicasno Brasil e naColmbia.

Avaliar aprevalncia efatores de riscopara malria(infeco e doenaclnica) eassociao entreinfeco malricasubpatente eanemia.

Variveis

Diagnstico de malria eidentificao de espcie(gota espessa), sexo, idade,raa, relato de episdiosprvios de malria,residncia urbana ou rural,dias de doena, tabagismo,nvel de parasitemia,dosagem de hemoglobina(Hb), leuccitos,reticulcitos e amplitudeda distribuio doseritrcitos (RDW).

Diagnstico de malria eidentificao de espcie(em gota espessa ou porreao em cadeia dapolimerase PCR), nvelde parasitemia, anemiacom base no volumeglobular, anticorpos IgGpara P. vivax e P.falciparum, idade, sexo,local de moradia, paredeno quarto de dormir, horade despertar/dormir, sinaise sintomas relacionados malria, presena deinfeco subpatente,histria de infecomalrica prviaconfirmada.

Principais resultados

Decrscimo nos nveismdios de Hb com oaumento do tempo dedoena, maior nvel deparasitemia e maiornmero de episdiosprvios de malria.Tendncia ao aumento deRDW com o aumento daparasitemia.

Presena de parasitemiasubpatente (identificaode infeco por PCRapenas) estevesignificativamenteassociada a uma chance92% mais alta de anemia.

4 7C

incia & Sade C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

nveis sricos menores de vitamina A e zinco emaiores de cobre nos pacientes com LV. Um es-

Quadro 3. Estudos populacionais sobre nutrio e leishmaniose visceral (LV) no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Evans etal., 198525

Badar etal., 198626

Harrison etal., 198627

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo:Seguimento desrie de casosLocal:Fortaleza, CEPerodo: 1982

Tipo: CoorteLocal:Jacobina, BAPerodo: 1980-1984

Tipo: Caso-controleLocal: Sobral,CEPerodo:07/1980 a03/1982

Populao de estudo

Crianas (N=29, < 16anos) com diagnsticode LV admitidas nosetor de pediatria doHospital das Clnicas,Fortaleza, CE.

Todas as crianas < 15anos moradoras emsete sees localizadasem favelas em tornodo centro da cidade.Inicialmente foramidentificadas 1.920crianas (1980), mas acada ano novascrianas eramincorporadas noestudo. Em mdia,foram 2.246 crianasobservadas nas cincofases do estudo.

Casos: 9 pacientescom LV confirmadaparasitologicamente eatendidos no HospitalSanta Casa daMisericrdia emSobral, CE.Controle 1: 30assintomticosresidentes da mesmacasa dos casos;Controle 2: 30assintomticosmoradores navizinhana dos casos,onde residia ummenor de 18 anos.

Objetivos

Avaliar asmanifestaesclnicas eevoluo da LVentre crianasno Nordestedo Brasil.

Estudarepidemiologia,padresclnicos efatores de riscopara LV.

Avaliar aassociaoentredesnutrioe LV.

Variveis

Idade, sexo, local demoradia, perda de peso,febre, anemia, palidez,distenso abdominal,letargia, anorexia,hemorragia, edema,ictercia, tamanho dofgado e bao, durao dadoena, parasitoseintestinal registrada,hematcrito (Hct),plaquetas, leuccitos,protenas (albumina eglobulina).

Idade, ndicesantropomtricos (altura-para-idade A/I, peso-para-idade P/I),diagnstico parasitolgicode LV, histria de migraorecente, localizao dacasa, histria de infecespor L. chagasi, dadosclnicos, parasitoseintestinal (parasitolgicode fezes), pesquisa deanticorpos anti-Leishmania e paraTrypanosoma cruzi,intradermorreao deMontenegro.

Antropometria (aferidaem 1982) permetrobraquial (PB) e pregatriciptal (PT). reamuscular (AM) =(PB-PT)2/4 e rea adiposa(AA) =(PB)2/4 AM.Pesquisa de anticorposanti-Leishmania pelomtodo deimunofluorescnciaindireta (IFI), histria deleishmaniose e doena deChagas.

Principais resultados

admisso, os casosapresentavam perda depeso (96%), Hct < 30%(90%), protenas totais< 7g/dl (59%) e albumina< 2,5g/dl (63%). Aps otratamento, houve melhorasubstancial em todos osparmetros bioqumicos:Hct < 30% (22%),protenas totais < 7g/dl(19%) e albumina < 2,5g/dl (5%).

Avaliao nutricional(1981 a 1983, entre < 8anos). Para os com LV, aavaliao feita 2 a 12 mesesantes do incio dossintomas. Indicador P/I:56% das crianas eramdesnutridas (45% grau leve,11% moderado/grave critrio de Gomez). J paraas crianas quedesenvolveram LV, 77%delas eram desnutridas(32% grau leve, 45%moderado/grave).Desnutrio foi um fatorde risco paradesenvolvimento de LVaps infeco.

Anlise pareada por sexo eidade (12 pares): o grupode residentes na mesmamoradia dos casos tinhaAA em mdia 22% menorque os controles vizinhos.O efeito da VL no estadonutricional foi avaliado emanlise pareada por sexo eidade, segundo faixa etria(0-4 e 12-20 anos). AA eAM foramsignificativamentemenores entre os casos emrelao a cada grupocontrole (0-4 anos).

continua

tudo verificou associao entre incidncia de in-feco e anemia.

4 8W

ern

eck

GL

et a

l.

Quadro 3. continuao

Autor, ano

Evans etal.,199228

Cunha etal., 199529

Cunha etal., 200130

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: CoorteLocal: rearural, cidade deBrotas, CEPerodo:1987-1990

Tipo: SeccionalLocal: MonteGordo, BAPerodo:06-07/1991

Tipo: Caso-controleLocal:Porteirinha,MGPerodo: 1998

Populao de estudo

Foram recrutadas 712crianas (1-11 anos deidade, 99% do total).O seguimento se deuem mais cincocontatos, nos quaisnovas crianaspoderiam serrecrutadas (critrio deentrada: 10 meses a 11anos). Total de 920crianas recrutadas aolongo do estudo. Operodo de deteco decasos de LV estendeu-se por um ano aps oltimo contato (em06/1989).

A totalidade dos 243residentes na rea foientrevistada, masdados antropomtricosforam obtidos para 59(81,9%) crianas

4 9C

incia & Sade C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 3. continuao

Autor, ano

Luz et al.,200131

Caldas etal., 200132

Caldas etal., 200233

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Caso-controleLocal: Natal,RNPerodo: 07/1997 a 01/1999

Tipo: CoorteLocal: Raposa,MAPerodo:07/1997 a06/1998

Tipo: CoorteLocal: Raposa,MAPerodo:07/1997 a06/1998

Populao de estudo

Casos: crianas (6meses a 18 anos) comLV confirmada pormeio do encontro deformas amastigotas emmielograma eadmitidos em doishospitais em Natal,RN (n=22). Controles:irmos assintomticose pacientes (n= 9, 6meses a 18 anos).

Crianas entre 0 a 5anos (N=648),avaliadas em relao incidncia de infeco(~7 meses deseguimento).

Crianas entre 0 e 5anos (N=648),avaliadas em relao incidncia de infeco(~7 meses deseguimento).

Objetivos

Comparar osnveis sricosde vitamina Ade crianascom LV comos de umgrupocontrole.

Avaliar ascaractersticasda infecopor L. chagasie verificar seexisteassociaoentredesnutrio einfecoassintomticapor L. chagasi.

Identificarfatores de riscoassociados cominfecoassintomticapor L. chagasi.

Variveis

Sexo, idade, febreprolongada,hepatoesplenomegalia,dosagem srica devitamina A (em g/100ml).

Idade, sexo, renda familiar,escolaridade dos pais, tipode casa, recolhimento delixo, destino de dejetos,presena de animais e dovetor, doenas na famlia evizinhos (incluindo LV),local onde toma banho,brinca e faz necessidadesfisiolgicas, peso (P) ealtura (A), ndicesantropomtricos (altura-para-idade A/I, peso-para-idade P/I, peso-para-altura P/A),anticorpos anti-Leishmania,intradermorreao deMontenegro (IDRM).

Idade, sexo, renda familiar,escolaridade dos pais, tipode casa, recolhimento delixo, destino de dejetos,presena de animais e dovetor, doenas na famlia evizinhos (incluindo LV),uso de inseticida noltimo ano, local ondetoma banho, brinca e faznecessidades fisiolgicas,peso (P), altura (A),desnutrio crnica(escore Z de altura-para-idade A/I), anticorposanti-Leishmania,intradermorreao deMontenegro (IDRM).

Principais resultados

Mdia do nvel srico devitamina A nos casos foimenor que nos controles(21,38 g/100ml vs. 31,39g/100ml,respectivamente, p

5 0W

ern

eck

GL

et a

l.

Quadro 3. continuao

Autor, ano

Werneck etal., 200334

Weyenberghet al.,200435

Rey et al.,200536

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo:Caso-controleLocal: Teresina,PIPerodo: Noespecificado

Tipo: Caso-controleLocal: Corte daPedra,Salvador, BA;Teresina, PIPerodo: Noespecificado

Tipo:Seguimento desrie de casosLocal:Fortaleza, CEPerodo:01/1995 a12/2002

Populao de estudo

Pacientes com LVforam recrutados aolongo de 18 meses noHospital de DoenasInfecciosas deTeresina, PI. Casos:bitos durantetratamento para LV(N=12). Controles:amostra aleatria depacientes vivos ao finaldo tratamento(N=78).

Casos: 10 de LV(Salvador, Teresina) e21 com leishmaniosecutnea oumucocutnea (Corteda Pedra). Controles:15 controles rurais(em geral parentessaudveis dos casos deCorte da Pedra) e 10alunos e tcnicos delaboratrio (controleurbano, Salvador).

Todas as 450 crianas,residentes no Cear,internadas comdiagnstico clnico,parasitolgico e/ousorolgico de LV noHospital InfantilAlbert Sabin emFortaleza, Cear.

Objetivos

Identificarfatoresprognsticosparadesenvolveruma regra depredio parauso no apoios decisesclnicas.

Investigar se osnveis de zincoe cobrediferem entreas formasclnicas daleishmaniose ese estorelacionados respostaimune.

Analisar osaspectosclnicos eepidemiolgicosda LV emcrianastratadas emum hospitalpblico deFortaleza, CE.

Variveis

Sexo, idade, durao dafebre, perda de peso,diarreia, tosse, distensoabdominal, hemorragias,palidez, ictercia, dosagemde hematcrito (Htc) eleuccitos totais, histricode transfuso sangunea,presena de coinfeces,uso de antibiticos.

Idade, sexo, dosagem dezinco e cobre plasmticos,quantificao delinfoproliferao edosagem de citocinas(IFN-, TGF-1, TNF-,IL-5).

Reviso de pronturios:sexo, idade, local econdies de moradia,presena e durao desinais e sintomas, peso (P),desnutrio (escore Z depeso-para-idade P/I),globulina (g/dl), leuccitostotais, hemoglobina (Hb),plaquetas, atividade deprotrombina (%),velocidade dehemossedimentao.

Principais resultados

As variveis associadas aobito, segundo anlise deregresso logsticamultivariada, foram:anemia severa (Htc 15anos de idade)

Casos: 70 indivduoscom resultadospositivos em doistestes sorolgicos paraTrypanosoma cruzi.Controles: 30indivduos negativosem dois testessorolgicos para T.cruzi.

1.308 bitos ocorridosno estado de SoPaulo, cuja causabsica do bito foicardiopatia chagsica.

Objetivos

Examinar aassociaoentre nveissricos deprotena einfeco porTrypanosomacruzi.

Investigar aresposta imunehumoral ecelular empessoasinfectadas porT. cruzi comdiferentesformas clnicas(indeterminada,cardaca,gastrointestinal-GI ou ambas) eem um grupode noinfectados.

Estudar ascausascontributriaspara o bitopor cardiopatiachagsica econtribuir paraum melhorentendimentodo perfil demorbimor-talidadeassociado doena deChagas.

Variveis

Diagnstico de doena deChagas com base emresultados de sorologia,albumina e globulinasricas, padro deconsumo alimentar.

Sinais e sintomas GI oucardacos, radiografia detrax ou GI, eco eeletrocardiograma,sorologia para T. cruzi,receptor IL-2 solvel,anticorpos anti tubulina,protena C reativa,albumina, indicadores deresposta imune celular.

Sexo, idade, regio defalecimento, causascontributrias.

Principais resultados

No se encontrouassociao entre infecopor Trypanosoma cruzi enveis dealbumina.Indivduos comsorologia positivaapresentam um aumentode cerca de 10% dagamaglobulina quandocomparados com os comsorologia negativa(p4.000 mg/dl).

A desnutrio apareceucomo causa contributriado bito em 26 das 1.308declaraes de bitoanalisadas (~2%). Nohouve diferenasignificativa nestaproporo considerando osbitos ocorridos entre < 50anos e > 50 anos.

continua

5 3C

incia & Sade C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 4. continuao

Autor, ano

Andrade &Zicker,199542

Vieira etal., 199643

Rivera etal., 200244

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Caso-controleLocal: rearural ao nortede GoisPerodo: 1991

Tipo: CoorteLocal: NoespecificadoPerodo: Noespecificado

Tipo: Caso-controleLocal: Rio deJaneiro, RJ;BeloHorizonte, MGPerodo: Noespecificado

Populao de estudo

A partir de uminqurito (1.900crianas, 7-12 anos, de60 escolas rurais), 153casos foramselecionados (aomenos dois testessorolgicos positivospara T. cruzi) econtroles (306soronegativos damesma sala de aula,pareados por sexo eidade).

Durante dois anos,foram selecionados 33adultos comconfirmaodiagnstica demegaclon chagsicosem complicaesassociadas e candidatosa cirurgia eletiva.

Casos: 170 pacientescom doena de Chagascrnica, moradores noRio de Janeiro ou BeloHorizonte h dezanos, com sorologiapositiva para T.cruzi.Controles: 32adultos saudveis noinfectados; dezpacientes(megassndrome, semcardiomiopatia); cinco(cardiomiopatia noinfecciosa); 22crianas (infecochagsica agudaassintomtica) e 14sem infeco.

Objetivos

Examinar apossvelassociaoentre infecopor T. cruzi edesnutriocrnica.

Estimar aproporo dedesnutrio,documentar apossvel relaoentre oresultadocirrgico e osachados pr-operatrios, einvestigar ainfluncia delongo prazo darecuperaodosmovimentosperistlticosregulares noestadonutricional.

Investigar se oselnio (Se)pode estarenvolvidocomo um fatorde risco paragravidadeclnica dacardiomiopatiachagsica,comoresultado dedeficincianutricional deSe oumetabolismoalterado do Se.

Variveis

Histria de diarreia,hospitalizao, doenainfecciosa crnica e atual,tratamento mdico,construo da casa,composio familiar,situao socioeconmica,idade (I), peso (P), altura(A), ndicesantropomtricos (altura-para-idade A/I, peso-para-idade P/I, peso-para-altura P/A).

Peso, perda de pesorecente, prega cutneatricipital (PCT),circunferncia musculardo brao (CMB), ndicecreatinina-altura,albumina, transferrina,hemoglobina (Hb),hematcrito (Hct),indicador deimunocompetncia,balano nitrogenado,ingesto diettica, ndicenutricional prognstico(INP), complicaes ps-operatrias.

Gravidade da doena deChagas com base emexame clnico, eco eeletrocardiograma (IND forma assintomtica ouindeterminada; CARDa forma assintomticacardaca; CARDb formacardaca sintomtica comdisfuno cardacamoderada a grave), selnio,tireotropina, glutationaperoxidase, IgGantigalactosil.

Principais resultados

Aps controle de variveisde confuso, crianassoropositivas tinhamchances 2,4 e 2,8 vezesmaiores de ter baixa A/I eP/I, respectivamente,quando comparadas comcrianas no infectadas(p

5 4W

ern

eck

GL

et a

l.

Quadro 4. continuao

Autor, ano

Barreto etal., 200345

Penhavel etal., 200446

Calderoniet al.,200647

Theodoro-poulos etal., 200948

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: SeccionalLocal: Bambu,MGPerodo: 01 a08/1997

Tipo: CoorteLocal: GoisPerodo: Noespecificado

Tipo: Caso-controleLocal:Campinas, SPPerodo: Noespecificado

Tipo: CoorteLocal: So Josdo Rio Preto,SPPerodo:9/2000 a9/2007

Populao de estudo

1.451 idosos > 60 anos(85,5% do total dacidade).

Em 18 meses foramrecrutados 27pacientes, 38-80 anosde idade, comconfirmaoradiolgica demegaesfago (grupo IVou recorrente) ediagnstico sorolgicode doena de Chagas;18 deles reavaliados 90dias ps-cirurgia.

Casos: 92 adultos comdoena de Chagascrnica (formasclnicas:indeterminada - 16;cardaca - 34; digestiva- 13; ambas -29).Controles: 197doadores de sangue(saudveis, mesmarea).

14 pacienteschagsicos quesobreviveram aoperodo ps-operatriode transplantecardaco. Tempomdio de seguimento= 40,5 meses.

Objetivos

Descrever adistribuio dondice de massacorporal (IMC) einvestigar aassociao entreobesidade edesnutrio comalgumascondies desade e diferenassocioeconmicasneste grupo deidosos.

Avaliar o papel doestado nutricionalpr-operatriocomo fator derisco cirrgico empacientes commegaesfagoclasse IV erecorrente, e asmodificaesnutricionais ps-operatriasocorridas emmdio prazo.

Avaliar aassociao dofentipo dehaptoglobina comformas clnicas dadoena de Chagase o envolvimentoda haptoglobina edo metabolismode ferro nafisiopatologia dadoena.

Avaliar fatores derisco parareativao dainfeco por T.cruzi apstransplantecardaco.

Variveis

Idade, sexo, estado civil,atividade fsica,escolaridade, renda,tabagismo, autoavaliaoda sade, visita aomdico e hospitalizao(12 meses), peso, altura,circunferncia da cinturae quadril, IMC,hemoglobina, pressoarterial, glicose,anticorpos para T. cruzi.

Idade, avaliaonutricional subjetivaglobal, peso, altura,perda de peso recente;razo peso/altura, pregacutnea tricipital (PCT),circunferncia musculardo brao (CMB), ndicede massa corporal(IMC), albumina, ferro,transferrina, ferritina,hematcrito,hemoglobina, ingestocalrica.

Idade, sexo, raa,velocidade dehemossedimentao,contagem de hemcias,concentrao plasmticade ferro, ferritina,haptoglobina ecapacidade total deligao do ferro (CTLF),fentipo dehaptoglobulina.

Caracterstica de base:idade, sexo, pressoarterial, frequnciacardaca, medicaes,neoplasia, rejeio dotransplante, contagemde eosinfilos,concentrao dehemoglobina.

Principais resultados

A desnutrio (IMC< 20kg/m2) foisignificativamenteassociada com umachance 1,7 vez mais altade infeco por T. cruzi.

Desnutrio moderada egrave em 40,7% e 25,9%dos pacientes,respectivamente. No ps-operatrio houveaumento de PCT, IMC econsumo proteico, ereduo de hemoglobina.No houve associaoentre estado nutricionalpr-operatrio ecomplicaes cirrgicas emortalidade.

O fentipo Hp2-2 foimais frequente nos casoscom qualquer formaclnica da doena deChagas em relao aoscontroles. No houvediferena significativa nosvalores de ferro e ferritinae CTLF entre as diferentesformas clnicas da doena.

Aumento na contagemmdia de eosinfilos ereduo nos nveis mdiosde hemoglobina estiveramsignificativamenteassociados reativao dainfeco por T. cruzi apstransplante cardaco.

5 5C

incia & Sade C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

Um terceiro estudo identificou que nveis bai-xos de hemoglobina associaram-se com a reati-vao da infeco por Trypanosoma cruzi apstransplante cardaco.

O Quadro 5 resume as principais caracters-ticas e resultados dos oito estudos selecionadosacerca de aspectos nutricionais relacionados esquistossomose49-56.

Os desenhos de estudos empregados foramseccional (3), caso-controle (3), ensaio clnico

randomizado (1) e estudo de coorte (1). No en-saio clnico, verificou-se um efeito positivo dotratamento da infeco por Schistosoma manso-ni no estado nutricional de meninos. No estudode coorte de crianas tratadas para infeco, ob-servou-se que os nveis de colesterol total e LDLeram mais altos entre o grupo de no infectadosao final do seguimento em relao aos que per-maneceram infectados ou se reinfectaram ao lon-go do estudo.

Quadro 5. Estudos populacionais sobre nutrio e esquistossomose no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Costa etal., 198849

Proietti etal., 199250

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: SeccionalLocal:Comercinho,MGPerodo: 05/1981

Tipo: Caso-controleLocal: Ribeirodas Neves, MGPerodo: Noespecificado

Populao de estudo

558 crianas (1,5-14,4 anos de idade,86,9% do total).Classificadas emquatro classes deinfeco por S.mansoni (Negativo 1 sem ovos de S.mansoni nas fezes eteste intradrmiconegativo; Negativo 2 -sem ovos nas fezes eteste intradrmicopositivo; Positivo 1 -12-499 ovos/grama defezes (epg); Positivo 2- > 500 epg.

Casos: indivduoscom exameparasitolgico de fezespositivo para S.mansoni(N=256).Controles:amostra aleatria deindivduos comexame parasitolgicode fezes negativo paraS. mansoni, pareadospor sexo, idade etempo de residnciana rea (N=256).

Objetivos

Avaliar aassociao entremedidasantropomtricase variveissocioeconmicas,infeco porSchistosomamansoni,intensidade deinfeco eesplenomegalia.

Avaliar o papel dadesnutrioproteico-calricana associaoentre intensidadeda infeco porS. mansoni emanifestaesclnicas daesquistossomose.

Variveis

Idade, ocupao do chefede famlia, tratamentoprvio paraesquistossomose,suprimento de gua,qualidade da habitao,diagnstico e intensidadede infeco porSchistosoma mansoni(exame parasitolgico defezes e teste intradrmico),tamanho e consistncia dofgado e bao, peso (P),altura (A), rea muscularbraquial (AMB), escores zde altura-para-idade (A/I),peso-para-idade (P/I),CMB-para-idade (CMB/I).Percentil 5 usado comoponto de corte paracomparao.

Idade, sinais e sintomas(ltimos trinta dias), usode lcool, tamanho econsistncia do fgado ebao, tratamento prvio deesquistossomose, peso (P),altura (A), prega cutneatricipital (PCT),circunferncia braquial(CB), rea muscular eadiposa do brao,intensidade de infecopor S. mansoni (ovos/grama de fezes), testeintradrmico, IgG, IgA,IgM, hemograma,componente 3 docomplemento.

Principais resultados

4,5 anos: Aps ajustepara variveissocioeconmicas, houveassociao entre A/I e P/I(

5 6W

ern

eck

GL

et a

l.

Quadro 5. continuao

Autor, ano

Parraga etal., 199651

Coutinhoet al.,199752

Assis et al.,199853

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Caso-controleLocal: Nazardas Farinhas,BAPerodo: 1992

Tipo: SeccionalLocal: Duasvilas deTracunham,PEPerodo:03/1994 a03/1995

Tipo: EnsaioclnicorandomizadoLocal: Nazar,BAPerodo:11/1992 a12/1993

Populao de estudo

Casos: escolares comexame parasitolgicode fezes positivo paraS. mansoni (7-15anos, N=539).Controles: escolarescom exame negativopara S. mansoni,pareados por sexo eidade.

208 (90,8% do total)moradores foramavaliados parainfeco por S.mansoni.

489 escolares de 7 a14 anos com infecoleve e moderada porS. mansoni (

5 7C

incia & Sade C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 5. continuao

Autor, ano

Orsini etal., 200154

Assis et al.,200455

Reis et al.,200656

Tipo, local eperodo de

estudo

Tipo: Caso-controleLocal:Comercinho,MGPerodo:1996-1997

Tipo: SeccionalLocal: Nazar,BAPerodo: 1992

Tipo: CoorteLocal: Jequi,BAPerodo:11/1992 a12/1993

Populao de estudo

Participantes (8-20anos de idade) emquatro grupos: Caso 1 formahepatoesplnica dainfeco por S.mansoni (N=31);Caso 2 formaintestinal com altaintensidade deinfeco (N=23);Caso 3 formaintestinal com baixaintensidade deinfeco (N=30);Controle noinfectados (N=30).

Amostra aleatria de~50% de escolares de7 a 14 anos de 17dentre as 21 escolaspblicas da cidade.Dados completosobtidos para 461estudantes.

106 escolares de 7 a18 anos com infecoleve e moderada porS. mansoni (

5 8W

ern

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GL

et a

l.

Os outros seis estudos (trs casos-controle etrs seccionais) abordaram a populao de estu-do de forma transversal e relataram oito resulta-dos referentes associao entre desnutrio,infeco (frequncia e intensidade) e formas cl-nicas da doena. Nestes estudos, a desnutrioesteve associada a uma maior chance de infeco(dois resultados); maior intensidade de infeco(dois resultados) e formas clnicas mais graves(dois resultados). Em outros dois resultados, nose encontrou associao entre desnutrio e pre-valncia e intensidade de infeco.

Consideraes finais

Nesta reviso, pretendeu-se oferecer um pano-rama sobre os estudos que exploram a relaoentre aspectos nutricionais e quatro das maisimportantes doenas infecciosas negligenciadasno Brasil e no mundo: malria, leishmaniose vis-ceral, doena de Chagas e esquistossomose. NoBrasil, so cerca de 300 mil casos novos de mal-ria e 3.500 de leishmaniose visceral a cada ano, ecerca de dois milhes e cinco milhes de pessoasinfectadas com os agentes da doena de Chagas eesquistossomose, respectivamente57-61. Juntas,estas doenas foram responsveis por cerca deseis mil bitos em 2008 em nosso pas, segundoo Sistema de Informaes de Mortalidade, doMinistrio da Sade.

nfase foi dada aos estudos populacionais deabordagem emprica realizados em populaesbrasileiras, em particular aqueles que visavamdemonstrar o papel das deficincias nutricionaiscomo determinantes do risco de infeco e adoe-cimento ou do prognstico dessas doenas, ouainda como resultado delas ou mesmo comomoderadoras do efeito de outros fatores e dotratamento nessas doenas. Nesse sentido, o re-corte promovido neste trabalho deliberadamen-te exclui uma srie de estudos do campo da nu-trio aplicados a essas doenas, mas que se in-serem numa abordagem mais tpica do campoexperimental, em modelos animais ou no. Tam-bm no se contemplaram os estudos interessa-dos apenas em descrever a prevalncia dos dfi-cits nutricionais nessas doenas, em que pese suaimportncia para o diagnstico de sade e pla-nejamento de aes de promoo e preveno.Assim, deve-se ter cautela na interpretao dosresultados aqui apresentados, j que represen-tam apenas uma parcela da produo cientficarealizada no Brasil sobre a interface entre o cam-po da nutrio e essas doenas negligenciadas.

Tambm deve-se considerar que a estratgiade busca bibliogrfica implementada apresentalimitaes em termos de sua habilidade para de-tectar os estudos no campo especfico de interes-se. Por exemplo, no se promoveu a busca bibli-ogrfica de teses, dissertaes, monografias, re-latrios de pesquisa ou de referncias citadas nosartigos selecionados, e nem todos os artigos sele-cionados puderam ser acessados na ntegra. Ain-da assim, h de se salientar que ao se optar poruma abordagem mais delimitada tende-se a ob-ter um panorama mais consistente, baseado emestudos com objetivos e abordagens menos va-riadas, e submetidos ao crivo de avaliao porpares por ocasio da publicao.

Outros aspectos merecem destaque, como agrande discrepncia no nmero de resumos cap-tados na busca bibliogrfica e aqueles artigos de-finitivamente includos na reviso (cerca de 15%do total). Duas possveis concluses podem serretiradas deste fato: (1) o campo de investigaosobre aspectos nutricionais nessas doenas muitomais amplo do que o aqui identificado, existindouma grande base de pesquisa nesta rea com abor-dagens experimentais, clnicas e populacionaisdescritivas; (2) a estratgia de busca bibliogrficatalvez tenha sido excessivamente sensvel, parti-cularmente para a doena de Chagas, que repre-sentou 42% de todos os resumos identificados.

Mais uma questo interessante se refere aostipos de delineamento utilizados para captar asexperincias populacionais. Dentre todos os 43estudos revisados, apenas 10 (~23%) utilizaramdesenhos tipicamente longitudinais (coorte e en-saio clnico randomizado), preferenciais para aidentificao de fatores associados ao risco e prog-nstico de doenas. certo que alguns poucosestudos seccionais, caso-controle e de srie decasos envolveram algum tipo de abordagem quepermitiu abarcar aspectos temporais, mas emsituaes bem particulares (p. ex.: seguimentops-operatrio). No obstante, a grande maio-ria dos estudos utilizou uma abordagem seccio-nal, que se presta mais a descrever associaesentre aspectos nutricionais e a prevalncia de in-feco e doena do que propriamente desvelar opapel intricado dos dficits nutricionais nessasdoenas. Assim, ainda que os vrios estudos aquiapresentados promovam uma boa descrio des-sas relaes, uma agenda de investigao deveriapriorizar o desenvolvimento de estudos de se-guimento populacional.

Um terceiro aspecto que chama a ateno que pela prpria feio epidemiolgica de cadadoena as abordagens variaram bastante entre

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Colaboradores

GL Werneck, MH Hasselmann e TG Gouva par-ticiparam, igualmente, da elaborao do artigo,de sua discusso e redao e da reviso do texto.

elas. Por exemplo, os estudos em malria majori-tariamente focalizaram aspectos relacionados anemia, enquanto nas outras doenas h predo-minncia de estudos enfatizando os dficits nutri-cionais avaliados por meio de medidas e ndicesantropomtricos. No entanto, talvez at por limi-taes dos indicadores disponveis, estudos sobrea relao entre nutrio e intensidade de infecose concentram, em sua maioria, em torno damalria e da esquistossomose. Adicionalmente,estudos com nfase clnica e de prognstico fo-ram mais vistos em leishmaniose visceral e doen-a de Chagas. Oito dos nove estudos de coorteidentificados foram realizados nessas doenas.

Todos esses aspectos reforam a importnciade se compreenderem as peculiaridades fisiopa-tolgicas, imunitrias e clnico-epidemiolgicasde cada uma dessas doenas para que se possamidentificar os pontos crticos no conhecimentocientfico que merecem ser abordados via estu-dos em populaes humanas. Por exemplo, aanemia da malria determinada por diversosfatores e mecanismos fisiopatolgicos que levamao aumento da destruio e diminuio da pro-duo dos glbulos vermelhos62,63. Entretanto,h ainda muitas lacunas a serem preenchidassobre esses mecanismos na malria causada peloPlasmodium vivax, sobre o possvel papel da ane-

mia sobre o risco e prognstico da malria emreas com baixos nveis de transmisso e, ainda,sobre a suplementao de ferro no tratamentoda anemia na vigncia de malria64,65. Na leish-maniose visceral, nfase tem sido dada com-preenso do papel da desnutrio no risco dedesenvolver formas clnicas aps exposio in-feco. Apesar das evidncias relativamente sli-das, pouco se sabe, por exemplo, sobre a magni-tude dessa associao e sobre o potencial efeitoque estratgias de suplementao alimentar po-deriam ter na incidncia da doena66-68.

Por fim, a presente reviso salienta a relevn-cia dos estudos nutricionais no campo da SadeColetiva para melhor compreenso dos aspectosenvolvidos no risco e prognstico de malria, es-quistossomose, leishmaniose visceral e doena deChagas. Evidencia-se tambm um certo desba-lanceamento na literatura sobre o tema, commuito mais estudos experimentais do que estu-dos em populaes humanas. Ainda que os pri-meiros sejam essenciais para esclarecer os meca-nismos fisiopatolgicos subjacentes relao en-tre dficits nutricionais e essas doenas, estudosbem delineados em populaes humanas sofundamentais para que o conhecimento cientfi-co se traduza em aes efetivas para o controledessas doenas.

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Artigo apresentado em 10/11/2009Aprovado em 15/03/2010Verso final apresentada em 15/04/2010

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