Papel da CPM (Cintilografia de Perfusão do Miocárdio) na Síndrome Coronariana

Aguda (SCA)

● A dor torácica é um dos sintomas mais comuns nos Serviços de Emergência e somente nos Estados Unidos representa oito milhões das entradas naqueles locais.

● Entre estes pacientes encontramos as mais diversas doenças, que podem variar desde a SCA (síndrome coronariana aguda) que necessita uma intervenção farmacológica pronta ou até mesmo um procedimento invasivo; até as causas mais inocentes de dor torácica não cardíaca, que podem ter alta imediata da Emergência.

●Embora mais de 50% destes casos sejam internados, apenas um pequeno percentual é confirmado como SCA (10 - 17%).

●Naquele país são gastos entre 5 e 8 bilhões de dólares anualmente com estes internamentos.

●Por outro lado, 6% destes pacientes apresentam IAM em franca evolução e são mandados para casa indevidamente.

● Estes paciente têm um pobre prognóstico e uma taxa de mortalidade de até 33% após um mês tem sido relatada.

●Além disso, a falta de diagnóstico de IAM nos Serviços de Emergência está entre os principais casos de negligência médica que vão a julgamento.

●Portanto as limitações presentes no diagnóstico da dor torácica baseado na avaliação clínica padrão, podem ter um efeito dramático tanto na segurança do paciente como nos gastos de saúde previdenciária.

●A triagem de pacientes na Unidade de Emergência deveria ser focada na identificação daqueles pacientes com SCA, para que sejam internados e tratados devidamente, como também pacientes com alta probabilidade de apresentar eventos cardíacos em curto prazo de tempo.

●Esta triagem também serviria para identificar os pacientes de baixo risco e mandá-los para casa o mais cedo possível.

●Para chegar a este objetivo o médico lança mão de exames como o ECG e marcadores séricos, como as enzimas cardíacas.

●Entretanto, estes exames apresentam limitações e não conseguem fazer uma estratificação de risco adequada nos pacientes com SCA.

●O ECG é uma das ferramentas mais simples e baratas para avaliação dos pacientes com dor torácica e SCA.

●A localização e extensão das mudanças do ECG podem fornecer importante função prognóstica.

●Entretanto, em um número significativo de pacientes que chegam no Serviço de Emergência com dor no peito, as mudanças do ECG basal podem estar presentes secundariamente à outras doenças subjacentes como pericardite, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo esquerdo e repolarização precoce que podem levar a diagnóstico falso positivos de SCA e internamentos desnecessários.

ECG

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● Por outro lado, 40-65% dos pacientes com SCA em plena evolução podem apresentar um ECG normal ou não diagnóstico.

● As razões de um ECG negativo podem variar desde um infarto muito pequeno, o momento de realização do exame em relação ao início da isquemia ou necrose do miocárdio, localização do infarto (principalmente no território da artéria circunflexa) e do grau de circulação colateral para o miocárdio comprometido.

ECG

●Um trabalho realizado por Pope e cols em uma população de mais de 10.000 pacientes, mostrou que o ECG foi 1 de um grupo de 4 preditores negativos independentes que deixou de diagnosticar e, consequentemente, falhou em internar pacientes com isquemia ou IAM verdadeiros.

●O ECG seriado é mais eficaz que o ECG único que é tomado quando o paciente é admitido na Unidade de Emergência, contudo ele pode se mostrar positivo apenas horas depois ou o achado pode ser transitório, limitando o seu papel como preditor negativo na UE.

●Alguns trabalhos mostraram que pacientes com IAM e ECG normal após serem internados não mostraram resultado favorável e apresentaram efeitos colaterais adversos em 19% dos casos.

Marcadores cardíacos

●Os biomarcadores cardíacos como o troponina I e T são proteínas estruturais únicas e próprias do coração que se mostram aumentadas quando ocorre dano ao músculo cardíaco.

●A sensibilidade e a especificidade dos ensaios padrões de troponina para a detecção de IAM são respectivamente de 99 e 86% em um período de até 24 horas após a chegada do paciente com dor torácica na UE.

●De uma maneira geral, os ensaios padrões de troponina demoram entre 6-12 horas para atingir níveis séricos máximos.

Marcadores cardíacos

●A sensibilidade da troponina para a detecção de IAM e eventos cardíacos adversos é muito pobre nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas. Além disso uma troponina T ou CK-MB negativas não conferem um baixo risco de complicações aos pacientes com suspeita de SCA.

●McErlean e cols mostraram em seu trabalho que 55% dos pacientes que apresentaram eventos adversos durante a hospitalização não mostram positividade dos marcadores cardíacos até mesmo 16 horas depois de sua admissão no hospital. Por isso mesmo, um único resultado de troponina negativo não é um indicador confiável para a alta do paciente com dor torácica.

Marcadores cardíacos

●Recentemente foram desenvolvidos ensaios de troponina altamente sensíveis que mostram uma maior acurácia para IAM.

●O valor preditivo negativo para a troponina I, 3 horas após a admissão hospitalar foi de 99,6% e o valor preditivo positivo foi de 96,5%.

●Apesar da alta acurácia diagnóstica das troponinas para o IAM, elas podem não detectar isquemia miocárdica em alguns pacientes com angina instável.

●Estas discrepâncias levaram ao desenvolvimento de várias modalidades de imagem para ajudar no diagnóstico precoce, estratificação de risco e evitar a possibilidade de internamentos desnecessários na UE.

CPM●A Cintilografia de Perfusão do Miocárdio já é uma

ferramenta consolidada na cardiologia moderna para o diagnóstico e estratificação de risco de pacientes com DAC suspeita ou já estabelecida.

●Em um trabalho amplamente conhecido, Iskander e Iskandrian mostraram que pacientes com CPM normal o índice de eventos cardíacos era de 0,6% enquanto que uma CPM anormal pode mostrar um índice 10 vezes maior de eventos.

CPM

● A fisiopatologia subjacente da SCA implica na ruptura de uma placa vulnerável dentro da artéria coronariana, levando à formação de um trombo parcial ou completamente oclusivo, tendo como consequência uma redução do fluxo sanguíneo.

● Portanto, uma CPM na fase aguda nos daria uma avaliação do fluxo sanguíneo coronariano relativo, que poderia se mostrar anormal até mesmo antes do início da disfunção ventricular; das mudanças do ECG ou da necrose do miocárdio.

CPM

●O primeiro uso documentado da cintilografia de perfusão do miocárdio na fase aguda da dor torácica data dos anos 70 quando Wackers e cols utilizaram o Tl 201 em 203 pacientes internados com suspeita de IAM.

●As imagens se mostraram anormais em 100% dos pacientes com infarto e em 58% dos casos de angina instável.

●Contudo, o exame mostrou-se negativo nos casos de angina estável ou dor torácica atípica (98 pacientes).

●Entretanto, é bom lembrar que o tálio era o traçador usado naquela época e suas características físicas não o tornavam o melhor agente a ser usado na gama câmera, além do fato de sua rápida redistribuição não o qualificarem para a avaliação da dor torácica aguda.

CPM●Os agentes cardíacos sestamibi e tetrofosmin marcados

com Tc 99m são os radiofármacos preferenciais para a CPM pois após sua injeção na UE eles se distribuem no músculo cardíaco proporcionalmente ao fluxo sanguíneo local e permanecem no miócito por várias horas (pois a taxa de redistribuição é muito pequena), permitindo que paciente seja examinado no Serviço de Medicina Nuclear horas depois.

●As imagens adquiridas representam um retrato instantâneo do fluxo sanguíneo no momento da injeção.

CPM●As excelentes qualidades físicas do tecnécio permitem a obtenção de

fantásticas imagens tomográficas, como também a sincronização com o ECG, nos possibilitando a avaliação não somente do fluxo sanguíneo regional como também da função ventricular.

●Esta habilidade de se medir a fração de ejeção melhora sobremaneira a capacidade prognóstica do teste, pois os pacientes com função ventricular comprometida insuspeita poderiam ser assim identificados.

●Além do mais, a correlação do espessamento e movimento da parede ventricular com os defeitos de perfusão podem elucidar se uma área de hipocaptação seria causada por uma isquemia ou infarto ou o resultado de um artefato ou atenuação tecidual.

CPM●A capacidade diagnóstica e prognóstica da CPM em repouso em pacientes

com dor torácica aguda e ECG não diagnóstico já está documentada em vários trabalhos.

●A sua sensibilidade na detecção de SCA variou de 90 a 100% e um valor preditivo negativo de 99-100%.

●Em um estudo prospectivo randomizado, Udelson e cols examinaram 2475 pacientes em uma Unidade de Emergência que deram entrada com sintomas de SCA e com ECG normal ou negativo.

●Foi verificada uma redução absoluta e relativa de 10% e 20%, respectivamente na taxa de admissões desnecessárias.

●Vários artigos científicos mostraram um bom prognóstico, tanto a curto como a longo prazo, para os pacientes com CPM em repouso negativa.

CPM

●Nos trabalhos realizados com Tl 201 verificou-se que a resolução diagnóstica era inversamente proporcional ao tempo da injeção do traçador após o desaparecimento dos sintomas. Isto foi atribuído à trombólise espontânea e/ou ao desenvolvimento de vasos colaterais.

●Entretanto, com o uso dos traçadores mais modernos como o sestamibi-Tc 99m, não é possível notar diferença na sensibilidade da identificação entre os pacientes com IAM, revascularização ou DAC extensa, quer o traçador seja injetado com sintomas ativos ou não.

●A explicação proposta para a anormalidade persistente nas imagens tardias é pode haver estenose residual significativa com isquemia silenciosa ou isquemia secundária a IAM recente ou remoto.

CPM●Farm e cols realizaram um trabalho interessante em 40

pacientes que foram injetados com sestamibi durante angioplastia.

●Mesmo algum tempo depois do procedimento e da normalização do fluxo coronário, a maioria dos pacientes continuava a mostrar defeitos de perfusão.

● Contudo, foi demonstrado que havia uma substancial redução no tamanho da lesão com o passar do tempo entre a angioplastia e a cintilografia.

●Como explicação os autores propuseram uma persistência de uma isquemia sutil posterior induzida por anormalidade do fluxo microcirculatório subendocárdico ou uma mudança nos potenciais elétricos transcelulares que podem influenciar o movimento do radio traçador.

●Um cut-off de 3 horas foi usado para injeção do rádio fármaco no estudo ERASE.

●Baseado nos dados atuais este é o tempo adotado para injeção do traçador nos Serviços de Emergência para diagnóstico de SCA, pois se injetado mais tarde o fármaco pode subestimar a extensão do miocárdio em risco e limitar a capacidade prognóstica da CPM em repouso.

●A CPM em repouso apresenta uma melhor acurácia diagnóstica que os dados clínicos e o ECG.

●Um trabalho publicado por Bilodeau e cols mostrou que a cintilografia em repouso apresentava sensibilidade e especificidade de 96% e 79%, respectivamente.

●Para o mesmo grupo de pacientes o ECG mostrou sensibilidade e especificidade de 35 e 74%, respectivamente.

●Além disso a CPM em repouso manteve a superioridade diagnóstica até 4 horas depois do desaparecimento dos sintomas.

●Um outro trabalho publicado por Heller e cols mostrou também a superioridade diagnóstica da CPM em relação ao ECG em um grupo de 357 pacientes com dor torácica na Unidade de Emergência.

●Uma análise estatística do trabalho mostrou que a cintilografia tinha melhor poder prognóstico que os dados clínicos e o ECG.

●O maior determinante do resultado de um paciente com IAM é o tamanho do defeito do infarto e a zona de risco isquemica.

●No entanto, o ECG de superfície pode ser totalmente não diagnóstico, apesar da presença de uma grande zona de risco isquemica subjacente, o que pode explicar os altos índices de mortalidade nos pacientes com IAM internadis e com ECG inicial normal ou não diagnóstico.

●A capacidade da cintilografia do miocárdio de medir o miocárdio em risco, o torna uma melhor ferramenta de estratificação de risco do que o ECG e os dados clínicos.

●Hilton e cols em um trabalho com 102 pacientes internados com dor torácica mostrou que a cintilografia em repouso era uma melhor preditora de eventos cardíacos intra hospitalares que os dados clínicos e o ECG isolados.

●A sensibilidade, especificidade e acurácia total da cintilografia do miocárdio na previsão de eventos cardíacos foi de 94, 83 e 85%, respectivamente.

●Enquanto que os dados clínicos apresentaram os números 88, 37 e 45%.

●Outros trabalhos mostraram que a associação dos dados funcionais à cintilografia (espessamento e movimento das paredes ventriculares) emprestava maior poder de fogo à CPM em repouso, fazendo com que a predição de eventos cardíacos graves como revascularização ou IAM.

●Vários estudos evidenciaram a superioridade da cintilografia em repouso em relação às troponinas, tanto na entrada do paciente na UE ou até mesmo no período 8-24 depois. Contudo até o momento não foram divulgados trabalhos comparando as troponinas hs com a CPM em repouso.

●Os guidelines da ACC, AHA e ASNC de 2009 enquadram a CPM em repouso na avaliação da SCA como classe 1 e nível de evidência A.