Papel da enfermagem no cuidado de pacientes terminais

Capítulo 1

PAPEL DA ENFERMAGEM NO CUIDADO DE PACIENTES TERMINAIS

Stella Kowalski é uma enfermeira recém-graduada que há pou-co tempo terminou o estágio hospitalar. Ela assumiu o turno da noite e é responsável por 18 leitos da unidade médico-cirúrgica, junto com outro enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem. Durante a troca de turno, foi informada do caso do sr. Evans. Trata-se de um senhor de 80 anos, proveniente de uma casa de repouso e recém-internado com diagnóstico de infecção urinária e bacteriemia, que complica-ram seu avançado estágio de Alzheimer. Sua esposa está ao lado do leito e planeja passar a noite ali.

Stella observa que o sr. Evans tem como prescrição “ONR – somente medidas de conforto”. A enfermeira não tem experiência com pacientes terminais e estava de licença médica na aula em que seus colegas visitaram um hospice.* Ela também observa na prescrição um pedido de consulta ao setor de cuidados paliativos para aconselhamento sobre o manejo dos sintomas. O outro pedido é de um assistente social, para que gerencie uma eventual transfe-rência do paciente a um hospice em caso de alta. Nem o consultor de cuidados paliativos nem o assistente social tinham avaliado o paciente ainda.

? Questões frequentes• O que signifi ca ONR para o meu paciente?

• O que posso informar aos familiares?

• Existem padrões para o cuidado de pacientes terminais?

• O que são cuidados paliativos?

* N. de T.: Hospice - centro de medicina paliativa, que cuida de pacientes terminais.

Margaret L. Campbell16

• O que posso esperar de uma equipe de consultores de cuidados pa-liativos?

• O que é cuidado hospice?

O QUE SIGNIFICA “ONR” PARA O MEU PACIENTE?

Uma ONR – sigla que signifi ca “ordem para não reanimar” – implica que não se deve tentar a reanimação cardiopulmonar (RCP) no momento da morte do paciente. Às vezes, essa ordem carrega outros sentidos. Por exemplo, antes da morte do paciente, ONR pode signifi car “não transferir para a unidade de terapia intensiva”, “não intubar” ou “não utilizar medidas agressivas para preservar a vida”. Em alguns casos, signifi ca que só devem ser utilizadas “me-didas de conforto”. Alguns hospitais norte-americanos mudaram a sigla de ONR para PMN, de “permitir morte natural”.

É fundamental que o enfermeiro compreenda os objetivos do tratamento do paciente com uma ONR ou PMN. Alguns deles rece-berão tratamentos plenos e agressivos em decorrência de doenças ou complicações potencialmente reversíveis, mas não receberão re-animação cardiopulmonar em caso de óbito. No caso de outros do-entes com ONR, o objetivo é concentrar-se em seu conforto. Dessa forma, o papel da enfermagem antes da morte desses pacientes depende dos objetivos do tratamento. A interação com o médico é essencial para que se possa esclarecê-los. A fi m de que todos os profi ssionais envolvidos na assistência ao paciente compreendam o plano de tratamento adotado, é crucial que esses objetivos sejam claramente documentados.

A recomendação para o sr. Evans é de “ONR – somente medidas de conforto”. Isso signifi ca que ele receberá apenas condutas que objetivem promover conforto. Assim, não será reanimado em caso de morte durante a noite. Se forem detectadas alterações nos sinais vitais e no padrão ventilatório, não receberá nenhuma medida ex-tra, como intubação ou administração de vasopressores. O sr. Evans receberá apenas intervenções para minimizar ou evitar quaisquer desconfortos.

Cuidados Paliativos 17

Para mais informações sobre o papel do enfermeiro e decisões a respeito da ONR, consulte as resoluções do American Nurses As-sociation (ANA), no Apêndice A.

Lembrete importante

As ordens de PMN (permitir morte natural) e ONR (ordem para não reanimar) são incompletas e não esclarecem os objetivos do tratamento (p. ex., realizar somente medidas de conforto).

O QUE POSSO INFORMAR AOS FAMILIARES?

A comunicação com o paciente e seus familiares é uma prática comum do profi ssional de enfermagem. De acordo com o Âmbito e padrões de prática (2004)1 da American Nurses Association, o en-fermeiro deve:

• Informar o paciente, seus familiares e cuidadores a respeito da assistência de saúde prestada. Também deve informar seu papel na prestação desses cuidados.

O esclarecimento dos objetivos do tratamento com o enfermeiro do turno da tarde e com a esposa do paciente exemplifi ca esse tópico.

• Colaborar na elaboração de um plano documentado, focado nos resultados e nas decisões relacionadas à assistência e à prestação de serviços, que norteará como deve ser a comuni-cação com pacientes, familiares e outros.

Os primeiros estudos relativos às necessidades dos cônjuges dos pacientes terminais internados em hospitais revelaram que as carências mais importantes estão relacionadas às informações que lhes são fornecidas.2 Os cônjuges relataram precisar de mais:

• Garantia do conforto do paciente• Informações sobre a condição do paciente• Informações sobre a morte iminenteA interação entre enfermeiros e familiares de pacientes termi-

nais será mais efi ciente se o enfermeiro:• Reforçar a comunicação interdisciplinar


• Garantir que os médicos estejam cientes das lacunas da co-municação

• Ouvir tanto quanto falar• Reconhecer as emoções• Assegurar-se do conforto do paciente

Lembrete importante

O estresse dos familiares do paciente é maior quando falta comunicação frequente entre enfermeiros e médicos.

O Capítulo 4 fornece mais detalhes a respeito da comunicação do enfermeiro com o paciente e seus familiares.

EXISTEM PADRÕES PARA O CUIDADO DE PACIENTES TERMINAIS?

Existem normas que refl etem os valores e as prioridades dos profi ssionais que tratam de pacientes terminais. A colaboração na-cional de especialistas norte-americanos em cuidados de pacien-tes terminais resultou no National Consensus Project (NCP) for Quality Palliative Care. O objetivo desse consenso é implementar as “Diretrizes de Prática Clínica para a Qualidade de Cuidados Pa-liativos”, que garantem cuidados de alta qualidade e consistência, além de orientarem o desenvolvimento e a estruturação de serviços de cuidados paliativos novos ou já existentes.3

Essas diretrizes descrevem os preceitos fundamentais e a estru-turação dos programas clínicos de cuidados paliativos. Dividem-se em oito seções:

1. Estrutura e processo do cuidado2. Aspectos físicos do cuidado3. Aspectos psicológicos e psiquiátricos do cuidado4. Aspectos sociais do cuidado5. Aspectos espirituais, religiosos e existenciais do cuidado6. Aspectos culturais do cuidado


7. Cuidado do paciente com morte iminente8. Aspectos éticos e legais do cuidado

Como Comunicar

Garantia do conforto do paciente“O remédio que eu acabei de dar para o seu marido vai começar a fazer efeito em aproximadamente 20 minutos. Eu volto mais tarde para verifi car se ele melhorou.”

“Não vejo nenhum sinal de dor ou falta de ar. Os músculos do rosto dele estão relaxados, o padrão respiratório é normal e ele está dormindo. São sinais de que está confortável.”

Informações sobre a condição do paciente“Hoje a pressão arterial dele está mais baixa do que ontem. Isso signifi ca que ele está mais próximo de morrer.”“Suas mãos e pés estão mais frios devido a sua pressão arterial estar mais baixa. Mas não se preocupe, pois isso não causa nenhum desconforto para ele.”

Informações sobre a morte iminente“Sra. Evans, observamos algumas alterações no quadro do seu marido que indicam que sua saúde está piorando. A senhora deve fi car por perto se quiser estar com ele no momento de sua morte.”

Reforçar a comunicação interdisciplinar“O que o seu médico lhe disse hoje? Vou ver se consigo lhe explicar.”

Reconhecer as emoções“Eu vejo que lhe fi z chorar.”“Hoje você parece mais chateado do que ontem.”“Você parece estar zangado. Algo o aborrece?”

O enfermeiro que interessou-se por mais informações pode consultar o resumo com os principais pontos ou o texto completo do documento (em inglês) contendo as “Diretrizes de Prática Clíni-ca para a Qualidade de Cuidados Paliativos” no site www.national-consensusproject.org. (Veja o Apêndice B, que contém um trecho


dos principais pontos das Diretrizes.) O Fórum Nacional de Quali-dade norte-americano elaborou as diretrizes identifi cando as práticas preferenciais para a qualidade dos cuidados paliativos e cuidados do paciente terminal. Essas diretrizes (em inglês) podem ser adquiridas no site http://www.qualityforum.org/publications/reports/palliative.asp. O estudo de Lynch e Dahlin4 identifi ca seis práticas preferenciais para o cuidado de pacientes com morte iminente.

Além das diretrizes citadas, algumas organizações de enfer-magem têm publicado documentos relevantes para o cuidado de pacientes terminais. Os apêndices deste livro incluem as seguintes resoluções da American Nurses Association:

• Cuidados de enfermagem e ordem para não reanimar (Apên-dice A)

• Controle da dor e alívio de sintomas em pacientes terminais (Apêndice C)

As resoluções da Hospice and Palliative Nurses Association descritas a seguir fazem parte dos apêndices e estão disponíveis (em inglês) no site www.hpna.org:

• Papel do enfermeiro no cuidado de pacientes terminais (Apêndice D)

• Administração de opioides para pacientes terminais (Apên-dice E)

• Nutrição e hidratação artifi ciais de pacientes terminais (Apêndice F)

• Terapias complementares (Apêndice G) • Assistência espiritual (Apêndice H) A “Instrução Conjunta da Sociedade de Enfermagem Oncoló-

gica e Associação de Assistência Social Oncológica no Cuidado do Paciente Terminal” da Oncology Nursing Society está disponível (em inglês) no site www.ons.org/publications/positions.

O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS?

Existem várias defi nições de cuidados paliativos, mas todas com conceitos semelhantes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) afi rma que: “Os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida dos pacientes e familiares que enfrentam enfermidades fa-tais, proporcionando alívio da dor e dos sintomas, apoio espiritual


e psicossocial desde o diagnóstico até o fi m da vida e luto” (www.who.int/cancer/palliative/en). O National Consensus Project for Quality Palliative Care afi rma que:

O objetivo do cuidado paliativo é prevenir e aliviar o sofrimen-to. Busca ainda aprimorar ao máximo a qualidade de vida de doentes e familiares, independentemente do estágio da doença ou da necessidade de outros tratamentos. O cuidado paliativo é tanto uma fi losofi a quanto um sistema altamente organizado e estruturado para a prestação de cuidado. Ele expande o tradicio-nal modelo de tratamento médico da doença para incluir outros objetivos, como melhorar a qualidade de vida de pacientes e fa-miliares, valorizando a funcionalidade, auxiliando nas tomadas de decisão e oferecendo oportunidades de crescimento pes soal. Assim, pode ser utilizado simultaneamente com os cuidados para prolongamento da vida ou como objetivo principal de um tratamento (Fig. 1.1).

O QUE POSSO ESPERAR DE UMA EQUIPE DE CONSULTORES DE CUIDADOS PALIATIVOS?

Nos hospitais, as equipes de cuidados paliativos são comu-mente interdisciplinares e, em geral, incluem um médico e/ou um enfermeiro experiente. Contam com o apoio de um ou diversos assistentes sociais e religiosos, além de profi ssionais de nutrição e reabilitação, como fi sioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A consulta inicial é normalmente realizada por um médico ou enfer-

Cuidados paliativos no curso da doença

Diagnósticode doença

grave

Tratamento paraprolongamento da vida

Cuidado paliativo

Cuidadohospice Morte

Figura 1.1 Inter-relação dos cuidados paliativos no curso da doença. (Repro-duzida, com permissão, do National Consensus Project for Quality Palliative Care, Pittsburg, PA, www.nationalconsensusproject.org.)


meiro, que avalia o paciente e as necessidades da família, fazendo recomendações para o médico responsável. Algumas vezes, o con-sultor de cuidados paliativos pode auxiliar na comunicação com o paciente e seus familiares, para que sejam estabelecidos os objeti-vos do tratamento. No caso do sr. Evans, já tinha sido estabelecido que seriam ministradas “somente medidas de conforto”. Assim, o consultor seria incumbido de orientar a respeito do manejo dos sintomas e discutir uma eventual alta hospitalar. Além disso, esse profi ssional pode aconselhar e apoiar a esposa do paciente enquan-to ela se prepara para a perda do cônjuge.

Normalmente o médico responsável pelo paciente, se houver um, continua a visitá-lo e a fazer prescrições. O consultor de cui-dados paliativos também avalia o doente e o aconselha ou prescre-ve ordens, dependendo da relação de colaboração com o médico responsável. Em alguns hospitais, o paciente pode ser transferido para a equipe de cuidados paliativos, embora o médico responsável continue respondendo formalmente por ele. Os consultores de cui-dados paliativos também oferecem orientação para os funcionários do hospital, em especial para os inexperientes, a respeito de cuida-dos com pacientes terminais.

Em alguns casos, pode haver divergências entre os familiares e o médico ou mesmo entre os membros da equipe de saúde so-bre os objetivos do tratamento do paciente em estado terminal. O consultor de cuidados paliativos pode ser um mediador útil entre as partes e ajudar a encontrar a melhor opção terapêutica.

O QUE É CUIDADO HOSPICE?

O cuidado hospice segue a mesma fi losofi a dos cuidados pa-liativos. No entanto, “todo cuidado hospice é um cuidado paliati-vo, mas nem todo cuidado paliativo é um cuidado hospice”.5 Os cuidados paliativos devem ser oferecidos a qualquer paciente que necessite de tais serviços. Por sua vez, cuidados hospice são exclu-sivos de indivíduos com expectativa de sobrevida inferior a seis meses. Nos Estados Unidos, somente nesses casos o doente conta-rá com o auxílio previdenciário específi co para tais cuidados (ver Apêndice I).


Assim como acontece com os cuidados paliativos, o cuidado hospice é fornecido por meio de um modelo de equipe interdisci-plinar, geralmente na casa do paciente ou em uma instituição, por exemplo, em uma casa de repouso. Em alguns locais, esse tipo de cuidado é opcional. Há hospitais que promovem acordos de co-laboração para fornecer assistência hospitalar ao doente terminal quando o manejo de sintomas graves é necessário, quando ele está morrendo ou quando a família necessita que alguém assuma tem-porariamente os cuidados do paciente. O enfermeiro pode obter mais informações (em inglês) a respeito do cuidado hospice no site da National Hospice and Palliative Care, www.nhpco.org.

ENCERRAMENTO

Stella faz sua ronda e se apresenta à sra. Evans: “Me chamo Stella Kowalski e vou cuidar de seu marido esta noite. Sei que nosso objetivo é mantê-lo confortável e estarei à disposição de vocês. Ainda sou uma enfermeira novata, mas vou fazer o melhor possível e agra-deço se a senhora me disser como posso ajudá-los. Os especialistas em cuidados paliativos avaliarão seu marido amanhã pela manhã”.

Durante a noite, Stella observa o casal Evans toda vez que pas-sa pelo quarto. Ela não tem certeza de quantas vezes deve fazer a mudança de decúbito nem como estão os cuidados com as úlceras por pressão. Então, planeja questionar seus colegas a respeito quan-do passar o plantão pela manhã.

O sr. Evans necessita dos analgésicos que lhe foram prescritos somente uma vez. Visto que a sra. Evans cochilou na cadeira ao lado do leito, Stella providenciou-lhe um cobertor do hospital, bem como sopa e bolachas.

ANÁLISE FINAL

Mesmo uma enfermeira sem experiência tem habilidades bá-sicas para avaliar a situação e lidar com familiares de um paciente terminal, assegurando que todos sejam bem atendidos.


REFERÊNCIAS

1. American Nurses Association. Scope and Standards of Practice. Washing-ton, DC: American Nurses Association; 2004.

2. Hampe SO. Needs of the grieving spouse in a hospital setting. Nursing Research. 1975;24:113–120.

3. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Brooklyn, NY: 2004.

4. Lynch M, Dahlin CM. The National Consensus Project and National Quality Forum preferred practices in care of the imminently dying pa-tient. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 2007;9(6):316–322.

5. Fischberg D, Morris J, Avellanet C. Palliative care. In: Panke JT, Coyne P, eds. Conversations in Palliative Care. 2nd ed. Pittsburgh, PA: Hospice and Palliative Nurses Association; 2006:1–8.

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